что такое антикоагулянтная терапия в медицине

Что такое антикоагулянтная терапия в медицине

В рамках второго съезда Евразийской аритмологической ассоциации и восьмого съезда кардиологов, кардиохирургов и рентгенэндоваскулярных хирургов Республики Беларусь состоялся симпозиум «Сложные случаи в кардиологии». Эксперты акцентировали внимание на антитромботическом лечении и его осложнениях у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших инсульт.

Глобальное бремя

Наталья Козиолова, доктор мед. наук, профессор Заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 2 Пермского госмедуниверситета им. академика Е. А. Вагнера (Россия), член президиума правления Российского кардиологического общества, президент Пермского краевого кардиологического общества, доктор мед. наук, профессор Наталья Козиолова поделилась новыми данными по вторичной профилактике инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП).

В первую очередь Наталья Андреевна обратила внимание на актуальность проблемы. Так, согласно исследованиям, только в 2019 году в 204 странах мира диагностировано 12,2 миллиона инсультов: 7,63 миллиона ишемических инсультов, 3,41 миллиона кровоизлияний в мозг, 1,18 миллиона субарахноидальных кровоизлияний. За 29 лет вследствие указанной патологии 143 миллиона человек стали инвалидами. В структуре причин утраты трудоспособности как в 1990 году, так и в 2019-м инсульты занимали второе место.

Наталья Козиолова:

Стоит отметить, что частота патологии растет среди людей в возрасте 18–50 лет. В мире 2 миллиона таких пациентов в год, и это число увеличивается. Вместе с тем знания о глобальном распределении факторов риска и этиологии, а также информация о прогнозе и оптимальной вторичной профилактике у молодых пациентов недостаточны. Это ограничивает доказательное лечение и препятствует предоставлению соответствующей информации о причинах инсульта, факторах риска и прогнозах.

Традиционно, по словам эксперта, к смертельному исходу приводят ишемические инсульты, а также внутричерепные и субарахноидальные кровоизлияния. В России в 2015 году зарегистрировано более 300 тысяч ишемических инсультов и более 66 тысяч геморрагических. Среди ишемических инсультов лидирует атеротромботический, каждый пятый — кардиоэмболический.

Наталья Козиолова:

В лечение пациентов с церебральными катастрофами вкладываются огромные усилия, причем не только врачебные. В России реализуется федеральный проект: 2 года пациенту после инсульта бесплатно выдают лекарственные средства, в том числе самые лучшие и дорогие прямые пероральные антикоагулянты. От пациента требуется прежде всего быть приверженным лечению. Заболеваемость и смертность немного уменьшаются, однако все равно, по данным одной из статистических баз 2019 года, по смертности от инсульта Россия занимала первое место в мире.

В США, к примеру, также затрачиваются огромные средства на лечение пациентов с инсультом. Вместе с тем с 2013 года наблюдается негативный тренд к увеличению смертности от данной патологии независимо от возраста. К слову, в США каждый 20-й пациент в возрастной категории 60–79 лет перенес инсульт.

Наталья Козиолова:

Согласно исследованиям, если 60-летний пациент выполняет рекомендации по профилактике инсульта, его срок дожития составляет 20 лет. В случае перенесенного инсульта срок дожития уменьшается до 8 лет.

Заболеваемость повторным инсультом в России (согласно Национальному регистру инсульта), по словам эксперта, огромная — 0,79 на тысячу населения. Доля ишемического среди повторных инсультов — 87,5 %, неуточненной этиологии — 4,6 %. Показатель распространенности повторного инсульта среди всех инсультов — 25,5 %. Каждый 5-й пациент в России — с повторным инсультом.

Наталья Козиолова:

Долгое время считалось, что самый опасный период после инсульта — первый месяц, первый год. К сожалению, последние данные говорят о том, что на самом деле через 4 года после повторного инсульта умрет каждый пятый. На 3–5-й год пациенты успокаиваются, нарушается приверженность к лечению.

