Как убрать носогубный жировой пакет
Как убрать носогубный жировой пакет
Появление носогубных складок- одна из самых частых причин первого обращения к косметологу. Коррекция носогубных складок- самый часто используемый метод доказательства эффективности филлеров в процессе клинических исследований. Казалось бы, это самая простая, легко воспроизводимая и изученная процедура. Но чем больше мы выполняем манипуляции в этой зоне, тем больше появляется вопросов.
Во-первых, все чаще встает вопрос о безопасности процедуры. За кажущейся простотой скрываются большие риски. Крайне важно понимать анатомию зоны, чтобы не получить драматических последствий.
Во-вторых, нередко специалист (особенно начинающий) сталкивается с неэффективностью процедуры филлинга. Как правило, это связано с недостаточным пониманием механизма формирования носогубных складок. Ведь причин возникновения изменений в этой области много, и должен быть выбран этиологически обусловленный способ коррекции.
Ну и в третьих, клиническая картина носогубных складок разная. Большое значение имеет не просто инъекции филлера, а именно техника его введения.
Остановимся на каждом из аспектов подробнее.
Возникновение изменений в области носогубного треугольника, как и на всем лице связано со резорбцией костных структур, возрастным перераспределением мышечной активности, старением поверхностных и глубоких жировых пакетов, нарастающей атонией кожи.
Верхнечелюстное срединное кластирование, возникающее со временем, на фоне постоянства скуловой кости, приводит к визуальному «западению» носогубной зоны, усиливающемуся с возрастом.[8] (рис.1)
рис. 1
Если говорить о подкожно-жировой клетчатке, то процессы старения затрагивают как поверхностные, так и глубокие жировые компартмены. В поверхностных жировых пакетах средней трети лица (поверхностный медиальный щечный жировой пакет, средний щечный жировой пакет, носогубной жировой пакет) отмечается гипертрофия с каудальной миграцией, что приводит к увеличению выпуклости центральной части щеки. Для глубоких жировых компартменов наоборот характерна атрофия и возрастная потеря объема. Это приводит к уменьшению опорной функции и еще большему перемещению поверхностной жировой ткани в каудальном направлении. [3,7]
Перерастяжение и атония мышц леваторов и гипертонус мышц депрессоров, возникающие с возрастом усиливают проявления птоза в средней трети лица.(рис 2)
рис. 2
Но в формировании носогубной складки может принимать участие и избыточная активность m. levator labii superioris et alequae nasi. Брюшко этой мышцы, крепящееся к основанию лобного отростка верхней челюсти, у некоторых пациентов при мышечном сокращении может контурировать и формировать глубокую носогубную складку. [4] (рис.3)
рис. 3
Однако самые начальные стадии появления носогубных складок, как правило, обусловлены снижением тонуса и тургора кожи.
Говоря об анатомии области носогубного треугольника нельзя не сказать о лицевых артерии и вене. Перегибаясь через край нижней челюсти на уровне переднего края жевательной мышцы, лицевая артерия направляется к внутреннему углу глазницы и там переходит в угловую артерию. Лицевая вена повторяет ход лицевой артерии и располагается чуть кнаружи от нее. Угловая артерия также отдает свои веточки которые анастомозируют с сосудами сетчатки из бассейна внутренней сонной артерии. (рис 4)
рис. 4
Именно так будет выглядеть путь фрагмента филлера в случае эмболизации артерии и возникновения ятрогенной слепоты. Считается, что лицевые сосуды проходят в подкожно-жировой клетчатке на 0,5-1 см выше носогубной складки. Однако многочисленные диссекционные курсы продемонстрировали значительную вариативность их расположения. Помимо классического варианта сосуды могут проходить как ниже, так и непосредственно под самой проекцией носогубной складки. Именно поэтому самое главное правило безопасной работы в зоне носогубной складки: иглой препарат вводим или нанадкостнично, или интрадермально. Подкожные инъекции в носогубной зоне выполняются только с использованием канюли!
Разобравшись с возможными механизмами формирования носогубных складок, можно приступать к выбору процедуры для коррекции данной зоны.
