в каком возрасте лучше делать операцию варикоцеле
Нужна ли операция при варикоцеле
Варикозное расширение яичковых вен носит название варикоцеле. Заболевание чаще поражает молодых людей, возраст которых не превышает 25 лет. У 30% молодых мужчин обнаруживают данное заболевание. Опасности для жизни заболевание не представляет, но ухудшает качество сперматозоидов, которые созревают в яичках. Полноценно оно происходит при температуре, которая на два – три градуса ниже общей температуры тела, что обеспечивается размещением яичек вне организма – в мошонке. Высокая температура (гипертермия) не только не позволяет формироваться новым клеткам спермы, но и приводит к гибели тех, которые имеются в запасе. Нарушенная клапанная система приводит к расширению вен и застою венозной крови в яичках, что нарушает регуляцию температуры, препятствуя охлаждению органов и полноценному созреванию сперматозоидов. Это является частой причиной бесплодия.
Различают три стадии болезни
Для первой характерно отсутствие жалоб пациента, в верхней части мошонки может наблюдаться легкое расширение вен.
Вторая стадия отличается появлением болевых ощущений в мошонке, области паха и нижней половины живота, которые усиливаются при физических нагрузках.
На третьей стадии все отмеченные ранее признаки усиливаются, пораженное яичко уменьшается в размерах. Размеры сосудов не изменяются при изменении положения тела.
Единственным способом избавления от варикоцеле является операция.
Показания к проведению операции по лечению варикоцеле
Если мужчина с диагнозом варикоцеле не испытывает дискомфорта, то решение о необходимости операции принимает пациент. Остроту вопросу придает риск возможного бесплодия. Если у мужчины не получается зачать ребенка и есть изменения в спермограмме, вопрос решается в пользу оперативного вмешательства. Если рождение детей не планируется, без операции вполне можно обойтись. То есть, при обнаружении варикоцеле у подростков и молодых мужчин проведение операции актуально. Но для мужчин преклонного возраста оперативное вмешательство не является обязательным.
Среди методик оперативного вмешательства наиболее эффективной считается микрохирургическая операция Мармара. Кроме эффективности, операция Мармара является наименее травматичной, для нее характерна минимальная частота осложнений и рецидивов.
Операция Мармара отличается быстрым реабилитационным периодом. К обычному ритму жизни пациент может вернуться на следующий день после операции. Восстановление репродуктивной функции наступает через полгода. А возобновление половых контактов возможно уже по истечении двух недель. Спортзал можно посещать через месяц после операции.
В каком возрасте лучше делать операцию варикоцеле
Интервью с хирургом-андрологом
Что такое варикоцеле? Насколько развито лечение этого заболевания в России? Об этом мы поговорили с Михаилом Евгеньевичем Чалым, врачом-андрологом, доктором медицинских наук, профессором, заведующим хирургическим отделением и руководителем научного отдела «Клиники мужского здоровья».
Михаил Евгеньевич как часто и в каком возрасте встречается варикоцеле?
Варикоцеле является весьма частым заболеванием, встречается оно, по разным данным, у 10-20% лиц мужского пола. До 30% наблюдений отмечаются в возрасте 15–25 лет. Следует также отметить, что этот диагноз имеет большое практическое значение при отборе призывников на военную службу, так как в призывном возрасте варикоцеле встречается у 10-15% молодых людей. Это заболевание часто наблюдается у лиц различных профессиональных и социальных групп, но чаще болеют работники физического труда (75,2%).
Существуют ли какие-либо факторы риска варикоцеле и как их избежать?
Да, существует ряд факторов, которые предрасполагают к развитию варикоцеле. Некоторые из них связаны с длительным напряжением мышц брюшной стенки, что сопровождается увеличением внутрибрюшного давления и затруднением оттока крови в нижнюю полую вену, например запоры, метеоризм. Чрезмерные физические нагрузки, требующие статического напряжения способствуют прогрессированию заболевания. Другие факторы риска — это расширение пахового канала, пахово-мошоночная грыжа, длительное нахождение в положении стоя, продолжительная езда на велосипеде, травма органов мошонки.
