Как сшить фиксатор плечевого сустава
Памятка пациенту после артроскопической операции плеча
Составитель: Р. Фицпатрик для доктора С. Тана
Январь 2010 г.
После операции по восстановлению вращательной манжеты в течение некоторого времени вы будете пользоваться только одной рукой, поэтому рекомендуется заранее подготовиться к тому, как лучше выполнять те или иные действия после того, как вы вернетесь из клиники домой. В этой памятке вы найдете ряд полезных советов для повседневной жизни. За разъяснениями же по любым возникающим у вас вопросам, пожалуйста, обращайтесь к своему лечащему врачу.
Важно! Обязательно следуйте программе реабилитации, предписанной вашим врачом.
Ношение брейса (ортеза)
В течение 4-6 недель после операции вам будет предписано ношение ортеза (брейса) для иммобилизации конечности. Снимать его можно только для принятия душа и для выполнения лечебной гимнастики. На время сна рука также должна оставаться в ортезе.
Периодически (4 раза в день или чаще) вам нужно будет ослаблять или снимать ортез, чтобы делать упражнения для локтевого и лучезапястного сустава и для кисти – это поможет не допустить скованности суставов. Старайтесь максимально расслабить руку вне ортеза и следите, чтобы она оставалась примерно в том же положении или спокойно свисала (например, когда принимаете душ).
Как правило, ортез носят поверх одежды в течение 4-6 недель после операции.
Как надеть ортез (брейс) c посторонней помощью
1. Локоть больной руки должен быть согнут под углом 90 градусов. Возможно, вам будет удобнее сидя, если под локоть подложить подушку.
2. Поддерживая больную руку в согнутом положении здоровой рукой, поместите ее в ортез, чтобы локтю было удобно.
3. Остальные действия (см. шаги 3-6 в процедуре ниже) выполнит помогающий.
Без посторонней помощи
1. Сядьте на стул или на край кровати. Локоть больной руки должен быть согнут под углом 90 градусов. Возможно, вам будет удобнее, если под локоть подложить подушку.
2. Поместите руку в ортез.
3. Застегните застежку, охватывающую внешнюю сторону руки. Она должна идти между сгибом локтя и запястьем.
4. Перекиньте здоровой рукой плечевой ремень через шею и здоровое плечо и застегните его застежку, отрегулировав длину.
5. Застегните поясной ремень, отрегулировав длину.
6. Проверьте, что угол сгиба локтя составляет 90 градусов.
Полезные советы на каждый день
Имейте в виду, что для одевания и водных процедур вам первое время может понадобиться помощь. Так, если вы не очень уверенно держите равновесие, залезая в ванну или выходя из нее, лучше попросить о поддержке. На дно ванны рекомендуется поместить коврик, чтобы избежать скольжения.
Процедура одевания описана ниже более подробно. Ваш доктор пройдет ее с вами перед выпиской из клиники.
Важно! Всегда начинайте процедуру одевания с оперированной руки! А снимать одежду начинать надо, наоборот, со здоровой.
Скорее всего, вам подойдет не стесняющая движений одежда с застежкой спереди на пуговицах, или топ на бретелях либо футболка с широкими рукавами. Избегайте одежды с пуговицами маленького размера, на крючках и на молнии. Женщинам, возможно, будет неудобен обычный бюстгальтер, и они предпочтут модель без бретелей либо модель с застёжкой спереди. На первые несколько недель рекомендуем спортивные брюки или брюки с эластичным поясом.
Как снимать одежду
Это может быть поначалу непросто.
1. Расстегните поясную застежку ортеза.
2. Расстегните шейную ленту или перекиньте ее здоровой рукой через голову. Затем аккуратно выньте руку из ортеза. После того, как вы сняли ортез, можно снимать одежду. Начинаем со здоровой руки, вынимая ее из рукава.
3. Затем, помогая здоровой рукой, снимаем рукав со второй руки.
4. Чтобы снять юбку или брюки, сперва стяните их на бедра здоровой рукой. Затем можно сесть и в положении сидя стянуть их вниз, в конце переступив ногами.
Важно! Следите, чтобы больная рука спокойно свисала или оставалась в положении, аналогичном ортезу – для этого, например, можно держать ее в согнутом положении, заправив ладонь за пояс.
Как одеваться с посторонней помощью
1. При надевании верха (рубашки, блузы) помогающий сначала одевает больную руку, аккуратно направляя по ней рукав вверх докуда возможно.
2. Старайтесь держать больную руку спокойно висящей или в положении, аналогичном ортезу (см. выше).
3. Затем вставьте здоровую руку во второй рукав.
4. Теперь можно надеть ортез. Это удобно делать сидя, например, на краю кровати, подложив под ортез подушку. Аккуратно вложите руку в ортез и закрепите застежку-липучку.
5. Застегиваем ленту, идущую через плечо.
6. Наконец, застегиваем пояс.
Как одеваться без посторонней помощи
Главное правило – одеваться всегда начинаем с больной руки, а раздеваться – со здоровой!
Одежда, застегивающаяся спереди:
1. Сядьте на край стула или встаньте. Больная рука должна свисать спокойно и расслабленно (см. рисунок).
2. Здоровой рукой аккуратно натяните рукав на больную руку. Работайте только здоровой рукой!
3. После того, как больная рука будет полностью в рукаве, здоровой рукой как бы оберните рубашкой спину, а затем вденьте здоровую руку во второй рукав.
