что такое разрыв ахилла
МКБ-10
Общие сведения
Повреждение ахиллова сухожилия – одна из наиболее распространенных закрытых травм мягких тканей голени. Чаще наблюдается у лиц в возрасте от 30 до 50 лет, нередко ведущих активный образ жизни или в прошлом занимавшихся спортом. В отличие от травм большинства других сухожилий, повреждение ахиллова сухожилия практически всегда бывает полным.
Причины
Патанатомия
Ахиллово сухожилие – крупное сухожилие, образованное сухожильными волокнами камбаловидной и икроножной мышц. Оно поднимает пятку, когда человек делает шаг и опускает на землю переднюю часть стопу, после того, как пятка касается опоры. Без этого сухожилия человек не может бегать, вставать на носочки и подниматься по ступеням. В своей нижней части сухожилие крепится к бугру пяточной кости. Между сухожилием и пяточной костью расположена слизистая сумка, которая позволяет уменьшить трение волокон сухожилия о кость во время движений.
Симптомы повреждения ахилла
Характерным симптомом разрыва ахиллова сухожилия является острая боль в области повреждения, которую пациенты сравнивают с болевыми ощущениями от удара или пореза. Область сухожилия отечна. При прощупывании задней поверхности голени выявляется «провал», расположенный на 4-5 сантиметров выше места прикрепления ахилла к пяточной кости. Больной с разрывом ахиллова сухожилия не может согнуть стопу в сторону подошвы или встать на носочки. В случае застарелого повреждения ахиллова сухожилия в дополнение к перечисленным симптомам определяется атрофия мышц голени (больная голень уменьшается в объеме по сравнению со здоровой).
Диагностика
Диагноз выставляется врачом-травматологом на основании клинических симптомов. Иногда в ходе обследования проводится УЗИ или магнитно-резонансное исследование для уточнения распространенности повреждения и выраженности патологических изменений ахилла.
Лечение повреждения ахиллова сухожилия
При разрыве сухожилия образуется диастаз (расстояние) между его поврежденными концами, поэтому самостоятельного восстановления ахилла не происходит. Показано оперативное лечение в отделении травматологии и ортопедии. При свежих разрывах ахиллова сухожилия (давность травмы – не более 2 недель) возможно применение закрытого чрескожного шва. Сухожилие сшивают без разреза через кожу и накладывают гипсовую повязку сроком на 1 месяц. По истечении этого срока швы снимают, а затем накладывают гипс сроком еще на 1 месяц.
При застарелых разрывах и предшествующих болезнях сухожилия (тендиниты, тенденозы) повреждение ушивают открытым способом. Для достижения наилучших результатов выполняют пластику сухожилия. В случае повреждения ахиллова сухожилия у лиц, чья работа связана с постоянной интенсивной физической нагрузкой на ноги (танцоры, цирковые артисты, профессиональные спортсмены) возможно укрепление ахилла полоской собственной фасции бедра. После ушивания сухожилия накладывают гипсовую повязку сроком на 6 недель. Затем назначают лечебную физкультуру и разрешают ходить с палочкой. Полностью нагружать ногу можно через 8-9 недель с момента операции.
Разрыв Ахиллова сухожилия
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Разрыв Ахиллова сухожилия
Ахиллово сухожилие названо так в честь героя древнегреческого эпоса Ахилла, мать которого, богиня Фетида, желая сделать своего сына бессмертным, окунула его по одной версии в печь Гефеста, по другой в воды реки Стикс, держа при этом за пятку. В эту злополучную пятку, оставшуюся единственным уязвимым местом героя, его и поразил по одной версии Парис, по другой сам бог Аполлон, что и привело к его немедленной кончине.
Разрыв ахиллова сухожилия – одна из наиболее часто встречаемых травм среди трудоспособного населения (частота встречаемости в популяции 18:100 000). Несмотря на свою частоту, и кажущуюся простоту диагностики, данная патология упускается врачами в 25% случаев. Чаще всего встречается у мужчин 30-40 лет, эпизодически занимающихся спортом.
Риск разрыва увеличивается при приёме антибиотиков фторхинолонового ряда и при наличии предрасполагающей к разрыву тенопатии ахиллова сухожилия (часто разрывы происходят при лечении тенопатии локальным введением глюкокортикостероидов). Механизм травмы: форсированное подошвенное сгибание стопы или внезапное резкое тыльное сгибание стопы. Разрыв происходит чаще всего на расстоянии 4-6 см от пяточного бугра.
Анатомия ахиллова сухожилия.
Ахиллово сухожилие является самым крупным и мощным сухожилием человеческого тела и формируется путём слияния сухожилий камболовидной мышцы, латеральной и медиальной головки икроножной мышцы. Кровоснабжение осуществляется ветвями задней большеберцовой артерии.
Симптомы разрыва ахиллова сухожилия.
При разрыве ахиллова сухожилия пациенты часто говорят о том что они услышали щелчок или треск, с последующей острой болью по задней поверхности нижней трети голени. Сразу после травмы нормальная ходьба становится невозможной, больной не может встать на мысок больной ноги. Через некоторое время появляется отёк и кровоподтёк в месте разрыва распространяющийся на пяточную область.
Диагностика разрыва ахиллова сухожилия.