Что касается профилактики, то она не разработана. Однако избегание факторов риска может снизить вероятность возникновения варикоцеле.
Каковы проявления этого заболевания?
Варикоцеле может развиваться медленно и незаметно, не вызывая никаких неприятных ощущений, при этом каких-либо внешних признаков не наблюдается. Это так называемое бессимптомное варикоцеле.
Наиболее частыми проявлениями варикоцеле могут быть: отвисание мошонки, особенно при ходьбе, при этом расширенные вены могут быть заметны визуально. Часто больных беспокоит тяжесть в паховой области и мошонке, возможны тупые тянущие боли в яичке и паху, которые чаще появляются после физической нагрузки или к концу рабочего дня. Боль отдает в пояснично-кресцовую область, промежность, бедро соответствующей стороны.
Что входит в обследования при варикоцеле?
Диагностику проводят по стандартной методике. Измеряют размеры яичек, которые при варикоцеле нередко могут быть уменьшены. Обязательно у взрослых исследуют сперму после 3–5-дневного полового воздержания, определяют качественные и количественные параметры спермограммы. Важное место занимает ультразвуковая диагностика, которая включает в себя обследование почек, исследование почечных сосудов, обращая особенное внимание на отток венозной крови из левой почки. Проведение исследования кровотока яичка и придатка в положении стоя, лежа и при натуживании, а также проведение специальной «компрессионной пробы», позволяющей определить тип венозного оттока крови от яичка и придатка, что в свою очередь позволяет выбрать наиболее предпочтительный вид операции.
Какие применяются методы лечения? Возможно ли избежать операции?
Существуют общие рекомендации для больных с варикоцеле. Среди них ограничение физической нагрузки и длительного вертикального положения, исключение тяжелого физического труда и переохлаждения. Кроме того, если у больного есть проблемы с дефекацией в виде запоров или он страдает метеоризмом, что повышает напряжение передней стенки живота, эти проблемы следует ликвидировать.
Однако эти рекомендации не решают проблему. Консервативных методов лечения варикоцеле не существует, и если они когда-нибудь появятся, это будет большой радостью для всех урологов. Поэтому основным методом лечения является операция, которую желательно провести как можно раньше, поскольку благоприятный прогноз напрямую зависит от длительности заболевания и возраста пациента. Следует отметить, что появление варикоцеле в пожилом возрасте (после 45 лет) может являться симптомом такого грозного заболевания, как опухоль почки и сосудистый опухолевый тромбоз.
Какие существуют методы оперативного лечения варикоцеле?
Хирургических методов лечения в настоящее время много. Среди них можно выделить полостные операции, наиболее распространенная из которых является метод Иваниссевича, заключающийся в перевязке и иссечении сосудов яичка. Достаточно часто проводят эндоваскулярные операции, которые заключаются в закупорке яичковой вены.
В последнее время настоящей революцией стало внедрение в медицинскую практику эндоскопических методов, которые сейчас применяются все чаще и чаще и имеют очень хорошие результаты. Также при варикоцеле выполняется микрохирургическая операция с пахового доступа (операция Мармара), которая значительно снижает процент рецидива варикоцеле.
Есть ли какие-либо рекомендации для пациентов, которые перенесли операцию?
Да, конечно. Таким пациентам в первые дни после операции рекомендуется избегать физических нагрузок, а в последующем в течение полугода не заниматься тяжелым физическим трудом. В первые дни после операции следует носить суспензорий, чтобы уменьшить натяжение мошонки и семенного канатика. В дальнейшем, через 3–6 месяцев следует провести исследование спермы, ведь важным фактором, свидетельствующим об успехе лечения, является улучшение качественных и количественных характеристик спермы как раз в эти сроки после операции. При плохих показателях спермограммы необходимо обследование и лечение у андролога. В настоящее время существуют эффективные методики, стимулирующие сперматогенез и позволяющие добиться нормализации качественных и количественных показателей спермы.
Варикоцеле
Что такое варикоцеле?
