Что такое циркулярная повязка при переломе
Что такое циркулярная повязка при переломе
Наличие перелома — это не показание к наложению гипсовой повязки. Гипсовые повязки используют, чтобы иммобилизовать перелом кости для ускорения заживления, устранения боли за счет покоя и для стабилизации нестабильного перелома.
Гипсовые бинты представляют собой полосы хлопчатобумажной ткани, пропитанные декстрозой или крахмалом и для жесткости импрегнированные порошком полугидрата сульфата кальция. При добавлении воды к сульфату кальция происходит реакция с выделением тепла, которое ощущают и больной, и врач, накладывающий гипс.
Для того чтобы гипс застывал с разной скоростью, к нему добавляют различные ускоряющие застывание вещества. Обычная поваренная соль замедляет схватывание гипса; при необходимости можно добавить соль прямо в воду. Ускорение застывания происходит при повышении температуры воды или при добавлении в воду квасцов. Чем ниже температура воды, тем медленнее застывает гипс.
Существует несколько методов наложения гипсовой повязки. Гипсовые повязки, накладываемые непосредственно на кожу, хотя и предпочитаемые некоторыми врачами в прошлом, в настоящее время не применяют из-за вызываемых ими осложнений — пролежней от давления и нарушений кровообращения. Наиболее распространенный современный метод — надевание на конечность трубчатого бинта в начала и в конце планируемой гипсовой повязки с последующим обматыванием конечности полотняной подкладкой от дистального к проксимальному концу.
Слишком толстый слой подкладки снижает эффективность гипсовой повязки и позволяет избыточную подвижность. Обычно чем толще подкладка, тем больше требуется гипса. Вата, помещаемая между гипсом и кожей, смягчает давление повязки и улучшает фиксацию конечности, компенсируя некоторое сжатие тканей после наложения гипса. Гипсовая повязка должна раскатываться в том же направлении, что и ватная прокладка, каждый последующий тур бинта перекрывает предыдущий наполовину.
Ее всегда следует накладывать в поперечном направлении так, чтобы моток гипсового бинта почти постоянно находился в контакте с поверхностью конечности. Каждый виток следует слегка направлять вокруг конечности, оказывая давление, придающее форму повязке возвышением большого пальца. Каждый слой разглаживают возвышением большого пальца правой руки, в то время как левая рука ведет тур за туром. По мере уменьшения объема конечности для ровной укладки повязки большим и указательным пальцами правой руки делают небольшую складочку перед каждым разглаживанием оборота бинта.
После наложения повязки ее разглаживают ладонями обеих рук и возвышенностями больших пальцев. Помните, что прочность и долговечность гипсовой повязки обеспечиваются спаиванием каждого предыдущего слоя бинта с последующим разглаживающими движениями обеих рук. Нужно постараться сделать оба конца повязки одинаковой толщины, избегая утолщать ее в центре, поскольку это снижает устойчивость фиксации места перелома. Обычной ошибкой является использование большого числа узких бинтов вместо нескольких широких, что придает повязке бугристый вид. Для гипсования обычно применяют бинты шириной 10, 15 и 20 см. Другой частой ошибкой является недостаточно плотное наложение повязки, особенно на более объемной проксимальной части конечности. В этом месте требуется более плотное прилегание, чем в дистальном отделе.
Если необходимо укрепить гипсовую повязку, например гипсовый сапожок у тучного больного, то спереди накладывают дополнительную пластину, но ни в коем случае не дополнительные шины сзади, так как последние только утяжеляют, но не укрепляют повязку. Гипсовые сапожки просты в изготовлении и им следует отдавать предпочтение перед гипсовой повязкой с подстопником, хотя последний остается широко используемым приспособлением для амбулаторных больных.
Подстопник следует располагать под центром стопы, посредине расстояния между задним краем пятки и дистальным отделом основания пальцев стопы.
Накладывая гипсовую повязку на верхнюю конечность, надлежит оставить свободной кисть, завершив формирование повязки у дистальных головок пястных костей с тыльной стороны и у проксимальной сгибательной складки на ладони, чтобы пальцы могли свободно двигаться.
Наложение гипсовой повязки. Аналогичный метод применяют при наложении как на верхнюю, так и на нижнюю конечности.
А. Для укрывания кожных покровов выше и ниже места расположения гипсовой повязки используют трубчатый бинт.
Б. Непосредственно под слой гипса подкладывают вебрил или другой мягкий хлопчатобумажный материал.
В. Гипсовую повязку накладывают, как показано на рисунке, левой рукой. Правой рукой разглаживают гипс и подворачивают верхние уголки, которые образуются из-за разной толщины конечности.
Г. Каждый тур гипсового бинта разглаживают возвышением большого пальца и ладонями обеих рук для склеивания промежутков и формирования дополнительной опоры.
