Что такое флотирующий тромб в вене

Что такое флотирующий тромб в вене

Межрегиональный клинико-диагностический центр, Казань; курс сердечно-сосудистой хирургии Казанского государственного медицинского университета

ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», курс сердечно-сосудистой хирургии Казанского государственного медицинского университета, Казань

ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», курс сердечно-сосудистой хирургии Казанского государственного медицинского университета, Казань

ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», курс сердечно-сосудистой хирургии Казанского государственного медицинского университета, Казань

Межрегиональный клинико-диагностический центр, Казань; курс сердечно-сосудистой хирургии Казанского государственного медицинского университета

Опыт лечения флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены

Журнал: Флебология. 2011;5(4): 44-51

Игнатьев И. М., Акчурин Ф. Р., Заночкин А. В., Володюхин М. Ю., Бредихин Р. А. Опыт лечения флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены. Флебология. 2011;5(4):44-51.
Ignat’ev I M, Akchurin F R, Zanochkin A V, Volodiukhin M Iu, Bredikhin R A. The experience with the treatment of floating thrombi in the inferior vena cava system. Flebologiya. 2011;5(4):44-51.

Межрегиональный клинико-диагностический центр, Казань; курс сердечно-сосудистой хирургии Казанского государственного медицинского университета

Тромбозы в системе нижней полой вены (НПВ) представляют собой наиболее частую и опасную разновидность этого патологического процесса. На их долю приходится более 95% всех венозных тромбозов. В связи с анатомическими особенностями именно они в подавляющем большинстве случаев представляют реальную опасность как источник массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [1], которая развивается у 32-45% больных с тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и занимает третье место в общей структуре внезапной смертности [2]. При этом наибольшую угрозу для жизни при ТГВ представляют так называемые эмболоопасные формы, при которых тромб имеет единственную точку фиксации в своем дистальном отделе, тогда как остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенкой вены. Флотирующая часть тромба при этом располагается в интенсивном потоке крови, препятствующем его фиксации к сосудистой стенке [1].

Если алгоритм консервативного лечения ТГВ, а именно антикоагулянтной терапии, хорошо разработан, то показания к эндоваскулярному и хирургическому лечению, вопросы целесообразности их проведения во многом остаются дискутабельными.

Материал и методы

В период с сентября 2006 г. по июнь 2011 г. были обследованы 279 пациентов (158 мужчин, 121 женщина, возраст пациентов от 17 до 85 лет, средний возраст 55,1±13,9 года) с острым тромбозом в системе НПВ, проходивших лечение в отделении сосудистой хирургии Межрегионального клинико-диагностического центра. У 38 больных при поступлении в стационар были выявлены признаки ТЭЛА, верифицированные инструментальными методами исследования.

Всем больным выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) на аппаратах VOLUSON 730 EXPERT, VIVID 7 (GE, США) с использованием конвексных датчиков 2-5, 4-6 МГц и линейных датчиков с частотой 5-12 МГц. Исследование проводили в горизонтальном положении пациента в покое и с применением компрессионных проб. Наличие флотирующего тромбоза устанавливали по известным критериям, включающим визуализацию патологических подвижных структур в просвете вены и регистрацию пристеночного кровотока вокруг тромбов. УЗДС проводили в стационаре не менее 2-3 раз, а также через 1, 3 и 6 мес после выписки больного.

У 36 больных диагноз был верифицирован рентгеноконтрастной и компьютерной флебографией (мультиспиральный компьютерный томограф AQUILION 64, «Toshiba», Япония).

Всем больным с подозрением на ТЭЛА проводили перфузионную сцинтиграфию легких на гамма-камере MILLENIUM MPR (GE, США).

Лабораторные методы диагностики включали определение уровня Д-димера, коагулограмму, исследование маркеров тромбофилии.

В комплекс обследования также входило компьютерное сканирование органов грудной и брюшной полостей, малого таза.

Противопоказаниями к тромбэктомии были верифицированная тромбофилия, онкопатология, тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-легочная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, острая и хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии), обездвиженность пациента.