Почему варикоцеле может вызывать бесплодие у мужчин?
Исследования показали, что в развитии бесплодия при варикоцеле ведущую роль играют роль такие факторы, как повышение температуры яичка и венозный застой.
Как проявляется варикоцеле?
До периода полового созревания варикоцеле никак себя не проявляет и, поэтому, редко диагностируется. Иногда определяется синева левой половины мошонки. Заболевание у подростков обычно выявляется при профилактическом осмотре по выбуханию через кожу мошонки резко расширенных вен окружающих яичко. Особенно это заметно при напряжении живота.
При осмотре в случае варикоза 1 степени расширенные и извитые вены гроздевидного сплетения видны и прощупываются при напряжении живота.
Характерным для варикоцеле является уменьшение объема и упругости яичек, а также более низкое расположение яичка на стороне варикоцеле (обычно слева). Значительное снижение объема яичка на стороне поражения наблюдается при № степени заболевания.
Какие бывают формы варикоцеле?
Бывает врожденное варикоцеле, обусловленное повыщением давления в левой почечной вене и приобретенное варикоцеле, развивающееся обычно в подростковом возрасте в процессе бурного роста или значительного увеличения физических нагрузок.
Изредка варикоцеле развивается вторично в зрелом возрасте вследствие занятий культуризмом, развития опухоли в забрюшинном пространстве, цирроза печени и др.
Как часто встречается варикоцеле?
Около 90-95% пациентов имеют варикоцеле слева, в 2% случаев варикоцеле встречается справа, и около 8-10% детей имеют 2-стороннее варикоцеле.
Каковы причины развития варикоцеле?
В норме венозная кровь оттекает от левого яичка вверх по венам гроздьевидного сплетения и далее по внутренней семенной вене, которая впадает в левую почечную вену. Есть и другие пути оттока венозной крови от яичка, но они в возникновении варикоцеле участвуют мало.
Основная причина развития варикоцеле – возвратный ток крови по левой внутренней семенной вене (рефлюкс) из левой почечной вены. Это происходит вследствие недостаточности клапанов внутренней семенной вены и повышения давления в левой почечной вене.
Другая важная причина – врожденная слабость венозных стенок, сопровождающаяся расширением извитостью (варикозом) вен.
Приобретенное варикоцеле может быть следствием занятий тяжелой атлетикой и бодибидингом. Это связано с резким повышением давления в животе и нарушением клапанной функции вен в процессе тренировок.
Редкая причина развития варикоцеле – опухоль забрюшинного пространства, приводящая к появлению возвратного тока крови по внутренней семенной вене.
Какие исследования проводятся для уточнения диагноза?
Задачей диагностических исследований является определение формы и степени развития варикоцеле, от которых зависит выбор метода лечения.
Чтобы убедиться в диагнозе и определить вид варикоцеле следует проводить ультразвуковое исследование яичек и допплерографию (дуплексное исследование) сосудов мошонки, позволяющие зафиксировать снижение объема яичка, выявить возвратный ток крови по внутренней семенной вене и другие признаки заболевания.
В некоторых случаях, особенно при рецидивах заболевания после операций, может быть показано ретгеноконтрасное (ангиографическое) исследование с измерением давления в системе левой почечной вене для определения анатомии венозной системы и причины рецидива.
В каком возрасте следует проводить операцию?
Как правило, хирургическое лечение варикоцеле 2-3 степени начинают с приходом пубертатного (переходного) периода, когда полнокровие вен яичка значительно возрастает, и отрицательное влияние варикоцеле на яичко увеличивается. После операций выполненных в более возрасте (10-11) лет чаще встречаются рецидивы заболевания.
Какие методы хирургического лечения применяются в настоящее время?
Какие существуют осложнения после лечения варикоцеле?
Различные методы имеют специфические осложнения и, кроме того, результаты варьируют в зависимости от квалификации хирурга. Среди типичных осложнений встречающихся после операций Иванисевича, Паломо, лапароскопического клипирования вен, эндоваскулярного склерозирования и их модификаций выделяются гидроцеле (лимфоцеле), рецидивы варикоцеле.
