что такое абп в медицине

Что такое абп в медицине

Хотя стеатоз печени обнаруживается у 90% злоупотребляющих лиц, стеатогепатит развивается у относительно небольшой их части, а цирроз формируется лишь у 10–20%. Стеатоз протекает, как правило, бессимптомно и полностью регрессирует в условиях абстиненции. Естественное течение алкогольной болезни печени (АБП) определяется в первую очередь паттерном употребления спиртных напитков. Нередко в качестве непосредственной причины смерти выступает не декомпенсация цирроза и не гепатоцеллюлярная карцинома, а алкогольный гепатит, «наслоившийся» на хроническую патологию печени и ведущий к острой печеночной недостаточности на фоне хронической ( liver failure). Тяжелый алкогольный гепатит характеризуется высокой летальностью, достигающей 30–50% в течение трех месяцев. У выживших больных наблюдается ускоренное формирование фиброза с нередким формированием цирроза в течение 1–2 лет. Возможности терапии АБП ограничены. При гепатите тяжелого течения, наряду с коррекцией трофологического статуса, назначаются преднизолон и пентоксифиллин. Для лечения хронических форм АБП в настоящее время применяются средства для лечения алкогольной зависимости. Эффективность препаратов метаболического (гепатопротективного) действия ставится под сомнение, хотя в отдельных исследованиях получены обнадеживающие результаты.

Хотя стеатоз печени обнаруживается у 90% злоупотребляющих лиц, стеатогепатит развивается у относительно небольшой их части, а цирроз формируется лишь у 10–20%. Стеатоз протекает, как правило, бессимптомно и полностью регрессирует в условиях абстиненции. Естественное течение алкогольной болезни печени (АБП) определяется в первую очередь паттерном употребления спиртных напитков. Нередко в качестве непосредственной причины смерти выступает не декомпенсация цирроза и не гепатоцеллюлярная карцинома, а алкогольный гепатит, «наслоившийся» на хроническую патологию печени и ведущий к острой печеночной недостаточности на фоне хронической ( liver failure). Тяжелый алкогольный гепатит характеризуется высокой летальностью, достигающей 30–50% в течение трех месяцев. У выживших больных наблюдается ускоренное формирование фиброза с нередким формированием цирроза в течение 1–2 лет. Возможности терапии АБП ограничены. При гепатите тяжелого течения, наряду с коррекцией трофологического статуса, назначаются преднизолон и пентоксифиллин. Для лечения хронических форм АБП в настоящее время применяются средства для лечения алкогольной зависимости. Эффективность препаратов метаболического (гепатопротективного) действия ставится под сомнение, хотя в отдельных исследованиях получены обнадеживающие результаты.

Последствия злоупотребления алкоголем представляют собой общемировую проблему, включающую не только органную патологию, но также несчастные случаи и преступления, связанные с состоянием опьянения. Так, в Европе 11% летальных исходов у мужчин и 1,8% у женщин рассматриваются в ассоциации с алкоголизмом [1]. Если анализировать структуру поражений внутренних органов, то доминирующую позицию среди них занимает именно алкогольная болезнь печени (АБП), ведущая к развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [2]. Несмотря на то, что в последние годы на пути изучения патогенеза поражения печени достигнуты серьезные успехи, лечение тяжелых форм АБП в определенной мере «законсервировалось», не давая основания говорить о революционном прорыве в ближайшем будущем. Тем не менее, определенные направления в терапии АБП можно расценивать как перспективные, причем это относится не только к методам, которые не вышли пока за рамки экспериментальных, но и к давно известным средствам, открывающим новые грани в процессе углубленного изучения.

Естественное течение АБП: от стеатоза к циррозу

Хотя стеатоз печени обнаруживается у 90% злоупотребляющих лиц, стеатогепатит развивается у относительно небольшой их части, а цирроз формируется лишь у 10–20% [3, 4]. Стеатоз протекает, как правило, бессимптомно и полностью регрессирует в условиях абстиненции. Естественное течение АБП определяется в первую очередь паттерном употребления спиртных напитков: постоянным или перемежающимся типом пьянства; периодами запоев, сменяющихся абстиненцией; нарастанием или сокращением суточной дозы алкоголя Учитывая обстоятельство, что большинство пациентов обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях, оптимальной моделью наблюдения служат больные после трансплантации печени [5].

Генетическая предрасположенность к АБП также служит предметом активного изучения. Недавние исследования выявили значимую корреляцию определенных аллельных вариантов адипонутрина (PNPLA3) и прогрессированием фиброгенеза [6, 7]. Более того, генетический полиморфизм адипонутрина ассоциирован и с развитием ГЦК [8]. В то же время попытки идентифицировать генетические маркеры предрасположенности к АБП, в том числе полиморфизм генов, участвующих в метаболизме этанола, пока не увенчались успехом [9].
В ретроспективном исследовании S. Naveau, включавшем более 2000 злоупотребляющих алкоголем пациентов, по данным биопсии печени у 34% выявлен цирроз, у 9% — активный гепатит, у 46% — стеатоз печени с наличием или отсутствием фиброза, а у 11% патологические изменения печени отсутствовали [10]. По данным T. Poynard, вероятность развития цирроза нарастает с возрастом, достигая при регулярном употреблении высоких доз алкоголя 50% к 61 году, причем у женщин сроки формирования цирроза короче [11]. Суммируя опубликованные результаты ретроспективных исследований, можно констатировать, что среди госпитализированных алкоголиков частота обнаружения цирроза составляет около 20% [2].

Стеатоз обычно предшествует образованию соединительной ткани, но влияние аккумуляции жира в печени на фиброгенез изучено недостаточно [2, 13, 14]. Долгосрочная выживаемость пациентов с алкогольным стеатозом в отсутствии воспаления и фиброза сопоставима с таковой у трезвенников. Если сравнивать течение неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и АБП, можно констатировать более высокие темпы прогрессирования последней. В течение 10 лет у больных алкогольным стеатозом значительно чаще развивается цирроз (21% vs. 1%) и наблюдаются летальные исходы (74% vs. 25%) [15]. Интересно, что у больных алкогольным циррозом повышен риск аутоиммунных заболеваний [16]. Можно предположить, что ацетальдегид, образующийся в разных тканях под действием алкогольдегидрогеназы, образует прочные комплексы с белками, выступающие в роли неоантигенов.
Цирроз печени рассматривается в качестве причины смерти 25% алкоголиков, занимая первое место среди летальных исходов [1, 2, 15]. Нередко в качестве непосредственной причины смерти выступает не декомпенсация цирроза и не гепатоцеллюлярная карцинома, а алкогольный гепатит, «наслоившийся» на хроническую патологию печени и ведущий к острой печеночной недостаточности на фоне хронической ( liver failure). Это состояние проявляется желтухой, в тяжелых случаях энцефалопатией и гипокоагуляцией, и требует обязательного отражения в диагнозе, так как принципиально меняет прогноз и подходы к лечению.

Недавно завершенные исследования, основанные на биопсийном материале, убедительно продемонстрировали, что у подавляющего большинства пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом имеется исходный цирроз или септальный фиброз печени [9, 18]. Тяжелый алкогольный гепатит характеризуется высокой летальностью, достигающей 30–50% в течение трех месяцев. У выживших больных наблюдается ускоренное формирование фиброза с нередким формированием цирроза в течение 1–2 лет [2].

В то время как ожирение является общепризнанным коморбидным фактором стеатоза, имеются также сведения о его влиянии на развитие алкогольного гепатита и фиброза печени. В качестве ключевых патогенетических факторов называются инсулинорезистентность и гипергликемия [19]. С другой стороны, небольшие дозы этанола способствуют замедлению прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени [20].

Лечение АБП: акцент на абстиненцию

К вопросу о безопасной дозе алкоголя

Необходимость обсуждения лимита употребляемого алкоголя, превышение которого ведет к повреждению печени, в аспекте лечения АБП определяется тем, что соблюдение пациентом полной абстиненции является важной, но зачастую недостижимой целью. Так, в США 67–81% больных возобновляют прием алкоголя в течение одного года [21]. В последние годы дозу этанола часто измеряют в «дозах» (drinks), равных 10–14 г чистого этанола. «Доза» примерно соответствует бокалу пива, фужеру сухого вина или рюмке крепкого напитка. Показано, что прием ≤ 2 «доз» в день для мужчин и ≤ 1 «дозы» в день для женщин не ассоциировано с повышенной вероятностью развития органной патологии по сравнению с трезвенниками [2]. Другие исследования демонстрируют сходные результаты. Согласно метаанализу G. Corrao, употребление > 25 г этанола в день увеличивает относительный риск цирроза печени [22]. В итальянском исследовании Dionysos у лиц, ежедневно принимающих ≥ 30 г этанола, цирроз наблюдался в 2,2% случаев, тогда как у непьющих — в 0,08%. Риск цирроза экспоненциально возрастал по мере увеличения доз алкоголя, достигая 13,5% у употребляющих > 120 г в день [23].

Средства для лечения алкогольной зависимости

Ввиду того, что большинство пациентов нарушают предписанный режим абстиненции, в последние годы активно изучаются препараты, снижающие потребность в алкоголе: налтрексон, акампрозат, топирамат, баклофен и др. Наибольшее число исследований на сегодняшний день выполнено с агонистом баклофеном, продемонстрировавшим эффективность и безопасность при тяжелых формах АБП [24].
Метадоксин, зарегистрированный в ряде европейских стран для лечения алкогольной интоксикации, в нескольких небольших исследованиях значимое снижение употребления алкоголя, что сопровождалось редукцией биомаркеров АБП (трансаминазы, γ-глутамилтранспептидаза, средний объем эритроцитов) [25]. Сходные результаты получены в исследовании внутривенной формы глицирризиновой кислоты. Интересно, что соблюдение предписанного режима абстиненции коррелировало со снижением сывороточного уровня фактора некроза опухоли-α [26].

Коррекция трофологического статуса

Нутритивная поддержка наиболее важна для больных тяжелым алкогольным гепатитом, хотя и при других формах АБП у большинства пациентов наблюдаются те или иные формы нарушения трофологического статуса [2]. В исследовании С. Mendenhall et al. показано, что у пациентов, самостоятельно принимающих пищу с энергетической ценностью более 3000 ккал в сутки, отмечалась нулевая летальность, в то время как из потреблявших менее 1000 ккал в сутки умерло более 80% [27]. Несмотря на безусловную ценность этих данных, нельзя игнорировать высокую вероятность более тяжелого течения гепатита у больных второй группы, к типичным проявлениям которого относится анорексия [28].

