в каком возрасте встречаются климактерические кровотечения
Дисфункциональное маточное кровотечение
Что такое дисфункциональное маточное кровотечение?
По критерию наличия овуляции либо ее отсутствию дисфункциональные кровотечения бывают:
Согласно статистике, маточные кровотечения — наиболее распространенная патология женской половой системы.
Причины дисфункциональных маточных кровотечений
Дисфункциональные маточные кровотечения — это следствие нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Из-за нарушения секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза, отвечающих за созревание фолликула и овуляцию, наблюдаются сбои в фолликулогенезе и менструальной функции. При этом яичник может как вызревать, но без овуляции, так и не вызревать, то есть желтое тело не образовывается в любом случае.
В результате этих патологических процессов женский организм пребывает в состоянии гиперэстрогении — прогестерон при отсутствии желтого тела не синтезируется, и матка испытывает воздействие эстрогенов. Возникает нарушение маточного цикла, когда эндометрий сильно разрастается (гиперплазия), а после — отторгается. Из-за этого маточные кровотечения становятся сильными и продолжительными. Дисфункциональное маточное кровотечение может остановиться самостоятельно, но обычно, спустя некоторое время, появляется вновь. Поэтому очень важно исключить рецидивирование заболевания.
Причины ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений
В пубертатном периоде дисфункциональные кровотечения возникают чаще остальных гинекологических патологий (в 20% случаев). Их причинами являются:
Причины дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте
У женщин репродуктивного возраста заболевание встречается реже — в 5% случаев. К его развитию приводят:
Причины дисфункциональных маточных кровотечений в пременопаузальном периоде
В климактерическом периоде дисфункциональные маточные кровотечения встречаются в 15% случае от других гинекологических патологий. Их возникновение гинекологи объясняют тем, что с возрастом гипофиз вырабатывает меньше гонадотропинов, делает это нерегулярно. Это, в свою очередь, обуславливает нарушения яичного цикла (формирование желтого тела, овуляция, фолликулогенез). Из-за нехватки прогестерона эндометрий начинает разрастаться. Его отторжение приводит к сильным маточным кровотечениям.
Симптомы дисфункциональных маточных кровотечений
У молодых девушек и женщин детородного возраста дисфункциональные маточные кровотечения имеют следующую симптоматику:
В период пременопаузыдисфункциональные маточные кровотечения проявляются:
Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.
Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений
Помимо выслушивания жалоб пациентки, гинекологического осмотра и ультразвуковой диагностики органов малого таза, распознавание дисфункциональных маточных кровотечений предполагает использование дополнительных методов исследования. Так, если речь об обследовании девушек ювенильного возраста, осуществляются:
Диагностика дисфункционального маточного кровотечения в репродуктивном возрасте включает:
В ходе диагностики дисфункциональных кровотечений у женщин климактерического возраста гинекологи определяют, ни являются ли кровянистые выделения из половых путей очередной менструацией (так как в этом возрасте месячные могут иногда начинаться). Дополнительно проводится гистероскопия, диагностическое выскабливание. Если есть подозрение на наличие опухоли, врач назначает пациентке компьютерную или ядерно-магнитную томографию.
Как остановить дисфункциональное маточное кровотечение — лечение патологии
Лечение дисфункциональных маточных кровотечений состоит в проведении гемостатических мероприятий. При этом могут использоваться как консервативные, так и хирургические методы. Выбор способа остановки маточного кровотечения у женщин ювенильного и репродуктивного возрастов зависит от величины кровопотери:
1. Если уровень гемоглобина выше 100 г/л (анемия средней степени тяжести), используется симптоматическое лечение. Оно включает применение следующих препаратов:
Если таблетки оказываются неэффективными, подбираются гормональные лекарственные средства, содержащие прогестерон. Это могут быть:
В результате их использования дисфункциональное маточное кровотечение останавливается через 5-6 дней.
2. Если уровень гемоглобина менее 70 г/л (выраженная анемия), проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, патоморфологическое исследование соскоба. После назначаются гормоны.
Нормализовать состояние женщины, страдающей от кровотечений, помогают также препараты железа, витамины В12, В6, С, Р, фолиевая кислота. В некоторых случаях встает вопрос о переливании свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы.
Чтобы исключить повторное развитие маточного кровотечения, рекомендуется прием в низких дозах Норколута, Новинета, Силеста, Логеста, Дюфастона.
Лечение заболевания у женщин климактерического возраста направлено на подавление менструальной и гормональной функций. При этом используется хирургический метод — гистероскопия и лечебно-диагностическое выскабливание. Консервативный гомеостаз в такой ситуации нормализовать состояние женщины не способен. В особо тяжелых случаях гинекологи проводят криодеструкцию эндометрия либо надвлагалищную ампутацию матки.
Лечение дисфункциональных маточных кровотечений народными средствами
Из народных рецептов, позволяющих остановить дисфункциональное маточное кровотечение, женщины могут прибегнуть к:
Любой народный рецепт необходимо предварительно согласовать с лечащим врачом.
Опасность
Дисфункциональное маточное кровотечение — это небезобидное заболевание. В ювенильный период оно может привести к:
У женщин репродуктивного возраста болезнь может спровоцировать:
У пациенток пременопаузального и климактерического возраста дисфункциональные маточные кровотечения способны вызвать анемию, рак, а также обусловить прорастание имеющихся опухолей в соседние органы. Важно при первых же симптомах болезни обратиться за помощью в клинику гинекологии.
Профилактика
Профилактика дисфункциональных маточных кровотечений состоит в:
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.
Всё о кровотечениях после менопаузы
Поделиться:
Менопауза — это самая последняя менструация в жизни женщины. Эту точку на длинной дороге жизни врачи обычно определяют ретроспективно — 12 месяцев не было кровянистых выделений, значит, та самая менструация и была точкой менопаузы. Средний возраст достижения менопаузы в нашей стране — 52 года. У кого-то это происходит раньше, у кого-то позже.
Иногда вступление в этот сложный период сопровождается неприятными изменениями характера кровотечений. То скудно, то обильно; то часто, то редко. Не всегда легко понять, нормальны ли эти изменения. О том, как и почему это происходит, мы подробно рассказывали в статье «Нарушения цикла после 40 лет».