Если в образовании морщины явно присутствует мышечный компонент, то, безусловно, процедурой выбора становится ботулинотерапия.(рис.5 )
рис. 5
Выполняются поверхностные (подкожные) инъекции в проекции брюшка мышцы, поднимающей верхнюю губу.(рис.6)
рис. 6
Доза должна быть очень небольшая- по 1-2 ЕД с каждой стороны 100единицевого нейтропротеина. Избыточная коррекция или глубокое введение может привести к удлинению кожной части верхней губы.
В случае ярко выраженной гипертрофии носогубного жирового компартмента (часто отмечается у пациентов с деформационным типом старения) начинаться терапия должна с дренирования жировых пакетов. (рис. 7)
рис. 7
С этой целью возможно использование непрямых липолитиков или пептидных препаратов. И только после уменьшения нависания жировой ткани можно заполнить остаточный дефект.
В случае выраженных явлений птоза (II-III степени по Baker) наиболее оправданным будет метод нитевой коррекции. (Рис. 8)
рис. 8
С этой целью возможно использование фиксирующих или лифтинговых нитей (классификация др. Груздева Д.А.) в средней трети лица. [9]
Однако если отмечается типичное сочетание перемещения мягких тканей с гипотрофией глубоких жировых компартментов, то на помощь приходит волюмизация. (рис.9)
рис. 9
Причем для достижения более выраженного лифтингового и стабилизирующего эффекта используются болюсные техники коррекции. Общепринятой лифтинговой точкой является точка Свифта. Она располагается в области пересечения линии, проведенной от крыла носа к верхней части козелка, с линией, проведенной вертикально вниз через наружный край орбиты. (Рис.10)
рис. 10
Инъекции даже 0,3-0,5 мл препарата в эти точки дают умеренное восполнение объема и выраженное перемещение тканей средней трети, что приводит к значительному уменьшению глубины носогубной складки. (рис 11)
рис. 11
В случае формирования носогубной складки на фоне гипотрофии глубокого медиального жирового компартмента также возможна коррекция путем болюсного введения небольшого объема филлера. Для этого определяется точка фиксации глубоких жировых пакетов к верхней челюсти. Условно эта точка находится на пересечении двух линий: линии, проведенной через латеральный кантус глаза и угол рта, и линии, соединяющей крыло носа и середину козелка. (рис. 12) В эту точку вводят филлер объемом 0,2-0,5 мл.
рис. 12
Если же отмечается выраженное западение верхнечелюстной области, то болюсные инъекции могут выполняться в проекции грушевидной ямки (прямо у крыла носа). (рис 13)
рис. 13
Основные правила инъекции в этой зоне: игла должна упираться в кость и обязательное проведение аспирационной пробы. Возможно также использование небольшого объема препарата 0,2-0,5 мл. (Рис 14)
рис. 14
Идеальным препаратом для работы болюсными техниками служит препарат ADVANCE STRONG (PROMOITALIA, Италия). Это мультифункциональные филлеры гиалуроновой кислоты, стабилизированные DVS. Благодаря такой технологии производства филлеры обладают высокой пластичностью на фоне выраженной упругости. Именно поэтому они будут длительно создавать опору и поддерживать мягкие ткани, не растекаясь вокруг зоны введения. Однако благодаря высокой пластичности препарат легко деформируется и возвращается в исходное состояние, сохраняя естественность мимики.
Отдельного внимания заслуживают интрадермальные техники инъекций. Стандартная процедура филлинга носогубных складок проводится тогда, когда в патогенезе их формирования преобладают изменения кожи. И в данной ситуации эффективность процедуры будет определяться правильно подобранной техникой инъекций, использовавшимся препаратом и количеством введенного филлера. Для прогнозирования результата удобно и планирования объема вмешательства удобно пользоваться классификациями.
Существует несколько классификаций носогубных складок. Например, классификация Lemperle дает нам представление о выраженности носогубной складки.[5] (рис 15)
рис. 15
И больше служит подспорьем для определения объема вводимого препарата.