Тромбэктомия из ОБВ с кроссэктомией произведена в 48 случаях. Перевязка БВ осуществлена у 28 пациентов с массивным флотирующим тромбом подколенной и/или бедренной вены. Операцию тромбэктомии сочетали с имплантацией временного кава-фильтра OptEasе в инфраренальную позицию у 32 пациентов.

У 6 пациентов с флотирующими тромбозами НПВ проведена эндоваскулярная катетерная тромбэктомия с помощью устройства ТРЭКС (рис. 4). Рисунок 4. Эхограммы НПВ до и после удаления флотирующего тромба устройством ТРЭКС. В 4 случаях вмешательство завершено имплантацией съемного кава-фильтра.

При отсутствии противопоказаний всем больным назначали антикоагулянтную терапию по стандартным схемам. Предпочтение отдавали низкомолекулярным гепаринам с последующим переводом больного на антикоагулянты непрямого действия (варфарин) в течение 6-12 мес. В схему лечения включали также дезагреганты, неспецифические противовоспалительные препараты. Ношение компрессионного трикотажа и прием флеботропных препаратов также являлись обязательными компонентами послеоперационной реабилитации больных.

На отдаленных сроках проводили сравнительную оценку выраженности субъективных симптомов хронической венозной недостаточности по клинической шкале VCSS у пациентов после хирургического и эндоваскулярного лечения (1-я группа, n=69) и консервативного лечения тромбозов (2-я группа, n=72) в системе НПВ. Динамику отечного синдрома регистрировали путем измерения маллеолярного объема прибором Leg-O-Meter.

Статистическая обработка материала выполнена с помощью программы MS Excel 2010 с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты

Период между первыми клиническими признаками заболевания и поступлением в стационар в основной массе пациентов (93,2%) не превышал 6 сут. В 10 (6,8%) случаях эмбологенные тромбы были выявлены случайно при ультразвуковом исследовании по поводу посттромботической болезни (ПТБ) и при отсутствии каких-либо признаков венозной патологии.

Полученные результаты коррелируют с данными литературы о наиболее высокой частоте локализации эмболоопасного флотирующего тромба в ОБВ [8, 11, 12]. По нашему мнению, это объясняется, во-первых, значительной разницей в диаметре ОБВ, БВ и БПВ. Во-вторых, многочисленные притоки ОБВ, наиболее мощным из которых является ГВБ, препятствуют фиксации тромба меньшего диаметра, исходящего из БВ и БПВ, в связи с чем на этот сегмент венозной магистрали следует обращать особое внимание.

Установленный нами факт случайного выявления флотирующих тромбозов у пациентов без каких-либо признаков венозной патологии (например, у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей), обнаружение эмболоопасного тромбоза у больных хроническими заболеваниями вен (ПТБ), случаи ТЭЛА при окклюзирующих формах ТГВ свидетельствуют о непредсказуемости течения венозных тромбозов в системе НПВ.

Вопрос о тактике лечения больного с флотирующим ТГВ должен решаться индивидуально с учетом не только локализации проксимальной части тромба и ее протяженности, но и возраста больного, его соматического статуса [3]. Наши результаты показали высокую эффективность тактики хирургического лечения протяженных эмболоопасных тромбозов. Сочетание тромбэктомии с формированием временной проксимальной АВФ значительно улучшает результаты оперативного лечения. При этом не требуется повторного травматичного вмешательства для устранения фистулы 13. Имплантация временного кава-фильтра позволяет в большинстве случаев избежать ТЭЛА при проведении операции.

Следует также отметить, что вмешательства на глубоких венах требуют высокого уровня хирургической техники и должны выполняться в специализированных центрах опытными ангиохирургами.

При наличии тяжелой сопутствующей патологии и противопоказаниях к открытой операции у больных с эмболоопасными тромбозами установка кава-фильтра с большой вероятностью предотвращает развитие ТЭЛА.

Использование уникального тромбэкстрактора ТРЭКС позволяет разрешить драматические ситуации при гигантских флотирующих тромбозах НПВ, а также делает возможным удалить кава-фильтр с уловленным тромбом или с тромбом, распространившимся выше фильтра [6].