На пороге менопаузы стоит бить тревогу и обращаться к врачу за помощью, если:
Однако в постменопаузе любые кровянистые выделение — повод для срочного визита к специалисту. Даже незначительные кровомазания через год и более после последней менструации могут робко свидетельствовать о существующем неблагополучии.
Почему это происходит?
Вот список самых распространенных причин:
Полипы. Как правило, это доброкачественные образования, вырастающие в полости матки. Полип может довольно плотно прикрепляться к стенке матки или расти на самой поверхности эндометрия, держась буквально «на соплях». Иногда у полипа настолько длинная ножка, что позволяет ему «выглядывать» из шейки матки. В таких случаях гинеколог видит полип при обычном осмотре на кресле. Хотя, справедливости ради, гораздо чаще мы видим невооруженным глазом полипы, которые растут из шейки, а не из полости матки.
Атрофия эндометрия. В глубокой постменопаузе из-за крайне низкого уровня женских половых гормонов эндометрий может стать совсем тонким и хрупким. Это совсем не опасно, кровянистые выделения обычно скудные и не представляют угрозы.
Гиперплазия эндометрия. Эндометрий стал слишком толстым. Мы подробно рассказывали об этом заболевании, но в постменопаузе это всегда особенно тревожная история. Особенно если сначала началось кровотечение, а потом мы увидели при проведении УЗИ гиперплазию.
Синехии полости матки. Синехии — это сращения. Из-за выраженной атрофии эндометрия матка «слиплась». В постменопаузе — вариант нормы, но врачи часто очень беспокоятся и суетятся, опасаясь пропустить серьезную проблему. В случае синехий кровянистые выделения обычно невелики, а УЗ-картина может выглядеть страшно и напоминать сильнейшую гиперплазию.
Рак эндометрия. К сожалению, это самая частая причина кровотечений в постменопаузе. Хорошая новость в том, что рак эндометрия сообщает о себе очень рано, когда есть прекрасные возможности для радикального лечения. Если не сидеть в обнимку с боровой маткой и красной щеткой пару лет, прогноз вполне позитивный.
Рак шейки матки. Если мы поставили диагноз «рак шейки матки» только тогда, когда женщина обратилась с кровотечениями в постменопаузе, это очень-очень поздно. Зато если сдавать цитологические мазки с шейки матки (с 21 года) и делать тест на ВПЧ (с 25–30 лет) хотя бы каждые 3–5 лет, мы никогда не пропустим это заболевание. Рак шейки матки около 10 лет «сидит» на предстадиях, когда помочь очень легко. Запущенный рак, который уже проявляет себя кровотечениями из распадающейся шейки, практически неизлечим.
Ставим диагноз правильно
Каждая пациентка с кровотечением в постменопаузе прямым ходом отправляется к гинекологу. После беседы с уточнением деталей, изучением лекарственного анамнеза (привет самолечению БАДами и фитоэстрогенами) доктор проводит осмотр на кресле. Обычно это позволяет понять, откуда течет кровь: травма во влагалище, проблема с шейкой или все-таки кровь вытекает через шейку из полости матки.
Биопсия эндометрия — специальный инструмент, толщиной со стержень для шариковой ручки, вводится в полость матки для получения кусочков эндометрия. Простая и практически безболезненная процедура, не требующая ни госпитализации, ни обезболивания, ни серьезной подготовки.
Трансвагинальное УЗИ — самый простой и быстрый способ сориентироваться в ситуации.
Жидкостная соногистерография — введение небольшого количества жидкости в полость матки с последующим проведением УЗИ помогает разобраться в сомнительных ситуациях «полип или не полип?».
Гистероскопия — метод, позволяющий заглянуть в полость матки. Офисные гистероскопы — тонкие и гибкие — позволяют уточнить ситуацию амбулаторно и даже взять небольшие фрагменты тканей для биопсии под контролем зрения. Это высокоинформативный способ диагностики, особенно при сомнительных результатах ультразвукового исследования. Для удаления полипов или других, более серьезных лечебных вмешательств понадобится гистерорезектоскоп — аппарат покрупнее, который вводят в полость матки после расширения шейки под наркозом.
Выскабливание полости матки — способ остановить кровотечение и получить материал для гистологического исследования. Проводится в гинекологическом стационаре под наркозом. Альтернативой может служить мануальная вакуум-аспирация содержимого полости матки, которую выполняют амбулаторно. Выбор метода зависит от оснащенности клиники, тяжести состояния пациентки, сопутствующей патологии.
Как лечиться будем?
Выбор метода лечения зависит от того, какой поставлен диагноз. Полипы в постменопаузе удаляются с обязательным гистологическим исследованием. Атрофические процессы в эндометрии можно лечить лекарственными препаратами. Простая гиперплазия тоже требует медикаментозного лечения, но с учетом высоких рисков у постменопаузальных женщин — под контролем регулярных биопсий эндометрия.
Рак эндометрия обычно лечат хирургически — полностью удаляют матку (вместе с шейкой!), маточные трубы, яичники и близлежащие лимфатические узлы. Дальнейшая тактика зависит от того, насколько все запущено. Если заболевание распознали на ранней стадии, никакое лечение больше не требуется. В других случаях проводят лучевую терапию, гормонотерапию или химиотерапию.
Любые кровянистые выделения в постменопаузе — повод для обращения к врачу и проведения лечебно-диагностических процедур. Не надо ждать, что «само пройдет». Даже если кровотечение рано или поздно пройдет, нераспознанное заболевание за это время может зайти слишком далеко.
Маточное кровотечение при климаксе
Маточное кровотечение при климаксе – кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности, возникающие на фоне угасания менструальной функции или после ее прекращения. Климактерические кровотечения различаются по длительности, периодичности, объему кровопотери, характеру выделений (со сгустками или без). Могут иметь дисфункциональный и органический генез. С целью определения причин маточного кровотечения при климаксе, наряду с гинекологическим осмотром и УЗИ, обязательно проводится РДВ под гистероскопическим контролем с гистологическим анализом соскоба. Тактика лечения климактерического кровотечения (консервативная или хирургическая) определяется его причиной.
