что такое пвр в офтальмологии
Что такое пвр в офтальмологии
Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) можно рассматривать как репаративный или рубцовый процесс. Вследствие механического повреждения тканей, таких как ПЭС, происходит миграция, сморщивание и умеренная пролиферация клеток. Дефект ВПМ может возникнуть в результате воздействия СТ, образования разрывов сетчатки или проведения диссекции мембраны. Затем происходит миграция и умеренная пролиферация глиальных клеток, а также контракция сетчатки, подобно репарации дефекта между ВПМ и сетчаткой. По такому механизму происходит «заживление» разрывов сетчатки, что будет подробно описано в главах, посвященных хирургическому лечению макулярных отверстий и выполнению рети-нотомии во время субмакулярных хирургических вмешательств.
Аналогично тому, что происходит при отслойке сетчатки от ПЭС, клетки ПЭС мигрируют на поверхность сетчатки и заднюю поверхность стекловидное тело (СТ). При наличии воспалительного процесса моноциты из капилляров радужной оболочки и цилиарного тела могут мигрировать к поверхности сетчатки, пролиферировать и оседать на ней. Глиальные клетки, клетки ПЭС и моноциты мигрируют вдоль нормальных анатомических структур и новообразованных тканей, при этом происходит сокращение их внутриклеточного матрикса, что приводит к образованию тангенциальных тракций на сетчатку. Результаты проведенных исследований показывают, что во время заживления в микроканальцах во множестве клеток одновременно развивается процесс, аналогичный гладкомышечному сокращению.
В миофибробластах имеются закрытые углубления, в которых располагаются специальные рецепторы к коллагену, фибрину и эластину. Эти углубления содержат фибронектин, который позволяет клеткам присоединяться к коллагеновым волокнам. Факторы роста (ТФР-b и др.), металлопротеиназы, фибронектин и рецепторы коллагена, эластина и фибрина участвуют в патогенезе миграции и сокращения; пролиферация (митотическая активность) имеет гораздо меньшее значение. Этот процесс можно рассматривать как гипоцеллюлярное периретинальное рубцевание, аналогичное гипоцеллюлярному сокращению СТ. Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) является не совсем корректным термином, так как при ее наличии присутствует минимальная митотическая активность и антиметаболиты для ее лечения неэффективны, по сути пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) аналогична образованию келоидных рубцов.
Чтобы подчеркнуть гипоцеллюлярный характер данного процесса, авторы статьи предлагают исключить определение «пролиферативная» из названия «пролиферативная витреоретинопатия». Как и при формировании келоидных рубцов, пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) является следствием чрезмерной репарации или избыточного рубцевания. Процесс рубцевания биологически идентичен процессу заживления; он в основном характеризуется функциональными свойствами. Пролиферативную витреоретинопатию (ПВР) следует рассматривать как гипоцеллюлярное взаимодействие между различными типами клеток и внеклеточным матриксом. В патогенезе участвуют клетки ПЭС, глиальные клетки и клетки воспаления.
Лучшее понимание патогенеза данного процесса позволяет выбрать более эффективную стратегию лечения; чрезмерная лазерная коагуляция сетчатки стимулирует развитие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), короткий интервал между хирургическими вмешательствами также является распространенной причиной ее развития. Большая продолжительность хирургического вмешательства, обширная лазерная коагуляция сетчатки, травмы радужки (ирис-ретракторами), комбинация факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, а также чрезмерный пилинг ЭРМ на периферии сетчатки вместо выполнения ретинэктомии могут стать причиной ятрогенной пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). В отличие от хирургического лечения онкологической патологии или дренирования абсцесса, целью оперативного лечения при витреоретинальных вмешательствах является минимальное повреждение, а не удаление всех патологических тканей. Хирург, оперирующий пролиферативную витреоретинопатию (ПВР), должен мыслить как пластический хирург, а не как хирург-онколог.
Тангенциальное сокращение клеток происходит до образования коллагена, продукцию которого можно рассматривать как позднюю фазу стабилизации. Образование базальной мембраны и коллагена можно рассматривать как восстановление мембраны Бруха или ВПМ, подобно повторению процесса, происходящего при эмбриональном развитии.
Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) может выглядеть, как изолированные звездчатые складки, фиксированные складки сетчатки, субретинальные изменения или ЭММ. Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) может быть более обширной, что дает основания описывать ее не использующимся в настоящее время термином «массивная периретинальная пролиферация». Если пролиферация глиальных клеток или клеток ПЭС распространяется на смежное заднее основание стекловидного тела, процесс можно описывать устаревшим термином «массивное сокращение СТ». В настоящее время нет доказательств роли гиалоцитов в патогенезе ПВР.
Знание анатомии играет важнейшую роль в адекватном выполнении хирургического вмешательства. При центральной витрэктомии на самом деле производится устранение слияния заднего основания стекловидного тела и переднего основания стекловидного тела во фронтальной плоскости, а не сферическая центральная витрэктомия. Важно напомнить, что основание стекловидного тела не объемное и не может быть «срезано», как утверждают некоторые хирурги, оно является зоной соединения периферической части СТ и сетчатки. Часто хирурги заявляют, что они выполняют диссекцию основания СТ, но в данном случае это не так, хотя на самом деле важно выполнить так называемое иссечение периферической части СТ в непосредственной близости от поверхности сетчатки.
Круговые коллагеновые волокна СТ укорачиваются из-за гипоцеллюлярного сокращения, подтягивая экватор внутрь; эти волокна, прилежащие к основанию СТ, редко поддаются удалению методом пилинга. Коллагеновые волокна СТ, ориентированные в переднезаднем направлении, смежные с основанием СТ, также укорачиваются из-за гипоцеллюлярного сокращения, вызывая тракцию передней петли (так ее первым описал S.Charles), резекция этого компонента передней ПВР имеет большое значение для уменьшения передних тракций экваториальной области сетчатки. ЭММ всегда находятся кзади от заднего края основания стекловидного тела; «пилинг периферических ПВР-мембран» также является некорректным термином.
Рубцы в субретинальном пространстве могут возникать во многих случаях, как описано выше. Пластинчатая конфигурация может привести к образованию субретинальной мембраны в виде перевернутой звезды. Субретинальная полосчатая (нитевидная) пролиферация формируется, вероятно, в виде тяжей клеток ПЭС вдоль нитей фибрина, которые затем сокращаются, что приводит к созданию обширной дендритной конфигурации. Если эти тяжи расположены по окружности на уровне средних слоев сетчатки, может возникать кольцевая конфигурация субретинального рубца, которая приведет к отслойке сетчатки в виде замкнутого конуса.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Пролиферативная витреоретинопатия
Теория пролиферативной витреоретинопатии
Термин «пролиферативная витреоретинопатия» стал широко использоваться с 1983 г., когда был применен для описания степени ретракционных процессов в новой классификации отслоек сетчатки. В том же году классификация была представлена и принята на заседании Американской академии офтальмологов и используется по настоящее время практически в неизменном виде (Retina Society Terminology Committee, 1983).
Однако теория ПВР содержит ряд сомнительных моментов, на которые необходимо обратить внимание. Вызывает сомнение, что клетки РПЭ могут трансформироваться. Возможность трансформации зависит от степени дифференциации клеток. Клетки РПЭ относятся к высокоспециализированным и, следовательно, не обладают способностью к последующей трансформации. Остается неясным, каким образом клетки РПЭ преодолевают встречный ток внутриглазной жидкости, попадая в витреальную полость. При отслойке сетчатки жидкость из витреальной полости, по пути наименьшего сопротивления, через разрыв сетчатки устремляется в субретинальное пространство, что вызывает постоянный ток жидкости, который должны преодолеть клетки РПЭ.
Без ответа остается вопрос: почему в подавляющем большинстве случаев после успешно проведенного эписклерального пломбирования проникшие в витреальную полость клетки РПЭ не вызывают никаких последствий? Почему при гигантских отрывах сетчатки от зубчатой линии в послеоперационном периоде не происходит тяжелейших пролиферативных процессов, несмотря на теоретическую возможность выхода огромного числа пигментных клеток в витреальную полость? При пошаговом рассмотрении теории ПВР и сопоставлении ее с практикой число вопросов продолжает увеличиваться. Существующая теория не позволяет объяснить происхождение эпиретинального фиброза без отслойки сетчатки. Вне логики теории ПВР остаются процессы и механизмы, приводящие к возникновению разрыва и последующей отслойки сетчатки. Логичным выглядит предположение, что все патогенетические механизмы должны существовать в системе единого патологического процесса.