Для выбора техники инъекций более удобна классификация носогубных складок, предложенная Е.Б. Лапутиным. [10] (рис 16)
рис. 16
Штрих-складка. Является начальной стадией формирования морщин в области носогубного треугольника. Представляет собой тонкую, едва заметную линию. Морщина при этом располагается в поверхностных слоях кожи, не затрагивая остальные ткани.
Градиентная складка. Заметная борозда, придающая лицу уставшее, угрюмое выражение. Образуется вследствие сильного перепада высоты между верхней губой и щекой, вызванного возрастными изменениями кожи.
Так мы понимаем, что для коррекции градиентной носогубной складки интрадермальные техники не подходят.(рис 17) В такой ситуации требуется работа со средней третью лица (добавление или уменьшение объемов).
рис. 17
U-образная Gap складка легко корректируется стандартной веерной техникой. (рис.18, 19)
рис. 18, 19
Для коррекции V-образной Gap складки необходимо уже поработать на разных уровнях, используя технику орхидеи, или наслаивая капельные инъекции поверх классических линейных ретроградных.(рис 20)
рис. 20
Препарат, используемый для заполнения таких носогубных складок, должен обладать не только филлинговыми свойствами, но и ревитализирующими. Ведь в данной ситуации восполнение объема не решит проблемы дермальной морщины. Так, отлично справиться с обеими задачами позволит препарат ADVANCE MEDIUM (PROMOITALIA, Италия). Благодаря технологии стабилизации гиалуроновой кислоты с помощью DVS был получен препарат, который обладает хорошей гидрофильностью и помимо филингового эффекта, оказывает также ревитализирующее и реструктурирующее действие.
Особый подход требуется и для коррекции штрих- складки. (рис 21)
рис. 21
Это как правило, морщинки у пациентов с тонкой сухой кожей и отсутствием дефицита тканей. Обычно в формировании этих морщин присутствует мышечный компонент. Наиболее оптимальная техника коррекции таких морщин – это техника папортника, когда выполняются вколы непосредственно в саму морщину, ориентируя линии инъекций в стороны от морщины. Таким образом, капельки /папулки в месте вколов сливаются в одну линию и заполняют морщины, а ориентированные в стороны линейные инъекции стабилизирую зону складки, уменьшая мышечное влияние.(рис 22)
рис. 22
Но не все филлеры можно вводить подобной техникой! Это должен быть препарат, который отлично распределяется в тканях, у которого отсутствует риск гиперкоррекции даже при очень поверхностном введении, и который так же должен обладать терапевтическим действием. Опять же самым подходящим вариантом будет служить ADVANCE MEDIUM (PROMOITALIA, Италия). При использовании этого препарата абсолютно отсутствует риск гиперкоррекции. Многопрофильный филлер ADVANCE MEDIUM и заполняет, и увлажняет, и реструктуризирует.
Но как же быть, если не хочется думать, какую технику выбрать, или присутствуют признаки разных носогубных морщин, или отмечается несколько причин одновременно? Специально для филлера ADVANCE MEDIUM(PROMOITALIA, Италия) была разработана техника инъекций- Advance DropFill (микрокапельная stretch-техника).
В ходе коррекции носогубные складки растягиваются пальцами свободной руки и под проекцией носогубного жирового пакета вводится интрадермально/судбермально болюсно препарат. Болюс за болюсом без промежутков формируется единая опорная стена (как забор). (рис 23)
рис. 23
рис. 24
В завершении хотелось бы сказать, что современная наука не стоит на месте. И такая, казалось бы, «простая» проблема, как носогубные складки в ходе более глубокого изучения оказалась очень сложной и даже опасной. Очень важно специалистам эстетической медицины следить за появлением новых данных и использовать самые современные препараты и методики.
Список литературы:
1. Brandt F., Bassichis B., O’Connell C., Lin X. Safety and effectiveness of small and large gel-practicle hyaluronic acid in the correction of perioral wrinkles. J Drugs Dermatol. 2011; 10 (9): 982-987
2. Carruthers A, Carruthers J. Non-animal-based hyaluronic acid fillers: Scientific and technical considerations. Plast Reconstr Surg. 2007;120 (6 suppl):33S-40S.
