что такое папиллярные структуры с пролиферацией
Клинико-гистологическая характеристика доброкачественных образований яичников
На сегодняшний день частота выявления доброкачественных образований яичников не снижается, что объясняется широким применением в гинекологии современных информативных методов исследований.
На сегодняшний день частота выявления доброкачественных образований яичников не снижается, что объясняется широким применением в гинекологии современных информативных методов исследований. В течение нескольких десятилетий для дифференциации опухолей матки и придатков с успехом применяется ультразвуковая диагностика [1]. Однако не всегда при трансвагинальной эхографии можно определить характер опухоли, особенно на ранних стадиях развития опухоли яичника [2]. Возможность дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников появилась с применением цветного доплеровского картирования [1, 3].
Длительность существования доброкачественной опухоли яичника и ее способность к малигнизации имеют самый различный диапазон и частоту. Так, известно, что малигнизации подвергается каждая третья серозная кистома яичника [2, 3, 4, 5]. Вместе с тем не исключено и длительное существование этих опухолей без каких-либо пролиферативных изменений в капсуле.
Известно, что образования яичников небольших размеров часто принимаются за опухолевидные образования и подвергаются консервативной противовоспалительной терапии. Отсутствие же эффекта от лечения рассматривают как показание для оперативного вмешательства. Однако распознать грань перехода пролиферации эпителия капсулы в атипический эпителий и своевременно предотвратить опасное для жизни заболевание является довольно сложной задачей. Окончательный диагноз о характере образования яичника устанавливается путем гистологического исследования удаленной капсулы.
Целью исследования явилось изучение клинических проявлений и морфологических особенностей доброкачественных опухолей яичников для своевременного решения вопроса о необходимости их оперативного лечения. Материал и методы исследования. Нами изучено клиническое течение доброкачественных образований яичников у 170 больных, поступивших в гинекологическое отделение акушерского комплекса № 9 г. Ташкента по поводу объемного образования яичника на оперативное лечение.
Возраст обследованных женщин колебался от 25 до 45 лет. Наиболее частым возрастом выявления опухолей яичников у наших пациенток является 20–29 лет (около половины), затем возрастная группа 30–39 лет. Меньше всего среди больных было пациенток в возрасте до 20 лет (около 5%).
Дооперационное обследование включало ультразвуковое исследование с цветовым доплеровским картированием сосудов яичника и определение в крови онкомаркера СА-125. Онкомаркер СА-125 является антигеном, определяемым с помощью моноклональных антител к клеткам рака яичников, и наиболее специфичным маркером при опухолях яичников, особенно в постклимактерическом периоде [5, 6]. Интерпретация результатов определения величины онкомаркера СА-125 проводилась в соответствии с результатами гистологического исследования.
При резко повышенных показателях проводилось повторное исследование в послеоперационном периоде и после реабилитационного лечения. Верификация диагноза проводилась в послеоперационном периоде гистологическим исследованием капсулы кистомы.
Для гистологического исследования из резецированных стенок кист готовили гистологические препараты по общепринятой методике. Результаты исследования и их обсуждение. Наиболее частой жалобой пациенток было бесплодие. Из 77 (45,3%) больных с нарушением репродуктивной функции у 46 (60,0%) пациенток наблюдалось первичное бесплодие длительностью от двух до шести лет, у 31 (40%) — вторичное бесплодие длительностью от двух до четырех лет.
Второй по частоте жалобой были ноющие боли внизу живота и альгоменорея (у 71 больной — 41,8%). Около одной трети больных (55 пациенток — 32,4%) до поступления в стационар получали консервативную противовоспалительную терапию без особого успеха.
Нарушения менструаций были отмечены чаще у больных с опухолевидными образованиями воспалительного характера, что было подтверждено результатами гистологического анализа удаленной капсулы образования. Из нарушений менструально-овариального цикла, кроме альгоменореи, были выявлены гиперменорея (12,3%), гипоолигоменорея (16,8%), в некоторых случаях — дисфункциональные кровотечения в анамнезе (у 9,2%).
Доплерометрические исследования кровотока характеризовались низкой скоростью кровотока в маточных и яичниковых сосудах и повышенными значениями индекса резистентности. Определение онкомаркера СА-125, проведенное до операции, показало, что, несмотря на разброс цифр (от 8,3 до 60,3), средняя цифра не превышала принятую норму 35 Ед/мл. Оперативное лечение проведено практически всем женщинам путем лапароскопии. Послеоперационное реабилитационное лечение зависело от результатов гистологического исследования и величины онкомаркера.
Интерес представляет также полиморфизм гистологических изменений в капсуле удаленных образований. Большую часть (33%) составили опухолевидные образования (фолликулярные и лютеиновые кисты). Доброкачественные эпителиальные опухоли составили 25% случаев, из них в 11,7% случаев — серозные и в 13,3% случаев — эндометриоидные. В 5% случаев наблюдали герминогенную опухоль в виде зрелой тератомы. Вместе с тем в двух случаях гистологическое исследование выявило аденокарциному яичника. Значительная часть кистозных образований (31,7%) не имела эпителиальной выстилки, что затрудняло установление гистогенеза и характера новообразования яичника.