Анализ ошибок

Наталья Козиолова:

При наличии ФП риск кардиоэмболического инсульта увеличивается почти в 16 раз. Поэтому к пациентам с ФП должно быть очень трепетное отношение, особенно если они уже перенесли инсульт.

Эксперт разбирает случай из практики. Женщина в возрасте 67 лет обратилась к терапевту с жалобами на утомляемость, слабость, бессонницу, периодические головные боли. Восемь месяцев назад перенесла ишемический инсульт в правой гемисфере. Четыре года у нее наблюдается персистирующая форма ФП (8–19 пароксизмов в год), а также гиперлипидемия (фактор риска повторного инсульта) в течение 7 лет (ХС ЛПНП — 3,1 ммоль/л при целевом уровне менее 1,4 ммоль/л).

Наталья Козиолова:

Проанализируем ошибки. Пациентка принимает аторвастатин всего 20 мг в сутки. В этом случае можно говорить о врачебной инертности: специалист назначил аторвастатин и на этом остановился, — обращает внимание Наталья Козиолова. — Кроме того, у пациентки артериальная гипертензия в течение 10 лет без достижения целевого уровня АД. На прием она пришла с АД 160/95 мм рт. ст. Вопрос к врачу, который назначил периндоприл 10 мг в сутки и индапамид 1,5 мг в сутки и опять же на этом остановился.

Также у пациентки СД 2-го типа на протяжении 4 лет. С учетом возраста и перенесенного инсульта гликированный гемоглобин целевой — 7,5 % (принимает дапаглифлозин 10 мг в сутки). Что пациентка получает из антитромботической терапии? Только аспирин 100 мг в сутки, но продолжает принимать (8 месяцев) еще 2 церебропротектора. Что по этому поводу говорится в американских рекомендациях?

Сегодня фармакологическое или нефармакологическое лечение с применением нейропротективных средств не рекомендуется: нет доказательной базы по улучшению качества жизни и прогноза. По шкале CHA2DS2-VASс риск инсульта у пациентки очень высокий — 6 баллов. Риск госпитализации и смерти из-за тромбоэмболических осложнений в течение года увеличивается в 20 раз! При этом назначен только аспирин. Риск кровотечений по шкале HAS-BLED — 4 балла (высокий).

Дополнительно учитываются немодифицируемые факторы риска. В случае с данной пациенткой это возраст, ишемический инсульт в анамнезе, СД 2-го типа. Среди потенциально модифицируемых факторов риска — нарушение функции почек, модифицируемых — артериальная гипертензия, риск тромбозов и кровотечений.

Наталья Козиолова:

Два фактора можем скорректировать — АГ пролечим, аспирин отменим. Все равно остаются высокий риск кровотечений и очень высокий риск повторного инсульта. Что назначить в таком случае? Конечно, антикоагулянты (АК), причем новые пероральные антикоагулянты (НОАК), которые сегодня более предпочтительны, чем антагонисты витамина К (АВК) — за исключением пациентов с механическими клапанами сердца или умеренно-тяжелым стенозом митрального клапана.

В европейских рекомендациях прописано, что антиагреганты (не только аспирин — но любые) в монотерапии или в комбинации с клопидогрелом не рекомендуются для профилактики инсульта у пациентов с ФП — риск кровотечения увеличивается, а риск инсульта не снижается.

Показания и выбор оральных антикоагулянтов (ОАК) при ФП:

Согласно обновленным рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) 2020 года, у пациентов с ФП и ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) рекомендована длительная вторичная профилактика инсульта с помощью ОАК в случае отсутствия абсолютных противопоказаний с более предпочтительным применением НОАК в сравнении с АВК у пациентов, которым подходят НОАК.

У пациентов с ФП и острым ишемическим инсультом не рекомендована ранняя антикоагуляция (

Наталья Козиолова:

Почему именно НОАК, а не АВК (варфарин) у пациентов с ФП после ишемического инсульта или ТИА? Метаанализ 4 рандомизированных клинических исследований показал, что НОАК в сравнении с варфарином статистически значимо снижают на 13,7 % повторные инсульты и системные эмболии, на 50 % геморрагические инсульты, на 13,1 % любые инсульты, на 46,1 % интракраниальные кровоизлияния, — поясняет Наталья Козиолова.