Гидроцеле (лимфоцеле). Среди проблем лечения на первом месте стоят развитие отека яичка и водянки оболочек яичка (лимфостаз яичка и оболочек, лимфоцеле, гидроцеле). Это связано либо с глубоким проникновением склерозирующих препаратов, либо с пересечением или перевязкой лимфатических путей яичка, проходящих рядом с веной.
Наименее травматичны для лимфатической системы яичка операции с использованием оптического увеличения и микрохирургической техники, а также те склерозирующие процедуры, при которых склерозирующее вещество водится открытым способом под контролем зрения.
Сохраняющееся варикоцеле (рецидив)
Рецидивы варикоцеле могут быть связаны с неполным прекращением тока крови по внутренней семенной вене или развитием дополнительных вен, имевших малый калибр в момент операции Частота от 2 до 25%.
Хорошие результаты при рецидивах варикоцеле позволяет получить антеградная склеротерапия из микрохирургического доступа и эндоваскулярная склеротерапия.
Как мы выбираем метод лечения варикоцеле?
Консервативное лечение проводится при варикоцеле в начальной стадии, чтобы не допустить прогрессирования патологии. При первой степени возможно полное излечение без проведения хирургического вмешательства. В 30-40% наблюдений варикоцеле 1 ст. проходит самостоятельно.При начальной 2 степени консервативное лечение варикоцеле эффективно лишь в 1/3 наблюдений.
Хирургическое лечение необходимо проводить 1) детям с 2-х сторонним варикоцеле, 2) при уменьшении объема яичка с одной или двух сторон 3) в случаях одностороннего варикоцеле II и III степени.
Основной принцип хирургического лечения варикоцеле заключается в прекращении тока крови по внутренней семенной вене и ее ветвям (коллатералям), а также в устранении застоя крови в расширенных венах мошонки. При этом важно сохранять внутреннюю семенную артерию и лимфатические сосуды яичка.
Мы выбираем метод лечения варикоцеле с учетом данных объективных методов исследования, индивидуальных особенностей и возраста пациента, а также вида варикоцеле и риска осложнений.
Каким методам отдаем предпочтение?
Мы имеем опыт использования практически всех современных методов лечения. Предпочтение отдаем комбинированным методам лечения в собственной модификации, включающим перевязку и склерозирование вен. Проведенные исследования и анализ результатов до и после лечения показали преимущества этих методов. При минимальной травматичности и времени операции достигается высокая эффективность устранения варикоза и улучшение показателей спермограммы в короткие сроки.
По показаниям выполняем микрохирургическую диссекцию с перевязкой вен из пахового доступа, а также эндоваскулярное склерозирование под контролем ангиографии.
При технически безупречном и своевременном выполнении операция восстанавливает развитие и функцию яичка.
Как протекает послеоперационный период?
Операция по поводу варикоцеле не относится к разряду тяжелых хирургических вмешательств, и ребенок может быть выписан из стационара уже через 6-24 часа после операции. Домашний режим 7-10 дней.
В дальнейшем проводится обязательное наблюдение и осмотры через 1 мес, 6 мес. и 1,5 года. Проводится контроль спермограммы. При этом индивидуально подбираются оптимальный режим нагрузок и профилактические мероприятия.
Консультации
Консультации мальчиков и подростков с варикоцеле проводятся 8 корп 5 этаж) Российской Детской Клинической Больницы. Запись на консультацию Тел. +7(495)434-76-00;+7(495)936-92-30; +7-916-610-70-82
Варикоцелэктомия у подростков – кого и когда надо оперировать
1 Детское уроандрологическое отделение ГБУ РО «Областная детская больница», г.Ростов-на-Дону
2 Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г.Ростов-на-Дону Эл.почта: vsizonov@mail.ru, lexxrgmu@yandex.ru, dept_kogan_mail.ru
Варикозное расширение вен семенного канатика – самое частое поражение органов репродуктивной системы у подростков. В возрасте до 10 лет заболеваемость составляет менее 1%, с началом полового созревания она возрастает выше 15% [1, 2]. В основу стратегии профилактической варикоцелэктомии у детей и подростков положены данные Всемирной организации здравоохранения о выявлении у 20-40% мужчин, обратившихся за помощью в связи с инфертильностью, варикоцеле [3] и результатах исследований, свидетельствующих о снижении качества спермы у больных с варикоцеле по сравнению со здоровыми мужчинами [4]. Важным обстоятельством, побуждающим к хирургической активности в подростковом возрасте, являются данные о наивысшей степени восстановления тестикулярного объема после варикоцелэктомии, выполненной до 14 лет [5].