Фолликулярные кисты были представлены чаще как одностороннее однокамерное и тонкостенное образование с гладкой внутренней стенкой. Гистологически соединительнотканная стенка была выстлана многорядным фолликулярным эпителием, под которым располагаются клетки theca interna, в некоторых случаях наблюдалась ее гиперплазия и лютеинизация.
Лютеиновые кисты чаще выявлялись в виде двусторонних и одиночных образований. Внутренняя поверхность стенки кисты выстлана слоем текалютеиновых клеток, под которыми расположена гранулеза без лютеинизации.
Среди эпителиальных опухолей чаще встречались серозные и муцинозные. Серозные опухоли были представлены серозной цистоаденомой, обычно крупных размеров. Капсула опухоли в основном была грубоволокнистой, выстилающий стенку эпителий был однорядным кубическим или уплощенным, в некоторых случаях обнаруживался цилиндрический эпителий.
Муцинозные опухоли были представлены муцинозной цистоаденомой (или сецернирующая муцинозная кистома), обычно многокамерной и крупных размеров. Внутренняя поверхность стенки выстлана однорядным высоким призматическим эпителием, цитоплазма которых содержала слизь.
Эндометриоидные опухоли яичников были схожи с опухолями эндометрия и характеризовались выстилкой стенки кисты однорядным низким цилиндрическим эпителием эндометриального типа. Вокруг стенки часто наблюдались кровоизлияния и накопление гемосидерина.
Зрелая кистозная тератома (или дермоидная киста) яичника была обычно однокамерной и заполнена салом и волосами. Гистологически обнаруживались кожа, волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, редко — хрящ.
Аденокарциномы яичников были представлены серозной папиллярной цистоаденокарциномой. Нами выявлены две больные с аденокарциномой, у которых онкомаркер СА-125 был соответственно в 11 и 15 раз выше нормы.
Таким образом, исследования показали, что доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников чаще встречаются среди женщин активного репродуктивного возраста — от 20 до 39 лет, что несколько отличается от данных литературы [4, 5]. Клиническая картина доброкачественных опухолей неспецифична и проявляется в некоторых случаях нарушениями менструального цикла, бесплодием. Наши исследования показали, что определение онкомаркера СА-125 позволяет в предоперационном периоде с высокой степенью вероятности прогнозировать характер образования яичника и определить хирургическую тактику, что подтверждается результатами других исследователей [6].
Выводы:
Литература
Л. М. Абдуллаева, кандидат медицинских наук Ташкентская медицинская академия, Ташкент
Что такое папиллярные структуры с пролиферацией
Пролиферативная активность клеток отражает интенсивность роста опухолей. В статье приведены данные изучения уровня пролиферации клеток базалиомы — наиболее частой злокачественной опухоли кожи. Исследование проводили иммуногистохимическим методом с маркером пролиферации Ki67. По характеру пролиферации базалиома представляла гетерогенную группу. Солидный, аденоидный, поверхностный мультицентрический тип базалиомы отличались низкой пролиферативной активностью с преимущественным распределением клеток, экспрессирующих Ki67, по периферии комплексов. Высокую пролиферативную активность выявляли в инфильтративном, склерозирующем и микронодулярном типе при равномерном распределении пролиферирующих клеток.
Пролиферативная активность клеток отражает интенсивность роста опухолей. В статье приведены данные изучения уровня пролиферации клеток базалиомы — наиболее частой злокачественной опухоли кожи. Исследование проводили иммуногистохимическим методом с маркером пролиферации Ki67. По характеру пролиферации базалиома представляла гетерогенную группу. Солидный, аденоидный, поверхностный мультицентрический тип базалиомы отличались низкой пролиферативной активностью с преимущественным распределением клеток, экспрессирующих Ki67, по периферии комплексов. Высокую пролиферативную активность выявляли в инфильтративном, склерозирующем и микронодулярном типе при равномерном распределении пролиферирующих клеток.
В структуре злокачественных эпителиальных опухолей кожи первое место занимает базалиома, на долю которой приходится от 75 до 94% [1, 2]. В подавляющем большинстве случаев регистрируются солитарные опухоли, локализующиеся на открытых участках кожи, подверженных инсоляции. Опухоль отличается медленным течением и относительно благоприятным прогнозом. Однако в ряде случав она может значительно увеличиваться в размере, характеризуясь выраженным экзофитным ростом, либо приобретать инвазивные черты, проникая в окружающие и подлежащие ткани, приводя к их разрушению. Подобный рост опухоли обычно ассоциируется с определенными морфологическими типами, которые рассматривают как агрессивные [3].