После сбора анамнеза с указанием типичного механизма травмы приступаем к осмотру. Помимо отёка и кровоподтёка важным диагностическим критерием является угол который расслабленная стопа принимает в положении сгибания в коленном суставе до 90 ° по сравнению со здоровой стороной. В норме этот угол составляет 15-25° и он одинаков с обеих сторон.
При пальпации часто удаётся обнаружить дефект, увеличивающийся при тыльном сгибании стопы.
Определяется значительное снижение силы подошвенного толчка, однако небольшая часть силы может сохраняться за счёт сохранных мышц синергистов. Провокационный тест (тест Томпсона, Thompson) является одним из немногих функциональных тестов, имеющих реальное практическое применение при разрывах Ахиллова сухожилия.
В хронических случаях определяется атрофия мышц голени (камболовидной и икроножной), но дефект часто не определяется уже через 1-2 недели после травмы, так как он заполняется грануляционной тканью. Сила подошвенного толчка при этом не восстанавливается, так как длина ахиллова сухожилия значительно увеличивается, что делает невозможной передачу тяги икроножной мышцы.
Клинический осмотр и применение диагностических тестов позволяют точно установить диагноз у 70% больных. На помощь специалисту приходят такие методы как сонография (УЗИ) и МРТ. Сонография – очень точный, быстрый, малоинвазивный и дешёвый метод диагностики разрывов ахиллова сухожилия – но только в руках опытного специалиста. Позволяет отличить частичные и полные разрывы.
Опытный специалист может быть с успехом заменён на качественное программное обеспечение и использование высокопольного МРТ.
Необходимо отметить, что несмотря на высокую разрешающую способность и общедоступность, кажущуюся простоту клинической картины, разрывы ахиллова сухожилия не диагностируются своевременно у 25% пострадавших. По этой причине следует уделять особенно пристальное внимание всем пациентам, с жалобами на слабость подошвенного толчка и нарушение походки, особенно если травма произошла за несколько недель до обращения.
Лечение разрывов ахиллова сухожилия.
Более подробно вопросы лечения разрыва ахиллова рассмотрены в этой статье: разрывы ахиллова сухожилия мифы и легенды.
Консервативное лечение является основным видом лечения у пациентов пожилого возраста, пациентов с невысокими физическими запросами. В последнее время в литературе появились указания на то, что консервативное лечение мало уступает по своим отдалённым результатам оперативному, а главное, характеризуется отсутствием риска инфекционных осложнений. Причём лучшие результаты получены в группе пациентов, которым выполнялось функциональное ортезирование а не гипсовая иммобилизация. Минусами консервативного лечения считается более выраженная слабость подошвенного толчка и более длительный период реабилитации по сравнению с оперативным лечением. Наиболее удобно использовать брейс с регулируемым углом голеностопного сустава.
Нагрузку при таком виде иммобилизации можно давать непоследственно после травмы, но в эквинусном положении стопы и с дополнительной опорой на костыли.
Несмотря на результаты последних исследований, показавшие хорошие и отличные результаты грамотного консервативного лечения разрывов ахиллова сухожилия, оперативное лечение по- прежнему остаётся наиболее популярным и широко распространённым в группе молодых и активных пациентов. Существует множество модификаций операций, используемых для сшивания ахиллова сухожилия, многие из которых уже утратили свою актуальность. В настоящее время при разрывах давностью до 3 месяцев выполняется открытый шов сухожилия конец в конец с использованием шва Краков или любого другого полициклически стабильного и надёжного блокируемого сухожильного шва. Необходимо помнить о необходимости ушивания паратенона, с целью восстановления нормального кровоснабжения сухожилия.
Различные модификации чрескожного шва, в том числе с использованием специальных направителей, и под УЗИ контролем, сопровождаются более высоким риском повреждения сурального нерва и риском повторного разрыва по сравнению с открытым швом. В настоящее время рассматривается возможность использования миниинвазивного-открытого шва, когда вдоль сухожилия выполняется несколько небольших 1 см разрезов через которые можно непосредственно визуализировать само сухожилие, вероятность повреждения икроножного нерва при этом сводится к минимуму, одновременно сохраняются все плюсы «закрытой методики», такие как низкий риск инфекционных осложнений, менее выраженный рубцовый процесс и сохранение собственной биологии, а так же самый низкий риск повторных разрывов среди всех методик.
Для открытого сшивания ахиллова сухожилия может быть использован как традиционный параахиллярный или Z-образный доступ так и менее инвазивные поперечные доступы или модификации параахиллярных.
Определённый интерес представляют малоинвазивные методики с использованием современных шовных материалов, таких как Speed bridge, позволяющая получить прочную безузловую фиксацию сухожилия непосредственно к пяточной кости при помощи якорных фиксаторов (https://www.arthrex.com/resources/video/hzc7c9KtFEW9IwFKVPT-4Q/achilles-midsubstance-speedbridge-repair). Также методика Speed Bridge применяется при отрывах сухожилия от пяточной кости, послеподготовки небольшой площадки 2\2 см на пяточной кости в неё устанавливаются 4 якорных фиксатора, между которыми натянута прочнейшая лента, которая плотно прижимает сухожилие к новому месту прикрепления. Данный тип фиксации настолько надёжен, что позволяет пациенту ходить уже через 14 дней после операции!
