что такое полное удвоение почки
Удвоение почек – стоит ли переживать
Шутка о том, что неплохо иметь дополнительные почки, для некоторых людей не ассоциируется с юмором, потому что у них с рождения имеется удвоение мочевыделительных органов. Некоторые пугаются, когда на УЗИ почек обнаруживаются одна или две сдвоенных почки. Дело в том, что такая патология окружена большим количеством слухов и домыслов, которые часто не имеют никакого отношения к реальности.
Правда ли, что при такой аномалии можно без последствий отдать или удалить одну почку
В большинстве случаев в организме нет «лишних» почек, а имеется одна или две сдвоенные. Существует несколько вариантов такой аномалии:
Поэтому при удалении сдвоенной почки последствия будут такие же, как при отсутствии обычной. Отдать для трансплантации такой орган не удастся, поскольку он неправильно развит и не подходит для пересадки.
Иногда у пациента обнаруживается добавочная почка, не соединенная с двумя остальными. Такой орган чаще всего находится в малом тазу или в другом несвойственном месте.
Добавочная почка часто развита неправильно, а мочеточник из нее уходит не в мочевой пузырь, а в прямую кишку или влагалище. В этом случае возникает неконтролируемое мочеиспускание и больным приходится делать операцию. Поэтому лишние элементы мочевыделительной системы чаще всего плохо работают и создают проблемы.
Правда ли, что сдвоенный орган работает лучше, чем обычный
В большом количестве случаев аномалия вообще никак себя не проявляет, являясь случайной находкой при УЗИ-диагностике. Но иногда почки с аномалиями работают хуже здоровых. В них возникают мочекаменная болезнь и воспалительные процессы – нефриты и пиелонефриты. Пациенту, имеющему такую особенность, нужно чаще проверять свою мочевыделительную систему, чтобы не пропустить инфекцию и воспаление.
Неверно мнение, что двойные почки лучше фильтруют спиртное или выводят солёную пищу. Метаболизм затрагивает не только мочевыделительную систему, но и весь организм, поэтому быстрее избавиться от выпитого, имея сдвоенные почки, невозможно.
Правда ли, что со сдвоенной почкой будут проблемы во время беременности
Такое вполне может быть, поскольку орган развит неправильно. Поэтому женщинам, имеющим такую аномалию, нужно в этот период проходить УЗИ почек.
Однако большинство женщин с такой особенностью спокойно вынашивают детей. Отеки и другие осложнения беременности у них возникают не намного чаще.
Влияет ли наличие сдвоенного органа на показатели анализов крови и мочи
Эти данные зависят не от формы почек, а от общего состояния организма, поэтому лабораторные показатели у людей с почечной аномалией такие же, как у других.
Все ли виды удвоения видны на УЗИ
Иногда расширенные чашечки и лоханки не видны, а об имеющемся удвоении можно догадаться по увеличенному органу. Размер почки в норме составляет в длину 11-12 см, в ширину – 5-6 см и в толщину – 3-4 см. Двойные органы, как правило, больше.
Иногда об аномалии свидетельствует наличие перемычки между двумя сегментами, но такая особенность бывает не всегда. На УЗИ позволяет хорошо разглядеть почки наполненный мочевой пузырь. В этом случае врачу удается увидеть две лоханки, что свидетельствует о почечном удвоении.
Поэтому само по себе наличие лишних почек без нарушения функции ничем не грозит. Пациенту нужно понять, что у него есть определенные особенности, практически не влияющие на качество жизни.
При появлении отклонений от нормы в биохимическом анализе крови или обследовании мочи, а также при наличии жалоб нужно обратиться к урологу, обследоваться и лечиться. Терапия почечных патологий в этом случае проводится по общей схеме.
О враче
Можно доверять! Данная статья проверена врачом и носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста. Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
Что такое полное удвоение почки
а) Определения:
• Удвоенная ЧЛС образует самостоятельные верхний и нижний полюсы
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Дилатация верхнего полюса ЧЛС + уретероцеле
• Закон Вейгерта-Мейера:
о В мочепузырном треугольнике устье эктопического мочеточника верхнего полюса открывается ниже и медиальнее устья нормального мочеточника:
— Как правило, сопровождается уретероцеле, пролабирующим в мочевой пузырь
о Обструкция верхнего полюса
о Рефлюкс в нижний полюс
• В 10-20% случаев удвоение двустороннее
(Слева) Удвоение почки. Верхний полюс представляет собой скопление неорганизованных кист Кисты могут быть признаком кистозной дисплазии, развившейся на фоне хронической обструкции верхнего полюса. Кортико-медуллярная дифференциация нижнего полюса сохранена.