Показателем интенсивности роста ткани является пролиферативная активность клеток. Она относительно спокойна в доброкачественных процессах и резко возрастает в злокачественных опухолях. Аналогичные тенденции присущи и эпителиальным опухолям кожи. Так, пролиферативная активность клеток базальноклеточного рака кожи выше, чем в очагах лейкоплакии [4], а при раке in situ индекс пролиферации превосходит таковой при предраковом актиническом кератозе [4,5]. Плоскоклеточный рак кожи отличается высоким уровнем пролиферации, который следует за снижением степени его дифференцировки [6, 7, 8].
Предыдущие исследования показали, что по характеру пролиферативной активности клеток базалиома представляет гетерогенную группу. Наиболее интенсивный рост имела язвенная форма, тогда как нодулярная и поверхностная характеризовались умеренными и низкими показателями [9]. Высокий уровень пролиферации отмечали в микронодулярном, метатипическом типе базалиомы и типе морфеа [10, 12]. Также отмечали повышение индекса Ki67 в инфильтративном и метатипическом типе по сравнению с нодулярным и поверхностным [11, 13]. В то же время единого мнения о связи уровня пролиферации с гистологическим типом базалиомы до сих пор нет, так как другие исследования свидетельствовали, что индекс Ki67 в нодулярном и поверхностном мультицентрическом типе базальноклеточного рака значительно превосходил аналогичный показатель в склерозированном и типе морфеа [14, 15]. Учитывая противоречивые данные, представляется интересным и актуальным продолжить изучение пролиферативной активности клеток в различных морфологических типах базалиомы, что позволит более детально понимать маркеры и предикторы агрессивного течения опухоли.
Материалы и методы
В работе исследования использовали 36 биоптатов кожи больных базальноклеточным раком кожи. Биопсию кожи размером 0,5 х 0,5 см проводили под местной анестезией 2% раствором новокаина, биоптаты фиксировали в 10% растворе формалина, забуфференом по Лилли при рН-7,4. Материал заливали в парафин по обычной методике. Серийные срезы толщиной 3–5 мкм депарафинировали по стандартной схеме, затем окрашивали гематоксилином и эозином. Иммуногистохимическое исследование проводили в соответствии со стандартным протоколом. Парафиновые срезы наносили на стекла с адгезивным покрытием, депарафинировали по стандартному протоколу. Срезы, погруженные в цитратный буфер, инкубировали в микроволновой печи при мощности 690 Вт два раза по пять минут. Двадцать минут при комнатной температуре, срезы охлаждали, подсушивали и наносили первичные антитела. Для определения уровня пролиферации использовали моноклональные антитела к протеину Ki67 (DAKO), разведение 1:200. Использовались соответствующие позитивные и негативные контроли – иммунные и неиммунные сыворотки. Срезы промывали в буфере, подсушивали, затем на них наносили EnVision (anti-mouse и anti-rabbit, фирмы DAKO, Дания) на 30–40 минут. Для визуализации реакции наносили DAB+ (3, 3 ґ– диаминобензидин), что позволяло получать специфическую коричневую окраску. Затем срезы докрашивали гематоксилином Майера. Определение уровня пролиферации оценивалась с помощью индекса, который вычислялся как среднее от числа меченных ядер на 100 учтенных ядер (при учете 500–1000 опухолевых клеток). Подсчет меченных ядер проводился в репрезентативных полях зрения с относительно равномерным распределением опухолевых клеток, сверху вниз и слева направо. Клетки на периферии срезов, где чаще всего наблюдается фоновое окрашивание, не учитывались.
Среди 36 базалиом пять имели поверхностный мультицентрический тип строения, четыре – поверхностный мультицентрический в сочетании с солидным, семь – солидный, два – аденоидный, два – солидно-аденоидный, пять – инфильтративный, три – микронодулярный. В восьми случаях отмечали различные варианты сочетания солидного, инфильтративного, микронодулярного, склерозирующего строения.
Индекс пролиферации Ki67 в поверхностном мультицентрическом типе и при сочетании его с солидным компонентом варьировал от 14,9 до 31,1%. Средний индекс составлял 22,2%. Пролиферирующие клетки в шести случаях располагались преимущественно по периферии клеточных комплексов, в трех – равномерно по клеточным комплексам. При солидных опухолях средний индекс составил 26,5%, он варьировал от 14,5 до 38,2% (рис.1). Периферическое распределение наблюдали в четырех случаях, равномерное – в трех. При аденоидном строении пролиферирующие клетки распределялись равномерно, индекс пролиферации составлял 22,6 и 31,3%. В случаях, когда имелось сочетание солидного и аденоидного компонентов, индекс пролиферации составлял 36,8 и 19,2%, В первом случае клетки распределялись равномерно, во втором – равномерно в аденоидном компоненте и по периферии – в солидном. В опухолях инфильтративного, микронодулярного строения и при их сочетании клетки, экспрессирующие маркер Ki67, диффузно регистрировались по всем клеточным комплексам. В инфильтративном типе минимальное и максимальное значение индекса было 27,6 и 47,8% (среднее значение – 35,4%) (рис.2). Микронодулярные базалиомы имели средний индекс Ki67 26,9%. В случаях инфильтративно-склерозирующего строения индекс имел значение 40,2 и 31,6%, пролиферирующие клетки равномерно распределялись в комплексах (рис.3). При сочетании инфильтративного, солидного и микронодулярного строения преимущественно отмечали равномерное распределение пролиферирующих клеток, и средний индекс составлял 36,5% (значения варьировали от 22,1 до 50,4%). Солидное строение в сочетании с инфильтративным склерозирующим имели опухли с индексом Ki67 26,7 и 35,3%, в солидном компоненте пролиферирующие клетки располагались преимущественно по периферии комплексов, инфильтративном склерозирующем – равномерно.