Общие сведения
Классификация кровотечений при климаксе
В зависимости от периода климакса, в котором развилось маточное кровотечение, различают пременопаузальные, менопаузальные и постменопаузальные кровотечения. На основании таких признаков, как объем кровянистых выделений, продолжительность, регулярности и др., климактерические кровотечения могут иметь черты:
В пременопаузальном периоде (4-8 лет до менопаузы) кровотечения обычно протекают по типу менометроррагий, а в менопаузе и постменопаузе, когда менструации прекращаются, носят характер метроррагий. С учетом обусловивших их причин маточные кровотечения при климаксе подразделяются на дисфункциональные, ятрогенные, связанные с патологией репродуктивных органов или экстрагенитальной патологией.
Причины кровотечений при климаксе
В пременопаузальном периоде маточные кровотечения чаще являются дисфункциональными и служат следствием инволюционных расстройств гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции. Нарушение цикличности секреции гонадотропинов влечет за собой нарушение созревания фолликулов, неполноценность желтого тела и лютеиновую недостаточность. В условиях относительной гиперэстрогении и абсолютного дефицита прогестерона фаза пролиферации удлиняется, а фаза секреции сокращается. Маточные кровотечения в этом периоде климакса, как правило, возникают на фоне гиперплазии эндометрия (железисто-кистозной, аденоматозной, атипической или полипов эндометрия). Этому способствует не только возрастное снижение функции яичников, но также обменно-эндокринные нарушения (ожирение) и иммунодепрессия.
Кроме дисфункции яичников, причинами маточных кровотечений при климаксе может становиться органическая генитальная патология: атрофический вагинит, аденомиоз, фибромиома матки, рак эндометрия, рак шейки матки, гормонально-активные опухоли яичников. Нередко перечисленные заболевания сочетаются с гиперпластической трансформацией эндометрия, а патогенез маточного кровотечения при климаксе носит смешанный характер. В анамнезе женщин, страдающих рецидивирующими климактерическими кровотечениями, часто имеются указания на перенесенные аборты, гинекологические заболевания, операции на матке и придатках.
В некоторых случаях маточное кровотечение при климаксе может быть вызвано приемом гормональных препаратов в рамках заместительной терапии. Также выделения крови из половых путей могут быть связаны с экстрагенитальными заболеваниями: гипотиреозом, циррозом печени, коагулопатиями и др. Поскольку, несмотря на снижение фертильности, вероятность наступления беременности в пременопаузу остается, при кровотечении следует исключить такие состояния, как угроза выкидыша и внематочная беременность.
Симптомы кровотечений при климаксе
Колебания продолжительности менструального цикла и изменение характера месячных отмечается уже в начале климактерического периода – в пременопаузу. В это время менструации могут становиться нерегулярными, отсутствовать в течение 2-3 месяцев, затем вновь возобновляться. Интенсивность менструальных выделений тоже изменяется – месячные становятся скудными или, напротив, обильными. Данные явления, если они не имеют под собой органической основы, считаются нормальными «спутниками» пременопаузы.
Поводом для скорейшего обращения к гинекологу должны стать чрезмерно обильные месячные, имеющие признаки кровотечения (если гигиеническую прокладку приходится менять каждый час или чаще), а также менструальные выделения с кровяными сгустками. Не могут являться нормой кровотечения, возобновляющиеся в межменструальный период или возникающие после полового акта. Обеспокоенность женщины должны вызвать слишком длительные менструации, отсутствие менструаций в течение 3-х и более месяцев или возобновление менструаций чаще, чем через 21 день.
Общее состояние женщины, страдающей маточными кровотечениями при климаксе, определяется степенью анемии, наличием сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, патология печени и щитовидной железы, онкологические заболевания).
Диагностика кровотечений при климаксе
Поскольку маточное кровотечение при климаксе может сигнализировать о широком круге патологических состояний, диагностический поиск включает в себя целый спектр исследований. Первый этап диагностики проходит в кабинете гинеколога (гинеколога-эндокринолога), желательно, специализирующегося на проблемах менопаузы. При беседе уточняются жалобы, производится анализ менограмм. Во время гинекологического осмотра врач может ценить интенсивность и характер кровянистых выделений, а иногда – и источник кровотечения. При отсутствии кровотечения на момент осмотра производится забор мазка на онкоцитологию.
На следующем диагностическом этапе обязательно проведение трансвагинального УЗИ органов малого таза, позволяющего дать заключение о наличии или отсутствии беременности, патологии матки и яичников. Комплекс лабораторных исследований может включать в себя клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, определение уровня β-ХГЧ, половых гормонов и гонадотропинов, исследование тиреоидной панели, липидного спектра крови, печеночных проб.
Наиболее ценным методом для установления источника и причины кровотечения служит раздельное диагностическое выскабливание, осуществляемое под контролем гистероскопии. Гистологический анализ соскоба эндометрия позволяет провести дифференциальную диагностику дисфункциональных маточных кровотечений при климаксе и кровотечений, обусловленных органической патологией, в т. ч. бластоматозными процессами. К вспомогательным методам инструментальной диагностики следует отнести гистеросальпингографию, МРТ малого таза, позволяющие обнаружить субмукозные и интрамуральные миомы, полипы матки.
Лечение кровотечений при климаксе
РДВ слизистой оболочки цервикального канала и тела матки является одновременно диагностическим и лечебным мероприятием, т. к. выполняет функции хирургического гемостаза. После удаления гиперплазированного эндометрия или кровоточащего полипа кровотечение прекращается. Дальнейшая тактика зависит от патоморфологического исследования. Хирургическое лечение в объеме пангистерэктомии показано при выявлении аденокарциномы матки, атипической гиперплазии эндометрия. При крупных или множественных миомах матки, узловой форме аденомиоза, сочетании фибромиомы и аденомиоза рекомендовано удаление матки хирургическим путем: гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки.
В остальных случаях при доброкачественных дисгормональных процессах, вызвавших маточное кровотечение при климаксе, разрабатывается комплекс консервативных мероприятий. Для профилактики рецидивов климактерических кровотечений назначаются гестагены, способствующие атрофическим изменениям железистого эпителия и стромы эндометрия. Кроме этого, терапия гестагенами смягчает другие проявления менопаузы. В последние десятилетия для лечения маточных кровотечений при климаксе применяются препараты с антиэстрогенным действием (даназол, гестринон). Кроме влияния на эндометрий, антиэстрогены способствуют уменьшению размеров миом матки, уменьшают проявления мастопатии. Применение андрогенов с целью подавления менструальной функции возможно у женщин старше 50 лет. Общими противопоказаниями для препаратов всех групп служат тромбоэмболии в анамнезе, варикозная болезнь вен, хронические холециститы и гепатиты с частыми обострениями, артериальная гипертензия.