Д. Заключительный этап — подворачивание назад края трубчатого бинта и наложение последнего тура гипсовой повязки после ее моделирования до желаемой формы.
Если перелому сопутствуют разрыв или любые другие повреждения кожи, требующие лечения, в гипсовой повязке можно прорезать окно. При вырезании окна рану прикрывают толстой салфеткой из стерильной марли, а затем обычным способом накладывают гипс. После наложения гипсовой повязки над «выпуклостью» вырезают окно. Дефект всегда нужно покрывать повязкой и куском резиновой губки или войлока, плотно закрепляя на месте небольшой повязкой. Это позволит избежать выпячивания мягких тканей, последующего опухания и изъязвления кожи.
Существует много типов гипсовых повязок, но они не применяются врачами неотложной помощи и поэтому здесь не рассматриваются.
Лонгеты также используют для лечения переломов, как правило, задние лонгеты для нижней конечности при переломах лодыжек и костей стопы и аналогичные лонгеты для иммобилизации переломов костей верхней конечности. Преимущество лонгет в том, что они позволяют опухание мягких тканей без нарушения циркуляции. К месту повреждения можно приложить пузырь со льдом, поскольку лонгета не препятствует проникновению холода в ткани и максимальному проявлению его эффекта.
По этой причине, а также из-за легкости наложения лонгеты часто используют для экстренной и временной иммобилизации переломов. Однако лонгета допускает значительную подвижность и недостаточную стабильность там, где после репозиции требуется надежная фиксация.
В последнее время в практику внедрены легкие пластиковые лонгеты, проницаемые для рентгеновских лучей, которые можно носить в течение длительного времени. Их можно смачивать водой, не боясь размягчения или повреждения. При свежих переломах их применение ограничено, чаще они используются в качестве повторных или этапных повязок. Особенно они эффективны при открытых переломах, поскольку больной может принимать сеансы водотерапии, не снимая повязки. Однако их труднее наложить и еще труднее смоделировать.
Пролежни — осложнения, развивающиеся от чрезмерного давления гипсовой повязкой. В этом случае больные жалуются на жгучие боли или дискомфорт. Избежать этого можно, устранив острые края или выступы гипсовой повязки. Войлочные прокладки, помещаемые между слоями подкладки в гипсовой повязке, имеют тенденцию смещаться, что может стать причиной образования пролежней.
Контроль за гипсовой повязкой. Каждый больной с циркулярной гипсовой повязкой должен получить письменные инструкции с описанием симптомов ишемии от сдавления. Усиливающаяся боль, опухание, похолодание или изменение цвета кожи дистального отдела конечности — признаки чрезмерного сдавления гипсовой повязкой. Больного необходимо осмотреть немедленно: он должен быть информирован об опасности игнорирования подобных проблем. В качестве общего правила авторы рекомендуют проверять на наличие признаков расстройства кровообращения любую циркулярную гипсовую повязку на следующий день.
Больной должен быть проинструктирован о необходимости придания ноге приподнятого положения для избежания подобного осложнения.
Если повязка слишком тугая, следует разрезать не только гипс, но и внутреннюю прокладку, что значительно уменьшит сдавление. Исследования показали, что при рассечении только гипсовой повязки значительного уменьшения сдавления не происходит. В то же время рассечение и гипса, и подкладки существенно уменьшает последнее.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Пластиковый гипс
Полимерный гипс — это самое высокотехнологичное средство, которое применяется в области травматологии. Благодаря уникальным свойствам, гипс обеспечивает максимальный комфорт при ношении. О недостатках стандартного гипса можно говорить долго: он тяжелый, неудобный, натирает, мешает в повседневной жизни. В результате движения больного скованы не только в поврежденной области — из-за неудобного гипса ему требуется постоянная помощь.
Наложение повязки — классический и эффективный способ иммобилизации поврежденной конечности. При переломах чаще всего используют гипс — он фиксирует конечность в заданном положении на все время лечения. К его недостаткам можно отнести и тот факт, что при наложении требуется правильно определить плотность прилегания к конечности — ведь поменять его будет сложно. А во время заживления отек может появляться и спадать — а значит, прилегание не будет идеальным.
В данный момент пластиковый гипс считается наиболее удобной альтернативой. Такая повязка, наложенная врачом, надежно зафиксирует конечность, не доставляя неудобств и не сковывая движений сверх необходимого.
Что это такое?
Полимерный гипс — это совсем не гипс. Это повязка из пластика, которая накладывается на руку или на ногу для фиксации. Такое ортопедическое изделие часто выглядит как полимерные бинты. Несмотря на небольшую толщину и маленький вес, повязка прочная.
Применение циркулярной пластиковой повязки рекомендовано для закрытых переломов конечностей. Другие типы полимерного гипса могут быть использованы при заживлении самых разных переломов: лодыжки, пальцев. Помогут и при травмах плеча, стопы, кисти. Главное преимущество с медицинской точки зрения заключается в сохранении гибкости — это особенно важно для восстановления функций поврежденной конечности.