При анализе пролиферативной активности клеток мы сгруппировали опухоли в зависимости от характера течения и роста. В группу неинвазивного роста мы включили опухоли, имеющие поверхностный мультицентрический, солидный, аденоидный, сочетание поверхностного мультицентрического и солидного компонентов. В группу с инвазивным ростом нами были включены опухоли инфильтративные, микронодулярные, инфильтративно склерозирующие, а также опухоли сложного строения (инфильтративный + микронодулярный + солидный и солидый + инфильтративный склерозирующий).
Средний индекс пролиферации неагрессивных типов составил 24,77 ± 7, 47 с доверительным интервалом 95% 21,27–28,26 (табл. 1). Средний индекс Ki67 агрессивных типов составлял 33,53 ± 8,94 с доверительным интервалом 95% 28,77–38,29 (табл. 1). Различия в уровне пролиферации между агрессивными и неагрессивными типами носили статистически значимый характер (р = 0,003). Анализ характера распределения пролиферирующих клеток в опухолевых комплексах показал, что в неагрессивных типах периферическое распределение клеток наблюдалось в 50% случаев, равномерное – в 45%, в 5% случаев ряд комплексов в опухоли имели один тип распределения, другие комплексы – иной тип распределения (табл.2). В агрессивных типах 81,25% случаев имели равномерное распределение пролиферирующих клеток, сочетание двух типов распределения – 18,75% (табл. 2). Периферическое распределение пролиферирующих клеток в агрессивных типах не встречалось. При сравнении распределения клеток между агрессивными и неагрессивными типами опухоли было показано, что различия носят статистически достоверный характер (р = 0,003).
Таблица 1. Индекс пролиферации Ki67 в агрессивных и неагрессивных морфологических типах базалиомы
Что такое папиллярные структуры с пролиферацией
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
Цитологическая диагностика пограничных опухолей яичников в асцитической жидкости
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(4): 25-29
Волченко Н. Н., Борисова О. В., Шевчук А. С. Цитологическая диагностика пограничных опухолей яичников в асцитической жидкости. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(4):25-29.
Volchenko N N, Borisova O V, Shevchuk A S. Ascitic fluid cytological diagnosis of borderline ovarian tumors. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2013;2(4):25-29.
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва
Исследование экссудата из серозных полостей при пограничных опухолях яичников является наиболее сложным разделом цитологической диагностики. Проанализированы возможности цитологического метода с использованием иммуноцитохимических методик в исследовании асцитической жидкости при пограничных опухолях яичников. Показана высокая эффективность метода в выявлении опухолевых клеток в экссудате, а также обозначены проблемы, которые требуют дальнейшего изучения.
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
Опухоли яичников низкой степени злокачественности или пограничные опухоли яичников (ПОЯ) выявляются на начальных стадиях заболевания у 50—80% больных, при распространенном процессе — у 4,1% в I стадии, у 3% — во II стадии и у 2,1% — в III стадии заболевания [1].
Разнообразие эпителиальных опухолей яичников долгое время основывалось на представлении о гистогенетическом полиморфизме. Выделяли опухоли из дистопированного трубно-маточного эпителия (целиоэпителиальная или серозная группа, а также эндометриоидный вариант) и цервикального типа (псевдомуцинозная или муцинозная группа) и новообразования из эмбриональных остатков первичной почки (опухоли Бреннера, или переходно-клеточные и мезонефромы, или светлоклеточные). Уже более тридцати лет считается доказанным, что все эпителиальные новообразования яичника происходят из покровного эпителия яичников при образовании инклюзионных кист, т.е. фактически из метаплазированного мезотелия, точнее из стволовых клеток целомического эпителия. Поэтому и основная масса эпителиальных опухолей имеет кистозную форму. Гистогенетическая гетерогенность объясняется многообразным метапластическим потенциалом покровного эпителия яичников, который по своему происхождению имеет близкое гистогенетическое родство с мюллеровым эпителием, участвующим в формировании маточных труб, тела и шейки матки, верхней части влагалища. Отсюда появляется возможность метаплазии покровного эпителия яичников в эпителий трубного, эндометриального, цервикального и влагалищного типа с последующим развитием соответствующих видов опухолей [2, 3]. Наиболее частый гистологический вариант ПОЯ — серозные опухоли (более 50%), муцинозные и эндометриоидные встречаются реже (14—30 и 2—7% соответственно). Двусторонний процесс чаще выявляется при серозных опухолях (20—40%), реже при муцинозных (5—10%) [4].