Классификация
ПВР прогрессирует особенно бурно после неудачных операций. Распространяясь по сетчатке и ЗГМ, пролиферативная ткань, со временем подвергаясь фиброзу, начинает сокращаться, стягивая сетчатку в неподвижные, фиксированные складки. В результате дальнейшего фиброза складки сетчатки подтягиваются к центру, и сетчатка приобретает воронкообразную конфигурацию.
Ретинальное общество США предложило в 1983 году клиническую классификацию ПВР. В соответствии с классификацией, выделяются 4 стадии ПВР. Деление на стадии определяется по состоянию сетчатки и стекловидного тела.
Эта классификация учитывает только изменения в заднем отделе глазного яблока. Но очень часто ПВР наблюдается не только в ЗГМ, пролиферативный процесс в которой и определяет, в основном, деление на стадии, но и пролиферацию в ПГМ, у основания СТ и даже на задних волокнах цинновой связки.
Передняя пролиферативная витреоретинопатия (ППВР) развивается на крайней периферии сетчатки в области основания СТ в виде круговой мембраны, которая, начинаясь от цилиарного тела и задней поверхности радужки, прикрепляется к сетчатке позади зубчатой линии. Эта мембрана образуется в результате пролиферативного роста клеток, осевших на ПГМ и задние зонулярные волокна хрусталика. Сокращаясь в результате фиброза, мембрана начинает подтягивать сетчатку вперед. В силу этих тракций формируется круговая складка преэкваториальной сетчатки. Особенно часто ППВР встречается при афакии и артифакии.
Лечение
В настоящее время хирургическим «золотым стандартом» при ПВР является витрэктомия и удалением эпиретинальных мембран вне зависимости от стадии процесса.
Массивная преретинальная пролиферация не является противопоказанием к проведению операции. При воронкообразных отслойках сетчатки, при ПВР в стадии D-2 и D-3 операции возможны и должны проводиться, если процесс двухсторонний, или если это единственный глаз, или если сохранено уверенное светоощущение. Выраженная субретинальная плакоидная (пластинчатая) пролиферация может быть противопоказанием к проведению операции особенно, если второй глаз функционирует. То же самое относится к глазам, которые были несколько раз оперированы безуспешно, особенно если уже несколько раз проводились трансвитреальные операции (витрэктомия, мембранопилинг, введение силикона и т. д.). Значительная гипотония и начавшаяся субатрофия глазного яблока не являются противопоказанием к операции.
От операции следует воздержаться в случаях выраженных воспалительных изменений. В таких случаях необходимо провести активное противовоспалительное лечение.
Хирургическая техника
Неэффективные пломбы, наложенные недавно (до одного месяца), следует удалять. Если рецидив отслойки сетчатки возник через несколько месяцев после успешной операции пломбирования, удаление пломбы нецелесообразно. При катарактальных изменениях хрусталика его следует удалить. Предпочтительнее имплантировать ИОЛ с фиксацией в капсульный мешок. Сохранение капсульного мешка и имплантация ИОЛ необходимы, так как в ряде случаев требуется длительная тампонада полости СТ силиконовым маслом, и в случае бескапсульной афакии возможен нежелательный выход силикона в переднюю камеру и его контакт с роговицей. По этой же причине следует сохранять ранее имплантированные ИОЛ. Конечно, сохранение капсулы хрусталика и ИОЛ затрудняют визуальный контроль за ходом операции на периферии. Однако применение панорамной оптики и эндоиллюминации, а также использование эндоскопии позволяют устранить этот недостаток.
Операции при ПВР проводятся через 3 порта. Если планируется широкая эндолазеркоагуляция, то порты для введения инструментов следует располагать в диаметрально противоположных меридианах (на 3х и 9ти часах). Главным условием мобилизации отслоенной сетчатки является удаление гиалоидной мембраны. Для этого введенный через порт в СТ витреотом продвигается к заднему полюсу глаза и с его помощью осуществляется поиск отслоенного участка ЗГМ.