Применение гемостатических и противоанемических препаратов во время маточного кровотечения при климаксе носит вспомогательный характер. При выявлении эндокринно-метаболических нарушений (ожирения, гипотиреоза, гипергликемии, гипертензии) проводится их медикаментозная и диетическая коррекция под наблюдением эндокринолога, диабетолога, кардиолога.
Рецидивы маточных кровотечений при климаксе на фоне или после проведенного лечения обычно свидетельствуют о недиагностированных органических заболеваниях (субмукозных миоматозных узлах, полипах, эндометриозе, опухолях яичников). Климактерическое кровотечение всегда должно вызывать онкологическую настороженность, поскольку у 5-10% пациенток в этом возрасте причиной кровянистых выделений служит рак эндометрия. Женщины, перешагнувшие порог климакса, должны следить за своим здоровьем не менее тщательно, чем в репродуктивном возрасте, а при аномальных кровотечениях незамедлительно обращаться к специалистам.
В каком возрасте встречаются климактерические кровотечения
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Аномальные маточные кровотечения в перименопаузе
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(5): 92-99
Зайдиева Я. З. Аномальные маточные кровотечения в перименопаузе. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(5):92-99.
Zaĭdieva Ia Z. Abnormal uterine bleeding in perimenopause. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(5):92-99.
https://doi.org/10.17116/rosakush20181805192
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Аномальное маточное кровотечение (АМК) является одной из самых распространенных жалоб, предъявляемых гинекологу. Доступность методов диагностики стала шире, что позволяет эффективно диагностировать и лечить нарушения менструального цикла в амбулаторных условиях. В данном аналитическом обзоре рассматриваются преимущества и недостатки трансвагинального ультразвукового исследования, слепой биопсии эндометрия и офисной гистероскопии. Наиболее эффективными методами терапии больных с АМК являются гормональные противозачаточные таблетки, особенно с коротким интервалом без гормонов, установка внутриматочной системы с левоноргестрелом, включение новейших методов лечения с антифибринолитиками и селективными модуляторами рецепторов прогестерона, а также минимально инвазивными методами лечения. В остальных случаях хирургическая гистероскопия и аблация эндометрия — доказанные методы лечения, которые обеспечивают как долгосрочный, так и короткий эффект в отношении маточного кровотечения, что позволяет избежать или отложить гистерэктомию.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Перименопаузу определяют как «период, окружающий менопаузу, характеризующийся различными физиологическими признаками, такими как приливы и менструальные нарушения». Перименопаузу также можно рассматривать с той позиции, что она — зеркальное отражение подросткового периода, который является началом репродуктивного периода, в то время как перименопауза сопровождает его завершение. Период перименопаузы может сильно различаться в зависимости от возраста его начала, продолжительности и характера кровотечений [1].
Регулярные менструальные циклы обусловлены нормальной секрецией половых стероидных гормонов, наличием овуляции и продукцией прогестерона в лютеиновой фазе. Определение аномального маточного кровотечения (АМК) — это «кровотечение вне нормального объема, продолжительности, регулярности или частоты» [2]. Среди пациенток, которые посещают гинеколога, 1/3 обращаются по поводу АМК, из их числа более 70% — женщины в периоде пери- и постменопаузы [3]. Тщательное обследование пациенток важно по двум основным причинам: 1) исключение тяжелой патологии, такой как рак или сложная атипическая гиперплазия; 2) определение причины кровотечения в целях начала надлежащего лечения (которое в некоторых случаях может быть выжидательной тактикой). Классификация причин АМК показана на рисунке. 
FIGO-классификация аномальных маточных кровотечений [4].
Диагностика у женщин с аномальным маточным кровотечением
Термин АМК — обобщающий, он охватывает тяжелые менструальные кровотечения (ТМК, ранее называемые меноррагиями) и межменструальные кровотечения (ММК, ранее называемые метроррагиями). Цель диагностики — выборка женщин, АМК которых обусловлены анатомической патологией органов репродуктивной системы (рак или гиперплазия эндометрия, полипы, лейомиомы), и женщин с нормальной анатомией, у которых АМК могут быть вызваны овуляторной дисфункцией, аденомиозом без аномалий эндометрия и наименее вероятно коагулопатическими и ятрогенными причинами. Частой причиной обращения к врачу женщин в период пери- и постменопаузы являются «прорывные» кровотечения во время проведения менопаузальной гормональной терапии.
Как и во всей медицинской практике, диагностика АМК начинается с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра с последующим проведением соответствующих лабораторных тестов и использованием инструментальных методов. Диагностика аномального маточного кровотечения.
— анамнез и оценка характера кровотечения;
— физическое обследование, обследование малого таза и осмотр с помощью зеркал.
— клинический анализ крови, биохимический анализ (содержание железа), β-чХГ (хорионического гонадотропина человека);
— гормональное обследование (ФСГ, ЛГ, антимюллеров гормон, эстрадиол, прогестерон), гормоны щитовидной железы и пролактин (по показаниям);
— концентрация онкомаркеров (СА125, НЕ4, ROMA) при образованиях в яичниках;
— цитологическое исследование мазков с шейки матки (РАР-мазок);
— исследование свертывающей системы крови.
Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: измерение размеров матки и яичников, толщины эндометрия:
— цветовое допплеровское картирование (по показаниям);
магнитно-резонансная томография органов малого таза (по показаниям).
— офисная биопсия эндометрия и гистологическое исследование;
— пайпелль-биопсия эндометрия и гистологическое исследование;
— гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса с гистологическим исследованием материала.
В анамнез следует включать семейный анамнез с учетом основных нарушений системы гемостаза, применения лекарственных или растительных препаратов, которые могут провоцировать кровотечение, например, контрацептивов, менопаузальной гормональной терапии (МГТ), нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), варфарина, гепарина и их производных, женьшеня, гингко, пустырника [5, 6]. Данные физического обследования включают симптомы, указывающие на анемию (одышка при физической нагрузке, головокружение), показатели частоты дыхания, ЧСС, АД, оценку индекса массы тела, осмотр кожных покровов (бледность, кровоподтеки, стрии, петехии), осмотр щитовидной железы. Гинекологическое обследование: осмотр с применением зеркал для дифференцировки кровотечения из влагалища или шейки матки, бимануальное исследование органов малого таза, включая размеры и контуры матки и ее придатков.