Учитывая риск известных осложнений, связанных с имплантацией кава-фильтров (тромбоз in situ с развитием синдрома НПВ, разрушение элементов фильтра с миграцией в сосудистое русло, перфорация НПВ), мы применяем их преимущественно по абсолютным показаниям (противопоказания к антикоагулянтной терапии, эмболоопасные тромбозы при невозможности выполнения хирургической тромбэктомии, рецидивирующие ТЭЛА) и используем в данной работе в основном съемные модели фильтров. При этом мы учитываем факт фиксации флотирующих тромбов, длина которых не превышает 2 см, и придерживаемся консервативной тактики лечения у этой группы больных [1, 3, 16].

На начальном этапе работы мы устанавливали съемные кава-фильтры практически у всех пациентов при удалении флотирующего тромба из глубоких вен во избежание интраоперационной ТЭЛА. В дальнейшем кава-фильтры были имплантированы лишь у больных с локализацией эмболоопасного тромба в НарПВ и ОПВ. В послеоперационном периоде фильтры, как правило, удаляли. В нашей работе мы использовали временные кава-фильтры OptEase (один из четырех съемных фильтров, разрешенных к применению в клинической практике в США) [13]. Съемные устройства мы удаляли после достижения эффекта от мероприятий, направленных на устранение опасности эмболии, и при отсутствии клинических и инструментальных признаков эмболической окклюзии. Максимальные сроки возможности удаления съемных фильтров, по данным разных авторов [6, 19], варьируют в пределах от 148 до 347 дней.

Таким образом, непосредственные и отдаленные результаты вмешательств при эмболоопасных ТГВ свидетельствуют о том, что они надежно предотвращают ТЭЛА и не вызывают выраженных нарушений регионарной венозной гемодинамики в посттромботическом периоде. Отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярного лечения значительно лучше результатов консервативного лечения тромбозов в системе НПВ.

Выводы

1. Вопрос о тактике лечения больного с флотирующим ТВГ должен решаться индивидуально с учетом не только локализации проксимальной части тромба и ее протяженности, но и возраста больного, его соматического статуса.

2. Вмешательства на глубоких венах требуют высокого уровня хирургической техники и должны выполняться в специализированных центрах опытными ангиохирургами.

3. Сочетание тромбэктомии с формированием временной проксимальной АВФ значительно улучшает результаты оперативного лечения. При этом не требуется повторного травматичного вмешательства для устранения фистулы.

4. Имплантация временного кава-фильтра позволяет в большинстве случаев избежать ТЭЛА при проведении операции. При наличии тяжелой сопутствующей патологии и противопоказаниях к открытой операции у больных с эмболоопасными тромбозами установка кава-фильтра с большой вероятностью предотвращает развитие ТЭЛА. Использование съемных моделей фильтров предпочтительно, особенно у пациентов молодого возраста.

5. Активная тактика лечения флотирующих эмбологенных тромбозов в системе НПВ вполне оправдана и является действенной мерой профилактики ТЭЛА и посттромботических последствий ТГВ нижних конечностей.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: симптомы и лечение

Тромбоз глубоких вен – это остро возникающее патологическое состояние, при котором в просвете сосуда образуется сгусток крови (тромб), приводящий к нарушению кровообращения и трофики на этом участке. Наиболее часто болезнь поражает нижние конечности. Клиническая картина тромбоза глубоких вен нижних конечностей может включать такие симптомы, как боль, отеки, изменение цвета и локальное повышение температуры пораженной конечности.

По частоте встречаемости тромбоз глубоких вен бедра и голени приходится примерно на 1 взрослого из 1,000. На лечение данной патологии система здравоохранения Российской Федерации тратит 1,8 млн. рублей каждый год.

Заболевание в половине случаев протекает бессимптомно, в результате чего могут возникнуть смертельные осложнения, заканчивающиеся летальным исходом. Самыми значимыми являются следующие два осложнения: тромбоэмболия легочной артерии и посттромботический синдром. Как правило, тромбоз глубоких вен голени реже становится причиной образования массивного эмбола.

В Юсуповской больнице каждый пациент может пройти полный флебологический Check-up и получить консультацию от грамотных специалистов касательно дальнейшей тактики лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Причины тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Что касается детского возраста, то пусковым фактором формирования тромба может послужить наличие центральных венозных катетеров, в том числе бедренного. Однако, согласно исследованиям, частота развития тромбоза глубоких вен с возрастом увеличивается. К факторам риска тромбообразования можно отнести:

Виды тромбоза глубоких вен

Но наиболее информативным и важным во многих аспектах, в том числе постановке диагноза и определении дальнейшей тактики лечения, является разделение тромбоза глубоких вен нижних конечностей (см. код по МКБ-10) на окклюзивный и неокклюзивный вид.