Общие рекомендации по коррекции трофологического статуса у больных тяжелым алкогольным гепатитом предусматривают суточное потребление 1500–2500 ккал. Диета должна быть сбалансирована по содержанию основных нутриентов и витаминов, ограничение белка показано лишь в случаях его индивидуальной непереносимости. Следует помнить о преимуществе перорального приема пищи над зондовым и парентеральным; последнее назначается только при невозможности физиологического питания (повторная рвота, нарушения сознания).

Как отмечалось выше, избыточная масса тела и ожирение тоже способствуют прогрессированию повреждения печени ввиду общности ряда патогенетических звеньев алкогольного и неалкогольного стеатогепатита [10, 29], что необходимо учитывать при разработке программы лечения.

Кортикостероиды применяются для лечения тяжелого алкогольного гепатита на протяжении более 40 лет. Наиболее хорошо изучена схема с пероральным преднизолоном 40 мг в сутки в течение одного месяца, с одномоментной отменой или постепенным снижением дозы. Хотя многочисленные исследования весьма разнородны по дизайну и отбору пациентов, метаанализ показал достоверное повышение краткосрочной выживаемости по сравнению с больными, не получавшими преднизолон [14]. Оценка эффективности терапии обычно осуществляется с помощью индекса Лилле (Lille), который рассчитывается через семь дней лечения по формуле:

R = 3,19 — 0,101 (возраст в годах) + 0,147 (альбумин в день поступления, ) + 0,0165 (сывороточный билирубин, мкмоль) + 0,206 (наличие почечной недостаточности — 0 или 1) + 0,0065 (сывороточный билирубин в день поступления, мкмоль) + 0,0096 (протромбиновое время, с)
Индекс Лилле = Exp ® /[1 +Exp ® ]

Значение индекса Лилле > 0,45 указывает на неэффективность преднизолона и 75%-ю вероятность летального исхода в течение шести месяцев. С почти пятикратным ростом летальности сопряжено также отсутствие снижения уровня сывороточного билирубина, по меньшей мере, на 25% за аналогичный срок стероидной терапии [30]. У этой когорты больных дальнейшее применение преднизолона нецелесообразно, с учетом повышения риска инфекционных осложнений, особенно легочного аспергиллеза [31]. В упомянутом метаанализе выделены три группы пациентов в зависимости от реакции на преднизолон: с полным, частичным и нулевым ответом. Краткосрочная выживаемость в этих группах составила 91%, 79% и 53%, соответственно [14].

В первом сообщении о применении пентоксифиллина при тяжелом алкогольном гепатите были представлены обнадеживающие результаты, свидетельствующие о существенном снижении риска гепаторенального синдрома (ГРС) [32]. Большое рандомизированное контролированное исследование STOPAH, включавшее более 1000 пациентов, не продемонстрировало преимущество пентоксифиллина перед плацебо в отношении краткосрочной выживаемости [33]. Хотя необходимо принимать во внимание, что из исследования были исключены наиболее тяжелые больные — с ГРС, сепсисом и манифестной энцефалопатией — целесообразность применения пентоксифиллина представляется сомнительной.

Комбинация преднизолона и пентоксифиллина не выявила преимуществ по сравнению с монотерапией преднизолоном [13]. Таким образом, на сегодняшний день улучшение прогноза больных тяжелым алкогольным гепатитом, резистентных к кортикостероидам, возможно только путем выполнения срочной трансплантации печени [14].

Метаболические препараты («гепатопротекторы»)

Международные гепатологические ассоциации не рекомендуют применение лекарственных средств данной группы при АБП, что обусловлено слабой доказательной базой.

В исследовании J. Mato пероральное применение в дозе 1200 мг в сутки на протяжении двух лет сопровождалось более низкой летальностью или потребностью в трансплантации печени по сравнению с группой плацебо у больных компенсированным и субкомпенсированным алкогольным циррозом (класс, А и В по ) — 12% и 29% (p = 0.04), соответственно. Количество пациентов, прекративших и продолживших употребление алкоголя, было сопоставимо в обеих группах [35].

Результаты недавно опубликованного исследования и соавторов указывают на более низкую частоту ГРС у больных, получавших комбинацию преднизолон + по сравнению с монотерапией преднизолоном (p = 0.035). Показатели летальности в группах при этом статистически значимо не различались [28].
и соавторы представили результаты парентерального применения глицирризиновой кислоты у пациентов с алкогольным стеатогепатитом. Помимо отмеченного выше позитивного влияния на алкогольную зависимость, констатировано значимое снижение активности трансаминаз и уровня сывороточного билирубина [26].
L- ускоряет метаболизм аммиака, уменьшая проявления печеночной энцефалопатии. Показано, что препарат обладает способностью улучшать биохимические параметры у пациентов с хронической патологией печени, в том числе АБП [36]. Не исключено, что этот эффект обусловлен дезинтоксикацией обладающего универсальным цитотоксическим действием аммиака.

Неудовлетворительные результаты лечения тяжелых форм АБП служат основанием для разработки новых подходов, базирующихся на ключевых патогенетических механизмах. К находящимся на разных стадиях изучения, относятся модулирование иннатного иммунного ответа, подавление кишечной бактериальной и эндотоксиновой транслокации, блокирование апоптоза и активация фарнезоидного Х рецептора. В качестве многообещающего направления рассматривается технология индукции плюрипотентных стволовых клеток [37].

История медицины свидетельствует о том, что именно элиминация этиологического фактора определяет успех лечения большинства болезней, в том числе в эпидемиологическом ракурсе. Так, широкое внедрение в клиническую практику антигеликобактерной терапии позволило значимо снизить распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а противовирусных препаратов — эффективно контролировать заболеваемость гепатитом С. Казалось бы, в отношении АБП и других заболеваний решение проблемы лежит на поверхности: абстиненция ведет к выздоровлению или, по крайней мере, резкому снижению риска фатальных последствий. Однако этот постулат вызывает, по крайней мере, два вопроса: 1) что делать с больными, которые хотят, но не могут отказаться от алкоголя вследствие зависимости; 2) какой тактики ведения следует придерживаться в случае прогрессирования патологических изменений, несмотря на абстиненцию. Следовательно, весьма актуальным остается вопрос о медикаментозном лечении АБП, особенно тяжелых ее форм — гепатита и цирроза. Достижения в этой области не столь грандиозны, как в других разделах гепатологии. Многие лекарственные средства, на которые ранее возлагались надежды, основанные на результатах экспериментальных и пилотных данных, не оправдали их в рандомизированных контролированных исследованиях; показательным примером могут служить эссенциальные фосфолипиды. Тем важнее выбрать из относительно небольшого терапевтического арсенала препараты, проверенные временем и зарекомендовавшие себя с позиций доказательной медицины.

European Association for the Study of Liver. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. J. Hepatol. 2012; 57: 399–420.

Mathurin P., Bataller R. Trends in the management and burden of alcoholic liver disease. J. Hepatol. 2015; 62(1S): S..
Lefkowitch of alcoholic liver disease. Clin. Liver Dis. 2005; 9: 37–53.

Lucey M., Mathurin P., Morgan hepatitis. N. Engl. J. Med. 2009; 360: 2758–2769.

DiMartini A., Dew M.A., Day N. et al. Trajectories of alcohol consumption following liver transplantation. Am. J. Transplant. 2010; 10: 2305–2312.

Stickel F., Buch S., Lau K. et al. Genetic variation in the PNPLA3 gene is associated with alcoholic liver injury in Caucasians. Hepatology. 2010; 53: 86–95.

Trépo E., Gustot T., Degré D. et al. Common polymorphism in the PNPLA3/adiponutrin gene confers higher risk of cirrhosis and liver damage in alcoholic liver disease. J. Hepatol. 2011; 55: 906–912.

Liu Y.L., Patman G.L., Leathart J.B. et al. Carriage of the PNPLA3 rs738409 C >G polymorphism confers an increased risk of fatty liver disease associated hepatocellular carcinoma. J. Hepatol. 2014; 61: 75–81.

Bataller R., North K. Brenner polymorphisms and the progression of liver fibrosis: a critical appraisal. Hepatology. 2003; 37: 493–503.

Naveau S., Giraud Borotto E. et al. Excess weight risk factor for alcoholic liver disease // Hepatology. 1997; 25: 108–111.
Poynard T., Mathurin P., Lai C.L. et al. A comparison of fibrosis progression in chronic liver diseases. J. Hepatol. 2003; 38: 257–265.

Song M., Chen T., Prough alcohol consumption causes liver injury in male mice through enhanced hepatic inflammatory response. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2016; 40(3): 518–528.

Mathurin P., Louvet A., Duhamel A. et al. Prednisolone with vs. without pentoxifylline and survival of patients with severe alcoholic hepatitis: a randomized clinical trial. JAMA. 2013; 310: 1033–1041.

Mathurin P., Moreno C., Samuel D. et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis // N. Engl. J. Med. 2011; 365: 1790–1800.

S., Franzmann M., Andersen I.B. et al. Longterm prognosis of fatty liver: risk of chronic liver disease and death. Gut. 2004; 53: 750–755.

Raynard B., Balian A., Fallik D. et al. Risk factors of fibrosis in liver disease. Hepatology. 2002; 35: 635–638.
Dunn W., Sanyal A.J., Brunt E.M. et al. Modest alcohol consumption is associated with decreased prevalence of steatohepatitis in patients with fatty liver disease (NAFLD) J. Hepatol. 2012; 57: 384–391.

Miller W.R, Walters S.T., Bennett effective is alcoholism treatment in the United States? J. Stud. Alcohol. 2001; 62: 211–220.

Corrao G., Bagnardi Zambon A., Torchio P. of alcohol intake in relation to risk of liver cirrhosis. Alcohol Alcohol. 1998; 33: 381–392.

Bellentani S., Saccoccio G., Costa G. et al. Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage. The Dionysos Study Group. Gut. 1997; 41: 845–850.

Vuittonet C.L., Halse M., Leggio L et al. Pharmacotherapy for alcoholic patients with alcoholic liver disease. Am. J. Health Syst. Pharm. 2014; 71(15): 1265–1276.