Гипсовая техника в амбулаторной практике травматолога
С.Б. Королев, Н.Б. Точилина, С.П. Введенский
Н. Новгород, 2006 год
Врач любой специальности в своей практике обязательно встретится с человеком, которому наложена гипсовая повязка. В предлагаемом издании даны общие правила техники наложения, наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике гипсовых повязок. Особое внимание уделено осложнениям, вызываемым гипсовой повязкой, и способам их предотвращения.
Учебно-методическое пособие предназначены для студентов, интернов и клинических ординаторов, обучающихся по специальностям «хирургия», «травматология» и др.
Предисловие
Цель предлагаемого издания — общие правила техники наложения при лечении в амбулаторной практике.
Наблюдения Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии свидетельствуют о том, что причиной большинства серьезных осложнений при переломах лучевой кости в типичном месте и переломах лодыжек являются погрешности в правильном наложении гипсовых повязок и отсутствие контроля за больным в ближайшие дни. Имеющаяся литература монографического плана, посвященная данной проблеме, недоступна студентам.
В предлагаемом учебно-методическом пособии приводятся краткие исторические сведения о применении гипсовых повязок, освещена роль Н.И. Пирогова в распространении и совершенствовании метода наложения гипсовых повязок. Подробно излагаются показания к наложению повязок и все практические моменты техники гипсования.
Особое внимание уделяется необходимости наблюдения врача за больными с гипсовой повязкой, возможности возникновения осложнений и их профилактике.
Авторы надеются, что учебно-методическое пособие будет способствовать освоению студентами, интернами и клиническими ординаторами гипсовой техники и помогут предупредить осложнения, связанные с неправильным их наложением повязок и несвоевременным контролем.
Введение
Одним из принципов лечения переломов является обездвиживание сопоставленных отломков на весь период образования костной мозоли. Современная гипсовая повязка, отвечающая этому требованию, прошла долгий исторический путь. Со времен Гиппократа для обеспечения неподвижности сломанной кости использовались различные шины и отвердевающие повязки. Медицине известны различные вещества, обладающие свойством затвердевать с различной скоростью: гипс, клей, жидкое стекло, крахмал, творог, желатин, клейстер и др. Много столетий назад арабские врачи пользовались для лечения переломов глиной.
Главный хирург французской армии Наполеона I Ларрей рекомендовал пропитывать перевязочный материал смесью белка, свинцового уксуса и камфорного спирта. Широкое распространение в XIX веке получил способ изготовления неподвижных повязок из ткани, клейстера и картона, предложенный бельгийским врачом Сетана. Одна из первых успешных попыток использовать для фиксации переломов гипс принадлежит русскому хирургу Карлу Гюбенталю (1815). Он обливал раствором гипса поврежденную конечность сначала с одной стороны, затем с другой и закреплял полученную гипсовую повязку бинтами. Другой наш соотечественник, В.А. Басов (1843) предлагал помещать конечность в ящик с алебастром и смачивать его водой. Голландские врачи Матиссен и Лоо использовали полосы ткани, натертые сухим гипсом, которые смачивали водой по мере наложения повязки.
По-настоящему широкое распространение при лечении переломов гипсовые повязки получили во времена Николая Ивановича Пирогова, который обобщил предыдущий опыт и предложил более простой и надежный способ наложения гипсовой повязки, опубликовав в 1854 г. книгу «Налепная алебастровая гипсовая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения». Метод Н.И. Пирогова состоял в следующем: конечность обертывали ветошью, приготовляли гипсовый раствор, рукава рубашек, кальсоны, чулки складывали в 2—4 слоя и опускали в гипсовую кашицу.
Пропитанные гипсом эти полосы растягивали «на лету», разглаживали с обеих сторон руками и накладывали на конечность продольно (лонгеты), укрепляя их поперечными полосами так, чтобы одна перекрывала половину другой. В области суставов полосы укладывались в виде восьмерок. Такая повязка повторяла контуры конечности и была очень прочной. Таким образом, Н.И. Пирогов впервые предложил наложение лонгетных и циркулярных повязок из ткани, пропитанной жидким гипсом.
В дальнейшем Гофф, Калот и Лоренц разработали методику наложения гипсовых повязок с использованием марлевых бинтов. В последнее время появились синтетические затвердевающие материалы, которые находят применение в медицине, но гипс остается непревзойденным быстро затвердевающим материалом, который обладает превосходными пластическими и гигиеническими свойствами.