В американских рекомендациях, отмечает эксперт, с 2014 года ничего не изменилось. Предпочтительным является европейский препарат ривароксабан. Согласно исследованиям, ривароксабан в сравнении с варфарином снижает риск повторного инсульта статистически значимо на 52 % без увеличения риска больших кровотечений с клинической выгодой 55 %.

Комбинация ОАК (варфарин, НОАК) с антиагрегантами не рекомендуется после ишемического инсульта или ТИА.

Для пациентов с ФП, перенесших ишемический инсульт или ТИА, которые не могут принимать ОАК, рекомендуется аспирин или комбинация аспирина с клопидогрелом.

Наталья Козиолова:

Чего не нужно делать, когда говорим о профилактике повторного инсульта, особенно в первый месяц? Нельзя назначать варфарин, т. к. в первый месяц на 71 % увеличивается риск повторных ишемических событий. Варфарин еще не работает. Кроме того, доказано, что варфарин у пациентов с ФП увеличивает риск всех видов деменции, т. к. вызывает дефицит витамина К, что повышает риск кальцификации и увеличивает риск сосудистых катастроф.

Антитромботическая терапия и внутричерепное кровоизлияние

Наталья Митьковская, директор РНПЦ «Кардиология», заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор. Директор РНПЦ «Кардиология», заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней БГМУ, главный внештатный специалист по кардиологии Минздрава, доктор мед. наук, профессор Наталья Митьковская обратила внимание на факторы риска кровотечений у пациента с ФП на фоне антитромботической терапии.

Наталья Митьковская:

Любой инфаркт мозга сопровождается определенным процентом кровоизлияний, и наша способность успешно лавировать между рисками инфаркта мозга и внутричерепными кровоизлияниями определяет шансы пациента на выживание.

Шкалы CHA2DS2-VASс и HAS-BLED должны быть на рабочем столе, в мобильном телефоне, компьютере каждого врача общей практики, терапевта и кардиолога. Действительно, новые оральные антикоагулянты занимают передовые позиции в профилактике инфаркта мозга у пациентов с ФП, и необходимо их назначать с учетом показаний, риска кровотечений, не забывая следить за функциональным состоянием почек и других органов. Однако более половины пациентов после инфаркта мозга не получают ОАК, 50 % из них — старше 80 лет.

Наталья Митьковская обращает внимание на важность контроля и коррекции факторов риска кровотечений (согласно рекомендациям ESС 2020 года) (см. таблицу).

Таблица. Факторы риска кровотечений

Рекомендации Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации по изучению инсульта (AHA/ASA) 2019 года утверждают, что у пациентов, которым при развитии инсульта показано лечение алтеплазой, польза зависит от времени: начинать терапию следует как можно раньше.

Наталья Митьковская:

Принципиально важно отметить в медицинской документации, когда состоялся первичный медицинский контакт доктора с пациентом, когда выполнена ЭКГ или другое исследование, начато введение лекарственного средства. Временной интервал — это жизнь пациента.

Источник

Ведение венозных тромбоэмболий с позиции мультидисциплинарного подхода: онкология, длительная антикоагулянтная терапия, периоперационный период

На симпозиуме «ВТЭ: что нового в лечении и профилактике?» обсуждались вопросы, связанные с длительной антикоагулянтной терапией и необходимостью оперативного вмешательства, а также лечение венозных тромбоэмболий, связанных с онкологическими заболеваниями

Для работников здравоохранения.

Панченко Елизавета Павловна

Председателем симпозиума «ВТЭ: что нового в лечении и профилактике?» была Панченко Елизавета Павловна, д.м.н., профессор, руководитель отдела клинических проблем атеротромбоза НМИЦ кардиологии. Она же представила первый доклад, в котором речь пошла о проблемах и их решениях в вопросе канцер-ассоциированных тромбозов.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) и онкологические заболевания тесно связаны между собой. Так, в структуре причин смерти онкологических пациентов после очевидного прогрессирования основного заболевания, второе место занимает тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), на которую приходится 9% летальных исходов. По данным крупного регистра Garfield, более половины (54%) пациентов с ВТЭО в качестве основной причины тромбоза имеют рак. Кроме собственно онкологического заболевания, эти пациенты чаще всего характеризуются пожилым возрастом, коморбидными состояниями, оперативными вмешательствами или специфической противоопухолевой терапией в анамнезе. Наиболее тромбогенными являются рак поджелудочной железы, желудка, легких, яичника, мочевого пузыря, а также колоректальный рак.