При включении режима аспирации без реза, ЗГМ втягивается в рабочее окно витреотома, и начинается ее подъем и отделение от сетчатки. Если имеются участки плотной фиксации ЗГМ с сетчаткой и она начинает двигаться, натяжение прекращается, и включается режим реза. При этом в ЗГМ образуется отверстие. Через это отверстие с помощью длинной инфузионной канюли с силиконовым наконечником производится гидроделаминация ЗГМ физиологическим раствором. Для предупреждения резкого подъема ВГД в результате активного введения физиологического раствора, подача инфузионной жидкости временно прекращается и открывается свободный отток из полости СТ. После этого через это же отверстие под ЗГМ вводится некоторое количество перфторорганического соединения (ПФОС), которое за счет своей тяжести обеспечивает фиксацию сетчатки, тем самым значительно снижая риск повреждения сетчатки в процессе выделения ЗГМ. Кроме того, с помощью ПФОС продолжается деликатная гидропрепаровка ЗГМ от сетчатки. В основе этого процесса лежат механизмы, направленные, с одной стороны, на прижатие сетчатки к оболочкам глаза за счет силы тяжести ПФОС, с другой стороны, образованный силами поверхностного натяжения округлый край ПФОС по мере его увеличения отслаивает ЗГМ от сетчатки. При необходимости для выделения периферических отделов ЗГМ можно воспользоваться тракционным воздействием с помощью выдвигаемого шпателя. Инструмент проводится через порт и выдвигается внутри глаза, принимая изогнутую форму, и его можно использовать для 
отделения ЗГМ от сетчатки. Выделенный таким образом гиалоид с остатками СТ удаляется витреотомом.
С помощью витреотома можно удалить все структуры из полости СТ, если они не прилежат непосредственно к сетчатке и не спаяны с ней. Опасность травмировать сетчатку на первых этапах невелика, так как она фиксирована преретинальными мембранами и не сдвигается при аспирации. Трудности могут возникнуть при рассечении и удалении передних петель, формирующих круговую складку сетчатки. Мембрана, образовавшаяся в результате передней пролиферации, может быть рассечена по кругу с помощью витреальных ножниц или иссечена витреотомом. Рассечение передних петель необходимо проводить под визуальным контролем с использованием бесконтактной широкоугольной оптики и склеральной компрессии.
В ходе удаления кортикальных слоев СТ, гиалоидной мембраны, эпиретинальных пленок полезно для улучшения визуализации использовать введение в полость СТ «красителя» в виде суспензий (гидрокортизон, кеналог). После введения 0,2-0,4 мл суспензии для равномерного распределения частиц необходимо создать турбулентный поток жидкости, включив инфузию и открыв один или два порта. После этого порты закрываются, и нужно выждать 1 минуту, чтобы частицы суспензии осели на остаточных структурах СТ.
Удаление эпиретинальных мембран методом мембранопилинга возможно только, если между мембраной и сетчаткой имеется лишь незначительная адгезия. В тех случаях, когда мембрана спаяна с сетчаткой очень прочно, чересчур активный пилинг может привести к разрыву сетчатки. Первым проявлением разрыва или надрыва сетчатки является кровотечение из сосудов сетчатки. Пилинг нельзя начинать от центра мембраны. Следует найти край и, захватив его пинцетом, начинать отделение мембраны, двигаясь параллельно сетчатке по направлению к центру мембраны. При этом сначала формируется складка мембраны, которая по мере расширения превращается в дупликатуру. При широкой мембране дупликатуру целесообразно формировать с разных сторон, постепенно приближаясь к центру. Полностью отделенную от сетчатки мембрану удаляют витреотомом. Если мембрана прочно сращена с сетчаткой, необходимо провести ее фрагментацию с помощью ретинальных ножниц. Особенно легко можно проводить такие разрезы между складками сетчатки. Те сегменты, которые плотно сращены с сетчаткой, удалять не следует из-за риска разрыва сетчатки.