Важно! Не заводите назад больную руку!
1. Все застежки застегиваем только здоровой рукой.
2. После того, как надели верх (рубашку, блузу и т.п.), надеваем ортез.
Одежда без рукавов, трикотажные майки, футболки и т.п.
1. Сядьте на кровать или на стул. Здоровой рукой соберите майку как бы в «мягкий обруч», подобрав подол к горловине по всей длине окружности.
2. Аккуратно наденьте рукав на больную руку.
3. Затем осторожно проденьте голову в горловину.
4. Наконец, аккуратно вденьте здоровую руку во второй рукав.
5. Здоровой рукой расправьте майку.
Как женщине надеть бюстгальтер без посторонней помощи
Женщинам, возможно, будет неудобен обычный бюстгальтер, и они предпочтут модель без бретелей либо модель с застёжкой спереди. Любую модель (в том числе с застежкой сзади) можно надеть так:
1. Сначала застёгиваем (не надевая!)
2. Затем садимся и надеваем через ноги, как юбку.
3. Сидя поднимаем здоровой рукой до талии, а там аккуратно надеваем бретельку (для здоровой руки) или две, если они пристегивающиеся.
Примерно через 6 недель после операции вы сможете одеваться нормально, т.е. задействуя обе руки.
Обувь
Обувь рекомендуется такая, которую легко надевать и снимать. Удобно носить шлёпанцы («сланцы» и т.п.), обувь без застёжек (мокасины, слипоны и пр.) или на липучках, т.к. шнурки завязывать не очень удобно и часто затруднительно.
Для любой обуви важно, чтобы она была по размеру, не сваливалась с ноги, иначе есть риск падения.
Водные процедуры
В первые 3-4 недели вам может потребоваться помощь, чтобы мыть здоровую руку, т.к. больную руку для этого задействовать не получится.
Важно! Пока не сняты швы, мочить их нельзя! Можно купить специальные водонепроницаемые наклейки или просто обернуть больную руку полиэтиленовой плёнкой (например, продуктовой) на время принятия душа.
В первые недели, возможно, вы будете ощущать некоторую слабость, поэтому старайтесь избегать длительного стояния, в том числе в душе. Врач может рекомендовать вам использовать сиденье на ванну или специальный стул в ванну для принятия душа, чтобы избежать падения.
Домашние дела
Вы можете выполнять те виды работ, с которыми справляетесь одной рукой.
Важно! Нельзя делать толкательные и тянущие движения больной рукой.
На кухне
В течение первых 4-6- недель после операции вам придется есть только одной, здоровой рукой.
Здесь пригодятся нескользкие подставки под тарелки, и пр. Затем вы сможете задействовать и вторую руку. Аналогичное указание касается и приготовления еды и напитков.
Удобнее всего использовать готовые блюда (например, из кулинарии или на заказ) или полуфабрикаты, которые требуют минимальных трудозатрат на приготовление (например, замороженные овощные смеси, ризотто и т.п.).
В эти 6 недель нельзя держать и поднимать в больной руке ничего тяжелее чашки кофе. Тяжелые предметы нельзя поднимать 3 месяца после операции.
Работа по дому
К несложной, легкой работе можно вернуться спустя 6 недель после операции, к другим видам домашних работ – спустя 3 месяца со дня операции.
С самого начала послеоперационного периода нельзя ложиться на бок, где больная рука. Лучше всего спать на спине.
Можно подложить подушки под верхнюю часть спины для полусидячего положения. Чтобы больная рука не заваливалась при этом назад, ее также можно подпереть подушечкой.
Также можно попробовать спать на здоровом боку, положив больную руку на бок и подперев ее подушечкой.
Двигательная активность
Как правильно стоять\сидеть
Перемена положения тела
В первые 6 недель вставать\садиться (будь то стул, кровать, ванна или туалет) можно только с помощью здоровой руки! Помогать себе второй рукой можно после 6 недель, если при этом не возникает боль.
Подъем и переноска тяжестей
Поскольку ваши мышцы некоторое время не работали, они будут не столь сильны, как до операции. Поэтому не рекомендуется поднимать вес (за исключением лечебной гимнастики по указаниям врача).
В первые 4-6 недель нельзя поднимать ничего тяжелее чашки кофе. Затем обычно разрешается поднимать легкие предметы не выше уровня плеч.
Аналогичные рекомендации относятся и к толкающим\тянущим движениям.
Вытягивание руки вверх
Даже по истечении 6 недели и после снятия ортеза это движение может вызывать затруднение и боль, поэтому не рекомендуется проделывать манипуляции руками на высоте выше уровня плеч. Постепенно, по мере укрепления мышц амплитуда движений будет расти. Следуйте указаниям вашего врача-реабилитолога.
Ходьба по лестнице
При ходьбе по лестнице держитесь за перила здоровой рукой. Через 6 недель можно задействовать любую руку.
Возврат к работе
Этот вопрос также следует обсудить с вашим врачом. Тяжелый физический труд\подъем тяжестей исключается до тех пор, пока мышцы плеча не восстановятся в достаточной мере. К бумажной\административной работе можно вернуться, как только вы почувствуете себя в силах – обычно через 2-3 недели после операции.
Вождение автомобиля
Садиться за руль следует после того, как вам уже не нужно носить ортез, вы не испытываете боли и чувствуете себя достаточно уверенно. Обычно это спустя 6 недель после операции.