Антикоагулянтная терапия таких больных носит специфический характер. В работах по изучению эффективности и безопасности ПОАК в подгруппах пациентов с раком было показано, что эти препараты по крайней мере не хуже варфарина предотвращают рецидивы венозного тромбоза. Хотя золотым стандартом лечения канцер-ассоциированных тромбозов остается низкомолекулярный гепарин, профессиональное медицинское сообщество активно следит за результатами профильных исследований, сравнивающих ПОАК и низкомолекулярные гепарины у онкобольных. По данным последних исследований (ADAM, EHS, 2018 г), сравнивающих апиксабан с дальтепарином, пероральный антикоагулянт продемонстрировал более редкую частоту рецидивов ВТЭО – 3,4% против 14,1%, соответственно, при этом в данной работе не было зарегистрировано ни одного большого кровотечения.

В самом крупном на настоящий момент исследовании CARAVAGGIO, изучающим ПОАК в лечении ВТЭО у онкопациентов, была поставлена задача доказать, что апиксабан не хуже дальтепарина справляется со своей задачей. Конечные точки эффективности включали рецидивы ТГВ или ТЭЛА, безопасность оценивалась по большим кровотечениям. После рандомизации пациентов, лечение продолжалось в течение 6 месяцев с дополнительным сроком наблюдения в 1 месяц. Статистически достоверные данные подтвердили, что апиксабан не хуже дальтепарина предотвращал рецидивы ВТЭО, особенно в случае рецидивирующей ТЭЛА, и при этом были продемонстрированы одинаковые показатели по первичным конечным точкам безопасности этих препаратов.

Вопросы длительной антикоагулянтной терапии ВТЭО были освещены в докладе Явелова Игоря Семеновича, д.м.н., руководителя отдела фундаментальных и клинических проблем тромбоза при неинфекционных заболеваниях НМИЦ терапии и профилактической медицины.

Современная схема применения антикоагулянтов у пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) и/или ТЭЛА предполагает использование высоких (лечебных) доз антикоагулянтов не менее 3 месяцев. Затем должно быть принято решение о необходимости продления терапии с учетом особенностей конкретного больного. В частности, для дистальных ТГВ нижних конечностей дальнейшее использование антикоагулянтов не является требуется. Проксимальный ТГВ нижних конечностей, как и ТЭЛА, более склонные к рецидивам, и требуют взвешенного врачебного решения.

В этом решении могут помочь обновленные рекомендации по ТЭЛА Европейского кардиологического общества (ESC) 2019 года, разделившие риск рецидива на 3 группы: низкий, средний и высокий. Наиболее благоприятной является ситуация, в которой ведущий фактор риска ТЭЛА действует очень сильно и в последующем устранен (хирургическое вмешательство, острое нехирургическое заболевание) – тогда как европейские, так и американские коллеги рекомендуют 3-месячную антикоагулянтную терапию. На другом конце спектра находятся пациенты с сохраняющимся высоким риском рецидива, который может быть обусловлен имеющимися злокачественными новообразованиями, антифосфолипидным синдромом или повторными эпизодами ТГВ и/или ТЭЛА. В этом случае формулировка длительности терапии звучит как «неопределенно долгое время». Категория среднего риска включает в себя наиболее разнородную группу пациентов, в которой длительность терапии также зачастую является неопределенной, но в любом случае речь идет скорее о годах, чем о месяцах. Когда можно безопасно отменить антикоагулянты у таких больных – это вопрос, на который у экспертов пока нет точного ответа.