Метод одномоментной ручной закрытой репозиции с фиксацией отломков гипсовой повязкой является среди современных методов лечения переломов исторически наиболее старым, но не утратившим своего значения до настоящего времени. Существенное изменение образа жизни современного человека наряду с гарантированными благами, к сожалению, привело к значительному росту травматизма, в структуре которого все большее место занимают тяжелые повреждения, требующие лечения в специализированных клиниках. Развитие хирургии в последние десятилетия вызвало появление новых, высокотехнологичных методов в травматологии, которые помогают спасать и возвращать к жизни и труду таких пострадавших. Наряду с этим часть пациентов с легкими травмами нуждается в оказании амбулаторной помощи в условиях травматологического пункта, куда обращаются и где лечатся больные не только с повреждением мягких тканей, но и с переломами.
Методом выбора лечения амбулаторных больных с переломами следует считать консервативный с помощью гипсовых повязок. Этот метод имеет свои преимущества — неинвазивность, малотравматичность, дешевизна, и при соответствующих показаниях, при умелой технике и внимательном наблюдении за больным на протяжении всего периода иммобилизации повязкой дает желаемый результат: перелом срастается, больной возвращается к прежнему образу жизни. Как и любой другой метод, консервативное лечение переломов наложением гипсовых повязок имеет свои недостатки и может вызывать серьезные осложнения, инвалидизирующие больного.
Показания и противопоказания для наложения гипсовой повязки
Гипсовые повязки широко применяются в травматологии после выполнения нестабильного остеосинтеза, при лечении больных с переломами методом скелетного вытяжения в качестве последующей иммобилизации и в детской ортопедии. Как самостоятельный метод лечения гипсовые повязки являются незаменимыми в амбулаторной практике при лечении больных со свежими переломами костей кисти, предплечья, надмыщелковыми переломами плеча у детей, костей стопы, переломами лодыжек, некоторыми переломами большеберцовой кости, другими словами, при лечении таких переломов, которые, во-первых, могут быть отрепонированы одномоментно вручную или с помощью каких-либо приспособлений, и во-вторых, после репозиции которых отломки будут надежно удерживаться наложенной гипсовой повязкой.
Противопоказанием для наложения гипсовой повязки являются местные инфекционные осложнения: флегмоны, гнойные затеки, анаэробная инфекция, гангрена, ишемические расстройства конечности.
Противопоказано также наложение больших гипсовых повязок (торакобрахиальная, Дезо, кокситная) больным пожилого возраста.
Свойства гипса
Основным материалом для производства гипса, применяемого в медицине, служит широко распространенный в природе минерал — гипсовый камень, представляющий собой дигидрат сульфата кальция (СаSО4·2Н2О). Гипсовый камень медленно прокаливают при температуре не выше 130°С, при этом он частично теряет воду и превращается в полугидрат сульфата кальция, или так называемый жженый гипс, который обладает способностью после смешивания с водой образовывать прекрасный пластический материал, быстро затвердевающий в приданной ему форме. Этим свойством и пользуются в медицинской практике для наложения повязок.
Хранить гипс следует в сухих помещениях в закрытых емкостях, так как он имеет свойство поглощать влагу из атмосферного воздуха и при этом теряет способность быстро затвердевать.
Существуют разные сорта гипса. Хорошие сорта гипса имеют несколько желтоватый оттенок, который зависит от правильного прокаливания. Недокаленный гипс имеет белоснежный цвет. Для изготовления хорошей повязки гипс должен быть наощупь как мука, без комков и крупинок. Для этого его просеивают через частое сито. Для оценки качества гипса проводят пробу: берут немного гипса и смешивают с таким же количеством теплой воды до получения консистенции сметаны. Следует отметьть, что чем ниже температура воды, тем медленнее застывает гипс. Обычно берется вода температуры 30—35°С. Образовавшаяся кашица тонким слоем размазывается по тарелке и определяется срок затвердевания гипса (он должен быть равен 3—5 мин). Если отвердевание гипса происходит гораздо позднее, то качество порошка оценивается как низкое, и он считается непригодным для использования. Затем гипсовая пластинка снимается с тарелки и ломается на части. Плохой гипс легко ломается и крошится.
Ручной способ изготовления гипсовых бинтов
В настоящее время гипсовые повязки накладываются из гипсовых марлевых бинтов. Существуют машинные способы изготовления гипсовых бинтов и ручной способ, который позволяет получить более качественный гипсовый бинт.
Что такое циркулярная повязка при переломе
Создание неподвижности близлежащих суставов при консервативном лечении переломов костей конечностей методом фиксирующих повязок является непременным условием для оптимальной консолидации и рекомендуется во всех руководствах по травматологии и ортопедии. Например, иммобилизация всех трех крупных суставов нижней конечности при переломах бедренной кости циркулярной гипсовой повязкой является наиболее старым методом лечения.