Leggio L., Kenna G.A., Ferrulli A. et al. Preliminary findings on the use of metadoxine for the treatment of alcohol dependence and alcoholic liver disease. Hum. Psychopharmacol. 2011; 26: 554–559.

Никитин И.Г, Байкова И.Е., Волынкина В.М. и др. Опыт использования глицирризиновой кислоты в лечении пациентов с алкогольной болезнью печени. Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2009; 19(1): 53–58.

Mendenhall C., Roselle G.A., Gartside P., Moritz T. Relationship of protein calorie malnutrition to alcoholic liver disease: A reexamination of data from two Veterans Administration Cooperative Studies. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 1995; 19(3): 635–641.

Tkachenko P, Maevskaya M, Pavlov A et al. Prednisolone plus S- in severe alcoholic hepatitis. Hepatol Int. 2016 Jun 23.

Diehl and alcoholic liver disease. Alcohol. 2004; 34: 81–87.

Louvet A., Naveau S., Abdelnour M. et al. The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology. 2007; 45: 1348–1354.

Gustot T., Maillart E., Bocci M. et al. Invasive aspergillosis in patients with severe alcoholic hepatitis. J. Hepatol. 2014; 60: 267–274.

Thursz M., Richardson P., Allison M.E. et al. Steroids or pentoxifylline for alcoholic hepatitis: results of the STOPAH trial. Hepatology. 2014; 60: LB1.

E., Thevenot T., Piquet M.A. al. Glucocorticoids plus in severe alcoholic hepatitis. N. Engl. J. Med. 2011; 365: 1781–1789.

Грюнграйф К., Й. Эффективность гранул L- при лечении хронических заболеваний печени. Сучасна гастроентерология. 2008; 2: 59–66.

Saberi B, Dadabhai AS, Jang YY Current Management of Alcoholic Hepatitis and Future Therapies. J Clin Transl Hepatol. 2016; 4(2): 113–122.

Рисунок. Схема стадийного течения алкогольной болезни печени (по P. Mathurin, R. Bataller, 2015, с изменениями).

Источник

Газета «Новости медицины и фармации» Антимикробная терапия (271) 2009 (тематический номер)

Вернуться к номеру

Основные АБП в медицине критических состояний (название, спектр активности, дозы)

Версия для печати

Пенициллины

Пенициллины являются первыми антимикробными препаратами, разработанными на основе биологически активных субстанций, продуцируемых микроорганизмами. Родоначальник всех пенициллинов, бензилпенициллин, был получен в начале 40-х годов XX столетия. В настоящее время группа пенициллинов включает более десяти антибиотиков, которые в зависимости от источников получения, особенностей строения и антимикробной активности подразделяются на несколько подгрупп (табл. 1).

Общие свойства:

— Выведение в основном через почки.

— Широкий диапазон дозировок.

— Перекрестная аллергия между всеми пенициллинами и частично цефалоспоринами и карбапенемами.

Бензилпенициллин (пенициллин)

Является первым природным антибиотиком. Несмотря на то что почти за 60 лет, прошедших с начала его применения, внедрены многие другие антибиотики, пенициллин остается одним из важных препаратов.

— Мощное бактерицидное действие в отношении ряда клинически значимых возбудителей (стрептококки, менингококки и др.).

— Приобретенная резистентность стафилококков, пневмококков, гонококков, бактероидов.

— Высокая аллергенность, перекрестная со всеми пенициллинами.

Фармакокинетика. Разрушается в ЖКТ, поэтому не эффективен при приеме внутрь. Хорошо всасывается при введении внутримышечно, пик концентрации в крови достигается через 30–60 мин. Создает высокие концентрации во многих тканях и жидкостях организма. Плохо проникает через ГЭБ и в предстательную железу. Выводится почками. Т_1/2 — 0,5 ч.

— Аллергические реакции: сыпь, отек Квинке, лихорадка, эозинофилия. Наиболее опасен анафилактический шок, дающий до 10 % летальности. Меры профилактики: тщательный сбор анамнеза, использование свежеприготовленных растворов пенициллина, наблюдение за пациентом в течение 30 мин после первого введения пенициллина, выявление гиперчувствительности методом кожных проб.

— Местнораздражающее действие, особенно при внутримышечном введении калиевой соли.

— Нейротоксичность: судороги (чаще у детей) при применении высоких доз пенициллина, особенно при почечной недостаточности, при эндолюмбальном введении более 10 тыс. ЕД натриевой соли или калиевой соли пенициллина.

— Нарушения электролитного баланса — гиперкалиемия при использовании высоких доз калиевой соли у пациентов с почечной недостаточностью (1 млн ЕД содержит 1,7 ммоль калия). У пациентов с сердечной недостаточностью при введении больших доз натриевой соли возможно усиление отеков (1 млн ЕД содержит 2,0 ммоль натрия).

— Синергизм при сочетании с аминогликозидами, но их нельзя смешивать в одном шприце, так как при этом отмечается инактивация аминогликозидов. Используются комбинации с другими антибиотиками, например с макролидами при пневмонии, с хлорамфениколом при менингите.

— Следует избегать комбинации с сульфаниламидами.

— Инфекции, вызванные БГСА: тонзиллофарингит, рожа, скарлатина, острая ревматическая лихорадка.

— Внебольничная пневмококковая пневмония.

— Менингит у детей старше 2 лет и у взрослых.

— Бактериальный эндокардит — обязательно в сочетании с гентамицином или стрептомицином.

— Боррелиоз (болезнь Лайма).

— Анаэробные инфекции: клостридиальные — газовая гангрена, столбняк; неклостридиальные (вызванные неспорообразующими анаэробами) при локализации процесса выше диафрагмы.

Взрослые: при инфекциях средней тяжести и высокой чувствительности микрофлоры — 24 млн ЕД/сут в 4 введения внутримышечно. При тонзиллофарингите — 500 тыс. ЕД каждые 8–12 ч в течение 10 дней. При тяжелых инфекциях — 6–12 млн ЕД/сут внутримышечно или внутривенно каждые 46 ч; при локализации инфекции в труднодоступном для пенициллина месте (менингит, эндокардит) — 18–24 млн ЕД/сут в 6 введений внутривенно и/или внутримышечно.

Дети: внутривенно или внутримышечно 50–100 тыс. ЕД/кг/сут в 4 введения, при тонзиллофарингите — по 500 тыс. ЕД каждые 12 ч в течение 10 дней. При менингите — 300–400 тыс. ЕД/кг/сут в 6 введений внутривенно и/или внутримышечно.

Формы выпуска. Флаконы по 125 тыс., 250 тыс., 500 тыс. и 1 млн ЕД порошка для приготовления раствора для инъекций в виде натриевой или калиевой соли.

Феноксиметилпенициллин (мегациллин)

По спектру активности не отличается от пенициллина, но более стабилен при приеме внутрь. Всасывается в ЖКТ на 60 %, причем пища мало влияет на биодоступность. Высоких концентраций препарата в крови не создается; прием 0,5 г феноксиметилпенициллина внутрь примерно соответствует введению 300 тыс. ЕД пенициллина. Т_1/2 — около 1 ч.

— Аллергические реакции (см. Бензилпенициллин): диспептические расстройства.

1. Стрептококковые инфекции легкой и средней степени тяжести:

— инфекции кожи и мягких тканей.

2. Круглогодичная профилактика ревматической лихорадки.

3. Профилактика пневмококковых инфекций у лиц после спленэктомии.

Взрослые: по 0,25–0,5 г каждые 6 ч. При стрептококковом тонзиллофарингите — по 0,25 г каждые 8 ч или по 0,5 г каждые 12 ч, обязательно в течение 10 дней. Для профилактики ревматической лихорадки — по 0,25 г каждые 12 ч. Принимать внутрь за 1 ч до приема пищи.

Дети: внутрь 30–50 мг/кг/сут в 3–4 приема. При стрептококковом тонзиллофарингите — по 0,25 г каждые 12 ч, обязательно в течение 10 дней.

Формы выпуска. Таблетки по 0,1, 0,25, 0,5 и 1,0 г; сироп; гранулы для приготовления суспензии.

Бензатин феноксиметилпенициллин (оспен)

Является производным феноксиметилпенициллина.

По сравнению с ним более стабилен в ЖКТ, быстрее всасывается.

Биодоступность не зависит от приема пищи.

Стрептококковые инфекции легкой и средней степени тяжести:

— инфекции кожи и мягких тканей.

Взрослые: внутрь 3 млн ЕД/сут в 3–4 приема, независимо от приема пищи.

Дети до 10 лет: внутрь 50–100 тыс. ЕД/кг/сут в 3–4 приема. Дети старше 10 лет: внутрь 3 млн ЕД/сут в 3–4 приема.

Формы выпуска. Таблетки по 250 тыс. и 500 тыс. ЕД; суспензия 750 тыс. ЕД/5 мл.

Пролонгированные препараты пенициллина

К пролонгированным препаратам пенициллина (депо-пенициллинам) относятся бензилпенициллин прокаин (новокаиновая соль бензилпенициллина) со средней продолжительностью действия (около 24 ч), бензатин бензилпенициллин длительного действия (до 3–4 недель), а также их комбинированные препараты.

Эти препараты медленно всасываются при внутримышечном введении и не создают высоких концентраций в крови.

— Аллергические реакции (см. Бензилпенициллин).

— Болезненность, инфильтраты на месте внутримышечного введения.

— Синдром Онэ (Hoigne) — ишемия и гангрена конечностей при случайном введении в артерию.

— Синдром Николау (Nicholau) — эмболия сосудов легких и головного мозга при введении в вену.

Профилактика сосудистых осложнений: строгое соблюдение техники введения — внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы с помощью широкой иглы, при обязательном горизонтальном положении пациента. Перед введением необходимо потянуть поршень шприца на себя, чтобы убедиться в том, что игла не находится в сосуде.

— Инфекции, вызванные высокочувствительными к пенициллину микроорганизмами: стрептококковый тонзиллофарингит; сифилис.

— Профилактика сибирской язвы после контакта со спорами (бензилпенициллин прокаин).

— Круглогодичная профилактика ревматической лихорадки, рецидивирующей рожи.