(Справа) Эктопическое уретероцеле сферической формы в основании мочевого пузыря плода. Крупное уретероцеле может пролабировать и вызывать обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря.
2. УЗИ при удвоении чашечно-лоханочной системы (ЧЛС):
• Почки:
о Асимметричные размеры:
— Пораженная почка крупнее здоровой
— Единственным признаком удвоения может быть одностороннее увеличение почки
о Верхний и нижний полюсы разделены тяжем из почечной паренхимы
о Расширение ЧЛС верхнего полюса:
— При выраженном расширении может принимать вид кисты:
Дилатированные чашечки
— Сообщение между «кистой» и лоханкой обнаруживают при сканировании в сагиттальной или фронтальной плоскости
о Выраженная обструкция может привести к дисплазии:
— Паренхиму верхнего полюса замещают крупные кисты, смещающие нижний полюс
— Со временем кисты могут уменьшаться → контуры почки приобретают привычный вид
о Дилатация нижнего полюса может быть вызвана рефлюксом
• Мочеточники:
о Верхний и нижний полюсы имеют собственные мочеточники:
— Моча от верхнего полюса оттекает через эктопический мочеточник:
Обычно на его дистальном участке формируется уретероцеле
Лоханка и мочеточник могут быть расширены вследствие обструкции
— Моча из нижнего полюса оттекает через нормально расположенный мочеточник:
Мочеточниково-пузырное соединение нормально расположенного мочеточника деформировано эктопическим уретероцеле
Может наблюдаться пузырно-мочеточниковый рефлюкс
о Эктопический мочеточник:
— Чаще всего открывается в мочевом пузыре
— Может открываться в других структурах:
Семявыбрасывающие протоки
Семявыносящие протоки
Придаток яичка
Семенные пузырьки
Матка
Влагалище
Уретра (крайне редко)
• При обструкции выходного отверстия мочевого пузыря может развиться маловодие
(Слева) УЗИ плода в 32 нед. Верхний полюс почки значительно расширен, виден гидроуретер. Гидронефроз нижнего полюса вследствие рефлюкса.
(Справа) Тот же плод. МЦУГ. Для удвоения ЧЛС характерен рефлюкс контрастного вещества в нижний полюс ЧЛС.
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• При обнаружении гидронефроза необходимо исключить удвоение почки:
о Нормальное строение нижнего полюса
о Асимметрия почек
о Расширенный(е) мочеточник(и)
о Уретероцеле
• Почку сканируют в поперечной и продольной плоскостях:
о По результатам исследования только в поперечной плоскости можно поставить ошибочный диагноз обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента
о Нижний полюс может быть смещен вниз и трудноразличим
о Измеряют длину:
— >95% для данного срока беременности
• Мочевой пузырь в ходе исследования сканируют несколько раз:
о Уретероцеле можно ошибочно принять за мочевой пузырь, если последний не заполнен
о Растянутый мочевой пузырь может сдавливать уретероцеле
• ЧЛС исследуют в режиме реального времени:
о Почечная лоханка → мочеточник → уретероцеле
• При обнаружении хотя бы одной аномалии исключают остальные:
о Аномалия противоположной почки:
— Определяет прогноз и тактику ведения
— Синдромы множественных пороков (например, ассоциация VACTERL)
(Слева) Иногда развивается гидронефроз тяжелой степени, при котором почечная паренхима едва сохраняется. При дилатации нижнего полюса почка может принимать вид кистозного образования. Для уточнения диагноза необходимо также исследовать мочевой пузырь и мочеточник.
(Справа) Эктопический мочеточник расширен на уровне мочевого пузыря (уретероцеле не видно на снимке). Мочеточник отличается от кишечника анэхогенным содержимым, отсутствием перистальтики и забрюшинной локализацией.