В то же время все специалисты понимают, что чем дольше не будут функционировать суставы, тем чаще формируются контрактуры и развивается гипотрофия мышц. Так, еще в 1936 году Р.Р.Вреден писал, что одним из основных дефектов «круговых повязок» является длительная иммобилизация мышц и суставов ноги. Выключение всех, даже минимальных активных сокращений мышц ведет к слабой артериализации конечности и застою венозной крови и лимфы. Ухудшаются условия для рассасывания экссудата и продуктов клеточного распада и этим самым понижаются регенеративные способности поврежденных мышц, сухожилий и связочного аппарата. Полная иммобилизация суставов вызывает их тугоподвижность и гипотрофию мышц конечности, с которыми приходиться долго, а иногда безуспешно, бороться после снятия повязки. Он считал, что, например, лечение переломов бедра иммобилизацией «круговыми повязками» часто не дает удовлетворительного анатомического выздоровления и в то же время препятствует функциональному восстановлению пострадавшей конечности. Большим недостатком лечения иммобилизацией следует считать, что ущерб функции конечности является следствием не столько самого перелома, сколько результатом данного метода лечения.
Поэтому не в ущерб процессу консолидации с давних времен пытаются определить тот момент, когда можно начать двигательную функцию в ранее фиксируемых суставах. Если это не возможно, используют для лечения другие способы. Одним из оптимальных решений достичь максимального освобождения от неподвижности ближайших к перелому суставов было и остается в настоящее время создание жесткой повязки, как по своей конструкции, так и с помощью используемых материалов.
В конце XIX века профессор Волкович при переломах в средней трети костей голени накладывал картонно-гипсовую или гипсовую шину шириной 6-7 см. на конечность в виде стремени, начиная от уровня коленного сустава, по наружной поверхности голени через подошву на внутреннюю поверхность так же до линии коленного сустава. Шина таким образом располагалась по передне-внутренней поверхности голени вдоль большеберцовой кости и по задне-наружной вдоль малоберцовой и фиксировалась мягкими бинтами. После окончательного отвердевания повязки больным разрешалось нагружать поврежденную поверхность. Волкович придавал большое значение возможности самостоятельного движения в суставах нижней конечности и ранней функциональной нагрузки. Такого же типа повязка была предложена в 1920г. в Германии Брунном. Во Франции в 1910г. Дельбе была предложена так же повязка на подобие повязки Волковича. В 30-е годы XX века широко использовались шино-гипсовые повязки Белера (3 шины). Все эти повязки объединяло стремление достичь максимальной жесткости фиксации переломов, возможность движений в суставах и ранней функции.
В дальнейшем конструкции повязок используемых при лечении переломов костей как верхних, так и нижних конечностей с появлением новых технологических возможностей постоянно совершенствовались.
Интересные решения в применении «функциональных» повязок с частичным освобождением голеностопного сустава и суставов стопы при переломах лодыжек, предложены С.Н. Хорошковым (2006 г.).
Sarmiento A et all (2000г.) на большой группе пациентов (в исследовании принимало участи 922 пациента) при диафизарных переломах плечевой кости применял специально изготовленные ортезы на сегмент плеча без иммобилизации плечевого и локтевого суставов. Причем в 87% переломы срослись. Менее чем в 16% из них наблюдалась небольшая варусная деформация или угловая деформация с углом открытым кпереди.
Уже сегодня многими производителями в этой области налаживается и расширяется арсенал серийно выпускаемых ортезов из различных эластичных материалов таких как неопрен или другой многослойной плотной эластичной ткани, состоящей из эластичных и хлопчатобумажных волокон, с дополнительными ребрами жесткости из металлических или полимерных планшеток в зависимости от локализации и цели применения. Это дает возможность в некоторых случаях использовать готовое ортопедическое изделие вместо гипса, которое позволяет сохранять контроль над плотностью облегания фиксатора вокруг конечности и при возможности сохранять движение в смежных суставах.
В связи с этим, надо точно понимать с какой целью, и по каким показаниям применяется та или иная группа изделий.
Особый интерес для практикующих травматологов на наш взгляд представляет «полиуретановый бинт», идущий опять-таки не во всех случаях, на смену гипсовому бинту.
Повязки из «пластикового гипса» имеют целый ряд отличий от традиционных гипсовых повязок:
материал пропускает испарения со стороны кожи, и кислород с внешней стороны («дышит»), что препятствует возникновению зуда и мацерации;
упруго-эластичные свойства «пластикового гипса», наряду с фиксацией поврежденного сегмента, сохраняют возможность для работы мышц, это снижает вероятность развития мышечной гипотрофии;
«пластиковый гипс» не боится влаги, поэтому пациент может принимать душ;
«пластиковый гипс» на ноге дает возможность носить обычную обувь, так как он достаточно тонок и прочен;
материал совершенно нетоксичен, не вызывает аллергических реакций;
Однако возможности его применения, а соответственно и наличие показаний и противопоказаний для назначения, как правило, мало известны для врачей, работающих в широкой клинической практике.
Тканевая основа бинта состоит из стекловолоконной или полиэфирной сетки, пропитанной полиуретановой смолой. Изготавливается в виде бинта или лонгеты. Форма выпуска бинтов: индивидуальная упаковка для каждого бинта в герметично закрытом пакете из фольги.