3. Coleman S.R., Grover R. The anatomy of aging face: volume loss and changes in 3-dimensional topography. Aesthet Surg J. 2006; 26 (1 Supple): 4-9.
4. Fagien S, Raspaldo H. Facial rejuvenation with botulinum neurotoxin: An anatomical and experiential perspective. J Cosmet Laser Ther. 2007;9(suppl 1):23-31. 21.
5. Lemperle G., Holmes R.E., Cohen S.R., Lemperle S.M. A classification of facial wrinkles. Plast Reconstr Surg 2001; 108: 1751–1752.
6. Redaelli A., Braccini F. Facial aging. Medical Surgical and odontostomatological solutions for mid and inferior part of the face. Officina, 2012.
7. Rohrich R. J., Pessa J.E. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconst Surg. 2007; 119 (7): 2219-2227.
8. Shaw R.B. Jr., Kahn D.M. Aging of the midface bony elements: a three-dimensional computed tomographic study. Plast Reconstr Surg.2007; 119, 2:675-681. (изменение костей)
9. Груздев Д.А., Кодяков А.А. Многоликий мир омолаживающих нитей% как в нем разобраться? //Метаморфозы. 2014. №8. С. 28-32.
10. Данищук И., Лапутин Е. Контурная пластика микроимплантатами. Существует ли идеальный материал? Косметика & медицина, 2001.-N 1.-С.63-69
Коррекция «тяжёлых» лиц: авторская методика биорепарации
Эстетическая коррекция деформационного типа старения,
как правило, вызывает сложности.
Во-первых, она требует продолжительного курса процедур.
Во-вторых, свои ограничения накладывает необходимость в реабилитации.
Представляем вам малотравматичную и высокоэффективную альтернативу.
«В 20 лет ваше лицо даёт
вам природа, в 30 — его лепит
жизнь, но в 50 вы должны
заслужить его сами…»
Коко Шанель
Автор:
Наталья Михайлова,
к. м. н., врач-дерматовенеролог, косметолог, доцент кафедры кожных болезней и косметологии ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, руководитель образовательного проекта ENTERESTET, Россия
Все женщины хотят выглядеть молодо и привлекательно. Но, к сожалению, мы все сталкиваемся с процессом старения. Возрастные изменения, отражающиеся на лице, являются результатом структурных и функциональных изменений всех слоёв кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц и костных структур лицевого скелета. И вроде бы эти процессы у всех людей одинаковы, однако клиническая картина формируется разная.
Условно выделяются пять морфотипов старения: усталый, деформационный, мелкоморщинистый, мускульный и комбинированный. И если для европейцев наиболее характерен мелкоморщинистый тип старения, то среди славянских лиц преобладает деформационный. У таких пациентов отмечается деформация овала лица, глубокие складки (носогубные и губоподбородочные) на фоне отсутствия поверхностных морщин. Эти изменения связаны с гипертрофией подкожно-жировой клетчатки и нарушением микроциркуляции, приводящим к застою крови, лимфы и отёчности тканей.
Хотя кожа лица у таких пациентов, как правило, плотная, тем не менее, она очень подвержена растяжению и из-за гравитации, и из-за избытков подкожного жира. А в области век и шеи кожа наоборот тонкая, и в этих зонах отмечается формирование множества морщин. Кроме того, для таких пациентов характерно усиление сосудистого рисунка на лице.
Деформационный тип старения — один из самых сложных для коррекции. Ведь работать надо сразу в нескольких направлениях. Необходимо:
Также при выборе терапии большое значение имеют и пожелания самих пациентов. Большинство из них хотят, чтобы не было видно следов от инъекций, процедура была безболезненна, а они не вы падали из привычного ритма жизни.