Лабораторная оценка должна включать клинический анализ крови и исследование железа, как и тест на поиск нарушений системы гемостаза, если они подозреваются или указаны. Тесты на беременность и скрининг щитовидной железы также могут быть показаны.
Хотя многие женщины не могут быть уверены в том, как часто и как долго у них продолжается кровотечение, тщательный сбор анамнеза о характере кровотечений, частоте и их тяжести имеет решающее значение для постановки диагноза. Например, циклические ТМК без ММК вряд ли являются следствием карциномы или даже гиперплазии. Наиболее распространенной причиной нерегулярного кровотечения является ановуляторное маточное кровотечение. Чаще всего ановуляторное кровотечение не связано с анатомическими аномалиями. В исследовании с участием 443 женщин, в котором применяли трансвагинальное УЗИ и соногистерографию с инфузией изотонического раствора хлорида натрия (СИФ) на первом этапе диагностики, сообщается, что 79% женщин в возрасте 35 лет и до менопаузы с АМК не имели анатомической патологии [7]. У большинства женщин с АМК наблюдаются расширение полости и увеличение размеров матки вследствие родов, наличия лейомиомы без подслизистого роста или аденомиоза без аномалий эндометрия. Пациентки с ановуляторными кровотечениями чаще всего имеют патологию эндометрия, и поэтому большое значение на первом этапе диагностики имеет тщательная оценка состояния эндометрия для того, чтобы выявить группы с очаговыми или распространенными патологическими процессами. Исторически дилатация цервикального канала и выскабливание стенок полости матки были основным методом диагностики состояния эндометрия. Фактически, это была самая распространенная хирургическая процедура у женщин в течение большей части XX века. Дилатация и раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) больше не являются стандартом первоначальной оценки эндометрия. Это «слепая» процедура с высоким риском развития осложнений.
Недостатки «слепой» биопсии эндометрия
После публикации исследования T. Stovall и соавт. [8] «слепая» биопсия эндометрия с использованием одноразовых всасывающих поршневых устройств стала стандартным подходом у пациенток с АМК. T. Stovall провел амбулаторную биопсию у 40 пациенток с карциномой за неделю до гистерэктомии. Карцинома эндометрия подтвердилась в 39 образцах из 40, что свидетельствует о точности метода в 97,5%, а потому слепая биопсия эндометрия быстро стала «золотым стандартом». В сходном исследовании R. Guido и соавт. [9] провели «слепую» биопсию эндометрия 65 пациенткам с карциномой в операционной непосредственно перед гистерэктомией. У 11 из 65 были пропущены злокачественные опухоли (чувствительность только 83%), но после операции авторы доложили, что в случаях, когда рак занимал более 50% поверхности эндометрия, точность биопсии составляла 100%. Похожие исследования проводили и другие авторы. У женщин с заранее диагностированной карциномой чувствительность «слепой» биопсии составляла только 84% [10, 11], приводя к ложноотрицательным результатам в 16 и 32% соответственно. Эти исследования проведены методом «слепой» биопсии у женщин с подтвержденной карциномой. Чтобы понять, почему эти биопсии неэффективны при нераспространенной патологии, достаточно ознакомиться с прегистерэктомическим исследованием M. Rodriguez и соавт. [12], в котором устройство для взятия биопсии покрывало в среднем 4% площади поверхности эндометрия (диапазон 0—12%).
В 2012 г. Американский колледж акушеров и гинекологов (АКАГ) в своем Практическом бюллетене [2] признал, что «первичная роль биопсии эндометрия у пациенток с АМК заключается в диагностике карциномы или предопухолевых изменений». Указано также, что биопсия эндометрия имеет «высокую общую точность в диагностике рака эндометрия при условии адекватности полученного материала и распространенности процесса в эндометрии. Однако, если рак занимает менее 50% площади поверхности эндометрия, слепая биопсия эндометрия может его пропустить. Таким образом, данный метод имеет предел выявления рака или сложной гиперплазии». Конечно, медицинские специалисты, особенно в плохо обеспеченных условиях, могут начинать диагностику со «слепой» биопсии, но, если результаты не выявляют рак или атипичную гиперплазию, то оценка неадекватна, особенно если кровотечение сохраняется. Таким образом, концепция разделения «распространенных» и «очаговых» форм заболевания становится все более понятной и важной. Это имеет огромное значение для клинической практики.
Методы визуализации
Основным методом визуализации матки для оценки АМК является трансвагинальное УЗИ. Однако не во всех случаях возможно провести адекватное УЗИ, например, в случаях сопутствующей миомы, предшествующей операции, значительного ожирения или аденомиозе. В таких случаях другой альтернативой является СИФ (инфузия жидкости или геля в полость матки для дальнейшего определения анатомии полости матки). При использовании СИФ можно практически всегда различить наличие или отсутствие фактической анатомической патологии и очаговые аномалии. В качестве метода диагностики в амбулаторных условиях может быть использована офисная гистероскопия, хотя она дороже, и иногда требует анестезии [3].
Трансвагинальная ультрасонография
Вагинальный зонд обеспечивает такую степень увеличения изображения, как использование УЗИ с помощью маломощного микроскопа, и его применение можно рассматривать как форму сономикроскопии [13]. С помощью вагинального зонда можно видеть особенности, которые не видны невооруженным глазом. Ранние наблюдательные и последующие крупные многоцентровые исследования в основном из Западной Европы четко подтвердили, что у женщин с кровотечением в постменопаузе тонкий отчетливый эндометрий (М-эхо) указывает на отсутствие избыточной ткани и имеет более высокую отрицательную прогностическую ценность для рака эндометрия, чем слепая биопсия эндометрия [13]. Это привело к тому, что АКАГ в феврале 2009 г. изменил свое мнение, и заявил, что если толщина эндометрия составляет 4 мм или менее при трансвагинальном УЗИ, биопсия эндометрия не требуется [14].