В случае застарелых разрывов, когда восстановление функции сухожилия невозможно без восстановления нормальной длины сухожилия, применяются различные методики сухожильной пластики. К ним относится
Осложнения разрыва ахиллова сухожилия.
Осложнениями консервативного лечения считается более высокий риск повторного разрыва и сращение с удлиннением, приводящее к слабости подошвенного толчка. Однако последние исследования в данной области показали что своевременное и грамотное консервативное лечение редко сопровождается данными видами осложнений и сравнимо по своей эффективности с оперативными методами. Самое важное, чтобы концы сухожилия при УЗИ исследовании, соединялись в положении подошвенного сгибания стопы. Если один из концов сухожилия «загибается» или «цепляется» за паратенон, то между концами сухожилия всё равно останется зазор 5-10 мм, что не даст ему нормально срастись, в этих случаях предпочтительнее использование открытых и полу-открытых методов хирургического лечения.
К осложнениям хирургического лечения относятся прежде всего инфекционные осложнения, наблюдающиеся в 5-10% случаев. Такой высокий риск обусловлен прежде всего бедным кровоснабжением области вмешательства. Практика показывает что чем меньший доступ, и чем меньше травматизация мягких тканей происходит во время операции, тем меньше риск.
В случае если разрыв ахиллова сухожилия не был своевременно диагностирован, а также в случаях когда разрыв происходит на фоне уже существующей тенопатии, хирургическое лечение обязательно.
Клинический пример лечения застарелого разрыва ахиллова сухожилия.
С момента травмы прошло 3 недели. Разрыв ахиллова сухожилия не был диагностирован своевременно, в связи с чем произошло его сращение со значительным удлинением. Функция ходьбы при этом была в значительной мере нарушена за счёт практически полного отсутствия силы подошвенного толчка.
Дефект ахиллова сухожилия при этом пальпаторно не определялся.
При клиническом обследовании определяется положительный тест Томпсона. При сжатии икроножной мышцы со стороны повреждения плантарфлексия отсутствует. При сжатии икроножной мышцы со здоровой стороны определяется отчётливая плантарфлексия с амплитудой 30°.
Положительный тест пассивной плантарфлексии стопы. В положении сгибания в коленном суставе 90 °, плантарфлексия стопы со стороны повреждения отсутствует, с неповреждённой стороны плантарфлексия составляет 15°.
Пассивная плантарфлексия отсутствует и в нейтральном положении коленного сустава и стопы.
Был использован классический медиальный параахиллярный доступ к сухожилию.
Паратенон и эпитенон бережно отслаиваются от ткани сухожилия при помощи сосудистых ножниц, в дальнейшем область шва сухожилия укрывается ими для лучшего кровоснабжения и уменьшения спаечного процесса между ахилловым сухожилием и окружающими мягкими тканями и кожей.
При ревизии определяется значительный дефект ахиллова сухожилия заполненный грануляционной тканью (на протяжении 5 см), что объясняло отсутствие возможности пальпировать дефект.
Грануляционная ткань удалена.
Проверяется возможность сопоставить освежённые концы сухожилия без использования тенопластики.
Выполнен шов ахиллова сухожилия по Кракову с четырьмя ярусами петель. Данный вид блокируемого шва обеспечивает максимально возможную механическую прочность соединения.
Область шва укрыта эпитеноном.
Проведено ушивание паратенона.
Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв ахиллова сухожилия и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом ахиллова сухожилия, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.
Разрыв ахиллова сухожилия
Причины, методы диагностики и лечения повреждений ахиллова сухожилия
Введение
Пяточное (ахиллово) сухожилие, tendo calcaneus (Achillis), представляет собой общее конечное сухожилие трехглавой мышцы голени, m. triceps surae, которая в свою очередь состоит из двух мышц – икроножной, m. gastrocnemius, расположенной поверхностно, и камбаловидной, m. soleus, лежащей под ней. В 93% случаев пяточное сухожилие дополнено сухожилием подошвенной мышцы, m. plantaris. Точкой прикрепления ахиллова сухожилия является задняя поверхность бугра пяточной кости. У места прикрепления между сухожилием и костью заложена весьма постоянная синовиальная сумка, bursa tendinis calcanei. Ахиллово сухожилие имеет круглую верхнюю часть и относительно плоский дистальный конец.
Ткань ахиллова сухожилия состоит на 70% из коллагена (в основном I типа), 2% эластина, кислых полисахаридов (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат) и воды. Коллагеновые волокна группируются в первичные пучки, из которых формируются большие вторичные пучки или фасцикулы, которые окружены эндотеноном – рыхлой соединительной тканью, содержащей нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, и обеспечивающей возможность некоторого скольжения пучков относительно друг друга. Пучки группируются вместе, формируя сухожилие, окружаемое паратеноном. Паратенон состоит из двух листков: висцерального – эпитенона, покрывающего все сухожилие, и париетального – перитенона, граничащего с окружающими тканями. Листки паратенона разделены капиллярным слоем жидкости для уменьшения сил трения при движениях сухожилия.