Прогресс в восстановлении
Через 4 – 6 недель после операции
Можно двигать плечом – с поддержкой или с помощью здоровой руки. Это поможет вам быстрее восстановиться. Старайтесь совершать движения ежедневно, даже если вам кажется, что рука слабая и плохо скоординирована.
Важно! Выполняйте движения больной рукой, поддерживая ее, но обязательно ежедневно.
Через 6-12 недель после операции
На этом этапе можно переходить к активным движениям рукой и поднятию руки без поддержки.
Постепенно возвращайтесь к обычной жизни, используйте обе руки по мере возможности, приучайте руку к правильным движениям. Это поможет укрепить руку и увеличить диапазон движений.
Важно! Все вышеприведенное представляет собой лишь рекомендации; по всем возникающим вопросам в ходе послеоперационного периода обращайтесь к своему лечащему врачу.
Артроскопическая операция плеча
Автор статьи
Артроскопия плеча – малоинвазивное хирургическое вмешательство, при котором через несколько проколов внутрь сустава и подакромиальное пространство вводится оптика, освещение, хирургический инструментарий. Все манипуляции проводятся под контролем видеокамеры. Врач отслеживает изображение на экране и использует инструменты с помощью манипуляторов.
Артроскопическая операция плеча
Показания
Плечо – аниболее подвижный сустав. В этом состоит одна из причин того, что он подвержен травматизации и различным заболеваниям. Многие из них лечатся путем артроскопии.
Основные показания к выполнению артроскопической операции плеча:
Артроскопию делают при появлении болей в плече или ограничении его подвижности неясного происхождения. В таком случае операция является диагностической. В случае выявления источника проблемы она сразу же может стать лечебной.
Преимущества
Иногда операция на сустав плеча выполняется с открытым операционным доступом. Но артроскопия обладает несколькими весомыми преимуществами. Она может заменить открытое хирургическое вмешательство (артротомию) в подавляющем большинстве клинических ситуаций. При этом такая операция:
В ходе операции обеспечивается хорошая визуализация внутрисуставных тканей, которые врач может рассмотреть под увеличением. Не рассекается дельтовидная мышца и сухожилия, что обеспечивает хороший функциональный эффект.
плече
Привычный вывих
Наиболее частым показанием к выполнению артроскопии плеча остается нарушение стабильности сустава. Плечо имеет высокую амплитуду движений. Это обусловлено тем, что суставная поверхность лопатки плоская, а не вогнутая. Движения ограничиваются только губой, имеющей хрящевую структуру. Несомненно, свобода движений является преимуществом, однако она несет в себе и определенные недостатки. Плечо достаточно легко вывихнуть. А при отсутствии адекватного лечения вывихи повторяются, прогрессируют дегенеративные изменения сустава.
Показанием для артроскопии является не только привычный вывих, но также первый его эпизод, если возраст пациента меньше 30 лет. Это связано с тем, что у лиц молодого возраста рецидивы случаются гораздо чаще. Если у пожилых пациентов риск рецидива вывиха составляет лишь 2-3%, то у пациентов до 30 лет он достигает 38%.
При повреждении плеча часто травмируется хрящевая губа. В итоге теряется стабильность сустава. Её потеря также связана с дефектом костного компонента суставной впадины лопатки (гленоида).
Ход операции
В процессе операции могут использоваться разные виды обезболивания. Обычно артроскопия плеча выполняется под общим наркозом. Может применяться и комбинированная анестезия. В этом случае врачи делают внутривенный поверхностный наркоз. Дополнительно проводится проводниковая анестезия (обкалывание плечевого сплетения препаратами, блокирующими проведение нервных импульсов).
Положение тела пациента – «пляжное кресло». Для доступа делаются три небольших разреза. Определяется с помощью введенного в сустав артроскопа расположение поврежденной суставной губы. Она фиксируется. Проводится и фиксация суставной капсулы. Оценивается размер повреждения костной части гленоида. Устанавливаются якорные фиксаторы – от 3 до 5 штук, исходя из обширности повреждения.
Практически всегда такая операция проходит успешно. Рецидивы наблюдаются лишь в 4% случаев. В основном – у спортсменов, которые продолжают заниматься контактными видами спорта и рискуют травмироваться. При адекватных физических нагрузках рецидива не происходит.
Ещё одной проблемой лечения остается дефицит гленоида. Для её решения может использоваться трансплантация подвздошной кости. Но методика имеет ряд недостатков. Требуется проведения двух операций: одна для лечения привычного вывиха плеча, другая – для взятия донорского материала. Это дополнительная операционная травма и эстетический дефект. У части пациентов формируется хронический болевой синдром.
Применяется также способ замещения костных дефектов пористым никелидом титана. Показанием является размер дефекта гленоида от 25%. Трансплантат изготавливается ещё до операции. Для этого используется трехмерная реконструкция.
При дефекте головки плечевой кости (повреждение Хилл-Сакса) проводится его замещение фрагментами заднего отдела капсулы, сухожилием подостной мышцы. Риск рецидива вывиха плеча в течение 2 лет составляет около 15%.
Артроскопическая операция плеча
Повреждение манжеты
Ротаторная манжета образована четырьмя мышцами и их сухожилиями. Они необходимы для стабилизации сустава или вращения кости. При повреждении манжеты часто используются артроскопические операции.