Активно изучается вопрос альтернатив стандартному подходу к длительному применению антикоагулянтов при ТГВ и/или ТЭЛА. Существуют исследования, в которых парентеральные антикоагулянты с переходом на антагонисты витамина К сравнивали с приемом ПОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан). Оказалось, что их способность по профилактике повторного эпизода ТГВ и/или ТЭЛА была не хуже, а профиль безопасности – лучше (меньше частота клинически значимых кровотечений). Результаты данных исследований невозможно сравнивать напрямую, но по имеющимся данным преимущество по безопасности перед парентеральными антикоагулянтами/антагонистами витамина К оказалось немного выраженнее у апиксабана.

Согласно рекомендациям ESC 2019 года по ТЭЛА, при назначении пероральных антикоагулянтов ПОАК следует предпочесть антагонистам витамина К – и этому утверждению присвоен класс доказательности 1А. По данным исследований AMPLIFY-EXT и EINSTEIN-CHOICE, после первых 6 месяцев использования апиксабана или ривароксабана можно рассмотреть снижение их дозы наполовину, что не приводит к потере эффективности во вторичной профилактике ВТЭО, но может способствовать уменьшению риска кровотечений (доказано для апиксабана).

Крайне важную тему правил приема антикоагулянтов при проведении операций и травматичных процедур представил Михаил Николаевич Замятин, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии НМХЦ им. Пирогова.

Очевидно, что прием антикоагулянтов нарушает систему гемостаза и, как следствие, увеличивает риск кровопотери и потребности в трансфузиях, однако с позиции анестезиолога эти ситуации являются контролируемыми и не влияют на летальность. С другой стороны, отмена препаратов существенно повышает риск инфаркта миокарда и считается, что 2/3 всех внезапных кардиальных осложнений в периоперационном периоде связаны именно с отменой антикоагулянтов или антитромботиков.

Большая проблема заключается в том, что в отмене препарата участвуют все врачи, ведущие пациента в периоперационном периоде, даже при сравнительно небольших вмешательствах, например, в стоматологии. Не меньшие последствия несет тот факт, что многие врачи отменяют ПОАК по схемам, аналогичным для отмены варфарина, несмотря на принципиальную разницу в фармакокинетике этих препаратов.

Вопрос междисциплинарного взаимодействия при перипроцедуральной антикоагуляции у пациентов с ФП попытались решить в консенсусе 2017 года «Expert Consensus Decision Pathway» около 20 американских профессиональных сообществ, где большинство типов оперативных вмешательств представлены в виде таблиц, оценивающих их риски кровотечений.

Что должна включать в себя оценка безопасности при выполнении операции на фоне антикоагулянтов? В первую очередь, возможность и целесообразность ее выполнения в этой ситуации, а также оценку риска развития ВТЭО и кровотечений. Необходимо знать, что максимальный риск рецидива (50%) при прекращении лечения сохраняется в течение 3-4 недель после ВТЭО, лечение в течение месяца уменьшает риск рецидива до 8-10%, а в течение 3 месяцев – до 4-5%.

Если операцию можно отложить и дождаться рекомендуемого уменьшения дозы антикоагулянта, это тоже снизит риск геморрагических осложнений. Уже через 6 месяцев кумулятивная частота геморрагических осложнений у апиксабана приближается к уровню плацебо. Если оперативное вмешательство отложить нельзя, то следует обязательно оценить необходимость прерывания антикоагулянтов, и в случае такой необходимости – терапию гепаринового «моста» (когда, каким препаратом и в какой дозе), но с осознанием того факта, что любой переход с одного антикоагулянта на другой всегда увеличивает риски. Среди всех антикоагулянтов ПОАК обладают наиболее предсказуемыми фармакокинетическими характеристиками, поэтому до операции переводить пациентов с НОАК на парентеральные препараты нецелесообразно и опасно.