Артериальное кровоснабжение осуществляется в проксимальных отделах за счет ветвей a. tibialis posterior, а в дистальных – из артериальной сети пяточной кости, которая образуется при слиянии коммуникантных ветвей a. tibialis posterior и a. fibularis. Кровоток в ахилловом сухожилии осуществляется главным образом за счет сосудов, проникающих через брыжейку паратенона. Сосуды, проникающие в сухожилие в мышечно-сухожильном переходе или в месте прикрепления сухожилия к пяточной кости играют подчиненную роль. Количество сосудов, снабжающих сухожилие снижается от пяточной кости проксимально и достигает минимума на уровне 2-5 см от пяточного бугра. Венозный отток осуществляется посредством коммуникантных вен в поверхностную и глубокую венозные системы.
Актуальность проблемы разрывов ахиллова сухожилия обусловлена увеличившейся за последние годы частотой данной травмы. Наиболее часто данное повреждение встречается у мужчин (по данным различных авторов соотношение колеблется от 1. 7: 1 до 30: 1), что, вероятно, связано как с большей вовлеченностью мужчин в спортивные занятия, так и с более высокой их подверженностью травматизации. Типичный разрыв ахиллова сухожилия происходит у мужчины, профессионально или же периодично занимающегося спортом, в возрасте от 30 до 50 лет.
Этиология и патология
Этиология разрыва ахиллова сухожилия была тщательно исследована, но остается до конца не ясной. В его основе лежит множество факторов, таких как бедная васкуляризация сухожилия, дегенеративные процессы, дисфункция икроножной мышцы, возраст, пол, предшествующие повреждения, изменения в режиме тренировок и неправильное выполнение упражнений, вид носимой обуви. Он также может быть связан с такими процессами, как воспаление, аутоимунные процессы, гиперурикемия, генетическая предрасположенность, почечная дисфункция и атеросклероз.
Теория дегенерации.
События, предшествующие разрыву, неясны. Нормальное сухожилие не разрывается даже при приложении большого напряжения. Arner и соавт. впервые отметил дегенеративные изменения у всех 74 пациентов с разрывом ахиллова сухожилия и предположил, что эти изменения предшествовали разрыву. Однако, около 2/3 образцов были получены более 2 дней после разрыва. Davidsson и Salo сообщили об отмеченных дегенеративных изменениях у 2 пациентов с разрывом ахиллова сухожилия, оперированных в день травмы. Поэтому выявленные дегенеративные изменения следует рассматривать как развившиеся до разрыва. Большинство этих отклонений не имеет этиологических объяснений. Возможно, что изменение кровотока с последующей гипоксией и нарушением метаболизма и является фактором развития наблюдаемых дегенеративных изменений.
Физические нагрузки, перемежающиеся с периодами низкой физической активности (спорт на выходных) могут привести к дегенеративным изменениям в сухожилиях. Занятия спортом приводят к дополнительной нагрузке на ахиллово сухожилие, что приводит к накоплению микротравм, которые хоть и находятся ниже порогового уровня разрыва, тем не менее могут приводить к вторичным внутрисухожильным дегенеративным изменениям.
Kannus и Jozsa оценивали образцы биопсии пациентов со спонтанным разрывом ахиллова сухожилия, взятых во время оперативного вмешательства. Только 1/3 образцов контрольной группы имели такие же изменения, но в значительно меньшей степени. Они также отметили, что лишь небольшая доля пациентов отмечали у себя какие-либо симптомы, предшествующие разрыву. Они предположили, что имеются четкие данные, что, по крайней мере, в городских популяциях, дегенеративные изменения сухожилий широко распространены у людей старше 35 лет, и эти изменения могут быть связаны со спонтанным разрывом сухожилия.
Механическая теория.
Повреждение сухожилия может возникнуть даже при нагрузках в рамках физиологического порога при частых совокупных микротравмах, не оставляющих достаточно времени для регенерации.
McMaser считает, что полностью здоровое сухожилие не подвержено разрыву даже при значительных перегрузках. Тем не менее, Barfred показал, что полный разрыв может произойти в здоровом сухожилии, при максимальном мышечном сокращении, передающемся на изначально растянутом сухожилии. Подобные факторы присутствуют во многих видах спорта, требующих быстрого отталкивания. Здоровое сухожилие может, таким образом, быть разорвано в следствие большого мышечного напряжения.
Inglis и Sculco предположили, что сбой в механизмах, ингибирующих чрезмерное или несогласованное сокращение мышц также может привести к разрыву в нормальном сухожилии. Таким образом, спортсмены, слишком быстро возвращающиеся к тренировкам после периода неактивности находятся в зоне повышенного риска. Риск разрыва ахиллова сухожилия продолжает расти, если напряжение по касательной дополняется супинацией или пронацией в подтаранном суставе.
В исследовании, проведенном на 109 бегунах, Clement показал, что травмы ахиллова сухожилия могут быть результатом структурных или динамических нарушений в нормальной биомеханик нижних конечностей, таких как перетренированность, функциональная чрезмерная пронация и недостаточность камбаловидной или икроножной мышц. Также было предположено, что повторяющиеся микротравмы, вызываемые эксцентрической нагрузкой утомленной мышцы, могут играть важную роль в повреждении сухожилия. Полный разрыв является следствием нескольких микроразрывов, которые приводят к разрыву сухожилия после достижения критической точки.
ЛП-ассоциированные разрывы сухожилия.
Применение анаболические стероидов и фторхинолонов связано с разрывом ахиллова сухожилия. Препараты обеих групп вызывают дисплазию коллагеновых волокон, что уменьшает способность сухожилия к растяжению.