в) Дифференциальная диагностика удвоения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС):
1. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента:
• Лоханка дилатирована
• Мочеточник не визуализируется
• Уретероцеле отсутствует
2. Рефлюкс:
• Расширена вся ЧЛС
• Уретероцеле отсутствует
• Результаты нескольких исследований могут отличаться
3. Простое уретероцеле:
• Мочеточник расположен нормально
• Не связано с удвоением почки
• Внутриутробно, как правило, не выявляется
4. Врожденный мегауретер:
• Веретенообразное расширение мочеточника
• Гидронефроз различной степени
• Как правило, односторонний (слева > справа)
• Чаще встречается у мужчин
• Мочевой пузырь не изменен
5. Другие причины увеличения почки:
• МКДП
• Мезобластическая нефрома
• Синдром Беквита-Видемана:
о Сопутствующие омфалоцеле, макроглоссия
• АРПКП:
о Обе почки увеличены и гиперэхогенны
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Преждевременное разделение или удвоение зачатка мочеточника:
— Добавочный зачаток мочеточника также впадает в метанефрогенную бластему
— Каждый зачаток индуцирует формирование нефронов
о Чаще слева, чем справа
о Удвоение ЧЛС может быть полным или частичным:
— Более распространено частичное
— Две ЧЛС с одним или двумя мочеточниками, объединяющимися до впадения в мочевой пузырь
• Генетические факторы:
о Возникает случайным образом
о Описано семейное наследование
• Сопутствующие аномалии:
о В 50% случаев имеются аномалии женских половых органов
о Часто сочетается с аномалиями почек (включая удвоение) и других органов
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Как правило, случайная находка при скрининговом УЗИ
о Выявляют в качестве причины гидронефроза у плода
2. Демографические особенности:
• Наиболее часто встречающаяся аномалия мочевыводящих путей:
о В 83-90% случаев односторонняя
о В
50% случаев удвоения ЧЛС находят уретероцеле
• Чаще встречается у девочек
4. Лечение удвоения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС):
• Внутриутробно лечение обычно не проводят:
о При обструкции выходного отверстия мочевого пузыря и маловодий может быть показано рассечение уретероцеле
• Выбор постнатального хирургического вмешательства зависит от тяжести нарушений:
о Эндоскопическое рассечение уретероцеле:
— Показано при инфицировании или обструкции
— После хирургического вмешательства окклюзия может смениться рефлюксом
о Реимплантация мочеточника:
— Уретероуретеростомия
— Уретеропиелостомия
о Геминефруретерэктомия:
— Показана при гипофункции верхнего полюса
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При гидронефрозе (одно- или двустороннем) всегда исключают удвоение ЧЛС
• Новорожденным девочкам показано УЗИ малого таза для выявления сопутствующих гинекологических нарушений
ж) Список использованной литературы:
1. Dias Т et al: Ultrasound diagnosis of fetal renal abnormalities. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 28(3):403-15, 2014
2. Lee NG et al: Evaluation of prenatal hydronephrosis: novel criteria for predicting vesicoureteral reflux on ultrasonography. J Urol. 192(3):914—8, 2014
3. Queiroga EE Jr et al: Antenatal diagnosis of renal duplication by ultrasonography: report on four cases at a referral center. Urol J. 10(4): 1142-6, 2014
4. Godinho AB et al: Ureterocele: antenatal diagnosis and management. Fetal Diagn Ther. 34(3): 188-91, 2013
5. Castagnetti M et al: Management of duplex system ureteroceles in neonates and infants. Nat Rev Urol. 6(6):307—15, 2009
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 25.10.2021
Агенезия и другие редукционные дефекты почки
Общая информация
Краткое описание
Протокол «Агенезия и другие редукционные дефекты почки»
Код по МКБ-10:
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [11 Всесоюзный съезд урологов, Киев, 1978]:
Аномалии количества:
1. Аплазия (односторонняя, двусторонняя).
2. Удвоение почек (полное, неполное).
3. Добавочная почка.
Аномалии величины: гипоплазия.
Аномалии и расположения:
1. Дистопия грудная.
2. Дистопия поясничная.
3. Дистопия подвздошная.
4. Дистопия тазовая.
5. Дистопия перекрестная.
Аномалии взаимоотношения (сращения):
Аномалии структуры
Дисплазия почки:
1. Рудиментарная почка.
2. Карликовая почка.
Кистозные заболевания почек:
1. Мультикистоз.
3. Простые кисты почек (солитарные, мультилокулярные, дермоидные).
Аномалии чашечно-лоханочной системы:
1. Аномалии количества, аплазия лоханки.
2. Удвоение, утроение и т.д. лоханки.
Аномалии структуры:
— полимегакаликс;
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: повышение температуры, боли в области живота, отеки, изменения в анализах мочи.
Физикальное обследование: пальпируется дистопированная в тазу почка, боли в области живота или в проекции почки, пастозность век, лица, признаки хронической интоксикации.
Лабораторные исследования: лейкоцитоз, анемия различной степени, ускоренное СОЭ, бактериурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия, снижение функции концентрирования.
Инструментальные исследования
Минимум обследования при направлении в стационар:
3. Проба Зимницкого.
4. Креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит.
2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины.
3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца.
4. Определение общего белка, сахара.
5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов.