Окклюзивный тромбоз глубоких вен нижних конечностей представляет собой тромб, полностью перекрывающий просвет сосуда и препятствующий току крови по нему. Как правило, такие тромбы являются следствием развития пристеночного тромбоза. В основном он образуется в мелких сосудах венозного русла, а рост его обеспечивается за счет наслоения сгустков крови на уже имеющийся тромб.

Неокклюзивный тромбоз глубоких вен нижних конечностей – самый опасный вид тромбоза. В просвете сосуда находится флотирующий пристеночный тромб, который в любой момент может оторваться и пойти дальше вверх по кровотоку, приводя к развитию тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Тромбоз глубоких вен: симптомы

Для клинической картины тромбоза глубоких вен нижних конечностей наиболее характерными являются симптомы: боль, отек, покраснение, болезненность, уплотнение мышц, локальное повышение температуры. Несмотря на это, не все пациенты обращаются к доктору с классическими признаками тромбоза глубоких вен. У многих больных течение данной патологии проходит бессимптомно. Только изменение в лабораторных показателях, а именно в коагулограмме (повышение уровня фибриногена) позволит врачу-флебологу заподозрить нарушение в системе свертывания крови.

Следуя анатомическим ориентирам, это заболевание делят на следующие формы:

Острый тромбоз глубоких вен

Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей относится к экстренным ситуациям, требующим неотлагательной квалифицированной медицинской помощи. На начальной стадии заболевание вообще никак себя не проявляет. Признаки тромбоза минимальные, поэтому пациент не придает особого значения локальным изменениям в конечности. В связи с этим, на ранних стадиях развития данное заболевание почти не удается диагностировать.

В большинстве случаев пациенты обращаются в период обострения тромбоза глубоких вен. Это состояние проявляется следующими характерными симптомами:

С целью лечения острого тромбоза вен применяют гепарин в течение 7 – 10 дней, нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, диклофенака). Если по истечению сроков медикаментозной терапии тромб ликвидировать не удалось, прибегают к хирургической коррекции этой патологии. Одним из качественных методов лечения острого тромбоза является постановка кава-фильтра. Данный девайс представляет собой ловушку для тромбов в виде зонтика.

Как определить тромбоз глубоких вен

Учитывая высокий риск развития осложнений в виде ТЭЛА, легочной гипертензии и посттромботический синдром, в случае подозрения на тромбоз глубоких вен необходимо срочно обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Юсуповская больница гарантирует всем пациентам своевременную и качественную диагностику на современной аппаратуре экспертного класса. Врачи клиники, обладая глубокими познаниями в области ангиологии и флебологии, с легкостью поставят правильный диагноз и подберут эффективную тактику лечения.

Для постановки точного диагноза требуется сочетание нескольких факторов, а именно:

При объективном осмотре пациента на предмет наличия тромбоза глубоких вен нижних конечностей, опираясь на статус локалис и результаты функциональных проб, грамотный врач-флеболог может установить наличие тромба, даже без специального диагностического оборудования. Среди самых достоверных проб, используемых на сегодняшний день в флебологии, можно отметить следующие:

D-димер – это продукт распада фибрина, который образуется в результате активации процессов фибринолиза (растворение сгустков крови). Несмотря на то, что он является лучшим биомаркером для ранней диагностики тромбоза, анализ D-димер имеет высокую вероятность дать ложноположительный результат.

Допплерография – один из достоверных метод диагностики наличия тромба. В процессе исследования доктор получает полноценную картину движения крови по сосудам.

Флебография – введение в вену абсолютно безвредного контрастного вещества, благодаря чему ход сосуда хорошо прослеживается на рентгенологических снимках, а тромб описывают как округлое образование рядом в просвете сосуда.