Папиллярные цистаденомы и ПОЯ сравнительно часто сопровождаются асцитом (7 и 49% соответственно). Количество асцитической жидкости может достигать 6—7 л [4]. Как при доброкачественных, так и при ПОЯ асцит может быть как реактивный, так и с наличием опухолевых клеток. Возникновение асцита связано с нарушением резорбтивной способности брюшины вследствие разрастания опухоли. Доброкачественная серозная или муцинозная папиллярная цистаденома и ПОЯ разделены на:
— эвертирующие — сосочки располагаются только на наружной поверхности капсулы опухоли, иногда имеют вид цветной капусты;
— инвертирующие — сосочки имеются только на внутренней поверхности капсулы, т.е. внутри яичника и имеют вид кист, внутренняя поверхность которых покрыта сосочками разного размера;
— смешанные — папиллы располагаются как на внутренней, так и на наружной поверхностях опухоли.
При сравнении клинических проявлений эвертирующих и инвертирующих опухолей оказалось, что течение заболевания при первой форме более тяжелое, хотя эти опухоли редко достигают большого размера. При эвертирующих формах опухоли гораздо чаще встречается двустороннее поражение яичников и в 2 раза чаще диагностируется асцит. Асцит при двусторонних поражениях выявляется у 28,5%, а при односторонних — у 5,6% больных. Разрастание сосочков на поверхности опухоли при двусторонних образованиях обнаруживается более чем у половины больных, а при одностороннем поражении яичников — менее чем у 20% больных [4].
Основным морфологическим критерием отличия ПОЯ от доброкачественной папиллярной цистаденомы является степень выраженности пролиферативных процессов в эпителии, а от рака — отсутствие инвазивного роста. Выраженная пролиферация эпителия проявляется истинной многорядностью папиллярных структур, образованием ложных, лишенных стромы сосочков и различной степенью выраженности атипии клеток — от умеренной до резко выраженной, как при злокачественной опухоли [4—7].
Пограничные опухоли часто ассоциируются с наличием в сальнике, брюшине, особенно в области малого таза, узелков разного размера, микроскопически представленных тубулярными или папиллярными железистыми структурами. В отличие от метастазов рака указанные очаги принято называть имплантами ПОЯ. В настоящее время общепринято деление имплантов на две группы — инвазивные и неинвазивные. Неинвазивные импланты обычно расположены на поверхности сальника или серозных покровов. Инвазивные импланты обычно лежат глубоко, в толще сальника, число эпителиальных структур в них значительно, они разбросаны беспорядочно и окружены валом фиброза. В подавляющем большинстве случаев наличие инвазивных имплантов является неблагоприятным прогностическим признаком, однако имеются наблюдения и благоприятного исхода [1, 2, 4, 7].
Пограничные опухоли, несомненно, могут метастазировать; опасность генерализации опухолевого процесса существует в течение длительного времени, иногда до 5—10 лет и более [2].
Доброкачественные папиллярные цистаденомы в 5—47% случаев озлокачествляются и, даже будучи морфологически доброкачественными новообразованиями, могут обсеменять брюшину и давать рецидивы. При этом следует помнить, что наличие опухолевых клеток в смывах с брюшины или в асцитической жидкости, а также видимые невооруженным глазом опухолевые узлы в сальнике могут отражать процесс обсеменения из разорвавшихся кистозных камер, но не истинное метастазирование [4, 6].
Необходимо отметить, что само гистологическое исследование ПОЯ представляет определенные сложности. Определить злокачественный характер новообразования не всегда просто. Для того чтобы отыскать участки малигнизации, необходим выборочно-серийный (через 1 см) тотальный забор материала, что не всегда осуществимо, поэтому и доказательность диагноза ПОЯ или истинной аденокарциномы во многом будет зависеть от вероятностного фактора [3].
Распространение процесса при опухолях яичников происходит преимущественно имплантационным путем. Цитологическое исследование асцитической жидкости или смывов является важным фактором, определяющим стадию заболевания, тактику лечения и прогноз. При ПОЯ диссеминация опухоли в брюшной полости отмечена в 52% случаев при кистозно-солидных и в 81% — при папиллярных формах опухоли [2].
Цель исследования — оценить возможности цитологического метода с использованием иммуноцитохимических (ИЦХ) методик в исследовании асцитической жидкости при ПОЯ.