Данных, собранных о женщинах с АМК в перименопаузе, немного. У женщин в перименопаузе сохраняется цикличность изменений эндометрия вследствие остающегося неустойчивого синтеза эстрогенов яичниками в перименопаузе. Таким образом, использование трансвагинального УЗИ у таких пациенток должно быть приурочено к концу эпизода кровотечения, когда М-эхо будет тонким. Как обсуждалось ранее, не во всех наблюдениях возможно провести адекватное УЗИ. В исследовании с участием 433 пациенток в перименопаузе в возрасте 37—54 лет в 10,2% наблюдений потребовалось проведение соногистерографии из-за того, что трансвагинальный ультразвук без контрастирования в конце цикла кровотечения оказался недостаточным, чтобы эффективно выделить характеристики и измерить толщину эндометрия [15]; у 64,7% пациенток толщина эндометрия составляла 5 мм или менее, в то время как 25,1% имели толщину эндометрия более 5 мм и, таким образом, подверглись СИФ, чтобы различить распространенные и очаговые изменения. Окончательный диагноз всей когорты выявил, что 79% больных имели дисфункциональное ановуляторное кровотечение, 13% — полипы, 3,5% — гиперплазию, 5,3% — подслизистую миому (хотя 33% имели сонографические признаки миомы, только 5,3% из них были подслизистыми).
Гистероскопия и раздельное выскабливание стенок полости матки и эндоцервикса, безусловно, являются «золотым стандартом» диагностики и лечения АМК. Как и любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков соблюдения всех необходимых правил ее проведения. Даже при высокой информативности гистероскопия не может заменить морфологическую диагностику, окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биоптата.
Таким образом, диагностическая оценка имеет первостепенное значение для успешной лечебной тактики и будет иметь важные последствия на этапе выбора методов лечения, в частности хирургической, медикаментозной или выжидательной тактики.
Лечение больных с кровотечением в перименопаузе
Лечение всегда должно быть направлено на остановку кровотечения и профилактику рецидива. После того как беременность и злокачественное новообразование будут исключены, пациенткам с ановуляторной дисфункцией, аденомиозом и гиперплазией эндометрия (в отсутствие анатомических аномалий матки и ее придатков), принимающих контрацептивы или МГТ, проводится лечение различными способами. Цель лечения пациенток с АМК — регулирование менструальных циклов, минимизация кровопотери, предотвращение усугубления анемии и улучшение качества жизни.
Лечение при тяжелых менструальных кровотечениях направлено на предотвращение усугубления анемии и снижение потребности в переливании крови. Для многих пациенток, не страдающих анемией, кровотечение является скорее вопросом «качества жизни», чем медицинской проблемой. Таким образом, для пациенток с дисфункциональным ановуляторным кровотечением важны уверенность в отсутствии серьезной проблемы и понимание того, что это нормальная ситуация при переходе от репродуктивного к перименопаузальному периоду жизни.
Контроль аномального маточного кровотечения должен включать следующие медикаментозные и немедикаментозные меры:
— негормональные медикаментозные препараты;
— комбинированные пероральные контрацептивы;
— циклические или пролонгированные режимы прогестагенов;
— аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (при наличии миомы);
— селективные модуляторы рецептора прогестерона (при наличии миомы);
— внутриматочную систему с левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ);
— гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и эндоцервикса;
— аблацию или гистерорезектоскопию эндометрия;
— эмболизацию маточных артерий (при наличии миомы);
Фармакологическая (гормональная) терапия АМК
Согласно недавнему опросу, проведенному среди членов АКАГ, препаратами первой линии для лечения больных с АМК в США являются комбинированные пероральные контрацептивы (КОК). ВМС-ЛНГ стала следующим наиболее широко используемым вариантом [16]. КОК регулируют нарушения менструального цикла, возникающие в результате олигоменореи или ановуляции, и делают менструацию более предсказуемой. Они также могут уменьшить обильное менструальное кровотечение у большинства пациенток и считаются разумным вариантом для начального контроля ТМК. КОК менее эффективны для лечения ТМК у женщин с органической патологией. Менструальная кровопотеря снижается примерно на 50% у женщин, использующих КОК, и сокращение наиболее очевидно в течение первых двух дней менструации. Пролонгированные или непрерывные режимы приема КОК связаны со значительным сокращением кровотечения по сравнению с циклическим приемом КОК. Сокращение интервала без гормонов с 7 до 4 дней значительно уменьшает число дней кровотечения отмены в каждом цикле и увеличивает процент аменореи.
Многие пациентки, которые уже принимают КОК, испытывают то, что мы называем «прорывным кровотечением». Обычно корректировка дозы или типа таблеток снижает их частоту, но продолжающееся кровотечение такого характера должно служить причиной для дальнейшей диагностики сопутствующей органической патологии.
Для тех пациенток, у которых есть противопоказания к терапии эстрогенами, альтернативой может быть терапия прогестероном или ВМС-ЛНГ. Благодаря антипролиферативному влиянию левоноргестрела на эндометрий, продолжительность менструального кровотечения и кровопотеря снижаются. Этот эффект начинается в течение первого менструального цикла после введения устройства, и кровотечение со временем и постепенно становится менее обильным. Пациентки должны быть осведомлены о возможности прорывных кровотечений, которые встречаются в первые месяцы лечения. Аменорея встречается приблизительно в 30—40 и в 20—80% наблюдений в первые 12 мес после установки содержащего прогестин контрацептивного имплантата и ВМС-ЛНГ соответственно [17]. Использование депонированного медроксипрогестерона ацетата приводит к относительно высоким уровням аменореи, зависимой от дозы (примерно 90% в некоторых исследованиях) и традиционно широко применяется для подавления менструаций.
Нестероидные противовоспалительные препараты — ингибиторы простагландинсинтетазы
НПВП снижают синтез простагландинов. Простагландины могут играть роль в аберрантной неоваскуляризации, приводящей к маточному кровотечению. Пероральные НПВП являются средством для снижения ТМК. По сравнению с плацебо они уменьшают спастические менструальные боли и потерю менструальной крови на 25—33% [18]. Достоверных различий в эффективности снижения ТМК при использовании разных НПВП не выявлено. Мефенамовую кислоту в дозе 500 мг 3 раза в день в течение 5 дней и ибупрофен 600 мг каждые 6 ч или 800 мг каждые 8 ч обычно назначают в течение первых 3 дней менструального цикла для снижения кровопотери и менструальных спазмов.