С другой стороны нет прямых научных доказательств негативного влияния варикоцеле на репродуктивную функцию. Кроме того, существуют исследования, свидетельствующие о временном характере улучшения показателей спермограммы у пациентов после варикоцелэктомии [6, 7], что чрезвычайно актуально при решении вопроса о сроках лечения детей и подростков, учитывая отдаленность периода реализации репродуктивной функции.
Бельгийские коллеги опубликовали исследование [8], в котором изучили целесообразность выполнения варикоцелэктомии у детей и подростков, исходя из вероятности отцовства в будущем. Приведенные ими данные демонстрируют, что в группе больных, которых вели консервативно удалось стать отцами 85% больных, в то время как среди оперированных отцовство было достигнуто в 78%. Авторы делают вывод об отсутствии положительного влияния на вероятность отцовства в будущем активной хирургической тактики при лечении варикоцеле у детей и подростков.
Острота поднятой проблемы иллюстрируется публикацией в том же номере двух статей содержащих комментарии к работе бельгийских коллег. Kolon [9] указывая на слабые точки доказательной базы бельгийского исследования, высказывает уверенность в необходимости дальнейших поисков, направленных на выявление группы пациентов нуждающихся в раннем хирургическом вмешательстве. В комментарии редактора высказывается принципиальное несогласие с полученными выводами о нецелесообразности хирургии у подростков и высказывается уверенность в необходимости разработки совершенных критериев отбора тех 20% подростков с варикоцеле, которые будут иметь проблемы с репродуктивной функцией в будущем.
В современном диагностическом арсенале, используемом при обследовании подростка с бессимптомным варикоцеле, важнейшей составляющей считается изучение тестикулярного объема. Первые публикации 15 посвященные зависимости между наличием тестикулярной атрофии у подростков и будущим нарушением репродуктивной функции, сводились к констатации факта без указания значения степени уменьшения объема тестикул. При этом исследование параметров спермы не выполнялось, а критерием эффективности варикоцелэктомии считали увеличение объема яичка на стороне варикоцеле после хирургического лечения.
На следующем этапе изучения гипотрофии яичка при варикоцеле были разработаны критерии оценки степени гипотрофии основанные на изучении абсолютных значений объема тестикул [16, 17] и параметров спермограмы. Kass et al. опубликовали результаты исследования взаимосвязи между степенью гипотрофии яичка и ухудшением параметров спермограммы, которые позволили им утверждать, что снижение объема яичка ипсилатерального варикоцеле на 2,0 см3 и более является уровнем, который можно использовать как критерий отбора пациентов, нуждающихся в варикоцелэктомии.
Использование абсолютных значений обладает существенным недостатком, так как при оценке степени атрофии не учитывается возрастные и индивидуальные особенности конституции. Понятно, что дефицит тестикулярного объема 2,0 см3 у подростков в начале пубертатного периода отражает более выраженный атрофический процесс, чем у подростков, завершивших половое развитие. Описанные очевидные недостатки абсолютных значений привели к поиску критериев, использующих относительные показатели отражающие степень тестикулярной гипотрофии. Наибольшее распространение получила формула расчета, использующая при расчете объемы правого и левого яичка:
Существует множество публикаций, в которых пороговые значения диспропорции между тестикулами колеблются в интервале 9-20%. Thomas et al. [18] изучили влияние степени варикоцеле на выраженность гипотрофии яичка. Авторы пришли к выводу, что задержка роста тестикул развивается у каждого четвертого пациента с варикоцеле вне зависимости от степени варикоцеле. Исследования динамики развития уменьшения объема яичка позволило авторам рекомендовать формировать показания к варикоцелэктомии при достижении индекса атрофии уровня 15% и более. Alukal et al. [19] опубликовали результаты исследования, которые демонстрируют отсутствие взаимосвязи между степенью выраженности тестикулярной гипотрофии и степенью варикоцеле. В редакционном комментарии указывается на недостаточность критериев отбора основанных на изучении объема и необходимость прямого исследования тестикулярной функции у больных с варикоцеле для определения показаний к варикоцелэктомии.