Бензилпенициллин прокаин

При внутримышечном введении терапевтическая концентрация в крови поддерживается в течение 12–24 ч, однако концентрации ниже, чем при введении эквивалентной дозы бензилпенициллина натриевой или калиевой соли. Т_1/2 — 24 ч.

Применяется при нетяжелой пневмококковой пневмонии, стрептококковом тонзиллофарингите (альтернатива бензилпенициллину при невозможности выполнения частых инъекций). Обладает местноанестезирующим действием, противопоказан при аллергии на прокаин (новокаин).

Взрослые: внутримышечно 600 тыс. — 1,2 млн ЕД/сут в 1–2 введения. Для профилактики сибирской язвы — по 1,2 млн ЕД каждые 12 ч в течение 2 мес.

Дети: внутримышечно 50–100 тыс. ЕД/кг/сут в 1–2 введения. Для профилактики сибирской язвы — по 25 тыс. ЕД/кг каждые 12 ч в течение 2 мес.

Формы выпуска. Флаконы по 300 тыс., 600 тыс. и 1,2 млн ЕД порошка для приготовления раствора для инъекций.

Бензатин бензилпенициллин

Бициллин-1, экстенциллин, ретарпен. Действует более длительно, чем бензилпенициллин прокаин, — до 3–4 недель. После внутримышечного введения пиковая концентрация отмечается через 24 ч у детей и через 48 ч у взрослых. Т_1/2 — несколько дней.

В последние годы были проведены фармакокинетические исследования отечественных препаратов, содержащих бензатин бензилпенициллин (бициллин-3, бициллин-5). Показано, что при их применении терапевтическая концентрация в сыворотке крови сохраняется не более 14 дней, что требует их более частого ведения, чем, например, экстенциллина.

Взрослые: по 1,2–2,4 млн ЕД однократно; при сифилисе — 2,4 млн ЕД/сут каждые 5–7 дней (2–3 введения); для профилактики ревматической лихорадки и рецидивирующей рожи — 1,2–2,4 млн ЕД 1 раз в месяц. Препарат вводится строго внутримышечно.

Дети: внутримышечно 1,2 млн ЕД однократно; для профилактики ревматической лихорадки — 600 тыс. — 1 млн ЕД 1 раз в месяц.

Формы выпуска. Флаконы по 300 тыс., 600 тыс., 1,2 млн и 2,4 млн ЕД порошка для приготовления раствора для инъекций.

Бициллин-3. Состав: бензилпенициллина калиевая соль, бензилпенициллин прокаин и бензатин бензилпенициллин в равных количествах. Не имеет преимуществ перед бензатин бензилпенициллином.

Взрослые и дети: внутримышечно 1,2 млн ЕД однократно.

Формы выпуска. Флаконы по 300 тыс., 600 тыс., 900 тыс. и 1,2 млн ЕД порошка для приготовления раствора для инъекций.

Бициллин-5. Состав: 1 часть бензилпенициллин прокаина, 4 части бензатин бензилпенициллина. Не имеет преимуществ перед бензатин бензилпенициллином.

Взрослые и дети: внутримышечно 1,5 млн ЕД однократно; для профилактики ревматической лихорадки — 1,5 млн ЕД 1 раз в месяц.

Формы выпуска. Флаконы по 1,5 млн ЕД порошка для приготовления раствора для инъекций.

Цефалоспорины I поколения

ЦС I поколения имеют узкий спектр антимикробной активности. Наибольшее клиническое значение имеет их действие на грамположительные кокки, за исключением MRSA и энтерококков.

Парентеральные ЦС I поколения (цефазолин, цефамезин, кефзол)

Не действует на MRSA, энтерококки, листерии, бета-лактамазообразующие штаммы H.Influenzae, синегнойную палочку и др.

Фармакокинетика. При парентеральном введении хорошо проникает в различные органы и ткани, но плохо через ГЭБ, в предстательную железу. Дает стабильные концентрации в крови и моче при введении 2–3 раз в сутки, так как Т_1/2 составляет почти 2 ч.

— Стрептококковые и стафилококковые инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

Предупреждения. Раньше цефазолин широко использовался и при ряде других инфекций, однако после появления более активных против грамотрицательной флоры цефалоспоринов III–IV поколений он был вытеснен последними при интраабдоминальных инфекциях. Цефалоспоринам III поколения (кроме цефтазидима) следует также отдавать предпочтение при пневмококковых инфекциях.

Взрослые: парентерально по 1,0–2,0 г каждые 8–12 ч. Профилактическое введение — 1,0–2,0 г за 0,5 ч до операции.

Дети: парентерально 50–100 мг/кг/сут в 2–3 введения.

Формы выпуска. Флаконы по 0,5 и 1,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.

Пероральные ЦС I поколения

Цефалексин (кефлекс)

Спектр активности: по активности близок к цефазолину, клиническое значение имеет действие на следующих возбудителей (табл. 4).

Фармакокинетика. Обладает высокой биодоступностью (95 %), но высоких концентраций в крови и большинстве органов и тканей не создает. Наиболее высокие уровни отмечаются в костях, плевральной жидкости, желчи, моче. Т_1/2 — 1 ч.

— Стрептококковый (БГСА) тонзиллофарингит.

— Стрептококковые и стафилококковые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов.

Предупреждение. Не следует использовать цефалексин при острых отитах и синуситах, так как он обладает низкой активностью по отношению к Н.influenzae и плохо проникает в синусы и среднее ухо.

Взрослые: внутрь по 0,5–1,0 г каждые 6 ч независимо от приема пищи.

Дети: внутрь 45 мг/кг/сут в 3 приема.

Формы выпуска. Таблетки по 0,25, 0,5 и 1,0 г; капсулы по 0,25 и 0,5 г; гранулы для приготовления суспензии; порошок для приготовления суспензии.

Цефадроксил (дуроцеф)

По спектру активности сходен с цефалексином. Биодоступность — 95 %. Главным отличием является более длительный Т_1/2 (1,5 ч), что обеспечивает меньшую кратность приема цефадроксила.

— стрептококковый (БГСА) тонзиллофарингит;

— стрептококковые и стафилококковые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов.

Взрослые: внутрь по 0,5–1,0 г каждые 12–24 ч независимо от приема пищи. При тонзиллофарингите — по 0,5 г каждые 12 ч или по 1,0 г каждые 24 ч в течение 10 дней.

Дети: внутрь 30–50 мг/кг/сут в 1–2 приема.

Формы выпуска. Таблетки и капсулы по 0,25 и 0,5 г; порошок во флаконах для приготовления суспензии 125 мг/5 мл и 250 мг/5 мл.

Цефалоспорины II поколения

Основное отличие от цефалоспоринов I поколения заключается в более высокой активности против грамотрицательной флоры.

Парентеральные ЦС II поколения

Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф, кимацеф)

Спектр активности. Более активен, чем ЦС I поколения, в отношении грамотрицательных бактерий: Н.influenzae, M.catarrhalis, E.coli, некоторых штаммов клебсиелл, протея (P.mirabilis, P.vulgaris) и др.

По действию на грамположительную флору (стрептококки, стафилококки) близок к цефазолину.

Как и ЦС I поколения, не действует на MRSA, синегнойную палочку, серрации, провиденции, морганеллу, ацинетобактеры, большинство анаэробов. Как и все другие ЦС, разрушается бета-лактамазами.

Фармакокинетика. При парентеральном введении хорошо распределяется в организме, проникая во многие органы и ткани, в том числе через ГЭБ при воспалении оболочек мозга. Выводится преимущественно с мочой. Т_1/2 — 1,5 ч.

— Бактериальные инфекции ВДП (острый синусит, острый средний отит).

— Бактериальные инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).

— Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

— Периоперационная антибиотикопрофилактика (золотой стандарт).

Предупреждение. При менингите в настоящее время не используется ввиду большей эффективности цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

Взрослые: парентерально по 0,75–1,5 г каждые 8 ч. Профилактическое введение — 1,5 г внутривенно за 0,5 ч до операции.

Дети: парентерально 50–100 мг/кг/сут в 3 введения.

Формы выпуска. Флаконы по 0,25; 0,75 и 1,5 г пopoшка для приготовления раствора для инъекций в виде натриевой соли.

Пероральные ЦС II поколения

Цефуроксим аксетил (зиннат)

Производное цефуроксима для приема внутрь.

Фармакокинетика. Лучше всасывается при приеме во время еды (биодоступность — 50–70 %), чем натощак (биодоступность — 37 %). Выводится с мочой. Т_1/2 — около 1,5 ч.

— Бактериальные инфекции ВДП (стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит, острый средний отит).

— Бактериальные инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).

— Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

— Хорошо зарекомендовал себя при использовании ступенчатой терапии: парентерально цефуроксим натрий, затем внутрь цефуроксим аксетил.

Взрослые: внутрь по 0,25–0,5 г каждые 12 ч во время еды.

Дети: внутрь 30 мг/кг/сут в 2 приема, при среднем отите — 40 мг/кг/сут в 2 приема.

Формы выпуска. Таблетки по 0,125, 0,25 и 0,5 г; гранулы для приготовления суспензии.

Цефаклор (цеклор)

Суспензия оригинального препарата цеклор обладает приятным вкусом, что обеспечило широкую популярность цефаклора в педиатрии.

Спектр активности. По антимикробному спектру близок к цефуроксиму, но менее активен в отношении S.pneumoniae и H.influenzae.

Фармакокинетика. Биодоступность составляет 95 % и не зависит от приема пищи. Хорошо проникает в различные органы и ткани, но не проходит через ГЭБ. Недостаточные концентрации отмечаются в жидкости среднего уха. Выводится преимущественно с мочой. Т_1/2 — 0,5–1 ч.

— Бактериальные инфекции ВДП (стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит).

— Бактериальные инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).

— Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

Предупреждение. В связи с тем что цефаклор не создает высоких концентраций в среднем ухе, его не следует применять при остром среднем отите.

Взрослые: внутрь по 0,25–0,5 г каждые 8 ч независимо от еды.

Дети: внутрь 20–40 мг/кг/сут в 2–3 приема.

Формы выпуска. Капсулы по 0,25 и 0,5 г; таблетки по 0,5 г; суспензия; сухой сироп.