Материал и методы
В МНИОИ им. П.А. Герцена с 2007 по 2012 г. включительно оперированы 113 пациенток с ПОЯ, у которых исследована асцитическая жидкость до или во время операции. Все пациентки были разделены на 3 группы: 1-я — без ИЦХ-исследования (67); 2-я — с дополнительным ИЦХ-исследованием (32) и 3-я — высокодифференцированная аденокарцинома на фоне ПОЯ (14). Серозные ПОЯ диагностированы у 89, муцинозные — у 18, эндометриоидные — у 4, серозно-муцинозные — у 2 пациенток. ИЦХ-исследование проводилось иммунопероксидазным или иммунофлюоресцентным (ИФ) методом с использованием эпителиального маркера Ber-EP4 (клон Ber-EP4 фирмы «DAKO»). При иммунопероксидазном методе для визуализации иммунной реакции использовали систему Ultra Vision LP (США), выявление пероксидазной активности проводили с помощью 3,3-диаминобензидина (DAB). Цитопрепараты докрашивали гематоксилином Майера. При иммунофлюоресцентном методе эпителиальный маркер Ber-EP4 FITC вносили непосредственно в осадок центрифугата. Затем готовили жидкостные препараты с помощью центрифуги Cytospin 3. В течение этого времени происходила инкубация антитела с антигеном — 5 мин. Для визуализации ядер всех клеточных элементов, присутствующих в препарате, проводили окрашивание их ядерным красителем DAPI. Микроскопию осуществляли на микроскопе Leica DM LS2 и флюоресцентном микроскопе ImagerM1 фирмы «Karl Zeiss».
Результаты
Гистогенетическое родство мезотелия и опухолевого эпителия яичников обусловливает трудности дифференциальной диагностики при исследовании асцитической жидкости, особенно при ПОЯ. Наиболее достоверным признаком наличия клеток ПОЯ в асцитической жидкости являются достаточно плотные сосочковые структуры из некрупных мономорфных клеток с равномерным нежным рисунком хроматина. Клетки имеют тенденцию располагаться в многослойных папиллярных структурах, сосочки могут быть истинные (с наличием сосудистой ножки) и ложные, разрозненно расположенных эпителиальных клеток в мазках немного. Это является отражением гистологической структуры ПОЯ — сосочки с поверхности опухоли или через разрыв капсулы опухоли отрываются и свободно плавают в жидкости. Полиморфизм ядер различной степени выраженности в некоторых наблюдениях облегчает цитологическую диагностику. Для диссеминации муцинозной опухоли характерны сосочки из эпителия с наличием внутриклеточной слизи.
С другой стороны, в условиях раздражения брюшины при ПОЯ отмечается чрезвычайная изменчивость мезотелиальных клеток — бурная пролиферация с образованием железистоподобных структур с признаками реактивной атипии, которую сложно, а подчас невозможно отличить от опухолевой атипии.
ИЦХ-исследование с эпителиальным маркером Ber-EP4 выявляет клетки эпителиальной природы в экссудате; в других клеточных элементах, присутствующих в экссудате, этот маркер не экспрессируется. ИЦХ помогает отличить пролиферирующий мезотелий от клеток эпителия, однако не позволяет судить о степени злокачественности процесса [9—11].
У подавляющего большинства пациенток 1-й группы, которым ИЦХ-исследование не проводилось, была IА стадия заболевания, и при цитологическом исследовании установлен реактивный характер асцитической жидкости. Опухолевые клетки при рутинном цитологическом исследовании выявлены у 4 пациенток из 67: IВ стадия заболевания (1 больная), IIIА стадия (1), IIIВ стадия (2 пациентки). В 2 случаях имелись типичные плотные железистые скопления из мелких гиперхромных клеток — цитологическая картина соответствовала диссеминации ПОЯ, и в 2 — признаки полиморфизма и атипии в клетках опухоли выражены, поэтому цитологически опухолевые комплексы ПОЯ расценены как диссеминация аденогенного рака (рис. 1, см. на цв.вклейке). 
Рисунок 1. Асцитическая жидкость. Диссеминация ПОЯ. Опухолевые комплексы цитологически невозможно отличить от высокодифференцированной аденокарциномы. Окраска по Паппенгейму. ×400. При плановом гистологическом исследовании у всех больных имелись импланты ПОЯ в брюшине. У 3 больных выявлена цитологическая гиподиагностика опухолевых клеток при рутинном цитологическом исследовании: отмечена резко выраженная пролиферация клеток мезотелия вплоть до атипии (ИЦХ не проведена из-за малого количества клеточных элементов или по другим причинам). Гистологическое исследование у этих больных выявило диссеминацию опухоли в брюшной полости (см. таблицу). 
Во 2-ю группу с дополнительным ИЦХ-исследованием включили 32 женщины, из них у 20 только сочетание цитологического и ИЦХ-исследований позволило выявить эпителиальные клетки в экссудате. Распределение больных по стадиям представлено в таблице. При цитологическом исследовании асцитической жидкости обнаружены сосочковоподобные или папиллярные комплексы из довольно мелких клеток с отсутствием или невыраженными признаками атипии (рис. 2, см. на цв. вклейке), 
Рисунок 2. (а, б, в, г). Асцитическая жидкость. Диссеминация ПОЯ. Окраска по Паппенгейму. ×400. трактовка которых была затруднена, и только проведение ИЦХ-исследования с эпителиальным маркером Ber-EP4 подтверждало принадлежность этих клеток к эпителию (рис. 3, 4, см. на цв. вклейке). 