7. ИФА на внутриутробные, зоонозные инфекции.
8. Общий анализ мочи.
9. Посев мочи с отбором колоний.
10. Анализ мочи по Нечипоренко.
11. Анализ мочи по Зимницкому.
12. УЗИ органов брюшной полости.
13. Допплерография сосудов почек.
14. Внутривенная урография.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Восходящая пиелография.
2. Компьютерная томография почек с контрастом.
3. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы).
Дифференциальный диагноз
Признак
Врожденная гипоплазия почки
Врожденный поликистоз почки
Часто диагностика случайная либо на стадии нарушения почечных функций
На поздних стадиях заболевания
На поздних стадиях заболевания
Дети младшего возраста
Дети старшего возраста
Повышается не всегда
Проявляется при нарастании ХПН
Отставание в физическом развитии
Боли в пояснице, в области проекции почек
Боли в пояснице, в области проекции почек, почечная колика
При инфекции мочевых путей
При инфекции мочевых путей
При присоединении пиелонефрита
Синдром пальпируемой опухоли
Чаще, с постепенным нарастанием
Снижение концентрационной функции почек
Гипо-, изостенурия при проявлениях ХПН и при двустороннем процессе
С возрастом ребенка нарастает
Уменьшение размеров, истончение паренхимы
Увеличение размеров, истончение паренхимы, наличие кист
Допплерография сосудов почек
Нарушение почечного кровотока
С возрастом возрастает нарушение почечного кровотока
Снижение функции почек, уменьшение размеров
Увеличение размеров почек, истончение паренхимы, симптом раздвигания чашечек
Выявляется иногда ПМР в гипоплазированную почку
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения:
1. Лечение пиелонефрита и улучшение микроциркуляции почек.
Медикаментозное лечение: антибактерильная терапия с учетом этиологии (цефалоспорины, аминогликозиды, уросептики) симптоматическая и общеукрепляющая терапия.
Профилактические мероприятия:
— санация очагов инфекций;
— вакцинация против гепатита В;
— прием ингибиторов АПФ при признаках артериальной гипертензии.
Дальнейшее ведение: контроль фильтрационной, концентрационной функций почек, анализов мочи, артериального давления, УЗИ почек, контрольное рентгенологическое исследование, вакцинация против вирусного гепатита В.
Основные медикаменты:
2. Гентамицин, бруламицин, 80 мг
3. Фурагин, таб., нитроксалин, таб.
4. Спирт, марля, раствор йод-повидона
5. Декстран, натрия хлорид
7. Тиамин, пиридоксин
9. Бриллиантовый зеленый
10. Устройство для вливания
11. Новокаин, лидокаин
Дополнительные медикаменты:
2. Гепарин, 25000 МЕ, фл.
Основные операционные медикаменты:
2. Раствор йод-повидона, перекиси водорода, раствор 3%
4. Кетгут, шелк, викрил, шт.
5. Перчатки, пластырь
6. Катетеры мочевые, уретральные
Основные медикаменты для анестезии:
2. Шприц 2,0 мл, 10,0 мл, 20,0 мл
4. Раствор натрия хлорида
5. Декстран, декстроза
8. Плазма замороженная
10. Катетер периферический, устройство для вливаний
Индикаторы эффективности лечения:
— улучшение функции почек;
— нормализация артериального давления;
— купирование или уменьшение отеков;
— стабилизация нарушенных функций почек;
— улучшение клинико-лабораторных показателей: снижение азотемии, креатинина, электролитных нарушений, артериальной гипертензии, анемии;
— отсутствие или купирование осложнений.
Госпитализация
Показания для госпитализации: плановое, для уточнения диагноза, определения дальнейшей тактики лечения, купирования воспалительного процесса, определения степени нарушения функций почек.
Малоинвазивная хирургия в лечении патологических состояний при полном удвоении почки у детей (обзор литературы]
Логваль А.А., Каганцов И.М., Дубров В.И.
Аномалии мочеточников, связанные с удвоением верхних мочевых путей, являются одними из значимых заболеваний в детской урологии, так как непосредственно влияют на функцию почек [1]. Удвоение почек и мочеточника выявляется с частотой 1:125 или 0,8%, преимущественно у лиц женского пола, и в 20-40% является двусторонним [2].
Удвоение верхних мочевыводящих путей зачастую не имеет клинических проявлений, при этом существует высокая вероятность возникновения инфекции мочевой системы у детей, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюк-ом (ПМР) и/или обструкцией. Удвоение почек с аномальным расположением мочеточника нередко обуславливает дисплазию почечной паренхимы 1.