Цефалоспорины III поколения

ЦС III поколения обладают более высокой, чем препараты I–II поколений, активностью против грамотрицательных бактерий из семейства Enterobacteriaceae, включая многие нозокомиальные полирезистентные штаммы. Некоторые из цефалоспоринов III поколения (цефтазидим (цефтум), цефоперазон) активны против P.aeruginosa. В отношении стафилококков их активность несколько ниже, чем у цефалоспоринов I поколения.

Как и все другие ЦС, препараты III поколения не действуют на MRSA и энтерококки, имеют низкую антианаэробную активность, разрушаются бета-лактамазами расширенного спектра.

Парентеральные ЦС III поколения первоначально использовались только при терапии тяжелых инфекций в стационаре, однако в настоящее время в связи с ростом антибиотикорезистентности их нередко применяют и в амбулаторных условиях.

При тяжелых и смешанных инфекциях парентеральные ЦС III поколения используют в сочетании с аминогликозидами II–III поколений, метронидазолом, ванкомицином.

Пероральные ЦС III поколения применяют при среднетяжелых внебольничных инфекциях, вызванных грамотрицательной флорой, а также в качестве второго этапа ступенчатой терапии после назначения парентеральных препаратов.

Парентеральные ЦС III поколения

Цефотаксим (клафоран)

Первый так называемый базовый цефалоспорин III поколения, нашедший широкое применение.

Фармакокинетика. Хорошо проникает в различные ткани, проходит через ГЭБ. Не вытесняет билирубин из соединения альбуминами плазмы, поэтому предпочтителен у новорожденных.

Метаболизируется в печени, причем метаболит (дезацетилцефотаксим) обладает антимикробной активностью. Выделяется почками. Т_1/2 — около 1 ч, Т_1/2 метаболита — около 1,5 ч.

— Тяжелые инфекции ВДП (острый и хронический синусит — при необходимости парентерального лечения).

— Тяжелые инфекции НДП (внебольничная и нозокомиальная пневмония).

— Тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции МВП.

— Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).

— Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).

— Тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

Взрослые: парентерально 3–8 г/сут в 2–3 введения; при менингите — 12–16 г/сут в 4 введения; при острой гонорее — 0,5 г внутримышечно однократно.

Дети: парентерально 50–100 мг/кг/сут в 3 введения. При менингите — 200 мг/кг/сут в 4 введения. При менингите у новорожденных сочетают с ампициллином, который активен против листерий.

Формы выпуска. Флаконы по 0,25; 0,5; 1,0 и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.

Цефтриаксон (роцефин, лендацин, форцеф, цефтриабол, офрамакс)

По спектру активности сходен с цефотаксимом.

— среди цефалоспоринов имеет самый длительный Т_1/2 (5–7 ч), поэтому вводится 1 раз в сутки, при менингите — 2 раза в сутки;

— высокая степень связывания с белками плазмы;

— двойной путь выведения, поэтому при почечной недостаточности не требуется коррекции дозировки (коррекция проводится только у пациентов, имеющих и печеночную, и почечную недостаточность).

— Тяжелые инфекции ВДП (острый и хронический синусит, острый средний отит — при необходимости парентерального лечения).

— Тяжелые инфекции НДП (внебольничная и нозокомиальная пневмония).

— Тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции МВП.

— Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).

— Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).

— Тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

— Боррелиоз (болезнь Лайма).

Предупреждение. Не следует использовать при инфекциях ЖВП, так как может выпадать в виде солей желчи (псевдохолелитиаз). Не рекомендуется применять у новорожденных ввиду возможности вытеснения билирубина из связи с альбуминами плазмы и риска развития ядерной желтухи.

Взрослые: парентерально 1,0–2,0 г/сут в 1 введение; при менингите — 2,0–4,0 г/сут в 1–2 введения; при острой гонорее — 0,25 г внутримышечно однократно. При внутримышечном введении разводить в 1% растворе лидокаина.

Дети: парентерально 20–75 мг/кг/сут в 1–2 введения; при менингите — 100 мг/кг/сут в 2 введения (не более 4,0 г/сут). При остром среднем отите — 50 мг/кг/сут внутримышечно в течение 3 дней (не более 1,0 г на введение).

Формы выпуска. Флаконы по 0,25; 0,5; 1,0 и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.

Цефтазидим (фортум, кефадим, цефтум)

Главные отличия от цефотаксима:

— высокоактивен против P.aeruginosa, часто превосходит пиперациллин, АГ и ципрофлоксацин;

— менее активен в отношении грамположительных кокков (стафилококков, пневмококков);

— имеет более длительный Т_1/2 (2 ч).

— Синегнойная инфекция, включая менингит.

— Тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции МВП.

— Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).

Взрослые: внутривенно 2,0–4,0 г/сут в 2 введения, при менингите — 6,0 г/сут в 3 введения.

Дети: внутривенно 30–100 мг/кг/сут в 2–3 введения, при менингите — 200 мг/кг/сут в 3 введения.

Формы выпуска. Флаконы по 0,25; 0,5; 1,0 и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.

Цефоперазон (цефобид, гепацеф)

Главные отличия от цефотаксима:

— имеет двойной путь выведения: с желчью (в основном) и с мочой, поэтому при почечной недостаточности не требуется коррекции дозировки;

— хуже проникает через ГЭБ;

— имеет более длительный Т_1/2 (2 ч).

— Тяжелые инфекции ВДП (острый и хронический синусит — при необходимости парентерального лечения).

— Тяжелые инфекции НДП (внебольничная и нозокомиальная пневмония).

— Тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции МВП.

— Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).

— Тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

Предупреждения. Может вызывать гипопротромбинемию. Нельзя употреблять алкогольные напитки вследствие риска развития дисульфирамоподобного эффекта, который сохраняется в течение нескольких дней после отмены препарата. Ввиду того что цефоперазон недостаточно хорошо проникает через ГЭБ, его не следует применять при менингите.

Взрослые: парентерально 4–12 г/сут в 2–3 введения (при синегнойной инфекции вводится каждые 6–8 ч).

Дети: парентерально 50–100 мг/кг/сут в 2–3 введения.

Формы выпуска. Флаконы по 1,0 и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций с приложением растворителя (вода для инъекций).

Цефоперазон/сульбактам (сульперазон)

Представляет собой комбинацию цефоперазона с ингибитором бета-лактамаз сульбактамом в соотношении 1 : 1, является единственным ингибиторозащищенным цефалоспорином.

По сравнению с цефоперазоном значительно более активен против микроорганизмов, образующих бета-лактамазы, — грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae, ацинетобактеров. В отличие от других цефалоспоринов хорошо действует на B.fragilis и другие неспорообразующие анаэробы, поэтому при инфекциях брюшной полости и малого таза может применяться в виде монотерапии. По активности в отношении синегнойной палочки соответствует цефоперазону.

По другим параметрам (фармакокинетика, нежелательные реакции) цефоперазон/сульбактам практически не отличается от цефоперазона.

1. Тяжелые внебольничные и нозокомиальные (в том числе синегнойные) инфекции:

— ВДП (острый и хронический синусит — при необходимости парентерального лечения);

— НДП (внебольничная и нозокомиальная пневмония, абсцесс легкого);

— ЖВП (острый холецистит, холангит);

— МВП (острый пиелонефрит);

— интраабдоминальные и тазовые;

—кожи, мягких тканей, костей и суставов.

2. Нейтропеническая лихорадка.

Взрослые: парентерально 2,0–4,0 г/сут в 2–3 введения. В тяжелых случаях — до 8 г/сут.

Дети: парентерально 40–80 мг/кг/сут в 2–4 введения. В тяжелых случаях — до 160 мг/кг/сут.

Форма выпуска. Флаконы по 2,0 г порошка для приготовления раствора для инфузий.

Пероральные ЦС III поколения

Цефиксим (цефспан, супракс)

Спектр активности. По сравнению с пероральными цефалоспоринами II поколения более активен против грамотрицательной флоры — Н.influenzae, M.catarrhalis, N.gonorrhoeae и семейства Enterobacteriaceae. Действует на стрептококки, включая БГСА, однако активность против пневмококков и стафилококков ниже, чем у цефуроксима.

Фармакокинетика. Биодоступность при приеме внутрь составляет около 50 %. Выводится преимущественно с мочой и частично с желчью. Т_1/2 — 3–4 ч.

— Обострение хронического бронхита, вызванное Н.influenzae или M.catarrhalis.

— Инфекции МВП, вызванные полирезистентной флорой.

— Пероральный этап ступенчатой терапии после применения парентеральных цефалоспоринов III–IV поколений.

Взрослые: внутрь 0,4 г/сут в 1–2 приема независимо от приема пищи.

Дети старше 6 месяцев: внутрь 8 мг/кг/сут в 1–2 приема независимо от приема пищи.

Формы выпуска. Капсулы по 0,1; 0,2 и 0,4 г; порошок для приготовления суспензии 100 мг/5 мл.

Цефтибутен (цедекс)

Среди пероральных цефалоспоринов имеет наибольшую устойчивость к бета-лактамазам.

Спектр активности. По сравнению с пероральными цефалоспоринами II поколения более активен против грамотрицательной флоры — H.influenzae, M.catarrhalis, семейства Enterobacteriaceae. На пневмококки и стафилококки действует слабее, чем цефуроксим.

Фармакокинетика. Биодоступность выше, чем у цефиксима (65 %). Экскретируется преимущественно почками. Т_1/2 — 2,5–3 ч.

— Обострение хронического бронхита, вызванное H.influenzae или M.catarrhalis.

— Инфекции МВП, вызванные полирезистентной флорой.

— Пероральный этап ступенчатой терапии после применения парентеральных цефалоспоринов III–IV поколения.

Взрослые: внутрь 0,4 г/сут в один прием независимо от приема пищи.

Дети: внутрь 9 мг/кг/сут в 1–2 приема независимо от приема пищи.

Формы выпуска. Капсулы по 0,4 г; порошок для приготовления суспензии 180 мг/5 мл.

Цефалоспорины IV поколения

К цефалоспоринам IV поколения относятся цефепим и цефпиром, близкие по многим свойствам. ЦС IV поколения характеризуются большей устойчивостью, чем все другие ЦС, к действию хромосомных и плазмидных бета-лактамаз класса АmpС, которые распространены у нозокомиальных штаммов энтеробактера и цитробактера.

По сравнению с цефалоспоринами III поколения более активны против грамположительных кокков (но не действуют на MRSA и энтерококки), грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae и против P.aeruginosa (включая некоторые штаммы, резистентные к цефтазидиму).