Транексамовая кислота — ингибитор фибринолиза
Транексамовая кислота обратимо блокирует места связывания лизина с плазминогеном, предотвращая взаимодействие полимеров плазмина и фибрина, что приводит к деградации фибрина, стабилизации сгустков и уменьшению кровотечения. Транексамовая кислота в сравнении с плацебо приводит к значительному снижению кровопотери — на 45—60%. Она используется в течение многих лет для снижения кровопотери и необходимости переливания крови во время и после хирургических процедур. Ее терапевтический эффект превосходит плацебо и приводит к значительному снижению идиопатических ТМК [19]. Транексамовая кислота не влияет на продолжительность кровотечения или облегчение незапланированных кровотечений. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration — FDA) одобрило применение транексамовой кислоты в дозе 1300 мг (2 таблетки по 650 мг) 3 раза в день перорально в течение 5 дней каждого менструального цикла [20]. Пероральная биодоступность транексамовой кислоты составляет всего около 35%, что делает необходимым частое введение. Во всех проанализированных исследованиях к недостаткам частого применения относят снижение приверженности к лечению у пациенток и повышенный риск побочных реакций желудочно-кишечного тракта (чаще всего тошноты, рвоты и диареи) [20]. Препарат противопоказан женщинам с повышенным риском тромбоэмболии.
К препаратам, уменьшающим проницаемость и ломкость сосудов, относится этамзилат в дозе 1—2 г/сут. Препарат снижает кровопотерю менее чем на 10%, эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими препаратами.
Нелекарственные подходы к лечению АМК (аблация эндометрия)
Аблация эндометрия является минимально инвазивной альтернативой для лечения ТМК, который хорошо удовлетворяет нуждам пациенток. Обычно его используют у пациенток, рефрактерных к медикаментозному лечению, и которые хотели бы избежать оперативного лечения (гистерэктомии). Хотя аблация эндометрия — менее инвазивная хирургическая альтернатива гистерэктомии, она не устраняет риск операции. Имеются данные, что в течение четырех последующих лет 38% женщин, которым проводили аблацию, подвергаются гистерэктомии [21]. Аблацию эндометрия следует считать альтернативой гистерэктомии, особенно у женщин старшего возраста, которые предпочли сохранить матку, но не у женщин, которые хотели бы сохранить фертильность. Возраст пациентки является важным предиктором успеха лечения. В отличие от оригинальной резектоскопической аблации эндометрия, несколько новых аблационных устройств имеют преимущество в том, что они выполняются амбулаторно. Тщательный отбор пациенток, по-видимому, является ключевым фактором в снижении риска развития рака эндометрия после аблации. В недавнем систематическом обзоре [22], в котором было проанализировано 22 наблюдения рака эндометрия после аблации, промежуток времени до постановки диагноза рака эндометрия различался от 2 нед до 10 лет после аблации эндометрия. Большинство пациенток имели симптомы постоянных кровотечений или боли после процедуры; 86% больных имеют такие факторы риска развития рака эндометрия, как ожирение, сложная атипическая гиперплазия эндометрия, сахарный диабет, артериальная гипертония и постменопауза. Таким образом, аблация эндометрия должна проводиться у тех женщин в пери- и постменопаузе, у которых существует низкий риск развития рака эндометрия, и которые имеют нормальные гистопатологические характеристики эндометрия, согласно предварительной оценке перед аблацией.
Нехирургическое лечение больных с миомой матки
Миома матки клинически проявляется у 30—35% женщин в возрасте после 35—40 лет и часто связана с аномальным маточным кровотечением. Хотя гистерэктомия остается распространенным методом лечения больных старшего возраста с миомой матки, необходимо обсудить другие методы лечения, чтобы женщины могли сделать осознанный выбор.
Комбинация клинических симптомов, размер и локализация миоматозных узлов и стремление пациентки к сохранению фертильности могут влиять на выбор метода лечения, предложенного и принятого пациенткой. Не существует медикаментозных методов, которые могли бы полностью излечить больную с миомой матки, но некоторые доступны для облегчения симптомов. У женщин в пременопаузе такие методы лечения используются с целью смягчения симптомов до наступления менопаузы.
Транексамовая кислота и мефенамовая кислота
Транексамовая кислота (рассмотренная выше) используется в качестве препарата терапии первой линии при ТМК и часто применяется у пациенток с малыми миомами, несмотря на небольшую доказанную эффективность [23]. Тем не менее безопасность и эффективность доказаны у женщин с миомами матки по сравнению с плацебо.
Мефенамовая кислота является НПВП, которую широко используют при дисменорее, что приводит к умеренному снижению ТМК у женщин без миомы, хотя она менее эффективна, чем транексамовая кислота. В настоящее время не было проведено исследований, доказывающих преимущества НПВП у женщин с миомой [18].
Левоноргестрел — высвобождающая внутриматочная система
ВМС-ЛНГ используют для лечения пациенток с ТМК [24, 25]. Исследования у пациенток с миомами продемонстрировали облегчение симптомов дисменореи и положительный эффект снижения кровопотери. Общая частота спонтанных экспульсий ВМС-ЛНГ составляет 9,6% в течение 3-летнего периода. Их частота увеличивается до 15,8% при наличии миомы матки.
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона могут быть использованы до операции по поводу миомы, поскольку они уменьшают объем матки и размеры узла [26]. Они также снижают частоту железодефицитной анемии и уменьшают интраоперационную кровопотерю. Если размер матки таков, что запланировано рассечение средней линии, этого можно избежать у многих женщин посредством использования агонистов ГнРГ. Однако некоторые авторы утверждают, что эти препараты затрудняют миомэктомию, потому что разрушают тканевые плоскости, увеличивают риск рецидива и связаны с побочными эффектами в ситуациях, когда они не приносят пользы или когда доступны более дешевые альтернативные лекарства с меньшим числом побочных эффектов. Доказана эффективность лечения при миоме матки ГнРГ в перименопаузе. Адъювантная терапия должна быть начата одновременно с лечением аГнРГ для снижения гипоэстрогенных побочных эффектов, таких как вазомоторные симптомы и потеря минеральной плотности костной ткани при применении в течение более 6 мес у тех, кто не желает хирургического лечения.
Селективные модуляторы рецепторов прогестерона
Другие виды лечения
Другие методы лечения также могут использоваться, хотя они менее эффективны в отношении миомы. Те, которые индуцируют аменорею, например пероральные контрацептивы, норэтистерона ацетат, могут быть полезными. Были также проведены исследования с ингибиторами ароматазы, хотя побочные эффекты последних могут уменьшать их долгосрочное использование по этим показаниям.