Поэтапное введение ПФОС снижает опасность затекания этой жидкости под сетчатку через разрыв. В процессе удаления мембран на периферии необходимо следить, чтобы зона разрыва сетчатки была всегда выше уровня ПФОС. Это очень важно до тех пор, пока края разрыва натянуты в результате тракции. Если все мембраны и тяжи в зоне разрыва удалены, сетчатка становится подвижной и легко прилегает к сосудистой оболочке, риск проникновения ПФОС под сетчатку устраняется. После полного снятия всех тракций на сетчатку витреальная полость заполняется ПФОС полностью. Начинать введение нужно у ДЗН, все последующие дополнения необходимо производить внутрь уже введенного объема, чтобы избежать дробления ПФОС. Необходимо постоянно следить за тем, чтобы разрыв сетчатки (хотя бы один, если их несколько) находился выше уровня ПФОС, и чтобы через него СРЖ могла свободно уходить из-под сетчатки. Полностью удалить СРЖ таким способом можно, если разрыв расположен в непосредственной близости от зубчатой линии. Если разрыв находится на некотором расстоянии от ora serrata, всегда есть опасность оставить часть СРЖ под сетчаткой после того, как ПФОС прижмет края разрыва.
Эндолазеркоагуляция (ЭЛК) сетчатки проводится непосредственно после заполнения глаза ПФОС. Световод проводится через один из разрезов склеры. Прежде всего, коагуляцию необходимо сделать в области разрыва сетчатки. Коагуляты наносятся по краю разрыва в несколько рядов. Во многих случаях коагуляцию необходимо провести по всей периферии сетчатки на 360°, нанося коагуляты в 3-4 ряда. Особую осторожность нужно проявлять, проводя коагуляцию на 3-х и 9-ти часах с тем, чтобы не повредить задние длинные цилиарные артерии и нервы. Эндолазеркоагуляцию проводят также во всех местах, где были оставлены сегменты эпиретинальных мембран, где произошли кровотечения или возникли ятрогенные дефекты сетчатки. Все участки выраженной дистрофии сетчатки также должны быть окружены коагулятами. ЭЛК крайней периферии следует проводить с использованием широкоугольной приставки. Кроме того, необходимо проводить компрессию склеры для улучшения визуализации.
При ПВР иногда встречаются и субретинальные пролифераты, которые стягивая сетчатку, собирают ее в складки, препятствуя прилеганию. В некоторых случаях небольшие субретинальные пролифераты можно удалить либо через разрыв сетчатки, если он расположен недалеко от пролиферата, либо через специально сделанную ретинотомию. Большие субретинальные тяжи необходимо рассечь, чтобы снять тракции и добиться расправления складок. Рассечение субретинальных тяжей возможно или через существующий разрыв сетчатки, или через специально для этого сделанную ретинотомию. После рассечения субретинального тяжа, когда сетчатка расправится, зону ретинотомии необходимо окружить очагами лазеркоагуляции.
Витрэктомия в сочетании с мембранопилингом, сегментацией и деламинацией эпиретинальной мембраны (ЭРМ), тампонада с помощью ПФОС и силикона позволяют получать положительные результаты даже в очень тяжелых случаях. Чаще всего эти сравнительно сложные вмешательства проводятся на единственном глазу. Следует помнить, что восстановление функций находится в прямой зависимости от сроков заболевания. В запущенных случаях можно получить зрение лишь в несколько сотых или даже тысячных.
Регматогенная отслойка сетчатки глаза — причины и лечение. Цена и отзывы после операции
Отслойка сетчатой оболочки (ОС) была и остается одним из наиболее тяжелых офтальмологических состояний. В отсутствие своевременной хирургической помощи подобная патология приводит к необратимой слепоте. Именно отслойка сетчатки составляет до 9% причин инвалидности по зрению, причем большая часть людей с этим заболеванием — лица возраста активной трудоспособности. В связи с этим, задачей большой важности в офтальмологии стала разработка эффективных методов ее лечения и предупреждения.
Регматогенная отслойка сетчатки
Основная причина возникновения регматогенной ОС — ретинальный разрыв, посредством которого витреальная жидкость протекает под сетчатку и скапливается там. Разрыв возникает из-за динамического действия витреоретинальной тракции, которая сопровождает развитие дистрофического процесса сетчатки. Дистрофические изменения сетчатки характерны для разных степеней миопии, также они возникают как последствие травмы.