Импедансная плетизмография – определение импеданса между двумя электродами, расположенными на голени. Раздутая манжетка, находящаяся на средней трети икроножной области, препятствует оттоку венозной крови, тем самым вызывая быстрое изменение сопротивления. Этот метод является безопасным и неинвазивным.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – наиболее точный метод диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Обладает высокой чувствительностью и специфичностью. К его помощи прибегают в тех случаях, когда по определенным причинам флебография противопоказана.

Юсуповская больница обладает огромным преимуществом в сравнении с другими клиниками Москвы, благодаря наличию мощной диагностической базе. Пациенты отмечают профессионализм докторов в работе, что сказывается на удовлетворительных результатах.

Лечение тромбоза глубоких вен

Цель лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей заключается в предотвращении дальнейшего роста тромба и развития смертельных осложнений. На современном этапе существует два подхода к терапии тромбоза: медикаментозная и хирургическая коррекция. После установки диагноза тромбоз глубоких вен нижних конечностей (включая симптомы и данные исследования) разрабатывается дальнейшая тактика лечения.

Медикаментозная терапия

У пациентов с большой вероятностью тромбоза глубоких вен лечение антикоагулянтами, противовоспалительными препаратами и фибринолитиками необходимо начинать незамедлительно. Данные группы препаратов улучшают реологические свойства крови (уменьшают ее вязкость), чтобы замедлить процесс роста тромба и не допустить его отрыва. Медикаментозное лечение включает в себя:

Также, неотъемлемой частью терапии является использование мази при тромбозе глубоких вен нижних конечностей и применение эластичных бинтов для избавления от отеков и улучшения венозного оттока.

Оперативное лечение

Когда традиционная медикаментозная терапия неэффективна и появились высокие риски развития осложнений (тромбофлебит, распространение тромба вверх по глубоким венам, флотирующий тромб) всем пациентам показано хирургическое лечение:

Врачи Юсуповской больницы опираясь на многолетний стаж работы и международные заслуги в области флебологии достигли больших успехов в диагностики данной патологии и знают, как эффективно лечить тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Работая на первоклассном медицинском оборудовании экспертного класса, наши доктора подберут вам индивидуальный план лечения и сэкономят ваше драгоценное время, так как все процедуры займут пару часов.

Диета при тромбозе глубоких вен

Диета при тромбозе глубоких вен нижних конечностей направлена на улучшение реологических свойств крови и укрепление сосудистой стенки. В Юсуповской больнице врачи-флебологи параллельно с диетологами разработали целый ряд рекомендация по питанию для пациентов, страдающих тромбозов глубоких вен.

Диета при тромбозе глубоких вен включает употребление:

Продукты, которые следует ограничить:

Профилактика

Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей должна проводиться у пациентов, находящихся в группе риска по развитию ТЭЛА. Наибольшее внимание тромбопрофилактике уделяют в хирургии, но постепенно ее необходимость возникает в терапевтической практике.

Механическая профилактика

Для пациентов, входящих в группу риска, самая простая и эффективная профилактика тромбоза заключается в возвышенном положении нижних конечностей. Оно способствует значительному увеличению кровотока и уменьшением диаметра глубоких вен. Следующим этапом тромбопрофилактики является ношение компрессионных трикотажных изделий – довольно простой и безопасный метод механической профилактики. Чулки создают давление на лодыжке, на голени и колене, улучшая венозный отток. Они противопоказаны у людей с тяжелыми заболеваниями периферических сосудов. Чрезмерное сдавление может привести к некрозу ткани. Помимо, чулок существует специальная однокамерная система. Она обеспечивает временную компрессию всей голени. Обычно для сжатия голени используют давление 40-60 мм. рт.ст. Это повышает скорость венозного возврата и улучшает фибринолитическую активность. Не исключен эффект ингибирования тканевого фактора системы свертывания крови. Другие методы механической профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей включают: ежедневную ходьбу и упражнение с разгибанием ног.

Медикаментозная профилактика

Наряду с механической профилактикой широко используется медикаментозная терапия с помощью различных лекарственных препаратов. На сегодняшний день свою эффективность доказали такие препараты как:

Основным противопоказанием для применения НМГ и НФГ является постоянное, неконтролируемое кровотечение.