Они также назначаются в случае хронической боли в плече. Болевые ощущения могут устраняться консервативными методами или с помощью блокад. Но эти процедуры дают лишь временные результаты. Исправить ситуацию может только хирургия.
Механические причины боли:
Встречаются также биологические причины боли. К ним относятся гипертрофия подакромиальной сумки, воспалительное поражение сухожилий, появление в них кальцификатов.
В ходе артроскопической операции проводится удаление тех частей, которые являются источником асептического воспаления или провоцируют механическое трение элементов вращательной манжеты с другими структурами плеча. В зависимости от ситуации может применяться частичное удаление субакромиальной сумки, изменение точек фиксации сухожилий, фиксация поврежденных краев вращательной манжеты.
Процесс повреждения этой структуры всегда индивидуален. Считается, что нет двух одинаковых случаев. Поэтому артроскопическая операция на плече – процесс творческий. Стандартных операций, подходящих для всех пациентов с повреждением ротаторной манжеты, не существует.
Эффективному лечению способствуют:
Перед артроскопией оценивается длина и ширина разрывов, степень жировой дистрофии мышц, протяженность и локализация травмы. При наличии признаков значительного жирового перерождения мышечной части манжеты в сочетании с некрозом головки плечевой кости артроскопическая операция не поможет. В таком случае рекомендовано эндопротезирование плечевого сустава.
Артроскопия плеча
Послеоперационное восстановление
Пациенты после артроскопии плеча пребывают в стационаре обычно 1 или 2 дня, реже – до 3-4 суток.
Значительных болевых ощущений после операции нет. Большинство опрошенных пациентов оценивают уровень боли на 2-3 балла из 10. В этом случае даже нет необходимости в применении обезболивающих препаратов.
Швы снимают в среднем через 2 недели. В течение этого времени следует избегать попадания на них воды. Принять душ можно, только прикрывая швы водонепроницаемым пластырем. После удаления швов следует защищать рубцы от воды в течение 24 часов.
В первый месяц больному приходится носить повязку (ортез). Она необходима для того, чтобы зафиксировать руку в удобном для восстановления плечевого сустава положении. Таким способом предотвращается избыточное напряжение мышц и сохранность связочного аппарата плеча. Создаются лучшие условия для регенерации тканей. Бандаж нужно носить постоянно. Её нельзя даже снимать ночью. Во сне человек себя не контролирует и может повредить сустав, ухудшив результаты артроскопического хирургического вмешательства.
Уже со второго дня после артроскопии человек начинает разрабатывать прооперированный плечевой сустав. Упражнения выполняются ежедневно, в несколько подходов.
Динамика восстановления:
Сроки полного восстановления индивидуальны. Они зависят от причины, по которой выполнялась артроскопия плеча, а также от особенностей организма пациента (возраста, состояния здоровья, наличия сопутствующей патологии). Большинство людей спустя 3 месяца после артроскопической операции могут полноценно нагружать сустав в бытовых условиях. Спустя 4-5 месяцев можно приступить к спортивным тренировкам, а через полгода допускается максимальная нагрузка на плечо – такая же, какая была до момента травмы или развития заболевания.
Плечелопаточный периартроз: как лечат «замороженное плечо»
Синдром «замороженного плеча» – именно так называют в народе плечелопаточный периартроз. Заболевание характеризуется болезненной скованностью мышц в плечевом поясе, однако это не единственный симптом. Как лечить недуг, насколько он серьезен для суставов и каковы прогнозы на успешное выздоровление в случае раннего обращения к врачу?
Периартроз – это начальная стадия артроза, которую желательно обнаружить как можно раньше
Как проявляется плечелопаточный периартроз
Среди основных симптомов выделяют такие:
Периартроз поражает в основном правое плечо: недаром его называют «болезнью правшей»
Причины развития
Чтобы болезнь не дала рецидивов, важно на старте определить ее истинную причину
Кто в группе риска
Если по роду деятельности человек регулярно перегружает плечевой сустав, например работает токарем или маляром, он автоматически рискует заработать периартроз. Этому же риску подвергаются спортсмены, выполняющие аналогичные упражнения. Задуматься о начале развития артроза плеча стоит также, если:
Болит плечо? Существуют простые тесты, позволяющие до визита к врачу самостоятельно определить, какие именно мышцы, связки и суставы конечности или шеи провоцируют боль:
Как диагностируют плечелопаточный периартроз
Ортопеды-травматологи, имеющие дело с различными проявлениями болезней суставов, хорошо знают, что диагностируется плечелопаточный периартроз преимущественно у женщин. Локализуется болезнь в основном в правом плече и имеет одностороннее проявление, однако на консультации медики, после осмотра и пальпации, обращают внимание и на другие признаки, а также назначают дополнительные исследования.
Если пациент не может отвести руку в сторону на 60-120°, с большой вероятностью, у него периартроз
Методика лечения периартроза
Поскольку заболевание считается начальной стадией артроза и практически не затрагивает количества и вязкости синовиальной жидкости, на этом этапе можно обойтись консервативными методами. Это справедливо для клинических случаев, когда лечение начато вовремя и болезнь еще не успела прогрессировать.