Как правило, регматогенная отслойка сетчатки протекает в комплексе с острой задней отслойкой сетчатки. Хотя, если нет тракции и деструкции стекловидного тела, отслойка невозможна, даже при наличии разрыва сетчатки. Лечение регматогенной ОС только хирургическое. Оно направлено на устранение тракционного компонента, для восстановления естественного анатомо-топографического положения сетчатой оболочки и надежную обработку ее разрыва. Единичные ретинальные разрывы могут быть устранены широко применяемыми эписклеральными вмешательствами, но наличие тракций со стороны стекловидного тела (СТ) делают такие манипуляции нерезультативными, поэтому возникает необходимость в эндовитреальном вмешательстве.
Пролиферативная витреоретинопатия
Разрастание фиброзной ткани — пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), довольно часто осложняет регматогенные отслойки сетчатой оболочки (в 10-15% случаев). Выявление такого симптома является неблагоприятным признаком в плане прогноза результатов хирургического лечения на улучшение функции зрения. Причинами возникновения ПВР специалисты называют:
Пролиферативная витреоретинопатия сопровождается эпиретинальным и субретинальным разрастанием фиброзной ткани, которая имеет контрактильные свойства и вызывает образование складок на поверхности сетчатки. Эти складки становятся причиной образования новой тракции и последующей ретракционной отслойки сетчатки.
Немного истории
Хирурги долгое время не могли успешно вторгаться в витреальную полость, хотя первое оперативное вмешательстве на стекловидном теле было выполнено еще в 1863 году. В семидесятых годах прошлого века основателем витреальной хирургии стал Robert Machemer. И с тех пор при оперативном лечении витреоретинальной патологии стала широко применяться разработанная им методика.
В Московском МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова над методом задней витрэктомии работали Захаров В.Д. и Глинчук Я.И., усовершенствовавшие данную методику и широко внедрявшие ее в клиническую практику.
В 1995 году Зуев А.В. предложил выполнять пациентам с катарактой и миопией одновременно факоэмульсификацию катаракты и профилактическую витрэктомию. Такая сочетанная хирургия значимо снижает риск отслойки сетчатки в дальнейшем.
Однако стоит упомянуть, что даже с таким интенсивным развитием витреоретинальной хирургии, полностью решить проблему лечения пациентов с отслойкой сетчатки пока не удается, так как прилегания сетчатки можно добиться после оперативного лечения только в 60-90% случаев, что связано во многом со стадией ПВР. А повторные отслойки сетчатки после выполнения задней витрэктомии составляют 14-77%.
Технический прогресс в интравитреальной хирургии
Технический прогресс стал неотъемлемой составляющей современной витреоретинальной хирургии. Сегодня широко применяются такие тампонирующие материалы, как силиконовое масло (СМ), перфторорганические соединения (ПФОС), газы, которые сохраняются в витреальной полости длительное время. Используются системы освещения (MIS и другие), с которыми хирургу больше не нужно удерживать световод. Таким образом, стало возможно применять и бимануальную технику манипуляций. Сегодня существуют инновационные витреотомы с высокой частотой выполнения реза (до 6000 в минуту), удаляющие стекловидное тело без натяжения сетчатки. Применяются технологии, позволяющие уменьшить размер склеротомий, что делает ненужным наложение на них швов в завершении операции. Диаметр инструментов значительно уменьшился, что снижает травматизм тканей, убирает тракционный компонент и дает возможность справляться с тонкими структурами, прилегающими к сетчатке.
Современные методы контрастирования также оказывают неоценимую помощь в удалении кортикальных слоев СТ. Они во многом улучшают визуализацию прозрачных структур. Для этого принято применять разнообразные красящие вещества: membrane blue, трипановый синий, флюоресцеин, Витреоконтраст и пр. Частицы Витреоконтраста, к примеру, имеют высокий удельный вес, и его суспензия при оседании на задний гиалоид СТ не взбалтывается, что выгодно отличает препарат от иных растворов, применяемых при интравитреальных манипуляциях.