При воздействии воды на бинт активируется реакция полимеризации смолы, в результате происходит отвердевание повязки. Полная прочность материала наступает уже через 30 минут. Повязка накладывается легко и быстро. Благодаря своей растяжимости, точно повторяет контуры тела, что обеспечивает отличное прилегание и оптимальную фиксацию. Бинты предназначены для изготовления иммобилизирующих повязок в травматологии и ортопедии, а также других ортопедических съемных приспособлений.
Для того чтобы сравнить эласто-механические качества повязок из гипсового и полимерного бинтов нами в лаборатории полимеров ГНУ ЦИТО были проведены специальные исследования упругости, эластичности и жесткости стандартизированных образцов.
Были приготовлены идентичные образцы лонгет и циркулярных колец (имитация «циркулярных повязок») из гипсового и полимерного бинтов (рис.1).
Рис.1. Внешний вид приготовленных образцов лонгет и «циркулярных повязок» из разных слоев гипсового и полимерного бинтов
Полученные результаты отображены в таблице № 1:
Из таблицы видно, что лонгета из 4-х слоев полимерного бинта в 3 раза прочнее 12-тислойного аналога из гипсового бинта. При сравнении весовых характеристик образцов при равном количестве слоев и размеров образцы из гипса в 2 раза тяжелее полимерных образцов.
Техника изготовления «экспресс-ортеза»
Способ наложения повязки мало отличается от наложения обычных гипсовых повязок. Хотя отличия существуют и заключаются в необходимости еще более тщательного и бережного отношения к наложению таких повязок со строгим соблюдением всех правил наложения жесткой (гипсовой) повязки, так как неровности на внутренней поверхности повязки из-за высокой ее жесткости могут приводить к повреждениям кожи.
Для изготовления экспресс-ортеза требуются следующие материалы и оборудование:
Бинт синтетический, состоящий из специально сплетенных стекловолокон, пропитанных полиуретановой смолой. Под воздействием воды или влажной внешней среды происходит реакция, приводящая к отвердеванию материала.
Бесшовный трикотажный трубчатый бинт с высокой степенью растяжения в продольном и поперечном направлении. Использовался в качестве подкладочного материала.
Подкладочный бинт из мягкой синтетической ваты.
Металлические клепки, лента велькро, шарнирные устройства.
Вибропила для разрезания полимерных повязок.
Рис.2. Внешний вид тутора на коленный сустав из полимерного бинта
При изготовлении ортезов мы использовали следующую технику их изготовления:
1. При острой травме конечности, на первом этапе накладывалась гипсовая лонгетная подкладочная повязка. Ватный подкладочный слой особенно при острой травме способствует профилактике развития флектен и дополнительных повреждений кожного покрова. После спадания отека мягких тканей и купирования болевого синдрома гипсовая повязка менялась на необходимую из синтетического материала.
2. ПОДГОТОВКА к наложению синтетической повязки. Кожные покровы, одежду и рабочие поверхности необходимо защитить от контакта с бинтом «супер-каст». На конечность пациента предварительно одевают прокладочный (синтетический или хлопчатобумажный плотный чулок) и подкладочный материал (специальный тонкий ватный бинт позволяющий защитить кожу особенно в области костных выступов). Врачу и его ассистенту необходимо надеть перчатки. Упаковки бинта «супер-каст» открывайте по мере необходимости (при контакте с влагой воздуха он начинает твердеть).
4. ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ. Бинты «супер-каст» накладывают циркулярными турами без натяжения и так, что бы каждый последующий тур бинта перекрывал предыдущий наполовину и перекрывал край нижележащего тура. За счет специального плетения бинт «супер-каст» легко накладывается в сложных местах, при этом не возникает складок и изгибов. Моделирование продолжается 2,5-3 мин. На этом этапе возможно вмонтирование в повязку различных приспособлений, такие как шарниры, скобы и др.
С этой целью ножки металлических шарниров (или скоб) обрабатывают специально приготовленной уретановой смолой при помощи кисточки и прикладывают к уже наложенным слоям повязки. Поверх ножек накладывают три дополнительных слоя бинта для закрепления шарниров в заданном положении.
Рис.3. Внешний вид больного в циркулярном несъемном «аппарате на коленный сустав»
5. ГОТОВАЯ ПОВЯЗКА. Затвердевание повязки происходит в течение 5-8 минут. Процесс полимеризации ускоряется при смачивании поверхности повязки водой при помощи губки. Через 20-30 мин. на повязку можно давать частичную нагрузку. Полная полимеризация наступает в течении суток, после чего рекомендуют давать полную нагрузку. Обработка, формирование отверстий, снятие повязки возможно при помощи обычных инструментов или осциллирующей пилы.