Применение системных и местных кортикостероидов ранее связывали с разрывом сухожилия. Однако, исследования на сухожилии четырехглавой мышцы бедра показали, что нормальное сухожилие не повреждается в результате внутрисухожильных инъекций кортикостероидов. Тем не менее, большая часть имеющихся данных позволяет предположить, что внутри- и околосухожильное введение кортикостероидов в поврежденное сухожилие может спровоцировать его разрыв.
Роль кортикостероидов в этиологии разрыва ахиллова сухожилия остается до конца не выясненой. Однако, имеющиеся данные позволяют не рекомендовать пролонгированное пероральное применение и повторное околосухожильное введение кортикостероидов. Противовоспалительное и анальгетическое действие кортикостероидов может маскировать симптомы повреждения сухожилия, позволяя поддерживать высокий уровень активности. Кортикостероиды препятствуют репарации, и внутрисухожильные инъекции кортикостероидов приводят к ослаблению сухожилия на срок до 14 дней после инъекции. Разрушение непосредственно связано с некрозом коллагена и восстановление прочности сухожилия связано с формированием клеточной аморфной коллагеновой массы. По этой причине следует избегать активности в течение 2 недель после инъекции кортикостероидов вблизи сухожилия.
Антибиотики фторхинолонового ряда, такие как ципрофлоксацин, недавно также были признаны как этиологический фактор повреждения сухожилия. Во Франции с 1985 по 1992 г. у 100 пациентов, принимавших фторхинолоны были отмечены дегенеративные изменения сухожилий, в том числе и 31 разрыв. Многие из них также получали кортикостероиды, что не позволяет сделать однозначный вывод об исключительном влиянии на выявленные расстройства фторхинолонов. Szarfman с соавт. сообщили об исследовании на животных фторхинолонов в дозах, близких к человеческим, которые показали разрушение внеклеточного матрикса хряща, некроз хондроцитов и истощение коллагена. Отклонения, выявленные на животных, могут иметь место и в организме человека. Авторы рекомендуют дополнение списка нежелательных побочных реакций предупреждением о возможности разрыва сухожилий.
Гипертермия и разрыв сухожилия.
До 10% упругой энергии, запасенной в сухожилии, может быть освобождено в виде тепла. Wilson и Goodship оценивали in vivo температуру, возникающую в результате сгибания в сухожилиях поверхностного сгибателя пальцев во время упражнений. Пиковая температура в 45*С, при которой теноциты могут быть повреждены, была измерена в центре сухожилия спустя 7 минут бега трусцой. Вызванная упражнениями гипертермия может способствовать дегенерации сухожилия. Хорошее кровоснабжение тканей должно препятствовать перегреву, однако такие ткани, как ахиллово сухожилие, с зонами бедного кровоснабжения, могут быть более чувствительны к эффекту гипертермии.
Механизм разрыва.
Arner и Lindholm классифицировали механизм разрыва ахиллова сухожилия в группе из 92 пациентов на 3 основные категории:
— 53% происходят во время переноса веса, с отталкиванием передним отделом стопы и разгибании в коленном суставе. Это движение часто встречается во время старта в спринте и во время прыжков в таких видах спорта, как баскетбол. Это объясняет тот факт, что у правшей превалирует разрыв левого ахиллова сухожилия.
— 17% разрывов происходит во время внезапного сгибания в голеностопом суставе, что происходит, например, при проваливании в яму или в результате падения на лестнице.
— в 10% сухожилие было разорвано в результате насильственного сгибания разогнутой ступни, что может произойти при падении с высоты.
В оставшихся случаях авторы не смогли определить точный механизм травмы.
Диагностика.
Детальный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование чрезвычайно важны в диагностике разрывов ахиллова сухожилия. Хоть установление диагноза кажется простым, однако от 20 до 25% разрывов ахиллова сухожилия пропускается при первичном осмотре. Существует большое количество диагностических тестов и признаков – как клинических, так и инструментальных. Для диагностики острых повреждений ахиллова сухожилия как правило бывает достаточно клинического исследования, в то время как установление диагноза застарелого повреждения может вызвать затруднение. УЗИ и МРТ существенно дополняют клиническую диагностику, они более чувствительны и менее инвазивны по сравнению с «мягкой» рентгенографией или ксерорадиографией.
Пациент с разрывом ахиллова сухожилия обычно указывает на внезапную боль в ноге, часто сообщая что во время повреждения у них было ощущение удара по задней поверхности голени. Некоторые пациенты сообщают, что травма сопровождалась слышимым щелчком. Они часто не в состоянии переносить нагрузку веса тела и ощущают слабость или тугоподвижность в пораженной конечности. Однако, они могут быть способны к подошвенному сгибанию, используя длинный сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев, заднюю большеберцовую и малоберцовую мышцы. Пациенты с застарелым разрывом ахиллова сухожилия часто затрудняются указать на момент травмы и впервые отмечают повреждение при неспособности выполнения каждодневных задач, таких как подъем по лестнице.
При обследовании могут быть выявлены диффузный отек и кровоподтеки и, если отек невелик, при пальпации выявляется западение по ходу сухожилия. Место разрыва обычно на 2-6 см проксимальнее точки прикрепления сухожилия.