Методы лечения
При эндовитреальном вмешательстве по поводу регматогенной отслойки сетчатки выполняются 3 сквозных прокола в 4 мм от лимба. Они служат для введения световода и витреотома, подключения инфузионной системы. Удаление стекловидного тела начинают с витреальной полости (ее центральных отделов). После удаления передних и центральных его слоев, для контрастирования остаточных фрагментов вводят кортикостероиды. Затем приступают к удалению задних кортикальных слоев. В режиме аспирации, в парапапиллярной области посредством экструзионной канюли подсасывают задний отдел СТ к отверстию канюли, отслаивая его в сторону периферии. Потом удаляют остатки стекловидного тела на периферии. После этого проводят тампонаду витреальной полости перфторорганическими соединениями, выдавливая субретинальную жидкость в разрывы сетчатки и выравнивая отслоение. Фиксацию сетчатки к подлежащим тканям обеспечивают ее эндолазеркоагуляцией. Выполнив эндолазеркоагуляцию, делается одномоментная замена перфторорганических соединений силиконовым маслом.
Кортикальные слои стекловидного тела при хирургическом лечении отслоек сетчатки должны удаляться полностью, что имеет особую важность. Ведь пролиферативная витреоретинопатия, возникновение которой они провоцируют, это наиболее частая причина новой отслойки сетчатки (до 63%).
Число рецидивов ОС, связанных с выполнением непосредственно операции витрэктомии, существенно участилось за последние несколько лет. В этом случае причинами рецидивов становятся ятрогенные ретинальные разрывы, которые образуются в ходе работы хирургических инструментов вблизи сетчатки. Если базальное стекловидное тело удалено не полностью в процессе операции, это потом вызывает тракции, что становится причиной образования ретинальных разрывов, которые ведут к рецидиву отслойки.
При не обработанных лазером (не диагностированных) разрывах сетчатки, проведение витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовыми маслами или газом также не является гарантией успеха. Очень скоро вокруг неблокированного разрыва возникает область отслойки, что при удалении силикона вызывает рецидив ОС.
Осложнения
Зачастую, вопреки высокому анатомическому эффекту, острота зрения пациентов остается низкой. Некоторые специалисты считают, что дело здесь в длительности существования отслойки и степени отстояния ее тканей в макулярной области. К иным причинам замедленного восстановления остроты зрения после операции можно считать остаточный отек макулярной области и изменение ретинального кровообращения, нарушенного операцией.
Витрэктомия также нередко приводит к интраоперационным осложнениям и проблемам послеоперационного периода. К операционным осложнениям необходимо отнести преретинальные, ретинальные и субретинальные геморрагии, ятрогенные разрывы сетчатки, отслойку сосудистой оболочки, повреждение цинновых связок и хрусталиковой капсулы.
По данным клинических наблюдений, осложнениями проведенной витрэктомии также становятся: макулярный отек, катаракта, атрофия зрительного нерва, глаукома, увеит.
После витрэктомии повышение остроты зрения при отслойке сетчатки наблюдается в 50-80% случаев, правда, остроты зрения 0,5 и выше достичь практически не удается. Она возможна лишь в 1-19% случаев.
Поэтому одним из важнейших вопросов витреоретинальной хирургии является наличие показаний для выполнения витрэктомии. То есть, многие специалисты прибегают к операции вне отслойки сетчатки только при выявлении выраженных тракций со стороны стекловидного тела.
Сегодня в случае некоторых витреоретинальных болезней (ОС, ИМР, травмы глаза и пр.) бывают попытки удаления почти прозрачного неповрежденного стекловидного тела, и главным анатомическим объектом при этом становятся кортикальнные его слои.
Таким образом, следует отметить, что основным способом лечения витреоретинальных заболеваний является субтотальная витрэктомия, сопровождающаяся полным максимальным удалением задних слоев СТ. Правда, рецидивы отслоек сетчатки и в этом случае возникают довольно часто, несмотря на происходящий в витреоретинальной хирургии технический прогресс. Кроме того, получаемые после проведения операции невысокие функциональные показатели зрения говорят о том, что животрепещущей задачей научной мысли в офтальмологии является усовершенствование используемых уже методов лечения подобных патологий и разработка новых.