Рисунок 3. Асцитическая жидкость. Диссеминация ПОЯ. ИЦХ-исследование с эпителиальным маркером Ber-EP4. Окраска по Паппенгейму. ×400. 
Рисунок 4. (а, б). Асцитическая жидкость. Диссеминация ПОЯ. Иммунофлюоресцентное исследование с эпителиальным маркером Ber-EP4FITC. Окраска по Паппенгейму. ×400. Убедительное цитологическое заключение о наличии клеток аденогенного рака отмечено у 4 больных. В большинстве случаев (16), даже с учетом ИЦХ-исследования, цитологическое заключение делалось осторожно, отмечалось наличие эпителиальных клеток без признаков атипии, что не исключало специфический характер асцитической жидкости.
Пациентки с выявленными при ИЦХ-исследовании опухолевыми клетками распределились следующим образом:
— у 6 пациенток — диссеминация процесса в виде имплантов в брюшине, подтвержденных плановым гистологическим исследованием;
— у 2 — двусторонняя ПОЯ с разрастанием сосочков на поверхности яичника, подтвержденная плановым гистологическим исследованием (у одной пациентки через 3 года развился рецидив заболевания);
— у 3 — во время операции отмечены папиллярные разрастания на поверхности яичников, не описанные при плановом гистологическом исследовании (у одной пациентки через 2 года развился рецидив заболевания, причем опухоль выглядела как высокодифференцированная аденокарцинома);
— у 1 — IV стадия заболевания с диссеминацией ПОЯ в малом тазу и метастазом в надключичном лимфатическом узле: опухолевые комплексы в асцитической жидкости и в лимфатическом узле цитологически выглядели как высокодифференцированная аденокарцинома (рис. 5, см. на цв. вклейке); 
Рисунок 5. Метастаз высокодифференцированного аденогенного рака в надключичном лимфатическом узле при клиническом диагнозе ПОЯ. Окраска по Паппенгейму. ×400.
— у 7 больных (рис. 6) 
Рисунок 6. Диссеминация процесса не подтверждена гистологически. — диссеминация процесса не подтверждена гистологически. У 2 пациенток этой группы через 2 и 4 года развился рецидив заболевания, причем у 1 цитологически опухоль выглядела как высокодифференцированная аденокарцинома. Пять женщин оперированы повторно после нерадикальной первой операции.
У одной из них интраоперационно выявлено вскрытие опухоли яичника с папиллярными разрастаниями.
Оценка ИЦХ-реакций при исследовании экссудата при повторных операциях должна проводиться очень осторожно, так как эпителиальные клетки яичника, попавшие в экссудат во время первой операции, могут сохраняться и решить, что это имплант или персистирующие клетки опухоли, практически невозможно. Некоторые авторы наличие клеток опухоли в асцитической жидкости при ПОЯ при отсутствии диссеминации рассматривают как остаточную болезнь после операции и относят их к факторам неблагоприятного прогноза [12, 13].
У 1 пациентки при IА стадии заболевания цитологическое исследование выявило достаточно плотные сосочковоподобные скопления из мелких мономорфных клеток, экспрессирующих при ИЦХ-исследовании эпителиальный маркер Ber-EP4, что было расценено как диссеминация ПОЯ (рис. 7, см. на цв. вклейке). 
Рисунок 7. Асцитическая жидкость. а — сосочковоподобные структуры у пациентки с ПОЯ. Окраска по Паппенгейму. При плановом гистологическом исследовании очаги эндосальпингоза и эндометриоза в брюшине. ×400; б — иммунофлюоресцентное исследование с эпителиальным маркером Ber-EP4FITC, экспрессия которого отмечена в скоплении клеток эпителиальной природы. ×200. Однако при плановом гистологическом исследовании тубулярные железистые структуры в клетчатке и брюшине сальника расценены как очаги эндосальпингоза, инклюзионные мюллеровские кисты. Кроме того во фрагментах фиброзированной брюшины имелись очаги эндометриоза.
Эндосальпингоз — эктопия эпителия маточной трубы в брюшину и достаточно распространенное явление, представляет из себя кистозные и папиллярные структуры по поверхности яичников, околотрубных тканей, сальника, а также в области таза и даже парааортальных лимфатических узлов. Часто имеются микрокальцинаты и псаммомные тельца. Ряд авторов связывают его с метаплазией мезотелия, хотя другие полагают, что он является внедрением воспалительного эпителия из маточных труб. При цитологическом исследовании эндосальпингоз описывают как небольшие папиллярные структуры из клеток цилиндрической формы с овальными ядрами и скудной базофильной цитоплазмой, в некоторых случаях можно увидеть реснички. Необходимость отличия очагов эндосальпингоза от серозной опухоли описана в некоторых сообщениях. Эта проблема усугубляется тем, что эндосальпингоз, доброкачественные и злокачественные серозные опухоли могут существовать совместно у некоторых больных [14, 15].