Через два года Diamond et al. [20] сообщают о результатах исследования параметров спермы у подростков с варикоцеле и различной степенью уменьшения объема яичка. Авторы делают вывод о том, что диспропорция тестикулярного объема 10% и более высоковероятно сопровождается патоспермией. Коллеги предлагают считать индекс тестикулярной атрофии 10% границей, за которой продолжение наблюдения нецелесообразно и необходимо использовать активную хирургическую тактику.
В 2009 году Коган М.И. с соавторами опубликовали серию статей 23 посвященных исследованию очень похожего по дизайну с исследованием Diamond. Результатами исследования явилось предложение считать пороговым значением индекс атрофии >8%, поскольку по данным авторов во всех случаях, когда индекс атрофии достигал значения >8%, у подростков с варикоцеле выявлялись патологические отклонения в спермограмме.
Практически одновременно с работами, посвященными значению тестикулярной асимметрии для определения показаний к хирургическому лечению, появляется ряд публикаций, в которых авторы демонстрируют возможность исчезновения или уменьшения асимметрии тестикулярного объема в процессе роста подростка. Существуют исследования, авторы которых считают возможным наблюдать за пациентами с индексом атрофии более 20% в течение трех лет, так как у 71% наблюдавшихся подростков отмечалось сокращение разницы объемов яичек в процессе наблюдения [24].
Возможность консервативного ведения пациентов с наличием уменьшения объема яичка на стороне варикоцеле высказали Preston et al. [25] опираясь на данные полученные ими в ретроспективном обзоре. Авторы выявили высокую вероятность исчезновения асимметрии роста в процессе динамического наблюдения, что позволило им предположить, что однократного ультразвукового исследования не достаточно для формирования показаний к варикоцелэктомии.
Другие исследования подтверждают возможность спонтанного сокращения диспропорции, но сообщают о существенно более низкой частоте явления [26], при этом отмечается возможность нарастания атрофии в процессе динамического наблюдения у 35% пациентов.
Van Batavia et al. [27] изучили влияние стадии пубертатного периода по Таннеру на выраженность и вероятность выявления асимметрии тестикулярного объема. Результаты исследования демонстрируют, что у детей находящихся в стадии I-III по Таннеру вероятность выявления уменьшения объема яичка выше, чем у пациентов находящихся в стадии IV-V. У подростков имеющих стадию IV-V по Таннеру вероятность уменьшения степени выраженности асимметрии объема яичек в процессе динамического наблюдения выше, чем у мальчиков со стадией пубертата I-III.
Таким образом, уменьшение объема яичка на стороне варикоцеле является важным критерием отбора больных, нуждающихся в варикоцелэктомии, однако накопленные сегодня научные данные не позволяют использовать критерий как единственный. Основными причинами недостаточной достоверности уменьшения тестикулярного объема у детей и подростков является возможность спонтанного восстановления объема в процессе роста и отсутствие общепринятого значения индекса тестикулярной атрофии. Накопленный опыт и изначальное понимание исследователями недостаточной специфичности уменьшения объема яичка – как критерия повреждения тестикулярной ткани у подростков явились причиной поисков альтернативных тестов, которые могли бы отражать выраженность тестикулярной альтерации при варикоцеле.