Комплекс терапевтических методов включает, по показаниям, такие:
Фиксирующая повязка во время лечения ускорит восстановление подвижности сустава
Медикаментозное лечение периартроза предполагает назначение:
Если приостановить прогрессирование болезни не удалось и очередное обследование показало артроз, решить проблему консервативными методами будет сложнее, а порой и невозможно. В таких случаях восстановить вязкость синовиальной жидкости и вернуть привычную подвижность плечевому суставу помогут внутрисуставные инъекции «Нолтрекс» – курсами раз в 1-2 года, в зависимости от тяжести заболевания.
Заболевание прогрессировало и перешло в артроз? Узнайте у врача о курсе внутрисуставных инъекций «Нолтрекс»
Как предупредить развитие плечелопаточного периартроза
Отсутствие болевых ощущений вовсе не говорит о том, что можно смело экспериментировать со своим здоровьем. Заботиться о нем стоит до появления любых тревожных симптомов.
Плечелопаточный периартроз относится к тем заболеваниям, которые еще можно вылечить. Главное – своевременно обратить внимание на дискомфортные ощущения в плече и забить тревогу до того, как в суставах образуются остеофиты. Если же ревматолог-ортопед настаивает уже на лечении артроза плечевого сустава, не спешите отчаиваться: внутрисуставные инъекции Noltrex очень быстро и достаточно надолго возвращают привычную радость движения!
Вывихи в плечевом суставе Повреждение Банкарта
Вывихи в плечевом суставе (нестабильность плечевого сустава)
Плечевой сустав – наиболее подвижный сустав человеческого организма. Он позволяет Вам поднять руку, завести ее за спину, дотянуться до собственного затылка. Считается, что именно благодаря труду и своим рукам человек стал человеком, но не будет преувеличением сказать, что все многообразие функции человеческой руки основано как раз на потрясающей подвижности плечевого сустава. Движения в плечевом суставе осуществляются во всех трех плоскостях, но за увеличение объема движений в суставе нам приходится расплачиваться уменьшением его стабильности. Площадь соприкосновения головки плечевой кости и суставной впадины лопатки относительно невелика, даже с учетом хрящевой губы, которая окружает ее и увеличивает площадь контакта суставных поверхностей и стабильность сустава.
Анатомия
Анатомическое строение нормального плечевого сустава.
Плечевой сустав образован тремя костями: головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки и ключицей, не связанной с суставом анатомически, но значительно влияющей на его функцию.
Головка плечевой кости соответствует по форме суставной впадине лопатки, называемой также гленоидальной впадиной (от латинского термина cavitas glenoidalis – суставная впадина). По краю суставной впадины лопатки имеется суставная губа – хрящевой валик, который удерживает головку плечевой кости в суставе.
Прочная соединительная ткань, образующая капсулу плечевого сустава, по сути, является системой связок плечевого сустава, которая помогает головке плечевой кости оставаться в правильном положении относительно суставной впадины лопатки. Связки прочно срастаются с тонкой капсулой сустава. К ним относятся клювовидно-плечевая и суставно-плечевая связки (имеет три пучка: верхний, средний и нижний). Также плечевой сустав окружен мощными мышцами и сухожилиями, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своих усилий. К ним относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые образуют вращательную манжету.
Что такое вывих в плечевом суставе?
Головка плечевой кости лежит в суставной впадине лопатки подобно баскетбольному мячу на тарелке. Получив большой объем движений, плечевой сустав пожертвовал стабильностью. Для него характерны подвывихи, вывихи, разрывы суставной капсулы. Под стабильностью сустава понимают способность головки плечевой кости оставаться в правильном месте и не вывихиваться, то есть не смещаться относительно суставной впадины лопатки под действием внешней силы. Соответственно, под нестабильностью плечевого сустава понимают состояние, при котором головка плечевой кости может выходить из суставной впадины лопатки при приложении внешнего усилия или при каких-либо движениях.
Вывихи в плечевом суставе (правильнее их называть вывихами плечевой кости в плечевом суставе, или вывихами головки плечевой кости) бывают передними, задними и нижними, в зависимости от того, куда сместилась головка плечевой кости.
Передний вывих. Встречается чаще всего (более 98% случаев). Вывих может произойти при травме, а может и спонтанно, при каком-либо неудачном движении (как правило, при движениях типа «бросок копья»). Головка плечевой кости смещается вперед, и заходит под клювовидный отросток лопатки, поэтому этот вывих иногда называют и подклювовидным. Если головка плечевой кости сместится вперед дальше, то она окажется под ключицей (подключичный вывих). При переднем вывихе головка отрывает от края суставной впадины лопатки суставную губу (повреждениеБанкарта, названо именем английского хирурга Arthur Sidney Blundell Bankart (1879 – 1951)). Кроме этого, может произойти и разрыв самой капсулы сустава.
Задний вывих. Встречается в 1-2% случаев. Типичный механизм вывиха – падение на вытянутую вперед руку. При этом также происходит отрыв губы, но только не в переднем отделе, а в заднем.
Типичный механизм заднего вывиха.
Почему происходит вывих?
Чаще всего вывих происходит из-за травмы. Однако, помимо самой травмы, вывиху могут способствовать и другие причины:
— Генерализованная гипермобильность суставов. Представляет собой состояние, встречающееся у 10–15% населения и характеризующееся избыточной (в сравнении со средним в данной возрастной и половой группе) амплитудой движений в суставах.