Как долго будет идти тромбопрофилактика, зависит от уровня риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Лечение тромбоза глубоких вен в Москве

На данном этапе лечением тромбозов глубоких вен нижних конечностей занимается Москве много государственных учреждений, но только в Юсуповской больнице пациенты смогут пройти полное комплексную диагностику и амбулаторно-клиническое лечение. В клинике работают врачи-флебологи специализирующиеся на тромбозе глубоких вен, занимающиеся научными исследованиями и разрабатывающие новые подходы в лечении этого заболевания. Благодаря международному сотрудничеству с большими европейскими и американскими центрами, больница получила возможность использовать самые эффективные и качественные препараты для лечения и профилактики тромбозов.

Двери Юсуповской больницы открыты круглосуточно. Здесь не отказывают никому и помогают самым тяжелым пациентам. Клиника предлагает всем желающим пройти флебологический Check-up, получить консультацию от докторов высшей категории. Стоимость комплексной программы входит полный пакет услуг: ежедневные осмотры, круглосуточная консультация, медикаментозное и хирургическое лечение, в некоторых случаях, даже, реабилитационные мероприятия. Больница гарантирует все пациентам осмотр не только одного узкого специалиста, но и целой плеяды грамотных экспертов: терапевта, кардиолога, хирурга, эндокринолога, диетолога, невролога и т.д. С целью психологической поддержки на базе клиники консультирует врач-психотерапевт. Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей в Юсуповской больнице соответствует цене от 40.000-60.000 рублей.

Средний и младший медицинский персонал – гордость Юсуповской больницы. Высококвалифицированные медсестры всегда придут на помощь, в любое время суток. Имея за плечами не исчисляемо количество рабочего стажа, они до малейших подробностей знают все нюансы течения того или иного заболевания. Комфортная обстановка и уютная атмосфера сделают пребывание в стационаре больницы радостным и быстрым.

Лечение пациентов в Юсуповской больнице осуществляется только с помощью инновационных методик, применяемых во всем мире.

Источник

Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен, наряду с тромбофлебитом подкожных вен и тромбоэмболией легочных артерий объединяют в единое понятие – венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО).

Венозный тромбоз – острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным про­цессом и нарушением тока крови. Наличие воспалительного компонента в зоне тромбоза определяет другое название этой болезни – тромбофлебит.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – заболевание, негативно отражающееся не только на системе венозного и лимфатического возврата, но и ухудшающее функцию сердечно-сосудистой системы в целом.

Если не предпринимать активных дей­ствий к устранению данной патологии, дальнейшее течение патологического процесса принимает стойкий, склонный к саморазвитию и необратимый харак­тер.

История изучения флеботромбоза

Изучение флеботромбоза глубоких вен насчитывает более 400 лет.

Окклюзия магистральных вен как причина гангрены впервые была описана F.Hildanus в 1593 г. Первое упоминание об илеофеморальном флебот­ромбозе появилось в медицинской литературе 300 лет назад, оно было сделано Mauriceau.

Понятие «тромбофлебита» впервые ввел в медицину английский хирург Джон Хантер (1728-1793), который много оперировал огнестрельные и иные ранения и отмечал частоту воспалительных процессов, сочетающихся с образо­ванием тромбов в венах.

Интерес к флеботромбозу глубоких вен значительно возрос после создания теории венозного тромбоэмболизма выдающимся немецким патологоанатомом Р.Вирховым. Вскрывая в 1844 г. труп молодого человека, внезапно по­гибшего после того, как у него появились боли в бедре, Вирхов обнаружил тромб в правой бедренной вене и скрученный тромб в легочной артерии. После этого он ввел в медицинскую терминологию понятия «тромб» и «эмбол». В 1845 году, обнаружив в 18 случаях венозных тромбов из 76 аутопсий, в 11 слу­чаях выявив наличие тромбоэмболии в легочную артерию, он пришел к заклю­чению, что тромбы образуются в венах и переносятся с током крови в легочную артерию. Им же была сформулирована классическая триада, по-прежнему являющаяся наиболее полным отражением звеньев патогенеза локального со­судистого тромбообразования.

Первой русскоязычной монографией, посвященной этой проблеме, был труд И.Ф. Клейна «О тромбозе, эмболии и ихорремии», опубликованный в 1863 году.