В середине 90-х годов внимание детских урологов привлекло изучение параметров кровотока яичка с помощью ультразвукового исследования, с целью изучения их влияния на параметры спермограмм. Paduch et al. [28] представили результаты исследования спермы у 74 подростков в возрасте от17 до 19 лет, которые были разделены на две группы – группа контроля (здоровые подростки) и юноши с варикоцеле. Авторы выявили отрицательную обратную связь между параметрами спермограммы и значением максимальной скорости ретроградного кровотока (МСРК). Однако, кроме констатации факта наличия указанной связи авторы не привели количественных показателей МСРК, которые могли бы быть использованы как маркеры отбора пациентов для варикоцелэктомии.
Только через 10 лет Kozakowski et al. [29] исследовали совокупное влияние МСРК и индекса атрофии яичка на прогноз дальнейшего развития тестикул. Авторы продемонстрировали, что при наличии МСРК выше 38 см/с и индекса атрофии 20% нет вероятности при продолжении динамического наблюдения уменьшения индекса атрофии. Эти результаты позволили авторам предложить выполнение варикоцелэктомии подросткам при выявлении по данным ультразвукового исследования индекса атрофии 20% и более и МСРК выше 38 см/с.
В 2013 г. Van Batavia et al. представили результаты наблюдения за подростками, которым исследовали влияние различных значений индекса атрофии на фоне МСРК 38 см/с и выше на перспективы спонтанного исчезновения асимметрии объемов яичек. Авторы пришли к выводу, что уже при наличии индекса атрофии 15% и МСРК 38 см/с и выше продолжение динамического наблюдения нецелесообразно [30]. Авторы в следующей своей публикации изучили влияние МСРК, определяемого в послеоперационном периоде, на вероятность и выраженность рецидива варикоцеле и тестикулярной асимметрии. Van Batavia et al. [31] установили, что при выявлении после варикоцелэктомии МСРК выше 20 см/с высоковероятно будет определять сохранение асимметрии объема яичек и развитие рецидива.
Анализ литературы, посвященной проблеме варикоцеле у детей и подростков демонстрирует завидное постоянство задач, которые ставили и ставят перед собой исследователи сегодня и пол-века назад. Практически все исследователи начинают с фраз посвященных отсутствию достоверных данных о прямом негативном воздействии варикоцеле на репродуктивную функцию, но высказывают уверенность в необходимости в части случаев выполнять с профилактической целью варикоцелэктомию у детей и подростков. Это и определяет актуальность с их точки зрения поиск маркеров, которые бы можно было бы использовать для отбора подростков, нуждающихся в операции в условиях, когда существенно ограничено прямое исследование состояния репродуктивной функции.
Другой важной особенностью подросткового варикоцеле является существенный разрыв между сроками хирургии и временем, когда возможно будет оценить окончательный результат в части сохранения фертильности.
Описанные проблемы осложняются неоднородностью изучаемой группы с точки зрения полового развития подростка в момент выявления и лечения варикоцеле.
Waalkes et al. [32] провели анализ существующих современных подходов в лечении варикоцеле у детей и подростков. По их данным сегодня показания к варикоцелэктомии связаны с существованием тестикулярной гипотрофии 20% и более на стороне варикоцеле в течение года и симтоматическое варикоцеле. Сочетание МСРК 38 см/с и гипотрофии яичка равное 20% склоняет лечебную тактику в сторону хирургического лечения. При выявлении МСРК менее 30 см/с и тестикулярной асимметрии менее 20% необходимо динамическое наблюдение в течение года и только при ухудшении указанных показателей показана варикоцелэктомии. В остальных случаях целесообразно наблюдение до возраста, когда будет возможно исследование параметров спермограммы.
На фоне огромного массива накопленных данных о целесообразности использования широкого спектра исследования для решения вопроса о тактике ведения пациентов с варикоцеле удивительными выглядят результаты изучения практических подходов используемых американскими детскими урологами. Coutinho et al. [33] опросили 74 практикующих детских урологов. Согласно полученным ответам только 49% из опрошенных использовали ультразвуковое исследование органов мошонки у пациентов с варикоцеле, 38% для определения тестикулярного объема применяли орхидометр Прадера. Почти треть опрошенных предлагают варикоцелэктомию сразу после выявления тестикулярной асимметрии. 57% детских урологов никогда не направлял своих пациентов для выполнения анализа спермы. Полученные данные демонстрируют существенный разрыв между накопленным научным потенциалом и его практическим использованием в лечении детей и подростков с варикоцеле.