— Дисплазия суставной впадины лопатки. У некоторых людей суставная впадина менее глубокая, чем у других, и это будет способствовать вывихам. Кроме того, суставная впадина лопатки у некоторых людей может быть слишком наклонена вперед (передняя инклинация), или назад (задняя инклинация), что будет способствовать вывихам вперед или назад соответственно. Бывает и гипоплазия суставной впадины (несформировавшаяся нижняя часть суставной впадины). Кроме того, вывихам могут способствовать и несколько других редких анатомических особенностей.
— Повторяющиеся (многократные) растяжения капсулы сустава и связок. Плавание, теннис и волейбол – вот те виды спорта, которые сопровождаются повторяющимися движениями с избыточным размахом и могут приводить к растягиванию связок плечевого сустава. Многие профессии также сопровождаются повторяющимися избыточными движениями. В результате многократная травматизация приводит к тому, что связочный аппарат ослабевает и не может обеспечивать стабильность плечевого сустава.
Симптомы:
При первом вывихе в плечевом суставе в большинстве случаев имеется боль, которая по большей части обусловлена разрывом мягких тканей (связок, капсулы, отрывом суставной губы). При повторных вывихах боли значительно меньше либо ее вообще может не быть. Это обусловлено тем, что мягкотканые структуры, стабилизирующие сустав, были повреждены в ходе предыдущих вывихов.
Ограничение движений. Поскольку головка плечевой кости находится не в суставе, то движения весьма ограничены. Чаще возможны качательные движения, плечо как бы «пружинит», а не двигается.
Деформация области плечевого сустава. При переднем вывихе головка плечевой кости смещается вперед, и соответственно передняя часть области плечевого сустава становится более округлой, а в ряде случаев, если пациент худой, под кожей можно прощупать смещенную головку плечевой кости. Если вывих задний – то на передней поверхности области плечевого сустава под кожей начинает выпирать клювовидный отросток лопатки.
Может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением/сдавлением нервов смещенной головкой плечевой кости, так и в результате отека, который при первичном вывихе возникает практически всегда.
Сдавление нерва при переднем вывихе
Первая помощь.
— не пытайтесь вправить сустав самостоятельно, поскольку неспециалист часто ошибается в диагнозе и может спутать вывих с переломом. Кроме того, непрофессиональное вправление вывиха может привести к повреждению нервов или сосудов.
— подвесьте руку на косыночной повязке. Косынка представляет собой отрезок ткани со связанными концами, одеваемый на шею и поддерживающий поврежденную руку. Обратитесь к врачу как можно быстрее!
Правила наложения косыночной повязки
Осмотр врача и диагноз.
Диагноз вывиха плечевой кости выставляется по результатам осмотра и дополнительных методов исследования (рентгенологических, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии). Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось. Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).
Врач осмотрит сам область плечевого сустава, возможно, проведет некоторые тесты.
Золотым стандартом диагностики вывихов плечевого сустава является рентгенография, которая позволяет не только оценить местоположение головки плечевой кости (правильное, в переднем, заднем или нижнем вывихе), но и повреждение самих костей.
Чаще всего рентгенографию выполняют в прямой проекции.
Рентгенограмма в прямой (передне-задней) проекции. Головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка). Однако согласитесь, по этой рентгенограмме сложно понять кудасместилась головка – кпереди или кзади? Для того, чтобы уточнить этот вопрос (если направление смещение вызывает сомнения, например, врач не может определить пальпаторно), выполняют рентгенографию в осевой (аксиллярной) проекции.
Укладка для выполнения рентгенограммы в аксиллярной проекции
Тот же рентгеновский снимок в прямой проекции и новый снимок в осевой проекции. Теперь четко видно, что вывих передний. Головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка) кпереди и располагается под ключицей (зеленая стрелка).
Однако, к сожалению, при вывихе могут повреждаться не только мягкие ткани (чаще всего это отрыв суставной губы), но и кости. В таком случае говорят о переломовывихе. Какие переломы могут произойти при вывихе?
Край суставной впадины лопатки может продавить вмятину в головке плечевой кости в тот момент, когда головка перекатывается через край при вывихе (иногда этот перелом может возникнуть и, наоборот, при вправлении).
Край суставной впадины лопатки продавливает вмятину в головке плечевой кости при вывихе
Такой перелом называют импрессионным (т.е. вдавленным), или переломом Hill-Sachs (Хил-Сакcа, по именам двух американских хирургов Harold Arthur Hill (1901-1973) и Maurice David Sachs (1909-1987)). Его можно увидеть и на традиционной рентгенограмме в передне-задней проекции, если она выполнена качественно. Однако увидеть такой перелом можно в том случае, если хирург знает о такой патологии и специально обращает на нее внимание. Гораздо более яркая картина такого перелома видна на уже упомянутых нами рентгенограммах в осевой проекции.
Импрессионный перелом Хил-Сакса после переднего вывиха
Импрессионный перелом Хил-Сакса после заднего вывиха.
Помимо импрессионных переломов головки плечевой кости при перекате могут возникнуть и переломы суставной впадины лопатки.
Перелом нижне-передней части суставной впадины лопатки, по поводу которого пришлось выполнять операцию и фиксировать отломок кости винтом.
Для диагностики таких переломов (импрессионных переломов Хилл-Сакса и переломов суставной впадины лопатки) может использоваться не только рентгенография, но и компьютерная томография.
Сверху – рентгенограмма в передне-задней проекции, перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки. Снизу – компьютерная томограмма. Виден перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки.