Несмотря на то, что острые глубокие флеботромбозы в различных вариан­тах локализации и клинического течения существенно между собой различа­ются, объединяет их общность основных этиопатогенетических процессов. В основе представлений о флеботромбозах как нозологической группе лежит классическая триада Вирхова.

Несмотря на то, что тромботический процесс может развиться на любом уровне магистральных вен, более чем в половине случаев исходной точ­кой его развития в центростремительном направлении являются вены голени.
В подавляющем большинстве случаев тромбоз первично локализуется в венах голени, а в дальнейшем нарастает в проксимальном направлении в под­коленную, бедренную и подвздошные вены.

Достаточно подробно исследован вопрос о значении факторов риска и пус­ковых факторах тромбозов :

Симптомы тромбоза

К симптомам острого флеботромбоза глубоких вен относятся:

Впрочем, местная гипертермия и боли походу более характерны для поверхно­стных тромбофлебитов. Последние же следует относить скорее к факторам риска по развитию тромбозов глубоких вен.

Классические симтомы ТГВ:

Oбщая чувствительность/специфичность этих симптомов от 3 до 91%.
Наличие симптомов не подтверждает ТГВ. Отсутствие симптомов не исключает ТГВ (до 50% пациентов не имеют ни одного клинического симптома).

Расчет вероятности тромбоза

В 1997 году Wells и соавторы разработали и протестировали клиническую модель вероятности ТГВ

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл:

При физикальном исследовании обнаруживаются положительные сим­птомы:

Однако, те же симптомы будут положительными и при любом другом воспалительном процессе в иссле­дуемой конечности.

При вовлечении в процесс бедренной вены больные отмечают ноющие боли по медиальной поверхности конечности соответственно проекции Гюнте­рова канала.

Тромбоз общей бедренной вены проявляется более выраженным увеличе­нием объема голени и даже бедра, цианозом кожных покровов, интенсивность которого возрастает по направлению к периферии. Отмечается расширение подкожных вен в дистальной части бедра и на голени. Если тромбоз распро­страняется на устье большой подкожной вены бедра, то развивающаяся в по­верхностной венозной системе гипертензия приводит к выключению перекре­стных с контралатеральной конечностью анастомозов. При этом наблюдается усиление рисунка подкожных вен в области лобка и паха. При пальпации сосу­дистый пучок болезненен на всем протяжении бедра. Период выраженного венозного стаза длится 3-4 дня, по­сле чего наступает медленное уменьшение отека. Этот феномен обусловлен включением в кровообращение коллатеральных систем. Таким образом, снижение болевого син­дрома и невыраженность отека могут создавать мнимое благополучие и часто влекут за собой позднее обращение к специалисту. Кроме того, флеботромбоз может протекать вообще без каких-либо жалоб со стороны пациента (бессим­птомно), особенно у послеоперационных больных.

Из более или менее характерных симптомов:

Наибольшее значение в плане постановки предварительного ди­агноза имеет отек. Однако, ни один из перечисленных клинических симптомов не может считаться абсолютно достоверным в диагностике данной нозологии. Любые, даже самые минимальные жалобы пациента (например: на простой дискомфорт в дистальных сегментах нижней конечности), особенно в сочета­нии с наличием факторов риска, требуют дополнительного обследования паци­ента на наличие флеботромбоза.

Таким образом, можно заключить, что наличие флеботромбоза на основании анамнеза, жалоб пациента и клинических сим­птомов можно лишь заподозрить с тем, чтобы в ходе дальнейшего обследова­ния подтвердить или исключить его существование, определить локализацию и эмбологенную опасность. Отсутствие патогномоничной симптоматики и нали­чие периода мнимого улучшения являются причиной поздней госпитализации больных, что во многих случаях ограничивает возможность эффективного хи­рургического лечения.

Диагностические тесты у пациентов с подозрением на ТГВ

Лечение тромбоза

Задачи или цели проводимого лечения предельно конкретно сформулированы на сегодня:

1. Остановить распространение тромбоза.

2. Предотвратить тромбоэмболию легочных артерий.

3. Не допустить прогрессирования отека и предотвратить венозную ган­грену.

4. Восстановить проходимость вен и функции клапанного аппарата с тем, чтобы в дальнейшем избе­жать развития посттромбофлебитической болезни.