Осмотр и пальпация должны быть дополнены другими тестами для подтверждения диагноза. И хотя тест Томпсона обычно довольно надежен, иногда он может быть сомнителен. В таких случаях он должен быть дополнен тестами О’Брайна и Копеланда. Также, пациенту может быть предложено подняться на мыски.
Тест Томпсона (Симмондса) или тест сжатия голени
Пациент находится в положении на животе, стопы свободно свисают, врач сжимает мягкие ткани верхней трети голени. При повреждении ахиллова сухожилия сокращение икроножной мышцы не приводит к движению стопы. Следует всегда проводить сравнительное исследование обеих конечностей, чтобы избежать ложноотрицательного результата, который может наблюдаться при неполном разрыве.
В положении пациента на животе его просят согнуть ноги в коленных суставах на 90*. Если во время этого движения стопа на пораженной стороне находится в положении тыльного сгибания, тест считается положительным.
В место перехода апоневроза в сухожилие вводят иглу от медицинского шприца, двигают стопой и смотрят, как отклоняется игла.
На голень одевают манжету сфингмоманометра. Надувают ее до давления в 100 мм ртутного столба и врач начинает двигать стопой. Если давление возрастает до 140 мм ртутного столба, то ахиллово сухожилие не порвано.
Боковая рентгенограмма голеностопного сустава ранее широко использовалась для диагностики разрыва ахиллова сухожилия. При разрыве треугольник Кагера (заполненное жиром треугольное пространство кпереди от ахиллова сухожилия и между задней частью большеберцовой кости и верхней частью пяточной кости) теряет свою правильную конфигурацию. В настоящее время рентгенография теряет свою актуальность в диагностике свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия из-за все более широкого распространения ультразвуковой диагностики и магниторезонансной томографии, однако ее применение обосновано для определения изменений, предшествующих разрыву (болезнь Хаглунда, оссификаты ахиллова сухожилия), и исключения травматических повреждений скелета стопы.
Введение в клиническую практику ультразвукового исследования произвело значительные изменения в тактике лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия, так как появилась возможность не только подтвердить или опровергнуть наличие разрыва, но и определить важные для выбора метода лечения параметры: степень разволокнения сухожильных концов, величину диастаза, степень соприкосновения концов сухожилия при различных положениях стопы; а также производить контроль состояния сухожилия на этапах лечения.
В продольном сечении ахиллово сухожилие выглядит как гипоэхогенная полоса, которая ограничивается вентрально и дорзально эхоплотным паратеноном. Внутренняя структура сухожилия представлена в виде чередующихся гипер- и гипоэхогенных полосок, разделенных при расслабленном положении сухожилия и более компактных при натяжении его. Проксимально определяется мышечно-сухожильный переход, дистально – прикрепление сухожилия к пяточной кости. Сухожилие веретенообразно вплетается в пяточную кость, чья дорзальная поверхность представляет эхоплотную слегка выгнутую кзади линию. Из-за веретенообразного хода волокон сухожилия в области прикрепления отражение звуковых волн теряет равномерный характер, и сухожилие в этой зоне часто выглядит гипоэхогенным. Вентрально от сухожилия располагается жировая клетчатка с нерегулярной эхо-плотностью, что соответствует рентгенологическому треугольнику Кагера. Кроме того, визуаизируются глубокие сгибатели, задняя поверхность большеберцовой кости с треугольником Фолькмана и задняя часть голеностопного сустава. Сагиттальный размер сухожилия легко измерить между листками перитенона. Особенности скольжения сухожилия определяются при движениях стопы.
На поперечных сонограммах в области прикрепления к пяточной кости сухожилие выглядит как серповидная структура, расположенная непосредственно под кожей. Далее проксимально сухожилие постепенно приобретает форму эллипса. Примерно на расстоянии 3-6 см от пяточного бугра сухожилие имеет почти круглые очертания а затем вновь уплощается. При исследования сухожилия в поперечном сечении практически всегда возможно измерение его размеров (толщина и ширина).
При разрыве сухожилия возникают следующие изменения УЗ-картины:
— нарушение непрерывности сухожилия
— видимые ограниченные концы сухожилия
— гипоэхогенное скопление жидкости (гематома в области разрыва)
— разрыхление параллельно натянутых структур.
Перечисленные признаки регулярно обнаруживаются при накоплении соответствующего опыта, однако имеются различные варианты УЗ-изображения свежих разрывов ахиллова сухожилия. В некоторых случаях отчетливый диастаз между концами сухожилия и накопившаяся гематома не наблюдаются, тогда для окончательного установления диагноза необходимым является проведение динамического исследования. При тыльном сгибании стопы практически постоянно наблюдается расхождение концов сухожилия.
Важная информация получается при подошвенном сгибании стопы, которое уточняет возможность адаптации концов сухожилия. При подошвенном сгибании определяется также целостность паратенона: при повреждении оболочки сухожильные концы накладываются друг на друга.
При сомнительной клинической и УЗ-картине повреждения с успехом может применяться МР-томография ахиллова сухожилия.