Стоит отметить, что правильно выполненные рентгенограммы и их адекватная оценка компетентным специалистом позволяют обойтись без дорогостоящей компьютерной томографии, которая попросту не даст новой важной информации.
Помимо импрессионных переломов Хилл-Сакса бывают так называемые «повреждения хряща Хилл-Сакса», при которых в момент переката головки над краем суставной впадины лопатки перелом не происходит, а только повреждается поверхностный слой – хрящ.
Кроме того, помимо отрывов суставной губы, разрывов капсулы и связок и переломов при вывихе плечевом суставе могут повреждаться и другие мягкие ткани.
В частности, один из вариантов такого повреждения – SLAP повреждение (аббревиатура от англ. Superior Labrum Anterior Posterior). SLAP повреждения означают разрывы губы, т.е. происходит не отрыв губы целиком, а ее разрыв на две части (как правило), при этом внешняя часть остается прикрепленной к кости. Чаще SLAP повреждения возникают в верхней части суставной губы, там, где к надсуставному бугорку прикрепляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. При этом разрыв губы при SLAP повреждении может затрагивать и само сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
SLAP – повреждения. Слева – вид при артроскопической операции (в плечевой сустав введена тонкая видеокамера). Справа – схема повреждения. Рыжей стрелкой показан разрыв в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, синей стрелкой – продольный разрыв суставной губы.
SLAP-повреждения возникают относительно редко, и их достаточно сложно диагностировать. Такое пвреждение можно заподозрить при выполнении магнитно-резонанстной томографии (МРТ) или при артрокопии, когда в сустав вводится видеокамера.
Кроме SLAP-повреждения бывает и разрыв сухожилия надостной мышцы, которое крепится к большому бугорку плечевой кости. Эти повреждения тоже встречаются редко, но ваш врач должен знать о них – как известно, найти можно только ту проблему, о существовании которой ты знаешь.
Разрыв сухожилия надостной мышцы.
Лечение – вправление вывиха
В любом случае, при первом вывихе диагностика таких относительно редких повреждений как SLAP и разрывы надостной мышцы не очень актуальны. Сейчас гораздо важнее уточнить характер вывиха (его направление – кпереди или кзади) и исключить переломы, для чего абсолютно достаточно традиционных рентгенограмм. После этой диагностики необходимо выполнить вправление, т.е. устранить вывих, а потом уже, при необходимости, заниматься диагностикой более тонких проблем (разрывы губы, отрывы сухожилий).
рент сейчас мы говорим о первичной диагностике, и важнее вправить сустав.
Прежде всего стоит сказать, что чем быстрее вы обратитесь к врачу для вправления вывиха, тем легче вправить плечо. Первые вывихи вправляются тяжелее, чем повторные. После диагностики врач производит попытку закрытого, т.е. безоперационного вправления вывиха. Для этого применяются специальные приемы, которые показаны на иллюстрациях ниже. На самом деле способов закрытого вправления гораздо больше, и мы показываем вам только самые распространенные. Перед вправлением вывиха проводят обезболивание – как правило в сустав вводят раствор новокаина.
Вытяжение по Stimson, вправление по Кохеру
Вправление по Гиппократу
Вправление с противотягой по Роквуду
Если с момента вывиха прошло достаточно времени (например, больше суток), то мышцы сокращаются, и вправить такой вывих становится очень сложно. В таком случае выполняют вправление под анестезией (наркозом) с добавлением специальных лекарств, которые расслабляют мышцы (миорелаксанты). Если в этом случае вправить вывих не удалось, то выполняют операцию – сустав вскрывают и вправляют его открытым способом.
После вправления вывиха обязателен рентгенологическй контроль, который позволяет оценить правильность вправления и, кроме того, еще раз исключит наличие переломов, которые могли быть не видны на рентгенограммах плечевого сустава в состоянии вывиха. Кроме того, уже упоминавшийся импрессионный перелом Хилл-Сакса может возникнуть и при вправлении.
Что делать после вправления первого вывиха?
После вправления вывиха традиционно выполняют иммбилизацию, то есть обездвиживание сустава. Для этого в нашей стране достаточно часто используют громоздкие и крайне неудобные для пациента гипсовые повязки типа Дезо, Смирнова-Вайнштейна на три-четрыре и даже больше недель. Считается, что иммобилизация нужна для того, чтобы срослись порванные при вывихе связки, суставная губа.
Не случайно на приведенной нами иллюстрации у пациента страдальческое лицо – носить такую повязку в течение нескольких недель настоящее мучение. Сейчас надо окончательно признать, что такие весьма неудобные повязки совершенно не нужны! В современной практике используют удобные и практичные слинг-повязки:
Последние научные исследования показывают, что частота возникновения повторных вывихов одинакова при иммобилизации в течение одной недели и трех и более недель! Соответственно, нет нужды в длительной иммобилизации.
Помимо слинг-повязки существует еще и вариант иммобилизации в отведении:
Иммобилизация в таком положении приводит к тому, что натягиваются передняя капсула сустава и прижимается к кости оторванная в переднем отделе суставная губа. Соответственно, выше шансы того, что оторванная губа прирастет и вывихов больше не случится. Такая иммобилизация чуть менее удобна, чем слинг-повязка, но частота повторных вывихов после иммобилизации в отведении меньше.