При полном удвоении верхних мочевых путей наибольшего внимания детского уролога требуют состояния, сопровождающиеся следующими патологическими изменениями: отсутствием или снижением функции сегмента удвоенной почки, обструкцией на уровне пузырно-мочеточникового соустья с развитием уретерогидронефроза и/или наличием уретероцеле. Нередко у ребенка с удвоением почки выявляется ПМР, а также возможна эктопия устья мочеточника, при которой отмечается недержание мочи 3.
Спектр оперативных вмешательств, используемых в лечении патологических состояний при удвоении верхних мочевых путей, включает как операции, при которых сохраняется функционирующий сегмент почки (уретероцистоанастомоз, геминефруретерэктомия, пиелопиелоанастомоз или уретероуретероанастомоз), так и нефрэктомию 3.
При лечении детей с уретеро-целе до настоящего времени используются открытые хирургические вмешательства. Сочетание при удвоении почек уретероцеле (как правило, соотносящегося с верхним сегментом) и рефлюкса в смежный мочеточник служит показанием к тотальной реконструкции мочевых путей: верхней геминефруретерэктомии с иссечением уретероцеле и реимплантации мочеточника нижнего сегмента почки в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. Недостатками подобных хирургических вмешательств являются травматичность, сложность анестезиологического обеспечения, длительность и тяжесть послеоперационного периода, риск таких осложнений интра- и послеоперационного периода, как кровотечение, обструкция или несостоятельность анастомозов, пузырно-мочеточниковый или межмочеточниковый рефлюкс, обструктивный пиелонефрит, а также риск потери функции оставляемого сегмента почки [1-3,6].
Как альтернатива традиционным открытым операциям, все чаще используется эндоскопический метод лечения (электроинцизия) уретероцеле, позволяющая устранить нарушение оттока мочи из верхних мочевыводящих путей более, чем у 60% больных без развития осложнений [1-3,6]. Однако после спадания уретероцеле ранее существовавший рефлюкс в нижние сегменты удвоенных почек сохраняется в 80%, а в 30% случаев ПМР выявляется впервые. Возникновение рефлюкса после рассечения уретро-целе может достигать 6% 6. Тем не менее, электроинцизия с учетом малой травматичности вмешательства, является оптимальным методом первого выбора 12.
Отсутствует единое мнение в вопросе тактики органосохраняющих операций при ПМР в удвоенные мочеточники. Первичный ПМР при полном удвоении мочеточников встречается у 60-70% больных. Консервативное лечение ПМР высоких степеней удвоенных мочеточников малоэффективно, что обуславливает выполнение антирефлюксных операций «единым блоком» большинством урологов с использованием методик Politano-Leadbetter, Cohen, Lich-Gregoir [1-3,14].
Считается целесообразным выполнять подобные оперативные вмешательства только при отсутствии выраженного расширения тазовых отделов мочеточников. Как альтернатива подобным операциям предлагается выполнение пиелопиелоанастомоза, уретеропиелоанастомоза или уретероуретероанастомоза с удалением рефлюксирующего мочеточника [1-3,14,15].
Немногочисленными публикациями представлены результаты эндопластики устьев мочеточников при полном удвоении верхних мочевых путей с использованием объемообразующих препаратов. Так, G. Lackgren и соавт. опубликовали результаты использования декстраномера гиалуроновой кислоты (Де-флюкс) при лечении ПМР и удвоении верхних мочевых путей. У 63% оперированных детей рефлюкс либо был устранен (что подтверждалось на цистограммах через 3 и 12 месяцев), либо уменьшился до 1-й степени. Остальным пациентам потребовалось проведение открытого оперативного лечения [16].
Результаты оперативного лечения ПМР при полном удвоении почек различны и по данным литературы положительный эффект достигается в 60-89% случаев [1,3,4,14,15]. При необходимости выполнения повторного вмешательства при рецидиве рефлюкса выраженные рубцовые изменения в области анастомоза мочеточника с мочевым пузырем осложняют выполнение антирефлюксной операции. Положительный результат хирургического лечения ятрогенного ПМР составляет не более 40%. Нередко выполняется нефруретерэктомия из-за невозможности, в условиях рубцовых изменений тканей, выполнить реконструктивную операцию [14]. Оперативные вмешательства при удвоении почки преимущественно проводятся открытым доступом.
Геминефруретерэктомия является одним из основных методов лечения при патологии удвоенной почки, традиционно выполняемая из широкого, достаточно травматичного люмботомического доступа [19]. Нефункционирующий верхний сегмент с эктопией устья мочеточника и/или наличием уретероцеле наиболее часто является показанием к проведению верхней геминефруретерэктомии [2,3,5]. Нижнюю геминефруретерэктомию проводят при повреждении нижнего сегмента почки в связи с массивным пузырно-мочеточниковым рефлюк-сом или обструкцией на уровне везикоуретерального сегмента [2,3].