Специально для коррекции инволюционных изменений у пациентов с деформационным морфотипом старения был разработан ГИАЛРИПАЙЕР®-08 Биорепарант (Lab. THOSCANE, Россия). Это единственный препарат, который позволяет обеспечить эффект лифтинга, разглаживания морщин, уменьшения объёма подкожно-жировой клетчатки, устранение отёчности и укрепление сосудистой стенки одновременно!
ОСОБАЯ ТЕХНОЛОГИЯ
В его основе уникальная технология HYALREPAIR® Technology — единственная технология (патент № 2382050), которая позволяет длительно удерживать биологически активные вещества в тканях, благодаря чему происходит прямая стимуляция фибробластов, запуск собственного восстановления и омоложения кожи на клеточном уровне, при этом результат сохраняется надолго.
Механизм действия HYALREPAIR®Technology:
В результате этих процессов запускается выработка собственного молодого коллагена, эластина и гиалуроновой кислоты, что подтверждено гистологическими, морфологическими и цитохимическими исследованиями, проведёнными под руководством заведующего лабораторией экспериментальной патоморфологии ММА им. И. М. Сеченова д. м. н., профессора А. Б. Шехтера.
Гистологические срезы тканей крыс и минисвиней демонстрируют, что образование нового коллагена начинается в коже уже с третьих суток, как при внутрикожном, так и при подкожном введении биорепарантов HYALREPAIR®.
Таким образом, длительное нахождение в дерме и гиподерме биорепарантов HYALREPAIR® обеспечивают:
HYALREPAIR® Technology — единственная* технология, которая позволяет длительно удерживать биологически активные вещества в тканях, благодаря чему происходит прямая стимуляция фибробластов, запуск собственного восстановления и омоложения кожи на клеточном уровне, при этом результат сохраняется надолго.
УНИКАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ
ГИАЛРИПАЙЕР®-08 Биорепарант представляет собой биоактивную композицию стабилизированной гиалуроновой кислоты с присоединёнными к ней с помощью твёрдофазной модификации витамином С и L-карнитином. Это позволило создать уникальную формулу, которая легла в основу ГИАЛРИПАЙЕР®-08 Биорепарант с только ему присущими свойствами. Данная формула позволяет одновременно воздействовать на фибробласты и восстанавливать структуру кожи, а также способствует уменьшению застойных явлений в тканях и ведёт к сжатию жировой ткани, что клинически проявляется в уменьшении пастозности лица и уменьшении жировых отложений в этой области.
Препарат находится в коже и/или подкожно жировой клетчатке не более одного месяца. ГИАЛРИПАЙЕР®-08 Биорепарант имеет две формы выпуска:
В зависимости от концентрации, препараты имеют разный срок биодеградации. Препарат во флаконе будет находиться в тканях в течение 10-14 дней, а шприцевая форма полностью деградирует в течение 1 месяца. Выбирая ту или иную форму выпуска, мы ориентируемся на выраженность эстетической проблемы.
Препарат быстро распространяется между волокнами кожи после инъекционного введения и не формирует соединительнотканной капсулы вокруг себя (что доказано гистологически), как это часто бывает при введении препаратов стабилизированной гиалуроновой кислоты. Этого времени достаточно для максимальной реализации его эффектов.
Препарат начинает действовать немедленно после введения, оказывая мощное липоредуцирующее, метаболическое и ангиопротекторное действие, способствует нормализации водно-солевого баланса, что уменьшает выраженность отёчности, улучшает клеточное дыхание и качество кожи. Освобождающиеся в ходе биодеградации гиалуроновой кислоты витамин С и L-карнитин в физиологических для клеток концентрациях позволяют усилить и пролонгировать его эффекты. L-карнитин дополнительно способствует транспорту свободных жирных кислот в митохондрии, тем самым активируя и завершая процесс липолиза. Витамин С, в свою очередь, являясь прямым стимулятором выработки молодого коллагена, улучшает состояние кожи и подкожно-жировой клетчатки, что препятствует провисанию тканей, особенно при резком уменьшении жировых отложений. Его мощная антиоксидантная активность блокирует действие свободных радикалов, а способность укреплять сосудистую стенку способствует уменьшению купероза, застойных явлений и улучшению притока кислорода к тканям.