Для обезболивания после вывиха обычно применяются противовоспалительные препараты в таблетках или капсулах (парацетамол, ибупрофен, ортофен, нимесулид, мелоксикам и т.д.). В первые 2-3 суток после вывиха и его вправления можно охлаждать сустав, что уменьшит отек и снизит боль.
Никакие биологически активные добавки, препараты на основе хондроитин и глюкозамин сульфата (Дона, Артра, Терафлекс), витамины и другие при вывихах не помогают и не способствуют сращению связок! Все это – не более чем напрасная трата денег и, в некоторых случаях, может быть даже опасным экспериментом со своим здоровьем.
К сожалению, после первого вывиха всегда есть вероятность того, что вывих повторится. Если вывих произойдет во второй раз, то это значит, что структуры, удерживающие плечевую кость (связки, суставная губа) не выполняют свою функцию в достаточной мере и такой вывих уже называют привычным или используют другой, более современный термин – «хроническая нестабильность плечевого сустава».
Повторные вывихи чаще бывают у молодых людей (моложе 30 лет), если первый вывих произошел в более старшем возрасте, то вероятность повторного вывиха меньше. С другой стороны, к сожалению, с увеличением возраста вывихи как правило носят более тяжелый характер – чаще встречаются переломовывихи. По данным крупных исследований оказалось, что у пациентов моложе 30 лет вероятность повторного вывиха равняется 37-41%. При этом иммобилизация в отведении снижает этот риск до 25%.
Лечение привычного вывиха (хронической нестабильности)
Итак, если вывих привычный или, другими словами, имеется хроническая нестабильность плечевого сустава, то есть только один выход – операция. Существует много вариантов хирургической стабилизации плечевого сустава, но золотым стандартом лечения типичной нестабильности в настоящее время является операция Банкарта. Сейчас эта операция выполняется артроскопически, т.е. без традиционного разреза. Через один прокол длиной 1-2 сантиметра в сустав вводят видеокамеру и осматривают все повреждения изнутри. Через 1-2 других маленьких прокола в сустав вводят специальные инструменты, которыми создают новую суставную губу взамен старой, которая, как правило, полностью стесывается при предыдущих вывихах и попросту отсутствует.
Для создания новой суставной губы формируют валик из капсулы сустава, который подшивают к кости специальными якорными фиксаторами. Если плечо вывихивается кпереди, то суставную губу восстанавливают спереди, а если плечо вывихивается кзади – то суставную губу восстанавливают сзади. Кроме того, если нужно, в ходе операции устраняют продольные разрывы суставной губы (SLAP-повреждения) или разрывы надостной мышцы. Схематически операция Банкарта показана на видеоролике:
Операция Банкарта: артроскопическая стабилизация плечевого сустава
Фотографии, сделанные в конце артроскопической стабилизации плечевого сустава – создан валик из капсулы сустава, который препятствует вывихам.
Для выполнения артроскопической операции Банкарта необходимы так называемые якорные фиксаторы. Это специальные приспособления, которые на одном конце имеют специальный фиксатор, к которому крепятся очень прочные нити. По виду материала, из которого изготовлен сам фиксатор (якорь) они бывают двух типов – рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Нерассасывающиеся фиксаторы – металлические (как правило из титановых сплавов), они изготавливаются в виде винта, который вводится в канал кости и остается там навсегда. В целом современные сплавы весьма безопасны и длительное нахождение фиксатора не причиняет каких-либо проблем. Преимуществом нерассасывающихся (металлических) фиксаторов является то, что они более прочные. Другой вариант фиксатора – рассасывающийся. Его изготавливают из специального материала (обычно – полимолочная кислота), которая за несколько месяцев рассасывается и замещается костью. Такие фиксаторы не видны на рентгене, можно увидеть только просветление от канала в кости, в котором установлен рассасывающийся якорный фиксатор. Рассасывающиеся якорные фиксаторы изготавливают как в виде винта, так и в виде специального клина, который, поворачиваясь, фиксируется в кости.
Различные варианты рассасывающихя и нерассасывающихся якорных фиксаторов, к которым крепятся нити для реконструкции суставной губы
Конечно же, в некоторых случаях могут быть целесообразны и другие, более редкие операции. Наиболее подходящий вид операции в Вашем случае стоит обсуждать со своим лечащим врачом. В частности, если есть импрессионный перелом Хилл-Сакса, то необходимо устранить вдавление на кости, иначе вывихи будут повторяться вновь и вновь. Для этого как правило используют трансплантат – из гребня подвздошной кости берут кусочек кости размерами, соответствующими объему перелома и вставляют его в плечевую кость, фиксируя винтами. При переломах лопатки необходимо выполнять остеосинтез – т.е. усместившиеся осколки кости ставят на место и фиксируют винтами или пластинами. Если имеется дисплазия вертлужной впадины (ее избыточный наклон кпереди или кзади), то может выполняться коррегирующая остеотомия, при которой наклону суставной впадины лопатки придают правильное положение.
В некоторых случаях операцию Банкарта выполняют и при первых вывихах. Такая тактика, как правило, используется у профессиональных спортсменов.
Иногда операцию Банкарта выполняют при субкомпенсированной нестабильности, т.е. тогда когда у человека после одного-двух вывихов они больше не повторяются, но человек не уверен в своем плече, ему кажется, что оно вот-вот «вылетит» и он инстинктивно ограничивает движение.