С развитием современных технологий, в частности лапароскопических методик, стало возможным внедрить данный доступ при этих заболеваниях урологии для улучшения функциональных и косметических результатов [17,18].
В перечне поздних осложнений после операции лапароскопической геминефрэктомии авторы публикаций наиболее часто отмечают следующие: развитие уриномы (не более 7%), внутрибрюшная гематома (до 3,5%), а также формирование бессимптомных кист в области удаленного сегмента, выявленных у 25% пациентов при проведении ультразвукового исследования в послеоперационном периоде [2128]. В единичных работах есть данные о проведении конверсии, но, как подчеркивают авторы, чаще всего ее необходимость возникала в период освоения методики [19,20,25]. Утрата или снижение функции почки составила 5%. Раневых осложнений не отмечалось [4,21-28].
Время выполнения лапароскопических оперативных вмешательств в среднем составило 150 минут и варьировало в интервале 70-215 минут, продолжительность госпитализации составила в среднем 4-5 дней и, в свою очередь, варьировала от 2 до 10 суток 22.
По мере совершенствования техники эндохирургических операций вмешательства стали выполняться как ретроперитонеоскопически, так и трансперитонеоскопически с использованием 3-4 портов. Также были разработаны однопортовые методики и робот-ассистированные операции [1,3,4,21-29].
Учитывая возможные осложнения, в основном связанные с потерей функции оставшегося сегмента, хирурги стали искать способы снижения данной угрозы. Одним из таких решений стало наложение анастомоза между мочеточниками удвоенной почки.
Первую операцию уретероуретероанастомоза, предположительно, сделал Berard в 1841 г., но она не увенчалась успехом. Такая же участь постигла операции, которые провели в 1886 г. F. Schopf и в 1877 г. W. Tauffier. Впервые соединение конца поврежденного мочеточника с контралатеральным по типу «конец в бок» применил Ch. Higgins в 1934 г. [30]. Использование ипсилатерального уретероуретероанастомоза в клинической практике было впервые описано Buchtel в 1965 году [3].
В последующем при выполнении открытых уретероуретероанастомозов возникновение послеоперационных осложнений в отдаленном периоде достигало 15% [31,32].
С целью снижения числа осложнений был начат поиск оптимальной методики проведения оперативного вмешательства, в ходе которого было установлено, что наибольшим преимуществом обладает анастомоз «конец в бок», выполняемый в зонах мышечно-соединительнотканных центров, где обеспечивается минимальная травматичность вмешательства и создаются благоприятные условия регенерации органа [31,32]. Для улучшения визуализации здорового мочеточника стали выполнять его стентирование до или во время операции. Этот же стент используется при формировании анастомоза, путем проведения его за зону анастомоза 34. Большинство хирургов отдают предпочтение отсечению патологического мочеточника как можно ближе к мочевому пузырю с перевязкой оставляемой культи при наличии в нее рефлюкса. При отсутствии рефлюкса культю оставляют открытой 36.
Очередным шагом развития технологий стало проведение операции уретероуретероанастомоза лапароскопическим методом, в том числе с использованием робота 39.
По данным публикаций время выполнения лапароскопической операции уретероуретероанастомоза составило в среднем 150 минут (колебалось в пределах 119-253 минут). Отмечено, что хирурги удаляли стент как через 2-4 дня, так и через 3 недели, руководствуясь личным опытом. При этом, какие-либо значимые осложнения не отмечены 39. В перечне отдаленных последствий у подавляющего числа пациентов в послеоперационном периоде возникла инфекция мочевых путей (с лихорадкой или без нее), обусловленная использованием стента [33,36,38,39]. Также отмечались такие осложнения как уринома (до 10%), рефлюкс в оставшийся сегмент мочеточника (до 9%) и рефлюкс в ипсилатеральный мочеточник (до 10%).
При наличии уретероцеле до операции уретероуретероанастомоза при выполнении ультразвукового исследования после вмешательства спавшееся кистозное образование выявлялось в области устья мочеточника, не приводящее к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей. Результативность операции большинством авторов заявлена как приближающаяся к 100% 33.
В доступной нам литературе не встретилось ни одной работы, посвященной исследованию функции почки после наложения уретероуретероанастомоза. При этом нет ни одного сообщения и о потере функции органа после оперативного вмешательства 36.