В исследовании PAUSE попытались найти простой алгоритм-компромисс для пациентов, принимающих ПОАК. Хирургические вмешательства разделили на 2 группы – низкого риска кровотечений (установка ЭКС, эндоскопические исследования ЖКТ, экстракция и лечение зубов, катарактальная хирургия) и высокого риска (нейрохирургические, онкологические, реконструктивные и другие большие вмешательства). При низком риске ПОАК отменяли за сутки и назначали через сутки, при высоком – отменяли за 2 суток и назначали через 2 суток. У всех трех препаратов (апиксабан, дабигатран и ривароксабан) в периоперационном периоде наблюдалась достаточно редкая частота тромботических осложнений, при этом с минимальными показателями выступил апиксабан. В то же время у всех препаратов наблюдались схожие риски больших кровотечений (1,0-1,69%).

Симпозиум был проиллюстрирован клиническим случаем, который представил Золотухин Игорь Анатольевич, д.м.н., зав. отделом фундаментальных и прикладных исследований в хирургии РНИМУ им. Пирогова.

Пациентка, 53 года, обратилась с жалобами на отек левой нижней конечности, по месту пребывания был выявлен илиофеморальный флеботромбоз, назначены низкомолекулярные гепарины (НМГ). Была повторно осмотрена через 7 дней после манифестации симптоматики, на время осмотра бинтовала ногу и делала инъекции надропарина 0,6 мл 2 раза в день (вес 75 кг). По УЗ-данным: окклюзивный тромбоз подвздошных вен, подколенной вены слева, глубокие вены голени не тромбированы.

Что было неправильным в терапии на момент повторного осмотра и что требовало коррекции? Во-первых, бинтование и, во-вторых, низкая доза НМГ. Правильно было бы назначить чулок 2 класса и 0,8 мл надропарина 2 раза в день. Причиной тромбоза оказалась большая миома матки, сдавливающая подвздошные вены и не сопровождавшаяся кровотечениями.

По мнению Игоря Анатольевича, дальнейшая тактика лечения предполагает замену НМГ на ПОАК, а также проведение операции через несколько недель или месяцев. Пациентке был назначен апиксабан 10 мг 2 раза в день, через 7 дней – 5 мг 2 раза в день. Перед операцией прошло обсуждение отмены ПОАК с учетом риска кровотечений. Так как данное хирургическое вмешательство входит в категорию таковых с высоким риском, срок отмены ПОАК перед операцией может варьировать от 48 до 96 ч, однако для апиксабана это значение равно 48 ч вне зависимости от клиренса креатинина. Операция была выполнена через 1,5 мес с использованием терапии «моста» и возобновлением терапии апиксабаном.

Повторный осмотр был проведен через 6 мес после тромбоза (4 мес после операции). Пациентка принимала апиксабан по 5 мг 2 раза в день, отсутствовали рецидивы ТГВ и эпизоды кровотечений, но наблюдалась плохая реканализация подвздошных вен. Была ли необходимость в продлении антикоагулянтной терапии? Аргументом «за» выступал проксимальный характер ТГВ, «против» – устраненный провоцирующий фактор в виде сдавливающей вены опухоли. Риск кровотечений по шкале VTE-BLEED был низким – 1,5 балла. Согласно классическому принципу доказательной медицины, необходимо учитывать не только релевантную доказательную базу и клиническое мышление, но и приоритеты и предпочтения пациента. В данном клиническом случае было решено продлить терапию апиксабаном по 5 мг 2 раза в день с надеждой на восстановление просвета подвздошных вен.

Через год ситуация осталась прежней: отсутствие рецидивов ТГВ и кровотечений, практически купированный отек, но сохранялась плохая реканализация подвздошных вен с обструкцией сегмента. На момент последнего осмотра Игорем Анатольевичем было принято решение о продлении терапии со снижением дозировки до 2,5 мг, в том числе с учетом психологического настроя пациента.

Таким образом, в ходе симпозиума представители различных медицинских специальностей (кардиология, анестезиология-реаниматология, флебология) оценили влияние ПОАК на ведение пациентов с ВТЭО, в том числе в сложных клинических ситуациях, связанных с онкологическими заболеваниями или необходимостью оперативных вмешательств. Несмотря на свою «молодость», эта группа препаратов активно занимает новые ниши в терапии ФП и тромбоэмболических состояний.

Источник