Цефепим (максипим)

Фармакокинетика. При внутривенном введении хорошо распределяется в организме, проникает через ГЭБ. Экскретируется преимущественно в неизмененном виде почками. Т_1/2 составляет около 2 ч.

1. Тяжелые, в основном нозокомиальные, инфекции, вызванные полирезистентной микрофлорой:

— осложненные инфекции МВП;

— интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с метронидазолом);

— инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов;

2. Нейтропеническая лихорадка.

Взрослые: парентерально по 1–2 г каждые 12 ч; при инфекциях, угрожающих жизни, — по 2 г каждые 8 ч.

Дети старше 2 месяцев: парентерально 100 мг/кг/сут в 2 введения; при муковисцидозе, нейтропенической лихорадке — 150 мг/кг/сут в 3 введения.

Формы выпуска. Флаконы по 0,5; 1,0 и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.

Карбапенемы

Имипенем/циластатин (тиенам)

Представляет собой комбинацию имипенема с циластатином в соотношении 1 : 1. Циластатин является ингибитором дегидропептидазы I, образующейся в почках. При применении без циластатина имипенем разрушается этим ферментом, поэтому не создаются терапевтические концентрации препарата в моче.

Фармакокинетика. При парентеральном введении хорошо распределяется в организме, проходит через ГЭБ при воспалении оболочек мозга. В печени не метаболизируется. Выводится через почки. Т_1/2 — 1 ч.

— Аллергические реакции (в редких случаях возможна перекрестная аллергия с пенициллинами).

— ЖКТ: тошнота, рвота (чаще при быстром внутривенном введении), в редких случаях диарея.

— Нейротоксичностъ: судороги (при быстром внутривенном введении у пациентов с тяжелыми заболеваниями ЦНС, почечной недостаточностью).

1. Тяжелые инфекции, в том числе нозокомиальные, вызванные полирезистентными микроорганизмами, а также смешанной микрофлорой:

— НДП (нозокомиальная пневмония, абсцесс легкого);

— интраабдоминальные и тазовые;

— кожи, мягких тканей, костей и суставов;

2. Нейтропеническая лихорадка.

3. Бактериальный эндокардит.

Предупреждение. Синегнойная палочка способна быстро вырабатывать устойчивость к имипенему, поэтому при его применении необходимо повторно определять чувствительность P.aeruginosa.

Взрослые: внутривенно капельно (за 30 мин) 0,5 г каждые б ч или 1,0 г каждые 8 ч на 100 мл 5% глюкозы или физиологического раствора натрия хлорида. Внутримышечно 0,5–0,75 г каждые 12 ч. Максимальная суточная доза 2,0 г.

Дети старше 1 мес.: 15–25 мг/кг/сут каждые 6 ч внутривенно.

Формы выпуска. Флаконы по 0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций. Отдельно выпускаются флаконы для внутривенного и внутримышечного введения.

Меропенем (меронем)

По многим характеристикам близок к имипенему, включая Т_1/2 (1 ч).

Отличия от имипенема:

— более активен в отношении грамотрицательной флоры (Н.influenzae, P.aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp. и др.);

— менее активен против стафилококков и стрептококков, не действует на E.faecalis;

— не разрушается почечной дегидропептидазой I, поэтому применяется без ее ингибитора (циластатина);

— не обладает просудорожной активностью, ввиду чего используется при менингите;

— может вводиться как внутривенно капельно, так и струйно, но не вводится внутримышечно.

1. Тяжелые инфекции, в том числе нозокомиальные, вызванные полирезистентными микроорганизмами, а также смешанной микрофлорой:

— НДП (нозокомиальная пневмония, абсцесс легкого);

— МВП (острый пиелонефрит);

— интраабдоминальные и тазовые;

— кожи, мягких тканей, костей и суставов;

2. Нейтропеническая лихорадка.

Взрослые: внутривенно (струйно, не менее чем за 5 мин, или капельно за 15–30 мин) 0,5 г каждые 6 ч или 1,0 г каждые 8 ч; при менингите — 2,0 г каждые 8 ч.

Дети старше 3 месяцев: внутривенно 10–12 мг/кг каждые 8 ч; при менингите — 40 мг/кг каждые 8 ч (не более 6 г/сут).

Формы выпуска. Флаконы по 0,5 и 1,0 г порошка для приготовления раствора для инъекции.

Монобактамы

Представлены одним препаратом — азтреонамом.

Азтреонам (азактам)

Имеет узкий спектр активности, действует бактерицидно на грамотрицательную флору, включая P.aeruginosa, однако аналогично пенициллинам и цефалоспоринам разрушается БЛРС. Кроме того, инактивируется бета-лактамазами, которые вырабатываются стафилококками и бактероидами.

Несмотря на структурное сходство монобактамов с пенициллинами и цефалоспоринами, перекрестной аллергии с этими группами антибиотиков не отмечается.

Не действует на грамположительную флору (стафилококки, пневмококки) и анаэробы.

Фармакокинетика. Хорошо распределяется в организме, проникая во многие органы, ткани и среды. Через ГЭБ проникает при воспалении оболочек мозга. Выводится почками. Т_1/2 составляет 1,5–2 ч.

— Местные: флебиты и тромбофлебиты — при внутривенном введении; боль и отечность — при внутримышечном введении.

— Гепатотоксичность (желтуха, гепатит).

Главное клиническое значение азтреонама заключается в действии на аэробные грамотрицательные бактерии, включая P.aeruginosa ; в ряде случаев выступает как альтернатива аминогликозидам.

— Инфекции НДП (нозокомиальная пневмония), включая муковисцидоз.

— Интраабдоминальные и тазовые (в сочетании с антианаэробными препаратами).

— Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

Взрослые: парентерально 1,0–2,0 г каждые 6–8 ч; при синегнойной инфекции — до 12 г/сут; при инфекциях МВП — 1,0 г каждые 8–12 ч.

Дети: парентерально 30 мг/кг каждые 6–8 ч; при муковисцидозе — 50 мг/кг каждые 6 ч (не более 8 г/сут).

Формы выпуска. Флаконы по 0,5 и 1,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.

Макролиды

Эритромицин

Первый природный макролид. Один из самых безопасных антибиотиков с точки зрения развития серьезных нежелательных реакций.

Фармакокинетика. Всасывается в ЖКТ не полностью. Биодоступность варьирует от 30 до 65 %, причем значительно снижается в присутствии пищи. Хорошо проникает в бронхиальный секрет, желчь. Плохо проходит через ГЭБ. Выводится преимущественно через ЖКТ. Т_1/2 — 1,5–2,5 ч.

— Диспептические явления (у 20–30 % пациентов) обусловлены стимуляцией моторики ЖКТ (прокинетическое действие).

— Пилоростеноз у новорожденных детей (поэтому им предпочтительнее назначать 16-членные макролиды — спирамицин, мидекамицин).

При одновременном назначении с теофиллином, карбамазепином, циклоспорином, бромкриптином, дизопирамидом эритромицин повышает их концентрацию в крови за счет торможения метаболизма в печени.

— Нельзя применять совместно с цизапридом в связи с опасностью развития тяжелых сердечных аритмий.

— Биодоступность дигоксина на фоне приема эритромицина может возрастать в связи с уменьшением инактивации дигоксина кишечной микрофлорой.

— Стрептококковые инфекции у пациентов с аллергией на пенициллины (тонзиллофарингит, скарлатина, профилактика ревматической лихорадки).

— Ородентальные инфекции (периодонтит и др.).

— Инфекции кожи и мягких тканей.

Взрослые: внутрь по 0,25–0,5 г каждые 6 ч за 1 ч до приема пищи; при стрептококковом тонзиллофарингите — по 0,25 г каждые 8–12 ч в течение 10 дней; для профилактики ревматической лихорадки — по 0,25 г каждые 12 ч. Внутривенно капельно по 0,5–1,0 г каждые 6 ч.

Дети: внутрь 40–50 мг/кг/сут в 4 приема за 1 ч до приема пищи. Внутривенно капельно 30 мг/кг/сут в 2–4 введения.

Формы выпуска. Таблетки по 0,1; 0,2; 0,25 и 0,5 г; суспензия; мазь 10 тыс. ЕД/г; флаконы по 0,05, 0,1 и 0,2 г эритромицина фосфата в виде порошка для приготовления раствора для инфузий.

Рокситромицин (рулид, рокситромицин Лек)

Полусинтетический 14-членный макролид.

Отличия от эритромицина:

— более стабильная биодоступность (50 %), практически не зависящая от приема пищи;

— более высокие концентрации в крови и тканях;

— более длительный Т_1/2 — 10–12 ч;

— менее вероятны лекарственные взаимодействия.

— Инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит).

— Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).

— Инфекции кожи и мягких тканей.

Взрослые: внутрь по 0,15 г каждые 12 ч или по 0,3 г каждые 24 ч за 15 мин до приема пищи.

Дети: внутрь 5–8 мг/кг/сут в 2 приема за 15 мин до приема пищи.

Формы выпуска. Таблетки по 0,05; 0,1 и 0,15 г.

Кларитромицин (клацид, фромилид)

Полусинтетический 14-членный макролид.

Отличия от эритромицина:

— имеет активный метаболит — 14-гидрокси-кларитромицин, за счет которого повышена активность против H.influenzae;

— самый активный из всех макролидов в отношении H.pylori;

— действует на атипичные микобактерии (М.avium и др.), вызывающие оппортунистические инфекции при СПИДе;

— большая кислотоустойчивость и биодоступность (50–55 %), не зависящая от приема пищи;

— более высокие концентрации в тканях;

— более длительный Т_1/2 — 37 ч;

— не назначается детям до 6 мес., беременным и кормящим грудью.

— Инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит).

— Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).

— Эрадикация H.pylori (в сочетании с другими антибиотиками и антисекреторными препаратами).

— Инфекции кожи и мягких тканей.

— Атипичные микобактериозы при СПИДе (лечение и профилактика).

Взрослые: внутрь по 0,25–0,5 г каждые 12 ч; 0,5 г один раз в день независимо от приема пищи (при использовании таблеток с замедленным высвобождением); внутривенно капельно по 0,5 г каждые 12 ч.

Дети старше 6 месяцев: внутрь 15 мг/кг/сут в 2 приема (не более 250 мг в день) независимо от приема пищи.