Практически во всех работах отмечается, что ипсилатеральный уретероуретероанастомоз является наиболее безопасным и эффективным оперативным методом, хотя и технически сложным вмешательством, которое позволяет предотвратить развитие такого грозного осложнения, как утрата функции органа [1-4,33-39].
Проведенный анализ доступных литературных источников позволил сделать следующие выводы:
ЛИТЕРАТУРА
1. Campbell-Walsh urology.—9th ed. / editor-in-chief, Alan J. Wein; editors, Louis R. Kavoussi et all; 2007. 526 p.
2. Gearhart J, Rink R, Mouriquand P. Pediatric urology, 2nd ed., 2001 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.; 2010. 818 p.
3. Wilcox D, Godbole P, Koyle M. Pediatric Urology: Surgical Complications and Management. Blackwell Publishing Ltd.; 2008. 354 p.
4. Snodgrass W. Pediatric Urology. Evidence for Optimal Patient Management. Springer Science+Business Media NewYork; 2013. 286 p.
5. Godbole P, Koyle M, Wilcox D. Pediatric Endourology Techniques Second Edition. Springer-VerlagLondon; 2014. 339 p.
6. Абдуллаев Ф.К., Николаев В.В., Кулаев В.Д., Гусейнов А.Я. Эндоскопическая электроинцизия уретероцеле у детей. Детская хирургия 2008; (5): 29-33.
7. Chowdhary SK, Kandpal DK, Sibal A, Srivastava RN. Management of complicated ureteroceles: Different modalities of treatment and long-term outcome. J Indian Assoc Pediatr Surg 2014; 19(3):156-61. doi: 10.4103/0971-9261.136471.
8. Gutierrez JM, Ortega M, Ardela E, Lorenzo G, Martin Pinto F. Endoscopic incision of intravesical ureteroceles in patients with duplex system. Cir Pediatr 2014; 27(3): 107-9.
9. Sander JC, Bilgutay AN, Stanasel I, Koh CJ, Janzen N, Gonzales ET, Roth DR, Seth A. Outcomes of endoscopic incision for the treatment of ureterocele in children at a single institution. J Urol 2015; 193(2): 662-6. doi: 10.1016/j.juro.2014.08.095.
10. Adorisio O, Elia A, Landi L, Taverna M, Malvasio V, Danti AD. Effectiveness of primary endoscopic incision in treatment of ectopic ureterocele associated with duplex system. Urology 2011; 77(1): 191-4. doi: 10.1016/j.urology.2010.02.061.
11. Merguerian PA, Taenzer A, Knoerlein K, McQuiston L, Herz D. Variation in management of duplex system intravesical ureteroceles: a survey of pediatric urologists. J Urol2010; 184(4): 1625-30. doi: 10.1016/j.juro.2010.03.113.
12. Осипов И.Б., Лебедев Д.А. Малоинвазивное лечение детей с уретероцеле. Педиатрия 2016; 7(2): 206.
13. Осипов И.Б, Лебедев Д.А., Сарычев С.А., Осипов А.И., Лифанова М.В., Сафрошина Е.В. Современные технологии в лечении сочетанной патологии мочевой системы у детей. Урологические ведомости 2015; 5(1):69-70.
14. Чумаков П.И. Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении мочеточников. Урология 2004: (4): 55-8.
15. Зоркин С.Н., Гусарова Т.Н., Борисова С.А., Барсегян Е.Р. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Детская хирургия 2011; (2): 23-7.
16. Lackgren G, Wahlin N, Skoldenberg E, Neveus T, Stenberg A. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux with dextranomer/hyaluronic acid copolymer is effective in either double ureters or a small kidney. J Urol 2003; 170(4): 1551-55.doi: http://dx.doi.org/10.1097/01.ju.0000084672.98131.f7.
17. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф. Смирнов А.Н. Эндоскопическая хирургия в педиатрии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 608 с.
18. Кадыров З.А. Лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции в урологии. Москва: «Бином»; 2012. 184 с.
19. Кочкин А.Д., Севрюков Ф.А., Абрамов Д.В. Первый опыт лапароскопической геминефруретерэктомии при неполном удвоении мочевых путей. Экспериментальная и клиническая урология 2012; (3): 98-100.
20. Jayram G, Roberts J, Hernandez A, Heloury Y, Manoharan S, Godbole P, LeClair M, Mushtaq I, Gundeti MS. Outcomes and fate of the remnant moiety following laparoscopic heminephrectomy for duplex kidney: a multicenter review. J PediatrUrol 2011; 7(3): 272-75. doi: 10.1016/j.jpurol.2011.02.029.