На сагиттальных срезах здоровое ахиллово сухожилие выглядит как длинная, тонкая, гипоинтенсивная структура, начинающаяся от дистальной части икроножной мышцы и прикрепляющаяся к задней части пяточного бугра. На аксиальных срезах сухожилие выглядит слегка уплощенным, с закругленными наружным и внутренним краями. Передняя поверхность обычно плоская или слегка вогнутая, задняя – выпуклая. Окружающая жировая прослойка достаточно выражена и подчеркивает сухожильные структуры. Могут наблюдаться незначительные вариации в размере, форме и виде сухожилия, иногда видна некоторая дольчатость структуры передних отделов сухожилия. Внутрисухожильных сигналов в норме не наблюдается.
Любое увеличение внутрисухожильной интенсивности сигнала следует расценивать как анормальное. Для оценки сухожилия с подозрением на разрыв следует исследовать его структуру в Т1 и Т2 режимах. В режиме Т1 полный разрыв ахиллова сухожилия определяется как исчезновение сигнала внутри сухожилия, в Т2 режиме разрыв представляется как генерализованное увеличение интенсивности сигнала, отек и кровоизлияние в месте разрыва видны также как область с высокой интенсивностью сигнала. Исследование позволяет четко оценить уровень разрыва и степень расхождения концов сухожилия.
Лечение острых разрывов ахиллова сухожилия
Лечение острых разрывов ахиллова сухожилия все еще в значительной степени зависит от предпочтений хирурга и пациента. Операция является методом выбора у спортсменов и молодых людей, в то время как свежие разрывы у не-спортсменов могут лечиться консервативно.
Консервативное лечение
Некоторые авторы выступают против оперативного лечения, ссылаясь на высокую частоту осложнений, как его главный недостаток. Однако недавние исследования на больших популяциях сообщают о значительно более низком проценте осложнений. Эти осложнения включают в себя некроз кожи, раневую инфекцию, икроножные невриномы, развитие спаечного процесса, а также обычные анестезиологические риски. Проблемы с заживлением послеоперационной раны остаются наиболее распространенными и наиболее трудно управляемыми, учитывая бедную васкуляризацию области ахиллова сухожилия. Приверженцы консервативного метода лечения указывают, что возможности укрытия мягкими тканями области ахиллова сухожилия ограничены. К сожалению, кожные лоскуты не могут быть приживлены к открытому сухожилию, и пластика местными тканями может привести к неудовлетворительному результату. Поэтому эти дефекты часто требуют закрытия свободными лоскутами.
Несмотря на постоянное усовершенствование оперативной техники и опыта, проблемы с раной не могут быть полностью устранены в случае использования открытого метода оперативного лечения, при котором наиболее часто применяются продольный разрез, проходящий через зону бедного кровоснабжения. Aldam использовавший поперечный разрез, проходящий тотчас дистально места разрыва сухожилия и сообщает об 1 случае осложнения со стороны послеоперационной раны у 41 пациента.
У пожилых пациентов с застарелым повреждением ахиллова сухожилия, биологический возраст которых более 70 лет, допустимо одно лишь физиотерапевтическое лечение. Как правило, эти пациенты жалуются на слабость при подошвенном сгибании и нарушение походки. Они часто хорошо адаптируются к своему заболеванию.
Иммобилизация
Наиболее часто используемыми формами нехирургического лечения является гипсовая иммобилизация, обычно в течение 6-10 недель. Сообщалось о хороших клинических результатах, сопоставимых с результатами оперативного лечения.
Хотя функция после консервативного лечения в целом хорошая, высокий риск повторного разрыва рассматривается как неприемлемый. Lea и Smith в наблюдении за 66 пациентами, лечившихся консервативно, сообщают о 7 повторных разрывах (13%), Persson и Wredmark сообщают цифру в 35%. В последнее время, основываясь на работах о фунцкиональном постоперативном брейсинге, McComis с соавт. в наблюдении за 15 пациентами с разрывом ахиллова сухожилия, лечившихся консервативно, сообщает о достижении хороших функциональных результатах.
Таким образом, в отдельных случаях брейсинг и гипсовая иммобилизация могут быть жизнеспособной альтернативой оперативному вмешательству.
Оперативное лечение
В последние два десятилетия операция была методом выбора при лечении разрыва ахиллова сухожилия у молодых пациентов. Достижения в области хирургии и новые программы послеоперационной реабилитации склонили многих хирургов к выбору оперативного лечения. Кроме того, оперативный метод лечения уменьшает риск повторного разрыва с 13-20 до 1-4%, позволяет достигнуть большей прочности сухожилия, вызывает меньше случаев атрофии мышц голени, а также помогает большему числу спортсменов вернуться к прежнему уровню физической активности.
Хирургическая техника.
Для восстановления ахиллова сухожилия могут быть применены различные оперативные техники, начиная от простого сопоставления конец-в-конец с сшиванием по Буннелю или Кесслеру, и заканчивая более сложными, использующими усиление фасциями или использование сухожильных трансплантатов и искусственных имплантов сухожилий из различных материалов. Тем не менее, нет никаких доказательств того, что при острых разрывах ахиллова сухожилия эти методы дают лучшие результаты, чем простое соединение конец-в-конец без удлинения.