Формы выпуска. т аблетки по 0,25 и 0,5 г; таблетки с замедленным высвобождением по 0,5 г (клацид СР); порошок для приготовления суспензии 125 мг/5 мл; флаконы по 0,5 г порошка для приготовления раствора для инфузий.

Азитромицин (сумамед, азимед)

Полусинтетический 15-членный макролид, входящий в подкласс азалидов.

Отличия от эритромицина:

— более активен в отношении H.influenzae, N.gonorrhoeae и H.pylori;

— биодоступность (около 40 %) меньше зависит от приема пищи;

— более высокие концентрации в тканях (самые высокие среди макролидов);

— имеет значительно более длительный Т_1/2 (до 55 ч), что дает возможность назначать препарат 1 раз в день, использовать короткие курсы (1–3–5 дней) при сохранении лечебного эффекта в течение 5–7 дней после отмены лекарства;

— менее вероятны лекарственные взаимодействия.

— Инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит).

— Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).

— Инфекции кожи и мягких тканей.

— Профилактика атипичных микобактериозов при СПИДе.

Взрослые: внутрь по 0,5 г/сут в течение 3 дней или в 1-й день 0,5 г, в последующие 4 дня по 0,25 г 1 раз в день; при остром хламидийном уретрите и цервиците — 1,0 г однократно. Принимать за 1 ч до приема пищи.

Дети: по 10 мг/кг в течение 3 дней или в 1-й день 10 мг/кг, в последующие 4 дня 5 мг/кг 1 раз в день.

Формы выпуска. Капсулы по 0,25 г; таблетки по 0,125 и 0,5 г; сироп 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл; порошок для приготовления суспензии.

Спирамицин (ровамицин)

Природный 16-членный макролид.

Отличия от эритромицина:

— активен против некоторых пневмококков, резистентных к 14- и 15-членным макролидам;

— действует на токсоплазмы и криптоспоридии;

— биодоступность (30–40 %) не зависит от приема пищи;

— более высокие концентрации в тканях;

— клинически значимые лекарственные взаимодействия установлены.

Как и эритромицин, может применяться у беременных.

— Инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит).

— Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).

— Инфекции кожи и мягких тканей.

Взрослые: внутрь по 2–3 млн ME (3 млн ME = 1 г спирамицина) каждые 8–12 ч независимо от приема пищи; внутривенно капельно 4,5–9 млн МЕ/сут в 3 введения.

Дети с массой тела 20 кг: 1,5 млн МЕ/10 кг/сут в 2 приема. Назначается независимо от приема пищи.

Формы выпуска. Таблетки по 1,5 млн и 3 млн ME; гранулы для приготовления суспензии в пакетиках; флаконы по 1,5 млн ME порошка для приготовления раствора для инфузий.

Мидекамицин, мидекамицина ацетат (макропен)

Мидекамицин — природный 16-членный макролид, мидекамицина ацетат — его полусинтетическое производное, имеющее несколько большую антимикробную активность in vitro и улучшенную фармакокинетику.

Отличия от эритромицина:

— действуют на ряд стафилококков, пневмококков и БГСА, резистентных к 14- и 15-членным макролидам; лучше всасываются в ЖКТ (особенно мидекамицина ацетат); создают более высокие тканевые концентрации (особенно мидекамицина ацетат); лучше переносятся;

— клинически значимые лекарственные взаимодействия не установлены.

— Инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит).

— Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).

— Инфекции кожи и мягких тканей.

Взрослые: внутрь по 0,4 г каждые 8 ч за 1 ч до приема пищи.

Дети с массой тела 30 кг: как у взрослых, назначается за 1 ч до приема пищи.

Формы выпуска. Таблетки по 0,4 г мидекамицина; порошок для приготовления суспензии 0,175 г мидекамицина ацетата/5 мл.

Джозамицин (вильпрафен)

Отличия от эритромицина:

— менее активен против большинства эритромицинчувствительных микроорганизмов;

— действует на ряд стафилококков, пневмококков и БГСА, резистентных к 14- и 15-членным макролидам;

— более кислотоустойчив, биодоступность не зависит от пищи;

— реже вызывает нежелательные реакции со стороны ЖКТ, иногда может вызывать гипотензию.

— Инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит).

— Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).

— Инфекции кожи и мягких тканей.

Взрослые: внутрь по 0,5 г каждые 8 ч за 1 ч до приема пищи.

Дети: внутрь 30–50 мг/кг в день в 3 приема за 1 ч до приема пищи.

Формы выпуска. Таблетки по 0,5 г; суспензия 150 мг/5 мл и 300 мг/5 мл.

Аминогликозиды

Гентамицин (гарамицин)

— Нозокомиальная пневмония (при низком уровне резистентности).

— Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).

— Бактериальный эндокардит (в сочетании с пенициллином или ампициллином).

— Сепсис (в сочетании с бета-лактамами).

Предупреждения. В настоящее время в связи с широким, часто необоснованным использованием гентамицина многие нозокомиальные микроорганизмы, прежде всего сине-гнойная палочка и клебсиелла, приобрели резистентность к препарату. Грубой ошибкой является применение гентамицина при внебольничной пневмонии, так как гентамицин, как и другие АГ, не действует на пневмококки.

Взрослые и дети: парентерально 3–5 мг/кг/сут в 1–2 введения.

Новорожденные: парентерально 5–7,5 мг/кг/сут в 2–3 введения.

Формы выпуска. Флаконы по 0,08 г порошка для приготовления раствора для инъекций; ампулы по 1 и 2 мл 4% раствора (40 мг/мл); 0,1% мазь.

Тобрамицин (небцин, бруламицин)

По сравнению с гентамицином более активен в отношении синегнойной палочки, однако в большинстве случаев отмечается корезистентность к обоим препаратам. Не действует на энтерококки. Менее нефротоксичен.

— Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).

— Сепсис (в сочетании с бета-лактамами).

Взрослые и дети: парентерально 3–5 мг/кг/сут в 1–2 введения.

Формы выпуска. Ампулы по 1 и 2 мл 4% раствора (40 мг/ мл).

Нетилмицин (нетромицин)

Активен против некоторых нозокомиальных штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к гентамицину. По сравнению с гентамицином обладает несколько меньшей ототоксичностью и нефротоксичностью.

— Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).

— Бактериальный эндокардит (в сочетании с цефтриаксоном).

— Сепсис (в сочетании с бета-лактамами).

Взрослые и дети: парентерально 4–6,5 мг/кг/сут в 1–2 введения.

Формы выпуска. Раствор для инъекций во флаконах по 2 мл, содержащих 0,05 или 0,15 г нетилмицина.

Амикацин (амикин, амицил)

Действует на многие штаммы грамотрицательных бактерий (в том числе P.aeruginosa), резистентные к гентамицину и другим аминогликозидам II поколения. Активен против M.tuberculosis. He действует на энтерококки.

По сравнению с гентамицином несколько менее нефротоксичен.

—Инфекции, вызванные полирезистентной грамотрицательной микрофлорой. Наиболее предпочтителен среди аминогликозидов для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций.

— Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).

— Сепсис (в сочетании с бета-лактамами).

— Туберкулез (препарат II ряда).

Взрослые и дети: парентерально 15–20 мг/кг/сут в 1–2 введения.

Формы выпуска. Раствор в ампулах, содержащих 0,1; 0,25 и 0,5 г.

Хинолоны II поколения

Ципрофлоксацин (ципробай, ципринол, цифран)

Является золотым стандартом среди фторхинолонов. Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность — 80 %. Т_1/2 — 4–6 ч.

— Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония).

— Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).

— Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).

— Тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов.

— Туберкулез (препарат второго ряда).

— Сибирская язва (лечение и профилактика).

Взрослые: внутрь по 0,5–0,75 г каждые 12 ч независимо от еды; при инфекциях МВП — 0,25–0,5 г каждые 12 ч; при острой гонорее — 0,5 г однократно. Внутривенно капельно по 0,4–0,6 г каждые 12 ч (нельзя вводить струйно). Для лечения сибирской язвы — по 0,4 г каждые 12 ч внутривенно; для профилактики — по 0,5 г каждые 12 ч внутрь в течение 1–2 мес.

Дети: внутрь 10–15 мг/кг/сут в 2 приема (не более 1,5 г/сут) независимо от приема пищи; внутривенно капельно 7,5–10 мг/кг/сут в 2 введения (не более 800 мг/сут). Для профилактики сибирской язвы — 10–15 мг/кг/сут в 2 приема в течение 1–2 мес.

Формы выпуска. Таблетки по 0,25; 0,5 и 0,75 г; флаконы (ампулы) с раствором для инфузий по 0,2 и 0,4 г; глазные капли 0,3%.

Норфлоксацин (нолицин)

В отличие от других фторхинолонов создает высокие концентрации только в ЖКТ и мочеполовых путях. Биодоступность — 70 %. Т_1/2 — 3–4 ч.

— Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).

Взрослые: внутрь по 0,4 г каждые 12 ч, при острой гонорее — 0,8 г однократно.

Дети: внутрь 10 мг/кг/сут в 2 приема. Назначается за 1 ч до приема пищи или через 2 ч после него.

Формы выпуска. Таблетки по 0,4 и 0,8 г; глазные капли (нормакс) 0,3%.

Офлоксацин (таривид, офлоксин, заноцин)

— Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония).

— Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).

— Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).

— Тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов.

— Туберкулез (препарат второго ряда).

Взрослые: по 0,4 г каждые 12 ч внутрь независимо от приема пищи или внутривенно капельно. При инфекциях МВП — 0,2 г каждые 12 ч. При острой гонорее — 0,4 г однократно. Для лечения сибирской язвы — по 0,4 г каждые 12 ч внутривенно, для профилактики — по 0,4 г каждые 12 ч внутрь в течение 1–2 мес.

Дети: внутрь 7,5 мг/кг/сут в 2 приема независимо от приема пищи, внутривенно капельно 5 мг/кг/сут в 2 введения.

Формы выпуска. Таблетки по 0,2 г; флаконы с раствором для инфузий по 0,2 г.

Пефлоксацин (абактал)

По активности несколько уступает ципрофлоксацину и флоксацину. Всасывается в ЖКТ почти на 100 %. Лучше других фторхинолонов проникает через ГЭБ. Т_1/2 — 9–13 ч. Чаще, чем другие ФХ, может вызывать тендиниты.

— Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония).

— Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).

— Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).

— Тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов.

— Вторичный бактериальный менингит в нейрохирургии.

Взрослые: первая доза — 0,8 г, далее по 0,4 г каждые 12 ч внутрь независимо от приема пищи или внутривенно капельно (только на 5% глюкозе). При инфекциях МВП — 0,4 г каждые 24 ч. При острой гонорее — 0,8 г однократно.

Формы выпуска. Таблетки по 0,4 г; ампулы с раствором, содержащим 0,4 г пефлоксацина.

Ломефлоксацин (максаквин)

Обладает меньшей антимикробной активностью, чем другие ФХ, особенно в отношении пневмококков. Не действует на P.aeruginosa. Имеет высокую биодоступность при приеме внутрь (около 100 %). Т_1/2 — 7–8 ч. Переносится несколько хуже, чем другие ФХ. В частности, чаще вызывает фотосенсибилизацию.

— Инфекции НДП (обострение хронического бронхита не пневмококковой этиологии).

Взрослые: внутрь 0,4–0,8 г/сут в один прием независимо от приема пищи.

Формы выпуска. Таблетки по 0,4 г; глазные капли.

Хинолоны III поколения

Левофлоксацин (таваник)

Представляет собой левовращающий изомер офлоксацина.

Является основным представителем хинолонов III поколения — так называемых респираторных хинолонов, отличительным свойством которых является более высокая, чем у хинолонов II поколения, активность против пневмококков (включая пенициллинорезистентные штаммы), микоплазм и хламидий.

Имеет высокую биодоступность при приеме внутрь — около 100 %. Т_1/2 — 6–8 ч.

— Инфекции ВДП (острый синусит).

— Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).

— Инфекции кожи и мягких тканей.

— Сибирская язва (лечение и профилактика).

Взрослые: внутрь и внутривенно (медленно) 0,5 г один раз в день независимо от приема пищи; при остром цистите — 0,25 г один раз в день в течение 3 дней. Для лечения сибирской язвы — по 0,5 г каждые 12 ч внутривенно, для профилактики — по 0,5 г каждые 12 ч внутрь в течение 1–2 мес.

Формы выпуска. Таблетки по 0,25 и 0,5 г; флаконы с раствором для инфузий по 0,5 г.

Хинолоны IV поколения

Моксифлоксацин (авелокс)

Превосходит хинолоны II поколения по активности против пневмококков (включая штаммы, устойчивые к пенициллину и макролидам) и атипичных патогенов (хламидии, микоплазмы).

Биодоступность при приеме внутрь — 90 %. Т_1/2 — 12–13 ч.

— Инфекции ВДП (острый синусит).

— Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).

— Инфекции кожи и мягких тканей.

0,4 г один раз в день внутривенно или внутрь.

Противогрибковые препараты

Полиены

Нистатин

Первый специфический противогрибковый антибиотик, известный с конца 40-х годов XX века. Имеет природное происхождение. По химической структуре близок к амфотерицину В, но более токсичен, поэтому не применяется системно. Используется местно и внутрь. После приема внутрь практически не всасывается в ЖКТ.

— Синдром Стивенса — Джонсона (в единичных случаях).

— Кандидоз полости рта.

— Кандидоз кожи и слизистых оболочек.

Применение в целях профилактики (перорально одновременно с антибиотиками) малоэффективно, так как в случае развития дисбактериоза и суперинфекции последние могут быть не только кандидозной, но и другой этиологии. Эффективен только при непосредственном контакте с грибами.

Взрослые: внутрь 0,5–1 млн ЕД каждые 6 ч независимо от еды. При кандидозе полости рта и пищевода — рассасывать таблетки каждые 6–8 ч после приема пищи. При кандидозном вульвовагините — по 1–2 вагинальные таблетки на ночь.

Дети: внутрь по 125–250 тыс. ЕД каждые 6 ч.

Формы выпуска. Таблетки по 250 тыс. и 500 тыс. ЕД; вагинальные таблетки по 100 тыс. ЕД; мазь 100 тыс. ЕД/1 г.

Входит в состав комбинированного препарата тержинан (вагинальные таблетки и свечи). Состав: 100 тыс. ЕД нистатина, 0,2 мг тернидазола (по действию близок к метронидазолу), 0,1 г неомицина и 3 мг преднизолона. Применяется при бактериальном вагинозе, трихомонадном вульвовагините, вагинитах смешанной этиологии. Назначается интравагинально по одной таблетке или свече на ночь.

Леворин

Сходен с нистатином по спектру активности, фармакокинетике и показаниям к применению. Изучен гораздо меньше, чем нистатин. Есть мнение, что в отдельных случаях действует при клинической неэффективности нистатина, однако сравнительных контролируемых исследований не проводилось.

— Кандидоз полости рта.

— Кандидоз кожи и слизистых оболочек.

Взрослые: внутрь по 500 тыс. ЕД каждые 8 ч. При кандидозе полости рта и пищевода — рассасывать таблетки каждые 8–12 ч после приема пищи.

Дети до 6 лет: внутрь по 20–25 тыс. ЕД/кг каждые 8–12 ч; старше 6 лет: 250 тыс. ЕД каждые 8–12 ч. Защечно: 3–10 лет — 1/4 таблетки каждые 8 ч; 10–15 лет — 1/2 таблетки каждые 8 ч.

Формы выпуска. Таблетки по 500 тыс. ЕД; защечные таблетки по 500 тыс. ЕД; мазь 500 тыс. ЕД/1 г.

Натамицин (пимафуцин)

— Кандидоз полости носа.

— Кандидоз полости рта.

— Кандидозный и трихомонадный вульвовагинит.

— Глазные грибковые инфекции — конъюнктивит, блефарит, кератит (кандидозной или фузариозной природы).

Взрослые: внутрь по 0,1 г каждые 6 ч. При оральном кандидозе — обрабатывать пораженные участки 1–2 мл суспензии 4–6 раз в день. При вульвовагините — по 1 вагинальной свече на ночь.

Дети: внутрь по 0,1 г каждые 12 ч. При оральном кандидозе — 0,5 мл суспензии для обработки слизистой.

Формы выпуска. Таблетки по 0,1 г; вагинальные свечи по 0,1 г; крем 2%; суспензия 2,5%; глазная мазь 1%; глазная суспензия 5%.

Входит в состав комбинированного препарата пимафукорт. Мазь и крем содержат: натамицин 10 мг, неомицин 3,5 мг, гидрокортизон-17-бутират 10 мг; лосьон — натамицин 10 мг, неомицин 1,75 мг, гидрокортизон-17-бутират 5 мг. Применяются при дерматозах бактериально-грибковой этиологии.

Амфотерицин В (фунгизон)

В отличие от нистатина и леворина имеет широкий спектр противогрибковой активности и действует на некоторые простейшие. Пока является единственным полиеновым антибиотиком для внутривенного введения.

Фармакокинетика. Практически не всасывается в ЖКТ. Применяется только внутривенно капельно. Проникает во многие органы и ткани, но плохо проходит через ГЭБ. Выделяется из организма почками. Т_1/2 — 24–48 ч, но при длительном применении может возрастать до 15 дней вследствие кумуляции в тканях.

Препарат весьма токсичен и ему присущи многочисленные нежелательные эффекты:

— нейротоксичность (парезы, тремор, судороги);

— электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагниемия);

— местнораздражающее действие (флебиты).

1. Тяжелые формы системных микозов:

2. Висцеральный и слизистокожный лейшманиоз (альтернативный препарат).

— Нарушения функции печени.

— Нарушения функции почек.

Все противопоказания относительные, так как амфотерицин В является препаратом, который практически всегда применяется по жизненным показаниям.

Предупреждения. В связи с тем что в процессе внутривенной инфузии, как правило, отмечаются нежелательные реакции, необходимо тщательно наблюдать за пациентом, контролировать картину крови, функцию печени, почек, электролиты сыворотки. Желательно исключить нефротоксичные препараты, цитостатики и проводить премедикацию анальгетиками (парацетамол, ибупрофен) и антигистаминными препаратами (дифенгидрамин).

Взрослые и дети: тест-доза — 1 мг в 20 мл 5% глюкозы внутривенно капельно в течение 1 ч. Лечебная доза — 0,7–1,5 мг/кг/сут (в среднем 1 мг/кг/сут) разводится в 400 мл 5% глюкозы, вводится внутривенно капельно со скоростью 0,2–0,4 мг/кг/ч (при массе тела около 70 кг — 50–100 мг в течение 6 ч). При лейшманиозе — 0,5–1,0 мг/кг через день в течение 8 недель или до курсовой дозы 1,5–2,0 г. Риск нежелательных лекарственных реакций, включая нефротоксичность, значительно снижается при постоянном внутривенном введении.

Формы выпуска. Флаконы по 0,05 г порошка для приготовления раствора для инфузий с приложением растворителя (5% глюкоза); мазь 3%.

Амфотерицин В липосомальный (амбизом)

В связи с тем что основной проблемой при использовании амфотерицина В является его высокая токсичность, разработаны новые лекарственные формы препарата на основе липидных носителей. Наиболее удачной из таких форм является амфотерицин В, инкапсулированный в липосомы.

Будучи встроенным в мембраны липосом (жировые пузырьки, получаемые при диспергировании в воде фосфолипидов), амфотерицин В интактен по отношению к нормальным тканям и высвобождается в активной форме только при контакте липосомы с грибковой клеткой. Поэтому главным преимуществом липосомального амфотерицина В является улучшенная переносимость.

Отличия от стандартного амфотерицина В:

— практически не проникает в ткань почек, поэтому имеет более низкую нефротоксичность (показан прежде всего пациентам с нарушением функции почек);

— реже вызывает лихорадку, озноб, гипотензию, анемию;

— не требуется введения тест-дозы.

Взрослые и дети: внутривенно капельно 1–3 мг/кг/сут в течение 0,5–1 ч.

Форма выпуска. Флаконы по 0,05 г порошка для приготовления раствора для инфузий.

Модифицировано с авторскими дополнениями из Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов.

«Современная антимикробная химиотерапия».

Опубликовано в монографии «Антибактериальная терапия в медицине критических состояний»

(В.И. Черний, А.Н. Колесников, И.В. Кузнецова)

Источник