21. Malik RD, Pariser JJ, Gundeti MS. Outcomes in Pediatric Robot-Assisted Laparoscopic Heminephrectomy Compared with Contemporary Open and Laparoscopic Series. J Endourol 2015; 29(12): 1346-52. doi: 10.1089/end.2014.0818.
22. Zhou H, Ming S, Ma L, Wang C, Liu X, Zhou X, Xie H, Tao T, Ma S, Cheng W. Transumbilical single-incision laparoscopic versus conventional laparoscopic upper pole heminephroureterectomy for children with duplex kidney: a retrospective comparative study. Urology 2014; 84(5): 1199-204. doi: 10.1016/j.urology.2014.07.040.
23. Cabezali D1, Maruszewski P, Lopez F, Aransay A, Gomez A. Complications and late outcome in transperitoneal laparoscopic heminephrectomy for duplex kidney in children. J Endourol 2013; 27(2): 133-38. doi: 10.1089/end.2012.0379.
24. Esposito C, Varlet F, Patkowski D, Castagnetti M, Escolino M, Draghici IM, Settimi A, Savanelli A, Till H. Laparoscopic partial nephrectomy in duplex kidneys in infants and children: results of an European multicentric survey. Surg Endos 2015; 29(12): 3469-76. doi: 10.1007/s00464-015-4096-y.
25. Leclair MD, Vidal I, Suply E, Podevin G, Heloury Y. Retroperitoneal laparoscopic heminephrectomy in duplex kidney in infants and children: a 15-year experience. Eur Urol 2009; 56(2): 385-89. doi: 10.1016/j.eururo.2008.07.015.
26. Wallis MC, Khoury AE, Lorenzo AJ, Pippi-Salle JL, Bagli DJ, Farhat WA. Outcome analysis of retroperitoneal laparoscopic heminephrectomy in children. J Urol 2006; 175(6): 2277-80. doi:10.1016/S0022-5347(06)00338-7.
27. Юшко Е.И. Диагностика функционального состояния верхней половины удвоенной почки у девочек при экстравезикальной эктопии устья добавочного мочеточника. Урология 2008; (4): 56-60.
28. Поддубный И.В., Файзулин А.К., Федорова Е.В., Толстов К.Н., Петрова М.Г., Малашенко А.С. Оптимизация техники лапароскопической геминеф-руретерэктомии у детей. Детская хирургия 2014; (5):12-6.
29. Малашенко А.С., Поддубный И.В., Файззулин А.К., Фёдорова Е.В., Толстов К.Н., Петрова М.Г. Лапароскопическая геминефрэктомия у детей. Эндоскопическая хирургия 2014; (2):51-5.
30. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. 2-е изд. М.: Медицина; 1986. 488 с.
33. Lee NG, Corbett ST, Cobb K, Bailey GC, Burns AS, Peters CA. Bi-Institutional Comparison of Robot-Assisted Laparoscopic Versus Open Ureteroureterostomy in the Pediatric Population. J Endourol 2015; 29(11): 1237-41. doi: 10.1089/ end.2015.0223.
34. Biles MJ, Finkelstein JB, Silva MV, Lambert SM, Casale P. Innovation in Robotics and Pediatric Urology: RoboticUreteroureterostomy for Duplex Systems with Ureteral Ectopia. J Endourol 2016; 30(10): 1041-48. doi:10.1089/end.2015.0645.
35. Storm DW, Modi A, Jayanthi VR. Laparoscopic ipsilateral ureteroureterostomy in the management of ureteral ectopia in infants and children. J Pediatr Urol 2011; 7(5): 529-33. doi: 10.1016/j.jpurol.2010.08.004.
36. Leavitt DA, Rambachan A, Haberman K, DeMarco R, Shukla AR. Robot-assisted laparoscopic ipsilateral ureteroureterostomy for ectopic ureters in children: description of technique. J Endourol 2012; 26(10): 1279-83. doi: 10.1089/ end.2012.0041.
37. Herz D, Smith J, McLeod D, Schober M, Preece J, Merguerian P. Robot-assisted laparoscopic management of duplex renal anomaly: Comparison of surgical outcomes to traditional pure laparoscopic and open surgery. J Pediatr Urol 2016; 12(1): 44. doi: 10.1016/j.jpurol.2015.04.046.
38. Chandrasekharam V, Jayaram H. Laparoscopic ipsilateral ureteroureterostomy for the management of children with duplication anomalies. J Indian Assoc Pediatr Surg 2015; 20(1): 27-31. doi: 10.4103/0971-9261.145442.