Преимуществом повязок из бинта «супер-каст» является:
высокая прочность и надежная стабилизация, так как, исходя из наших исследований, четырехслойная повязка из полиуретанового бинта в 5 раз имеет выше эксплуатационные прочности, чем 12-ти слойная гипсовая повязка.
экономичность. Если подсчитать необходимое количество бинтов для наложения цельнолитого тутора на конечность по формуле:
влагостойкость и влагоприницаемость;
воздухопроницаемость (исключает мацерацию кожи);
возможность этапного использования наложенной циркулярной повязки для дальнейшей реабилитации (повязку можно разрезать, формировать «окна», использовать как основу для изготовления съемного ортеза, шины).
ПРИМЕЧАНИЕ: При контакте бинта «супер-каст» с кожей врача или пациента протрите это место спиртом или ацетоном. Повязки из синтетического бинта «супер-каст» не размокают.
Далее при эксплуатации не рекомендуется регулярный прием ванны или душа, т.к. намокший прокладочный материал может вызывать мацерацию кожи, в то же время качество и прочность самой повязки не страдает. Однако если пациент все-таки прибегнул к водным процедурам необходимо высушить повязку с использованием полотенца и фена.
В процессе лечения при необходимости циркулярную повязку возможно легко превращать в съемную лонгетную. При помощи специальной вибропилы проводят распилы по латеральной и медиальной поверхностям повязки и снималась передняя «крышка».
Рис.4. Преобразование циркулярной повязки в лонгетную
Затем повязку полностью снимали и обрабатывали острые края распилов. По краям задней лонгеты при помощи дырокола и металлических заклепок фиксировали от 1 до 5 эластичных лент «велькро» для обеспечения фиксации обеих частей изделия между собой, получая таким образом циркулярно-разрезной тутор. На внутреннюю поверхность при необходимости добавляли подкладочный материал и примеряли повязку.
Синтетическая циркулярная жесткая повязка имеет ту же область применения, что и гипсовая но, необходимо оговориться, противопоказаниями к ее наложению являются:
— случаи, связанные с быстрым значительным изменением объема сегмента конечности при увеличении и уменьшении отека в первую неделю после травмы;
— планируемое проведение повторных ручных репозиций перелома через повязку, которые вызывают деформацию внутренней стенки наложенной повязки и вызывают тяжелые повреждения кожи в виде пролежней и глубоких оссаднений.
Показанием к наложению данной повязки является необходимость достижение пациентом высокой мобильностью на длительный срок. Это обеспечивается ее эласто-механическими свойствами и более широкой возможностью встраиваемых различных сочетаний шарниров на уровне сустава, которые при обеспечении необходимой жесткости иммобилизации создадут возможность дозированного движения для профилактики контрактур.
Анализ результатов применения цельнолитых полимерных «туторов на стопу» при переломах плюсневых костей без смещения и переломов костей плюсны показал важный положительный экономический эффект от предложенного лечения. Этим методом пролечено 15 пациентов из них в 12 случаях был перелом 5-ой плюсневой кости с незначительным смещением, у 2 пациентов наблюдался перелом основания 3-4 плюсневых костей и 1 пациент с переломом кубовидной кости. «Тутор для стопы» был изготовлен из синтетического полимерного бинта как цельнолитая конструкция. При тщательном моделировании повязка обеспечивает высокую степень жесткости фиксации стопы с таранно-пяточным суставом и обеспечивает частичную подвижность в голеностопном суставе, что создает возможность разрешать дозированную ходьбу на этапах лечения на 5 сутки после травмы в спортивной обуви. Это позволило пациентам уже через 2 недели после травмы вернуться к обычной жизни.
Рис.6. Внешний вид пациента и функция конечности через неделю после травмы в «укороченной повязке» при переломе IV плюсневой кости
К концу иммобилизации у пациентов отсутствовала боль и тугоподвижность голеностопного сустава. При анализе результатов опроса пациентов по тесту Индекс Ходьбы Хаузера (И.Х.Х.) (Hauser Ambulation Index,) который был разработан Hauser S., 1983г. Пациенты пролеченные по традиционной методики (контрольная группа с гипсовой иммобилизацией) имели уровень «4», а пациенты пролеченные с применением «тутора для стопы» имели уровень «1 или О», что характеризует более высокой уровень активности пациентов.
Однако не во всех случаях при переломах костей конечностей короткие повязки обеспечивают необходимую иммобилизацию сегмента.
В сложных ситуациях можно использовать комбинированные повязки с включением в конструкцию шарнирных устройств.