Лучевая терапия: эмболизация маточной артерии
Эмболизация маточной артерии (ЭМА), выполненная специально подготовленным хирургом, представляет собой минимально инвазивный вариант лечения больных с миомой матки. Катетер вводится через бедренную артерию в паховой области под местной анестезией и направляется к маточным артериям под контролем флюороскопии. Маточная артерия блокируется с каждой стороны с использованием соответствующего эмболического агента. Цель ЭМА заключается в полном инфаркте всей ткани миомы при сохранении матки, яичников и окружающих тазовых структур.
Первоначально ЭМА использовали при массивном акушерском кровотечении. Процедура показана и при симптомной миоме, является альтернативой миомэктомии, поскольку позволяет сохранить матку при краткосрочном пребывании в больнице. Наиболее распространенной проблемой, связанной с ЭМА, является послеоперационная боль, которая обычно купируется анальгетиками. Рождение субмукозной некротизированной миомы, хронические выделения из влагалища и развитие преждевременной недостаточности яичников являются менее распространенными последствиями, связанными с ЭМА.
В недавно опубликованном Кокрановском обзоре сделан вывод, что ЭМА — это безопасное и эффективное лечение больных, имеющих связанные с миомой менструальные расстройства. Тяжелые осложнения были редкими. Поскольку влияние на фертильность и беременность все еще неясно, такой метод — это хороший вариант для большинства женщин в перименопаузе [28, 29]. ЭМА также связана с некоторым снижением функции яичников у женщин старше 45 лет, что может привести к менопаузе [30].
Хирургическое лечение (гистерэктомия)
Гистерэктомия — стандартное хирургическое лечение женщин, которые больше не планируют беременность. Хотя гистерэктомия — объемное хирургическое вмешательство для больных с миомой матки, оно приводит к ликвидации большинства симптомов, особенно связанных с расстройствами менструации, и имеет высокую степень эффективности [31].
Миомэктомия — это хирургическое вмешательство по удалению узла миомы и восстановлению структуры матки. Она используется как вариант, благоприятный для фертильности. Миомэктомия может быть связана со значительными кровотечениями, риском гистерэктомии, продолжительным послеоперационным восстановлением, постоперационным образованием адгезии и рецидивом миомы [32, 33].
Миомэктомия может выполняться открытым способом, лапароскопически или гистероскопически в зависимости от расположения узла миомы и мастерства хирурга. Кроме того, это может зависеть от размера и количества миоматозных узлов, которые могут быть удалены лапароскопически, и навыков, которые часто доступны только в специализированных подразделениях [34]. Эти ограничения также относятся к вагинальной миомэктомии. Гистероскопическая миомэктомия наиболее подходит для узлов диаметром менее 5 см, в случае, если большинство из них располагается в полости матки [35, 36]. Подслизистые узлы или узлы на ножке деформируют полость эндометрия и могут быть покрыты сосудами, которые разрушаются, что провоцирует нерегулярные кровотечения. Узлы диаметром менее 5 см могут быть извлечены гистероскопически, и процедуру в настоящее время облегчает разработка новых инструментов, которые повысили безопасность и выполнение самой процедуры. Если диаметр узла более 5 см, вмешательство может быть выполнено в два этапа и/или с предшествующим применением таких препаратов, как аГнРГ или СМРП, которые сократят размеры узла.
Злокачественные и предраковые заболевания
Несмотря на то что множество доброкачественных гинекологических заболеваний сопровождается аномальным кровотечением, оно также является распространенным симптомом рака эндометрия, гиперплазии и реже раком влагалища или даже вульвы.
Полипы эндометрия
Полипы эндометрия обычно удаляются, поскольку их потенциал озлокачествления является неопределенным, и они могут вызывать нерегулярное кровотечение. Удаление часто проводится под местной анестезией.
Лечение больных с гиперплазией эндометрия с низким злокачественным потенциалом
Наблюдения гиперплазии эндометрия с низким злокачественным потенциалом, ранее называемые простой или сложной гиперплазией без атипии, могут проводиться консервативно вместе с соответствующим образом рассчитанной повторной биопсией эндометрия для оценки регрессии. Однако чаще всего используются прогестагены, вводимые либо перорально, либо внутриматочно (ВМС-ЛНГ). Систематический обзор прогестагенов в лечении больных с гиперплазией свидетельствует, что ВМС-ЛНГ — высокоэффективный метод лечения при гиперплазии без атипии, с высоким уровнем успешности и приверженности больных к лечению [37, 38]. В отдельных случаях, например рецидивах, показана гистерорезектоскопия или реже гистерэктомия.
Лечение больных со сложной гиперплазией с атипией эндометрия
Пациентки с атипической гиперплазией эндометрия обычно лечатся посредством тотальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии. В отдельных наблюдениях, особенно, когда нужно сохранить фертильность, используются высокие дозы прогестагенов.
Таким образом, аномальное маточное кровотечение у пациенток в перименопаузе часто встречается в клинической практике акушеров-гинекологов. К счастью, большинство наблюдений АМК не связаны со злокачественными новообразованиями или распространенными предраковыми состояниями, хотя они должны быть тщательно исключены в ходе диагностического обследования. Чаще всего кровотечение вызывает в основном беспокойство и отрицательно влияет на качество жизни. Все преимущества и недостатки различных диагностических манипуляций, а также медикаментозного и хирургического лечения были рассмотрены ранее, и после того как поставлен соответствующий диагноз, наиболее подходящее лечение для каждой отдельной пациентки должно быть успешно выполнено.
Суммируя изложенное, можно считать целесообразным выполнение следующего.
1. В отсутствие абсолютных показаний к оперативному вмешательству при АМК практически всегда следует начинать с медикаментозного лечения.
2. Не все маточные кровотечения на фоне приема МГТ нуждаются в лечении; выжидательную тактику можно применять после того, как будет исключена серьезная патология.
3. Любые терапевтические варианты должны учитывать пожелания пациентки в отношении сохранения фертильности и ее социальный статус.
4. Эмпирическое лечение следует начинать в случае, если результаты диагностических тестов все еще не получены или имеются трудности с постановкой точного диагноза.
5. Многие терапевтические методы приводят к аналогичным результатам, поэтому обязательно следует обсудить риски, преимущества и альтернативы доступных вариантов лечения.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.