Другой проблемой при исследовании асцитической жидкости у женщин с опухолями яичников может явиться наличие очагов эндометриоза. Эндометриоз — эктопия функционирующего эпителия эндометрия, состоит из желез и стромы. Он может находиться на брюшине малого таза, особенно яичников, маточных труб, мочеточника и в дугласовом пространстве. Патогенез остается неясным. Часто является геморрагической кистой с циклическими кровотечениями, связанными с менструальным циклом и последующим фиброзом. В жидкости клетки эпителия могут появляться при разрыве эндометриоидных кист. При исследовании асцитической жидкости наряду с сосочковоподобными структурами из клеток эпителия присутствуют макрофаги с гемосидерином [15]. В нашем исследовании у одной пациентки с опухолью яичника IB стадии при плановом гистологическом исследовании выявлены микроимпланты брюшины в сочетании с микрофокусами эндометриоза. Оба процесса могли обусловить положительную экспрессию эпителиального маркера Ber-EP4, и асцитическую жидкость ложно расценить как специфическую, содержащую клетки опухоли.
Одна пациентка с доброкачественной папиллярной цистаденомой яичника, установленной по результатам биопсии, оперирована. Во время операции выявлены множественные папиллярные разрастания по поверхности яичника. В асцитической жидкости выявлены плотные сосочковые структуры из клеток среднего размера с гиперхромными ядрами и неравномерным тяжистым хроматином, признаки полиморфизма умеренно выраженные. При ИФИ выявлена экспрессия эпителиального маркера Ber-EP4 в опухолевых клетках, что было расценено как диссеминация высокодифференцированного аденогенного рака. Однако при плановом гистологическом исследовании установлена папиллярная серозная цистаденома без признаков атипии. Наличие сосочковоподобных скоплений в асцитической жидкости обусловлено отрывом сосочков с поверхности опухоли, полиморфизм клеточных элементов обусловили неадекватную цитологическую диагностику (рис. 8, см. на цв. вклейке). 
Рисунок 8. Асцитическая жидкость. Определяются сосочковоподобные структуры при доброкачественной папиллярной серозной цистаденоме без признаков пограничности. Цитологически дифференцировать с ПОЯ, а также с высокодифференцированной аденокарциномой невозможно. При интраоперационной ревизии выявлены множественные папиллярные разрастания по поверхности яичника. Окраска по Паппенгейму. ×400. Тем не менее за данной пациенткой необходимо тщательное наблюдение.
Кроме того, необходимо учитывать возможность поверхностной серозной папилломы — редкая разновидность серозных опухолей яичников, которая характеризуется формированием сосочковых разрастаний на поверхности яичника при отсутствии кистозных полостей. В асцитической жидкости имеются истинные сосочковые структуры, покрытые однорядным эпителием. При гроздевидном папилломатозе объемные крупные папиллярные сосочки практически невозможно дифференцировать с комплексами пограничной опухоли.
У 12 пациенток 2-й группы цитологическое исследование выявило выраженную пролиферацию клеток мезотелия с образованием сосочковоподобных структур. Для исключения диссеминации ПОЯ было проведено ИЦХ-исследование, которое не выявило экспрессию эпителиального маркера Ber-EP4 и подтвердило реактивный характер асцитической жидкости. При плановом гистологическом исследовании диссеминации выявлено не было.
В 3-ю группу включили 14 пациенток с высокодифференцированной аденокарциномой на фоне ПОЯ. Из них при цитологическом исследовании у 6 имелся реактивный экссудат, а опухолевый процесс при гистологическом исследовании ограничен только яичниками, сероза была интактна. У 8 больных цитологически диагностирован специфический экссудат с наличием клеток аденогенного рака, из них у 6 цитограмма соответствовала высоко- и умереннодифференцированной аденокарциноме, а у 2 опухолевые клетки в экссудате выглядели как при ПОЯ. Проведенное ИЦХ-исследование подтвердило диссеминацию опухоли. При плановом гистологическом исследовании у всех пациенток установлена ПОЯ с переходом в высокодифференцированную аденокарциному и множественными имплантами в брюшине.
Таким образом, исследование асцитической жидкости при ПОЯ представляет определенные сложности вследствие особенности морфологии этих опухолей. Учитывая невыраженность признаков клеточной атипии у подавляющего большинства больных при ПОЯ, при отсутствии по клиническим данным диссеминации опухолевого процесса, в сложных диагностических случаях необходимо контролировать рутинное цитологическое исследование проведением ИЦХ с эпителиальным маркером Ber-EP4. В части наблюдений комплексы ПОЯ выглядят как высокодифференцированная аденокарцинома и не требуют ИЦХ подтверждения. Необходимо учитывать возможность ложноположительных ответов при доброкачественных опухолях яичников с наличием папиллярных структур эпителия на поверхности яичников, при эндометриозе и эндосальпингозе с поражением брюшины, а также при попадании эпителия кист яичников в брюшную полость во время первичных операций, где он может персистировать некоторое время.