Открытый шов ахиллова сухожилия
Пациент находится на операционном столе лежа на животе, с опущенным на 20* головным концом и свешенными с края стола обеими ногами. Продольный разрез протяженностью 8-10 см производится тотчас медиальнее медиального края сухожилия с центром в месте пальпируемого западения. Подкожно-жировая клетчатка рассекается остро без повреждения кожных краев раны. Паратенон разрезается продольно по средней линии на длину кожного разреза. Зачастую паратенон отечен и разорванные концы сухожилия в классическом варианте имеют вид конского конца или швабры. После сопоставления концов они сшиваются вместе прочной рассасывающейся нитью (например, Викрил 2) по методу Кесслера. До завязывания концов ассистент производит подошвенное сгибание в голеностопном суставе для лучшего сопоставления концов. Далее накладывается обвивной шов более тонким рассасывающимся шовным материалом для большего укрепления соединения. После закрытия паратенона тонким викрилом, подкожные ткани сшиваются непрерывным швом. Кожная рана закрывается стрипами для минимизации натяжения. Далее накладывается гипсовая иммобилизация в эквинусном положении стопы. Ограниченные нагрузки под наблюдением физиотерапевта возможны уже в день операции. Пациенту дается рекомендация по возможности поддерживать возвышенное положение оперированной конечности. Иммобилизация снимается спустя 2 недели после операции с выведением стопы в физиологическое положение и ношением брейса. Разрешается полная нагрузка весом тела.
Чрезкожное восстановление
В 1977 году Ma и Griffith описали технику чрезкожного восстановления целостности ахиллова сухожилия как компромисс между открытым оперативным вмешательством и консервативным лечением. Техника включает в себя произведение 6 небольших проколов по латеральной и медиальной границе сухожилия с дальнейшим проведением шва через эти разрезы. Авторы сообщают о 18 пациентах, у которых была применена данная методика. Отмечается 2 незначительных осложнения неинфекционного характера и ни одного случая повторного разрыва. FitzGibbson сообщает о 14 хороших результатах с одним осложнением в виде повреждения икроножного нерва. Rowley и Scotland описывают 24 пациентов с разрывом ахиллова сухожилия, у 14 из которых было применено консервативное лечение, а у 10 – чрезкожное восстановление ахиллова сухожилия. У одного пациента из последней группы в дальнейшем было отмечено повреждение икроножного нерва. Кроме того было отмечено более быстрое восстановление трудоспособности у пациентов второй группы.
Другие авторы сообщают о меньшей успешности данной методики. Klein с соавт. сообщает о защемлении икроножного нерва у 13% из 38 пациентов. Hockenbury и Johns сравнивая in vitro чрезкожный шов ахиллова сухожилия с открытым его восстановлением на 10 свеже-замороженных трупных образцах сообщают о лучших результатах в первой группе. В целом, большинство исследований демонстрируют более высокую результативность открытого восстановления ахиллова сухожилия по сравнению с закрытым.
В последнее время Webb и Bannister описали новую методику закрытого шва ахиллова сухожилия, осуществляемую под местной анестезией с использованием 3 поперечных 2, 5 см разрезов над задней поверхностью сухожилия. Они сообщают об отсутствии повреждния икроножного нерва или повторного разрыва у 27 пациентов, у которых была применена данная методика.
Также следует отметить появление специальных направляющих систем, таких как Achillon, позволяющих минимизировать риск повреждения икроножного нерва.
Лечение застарелого повреждения ахиллова сухожилия
Более чем у 20% пациентов с разрывом ахиллова сухожилия его повреждение остается незамеченным. Обычно возможно сшить концы сухожилия конец-в-конец в течение 72 часов с момента его разрыва. В случае застарелого повреждения концы сухожилия невозможно сопоставить без излишнего натяжения. Неизвестно, когда острое повреждение переходит в застарелое, но обычно принято считать этим сроком 4-6 недель.
В случае застарелого разрыва, концы сухожилия могут быть сближены с помощью единого центрального (методика Чернавского) или 2 (медиального и латерального – методика Lindholm) миофасциальных лоскутов икроножной мышцы. Если это возможно, сухожилие подошвенной мышцы следует использовать для усиления сшиваемого сухожилия.
В случае разрывов не подлежащих прямому сшиванию могут быть использованы другие сухожилия. Perez-Teuffer описывает отсечение сухожилия короткой малоберцовой мыщцы от основания пятой плюсневой кости с дальнейшим ее присоединением к пяточной. Данная модифицированная техника в дальнейшем была применена Turco с соавт. у 40 пациентов. Оба автора не сообщают о каких-либо функциональных ограничениях после данной операции. Mann с соавт. сообщает об отличных и хороших результатах у 6 пациентов, в лечении которых в качестве трансплантата был использован длинный сгибатель пальцев. Wapner с соавт. сообщает об опыте применения длинного сгибателя большого пальца стопы в качестве трансплантата.
Карбоновые и полиэфирные имплантаты также могут быть применены для соединения концов разрыва. Ozaki с соавт. сообщают об успешном опыте применения сетки Marlex у 6 пациентов. Bugg с соавт. использовал трансплантат широкой фасции бедра и сообщает о хороших результатах у 10 пациентов.
Заключение
В связи с ростом популярности активного отдыха в последнее время актуальность разрывов ахиллова сухожилия продолжает расти. И не смотря на обширные исследования в данной области, этиология повреждения ахиллова сухожилия до сих пор остается до конца не ясной. Однако, вполне очевидно, что лечение разрывов ахиллова сухожилия должно быть индивидуальным для каждого пациента.