Работа ГИАЛРИПАЙЕР®-08 Биорепаранта направлена на комплексное решение всех проблем у пациентов с деформационным типом старения и позволяет использовать один препарат вместо комбинации разных мезотерапевтических коктейлей или методик.
Одним из приоритетных пожеланий современных пациентов является отсутствие постпроцедурной реабилитации. Для того, чтобы избежать негативных последствий классических инъекционных процедур (болезненность, папулы, отёки, синяки), возможно введение препарата с помощью атравматичной канюли. Лучше всего себя зарекомендовали канюли STERIGLIDE от всемирно известного японского бренда TSK. Максимально приближенное к кончику канюли выходное отверстие способствуетболее точной доставке продукта, а инновационная запатентованная форма кончика канюли в виде усечённого конуса позволяет достигнуть высокого уровня скольжения, с лёгкостью раздвигая ткани, не травмируя их. Канюли изготовлены из высококачественной медицинской стали и обладают необходимой упругостью, то есть они прекрасно скользят, но не гнутся.
Наиболее удобен для коррекции деформационного типа старения с помощью канюли ГИАЛРИПАЙЕР®-08 Биорепарант во флаконе. Его объёма (5 мл) достаточно для полноценной обработки лица, шеи, а стоимость процедуры приятно порадует и косметолога, и пациента.
ПРОЦЕДУРА ИСТИННОГО ОМОЛОЖЕНИЯ: БИОРЕПАРАЦИЯ ЛИЦА
Цель: омоложение, лифтинг, уменьшение подкожно-жировой клетчатки, разглаживание носогубных и губоподбородочных морщин.
Расходные материалы: ГИАЛРИПАЙЕР®–08 Биорепарант — 5 мл; канюля 25G / 50 мм (STERIGLIDE, Япония), лёгкая очищающая эмульсия Ethereal Cleanser (MESALTERA by dr. Mikhaylova, Lab. THOSCANE, Россия), восстанавливающий крем с пептидами Post Procedure Cream (MESALTERA by dr. Mikhaylova, Lab. THOSCANE, Россия).
Продолжительность процедуры: 45 минут.
ПРОТОКОЛ ПРОЦЕДУРЫ
I Этап. Подготовка к процедуре
II Этап. Выбор точки доступа и проведение разметки
III Этап. Выполнение процедуры
Уникальный по составу крем обладает выраженным противовоспалительным эффектом, уменьшает отёчность, укрепляет капилляры, снимает эритему, увлажняет кожу, восстанавливает эпидермальный барьер.
РЕЗУЛЬТАТ
После процедуры нет отёчности, как после мезотерапевтических препаратов, нет гематом и боли, только лёгкая гиперемия после массажных движений. Период реабилитации сводится к минимуму, процедура проводится с минимальной травматизацией и практически не оставляет следов на лице. Поэтому её можно провести, к примеру, в обеденный перерыв рабочего дня.
Уже через 2 недели после первой процедуры отмечается разглаживание носогубных складок, связанное с уменьшением нависания жирового пакета, уменьшение выраженности сосудистого рисунка, овал лица становится более чётким.
Курс процедур: принимая во внимание степень гипертрофии подкожно-жировой клетчатки, пациентке рекомендован курс из 6 процедур.
Поддерживающие процедуры проводятся 1 раз в 1,5 – 2 месяца.
После курса процедур мы получаем яркий лифтинговый эффект, значительное улучшение качества кожи (разглаживание морщин, повышение тонуса и тургора кожи, уменьшение гиперемии), устранение птоза, «брылей», уменьшение жировых отложений в нижней трети лица, поднижнечелюстной области, более чёткий овал лица (рис. 4, 5). Уменьшение выраженности подкожно-жировой клетчатки можно объективизировать, замеряя толщину складки с помощью калиперометра (рис. 6 – 8).
ГИАЛРИПАЙЕР®-08 Биорепарант на сегодняшний день является самым эффективным препаратом для коррекции деформационного типа старения, дающим длительный и стойкий результат за счёт запуска собственных процессов омоложения организма.