Для правильного понимания терминов перечислим все возможные виды аппаратов, для нижней конечности исходя из локализации, для которой он предназначен:
Аппараты для нижней конечности:
1. Аппарат на голеностопный сустав;
2. Аппарат на коленный сустав;
3. Аппарат на коленный сустав с блоком для голеностопного сустава;
4. Аппараты на коленный и голеностопные суставы (или «Аппарат на всю ногу»):
5. Аппарат на всю ногу с разгрузкой под тубер;
6. Аппарат на всю ногу с разгрузкой под тубер и со стременем;
7. Аппарат на всю ногу с двойным следом;
8. Аппарат на тазобедренный сустав;
9. Аппарат на тазобедренный и коленный суставы;
10. Аппарат на тазобедренный, коленный и голеностопные суставы;
11. Аппараты на два тазобедренных, коленных и голеностопных сустава, соединенных через пояснично-крестцовый корсет («тройник»)
Независимо от локализаций распространения аппаратов при изготовлении их требуются разные по функции шарниры, которые применяются для конкретных патологических состояниях в одноименных суставов:
применяются для осуществления полного объема движений в одноименном суставе при ходьбе, но строго по заданным осям. Для приближения к физиологии движения в коленном суставе шарнир выполнен как двухосный.
Рекомендовано использование для стабилизации движения сустава по оси в одной плоскости и предотвращения избыточных движений в других плоскостях.
применяется для осуществления дозированного объема движений в одноименном суставе при ходьбе по строго заданным осям. Для приближения к физиологии движения в коленном суставе шарнир может быть выполнен как двухосный.
Рекомендовано использование для контроля объема движений и стабилизации движения сустава по оси в одной плоскости и предотвращения избыточных движений в других плоскостях.
Применяется при функциональных отклонениях, связанных с нестабильностью в суставах или для частичной разгрузки сусутава при сохранении полного объема движений.
Применяется в ортезах, предназначенных для разработки контрактур суставов.
Шарнир снабжен специальной пружиной и регулировочным винтом для создания принудительных сгибательно-разгибательных движений.
Применяется в ортезах, предназначенных для создания принудительных условий ходьбы при мионейротрофических заболеваниях, приводящих к мышечной слабости сегмента, при посттравматических проявлениях типа «эквиноварусная стопа», «висячая стопа» для разработки или сохранения заданных движений.
Конструктивно имеется падающий замок, обеспечивающий жесткую фиксацию на уровне сустава в момент полного разгибания, причем, разблокировка замка ручная, то есть отсутствует возможность самопроизвольного открытия замка в момент ходьбы.
Рекомендован при изготовлении ортезов, применяемых для ходьбы при устраняемых сгибательных контрактурах, при парезах и параличах мышц конечности, для лечения внутрисуставных и околосуставных переломов сустава или в послеоперационном периоде.
При изготовление ортопедического аппарата для коленного сустава, на смежные сегменты конечности накладывали гильзы из трех слоев синтетического бинта «супер-каст». Затем, по разработанной нами методике, к гильзам крепились одноименные суставу шарниры.
Так как серийно выпускаемых специальных моделей шарниров для этой цели до сих пор не существует нами, для улучшения кинематики движения в ортезе на уровне коленного сустава, разработан шарнир коленного сустава при функциональных отклонениях, связанных с нестабильностью в коленном суставе для частичной разгрузки сустава и сохранения максимального объема движений.
Рис.7. Внешний вид пациента в несъемном «аппарата для коленного сусутава»
Результаты клинико-физиологичсских, биомеханических обследований больных с последствиями заболеваний, повреждений опорно-двигательной системы, снабженных различными конструкциями ортезов, позволяют утверждать, что тренировка ослабленных и паретичных мышц при ходьбе в беззамковых аппаратах способствует восстановлению двигательной функции.
При изолированных переломах мыщелков большеберцовой кости без смещения (18 пациентов) после стихания явления гемартроза (на этом этапе применялись «тутора на коленный сустав») мы применяли индивидуально изготовленные непосредственно на больном экспресс-аппараты из полимерных бинтов с шарнирами для коленного сустава.
Хотелось бы отметить, что замена гипсовой иммобилизации у этой группы больных на современные ортопедические изделия позволила во всех случаях начать активную разработку движений в суставе не после прекращения иммобилизации а параллельно с ней, то есть обычно на второй недели после травмы начинался полноценный курс ЛФК.
Рис.8. Объем пассивных движений в коленном суставе после наложение несъемного «аппарата для коленного сусутава»
Рис.9. Функция нижней конечности в несъемном «аппарате для коленного сусутава» к концу 4 недели после повреждения боковой связки коленного сустава
При анализе результатов вопросника по И.Х.Х. пациенты, пролеченные по традиционной методики (контрольная группа лечилась с применением гипсовой иммобилизации) имели уровень «4», а пациенты, пролеченные с применением ортопедического аппарата имели уровень «1 или О», что свидетельствует о более высокой физической активности этой группы.
В заключении на поставленным в заглавии статьи вопрос хотелось бы ответить, что современные возможности (при их использовании) создают широкие возможности во многих случаях соблюсти принципы сочетания условий необходимых для консолидации с ранней разработкой движений в смежных суставах.
ФГУП ЦИТО– Разработка и производство медицинских изделий