5. Предупредить рецидив тромбоза.

Условно современные подходы к лечению пациентов с острыми флебот­ромбозами в бассейне нижней полой вены можно разделить на три основных:

3. Хирургическая агрессия.

Консервативная терапия

В комплекс мероприятий данного подхода входят:

При своевременном применении вышеуказанных методов удается восстановить проходимость вен и минимизировать проявления посттромботической болезни.

Малоинвазивные методы

На сегодняшний день это самая распространенная в клиническом приме­нении группа методов, призванная решать все из перечисленных выше задач или целей лечения больных с глубокими флеботромбозами.

Здесь необходимо выделить три подгруппы методов:

1. Установка кава-фильтров и парциальная кавапликация.

2. Регионарный и системный тромболизис.

3. Катетерная тромб­экстракция и фармакомеханическая тромбэктомия.

Установка кава-фильтров и парциальная кавапликация

В настоящее время предпочтительно применять временные кава-фильтры. Извлекается временный кава-фильтр не позднее третьей недели.

В подавляющем большинстве случаев установка кава-фильтра вообще не требуется.

Почему не желательно устанавливать постоянный кава-фильтр?

Всегда нужно помнить, что постоянный кава-фильтр – это пожизненный прием антикоагулянтных препаратов и пожизненный риск тромбоза фильтра (инородное тело в просвете вены часто осложняется тромбозом).

Уже неоднократно отмечено, что в результате установки кава-фильтров в ближайшем периоде с частотой 1,5-8% могут возникать ТЭЛА, а в сроки до 3 лет с частотой 12-25% возникает тромбоз нижней полой вены.

При тромбозах ниже паховой связки установка кава-фильтра нецелесообразна, поскольку существуют другие методы профилактики ТЭЛА.

Регионарный и системный тромболизис, катетерная тромбэкстракция, реоли­тическая тромбэктомия

Тромболитическая терапия. Метод основан на введении препаратов, активирующих эндогенный фибринолиз (стрептокиназа, урокиназа, ТАП и др.).

Видимо потому, что используемые в данном методе средства воздействия на тромб могут быть эффективными только в относительно свежих участках тромба (до 3-5 суток), так низка его эффективность. Между тем, примене­ние регионарного катетерного тромболизиса в 44% случаев позволило некото­рым авторам сохранить клапанную функцию и тем самым предотвратить разви­тие посттромботической болезни.

Катетерная тромбэкстракция. Сразу следует уточнить, что данный метод применяется только к высоким сегментам бассейна нижней полой вены, так как сама технология не позволяет применить его в инфраингвинальной позиции за счет препятствий, образованных клапанным аппаратом вен на этом и ниже ле­жащих уровнях. Метод основан на захвате в специальный мешок-контейнер тромбомасс из доступных сегментов нижней полой и подвздошных вен и удалении их путем выведения через фле­ботомическое отверстие.

Фармакомеханическая тромбэктомия. Самая новая из всех интервенци­онных и хирургических технологий. Пока в литературе имеются описания от­дельных случаев. Метод основан на эффекте Бернулли, где скорость гидроди­намической струи создает области отрицательного давления в окружающих средах. Метод имеет ту же область применения, что и катетерная тромбэкто­мия.

Хирургические вмешательства при бедренно-подколенных фле­ботромбозах

Известно, что наиболее эффективная тромбэктомия возможна только при тромбах давностью не более 3-7 суток.

В настоящее время большинство авторов все же придерживается осторожной тактики при хирургическом удалении тромбомасс из бедренно-подколенного сегмента, завершая операцию перевязкой или резек­цией приустьевого сегмента собственно-бедренной вены, оцени­вая ближайшие результаты как хорошие по невыраженности симптомов хрони­ческой венозной недостаточности. Расчет при таком подходе ведется на пере­ключение основного венозного потока, на глубокую вену бедра, которая и должна обеспечить устойчивый магистральный отток. В ряде случаев, в каче­стве профилактики ретромбоза применяются артериовенозные фистулы.

Рядом исследователей применяется тактика хирургической антеградной тромбэктомии и без последующей перевязки или лигирования собственно бед­ренной вены, в некоторых случаях дополняемая пликацией собственно бедрен­ной вены или без таковой.

Источник