Нам представляется целесообразным продолжение активного поиска оптимальных сочетаний маркеров повреждения тестикулярной ткани при определении тактики ведения пациентов в зависимости от стадии полового созревания. С другой стороны целесообразна разработка методики мониторирования динамики изменения репродуктивной функции в отдаленном периоде у подростков.
Литература
1. A Doppler-based study on the prevalence of varicocele in German children and adolescents / D. Pfeiffer, J. Berger, C. Schoop et al. // Andrologia. – 2006. – Vol.38. – P.13.
2. Tekgül S, Riedmiller E, Gerharz P, et al. In: Guidelines on Paediatric Urology. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology, European Society for Paediatric Urology // 2009. – P.23.
3. World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics // Fertil Steril. – 1992. – Vol.57. – P.1289.
4. Sakamoto, H. Relationship between testicular volume and varicocele in patients with infertility / H. Sakamoto, Y. Ogawa, H. Yoshida // Urology. – 2008. – Vol.71 – P.104.
5. The effect of varicocele repair on testicular volume in children and adolescents with varicocele / S. Cayan, E. Akbay, M. Bozlu et al. // J Urol. – 2002. – Vol.168. – P.731.
6. Testis volumes, semen quality, and hormonal patterns in adolescents with and without a varicocele / L.C. Haans, J.S. Laven, W.P. Mali et al. // Fertil Steril. – 1991. – Vol.56. – P.731.
7. Update on treatment of varicocele: counselling as effective as occlusion of the vena spermatica / E. Nieschlag, L. Hertle, A. Fischedick et al. // Hum Reprod. – 1998. – Vol.13. – P.2147.
8. Bogaert, G. Pubertal screening and treatment for varicocele do not improve chance of paternity as adult / G. Bogaert, C. Orye, G. De Win // J Urol. – 2013, Jun. – Vol.189(6). – P.2298-2303.
9. Kolon, T.F. The adolescent varicocele – a Shakespearean tragedy or much ado about nothing? / T.F. Kolon // J Urol. – 2013,Jun. – Vol.189(6). – P.2024-2025.
10. Hösli, P.O. Varicocele – results following early treatment of children and adolescents / P.O. Hösli // Z Kinderchir. – 1988,Jun. – Vol.43(3). – P.213-215.
11. Surgical repair of varicocele at puberty: preventive treatment for fertility improvement / A. Okuyama, M. Nakamura, M. Namiki et al. // J Urol. – 1988,Mar. – Vol.139(3). – P.562-564.
12. Hösli, P.O. Early treatment of varicocele in children and adolescents / P.O. Hösli // Helv Chir Acta. – 1989,Jun. – Vol.56(1-2). – P.229-233.
13. Мазо, Е. Б. Роль нарушений минералоглюкокортикоидной функции надпочечников в развитии бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле / Е.Б. Мазо, М.В. Корякин, Ю.В. Кудрявцев // Урология и нефрология. – 1989. – №2. – С.38-45.
14. Kass, E.J. Reversal of testicular growth failure by varicocele ligation / E.J. Kass, A.B.Belman // J Urol. – 1987,Mar. – Vol.137(3). – P.475-476.
15. Sigman, M. Ipsilateral testicular hypotrophy is associated with decreased sperm counts in infertile men with varicoceles / M. Sigman, J.P. Jarow // J Urol. – 1997,Aug. – Vol.158(2). – P.605-607.
16. Kass, E.J. Adolescent varicocele: objective indications for treatment / E.J. Kass, J.E. Freitas, J.B. Bour // J Urol. – 1989. – Vol.142. – P.579-582.
17. Costabile, R.A. Testicular volume assessment in the adolescent with a varicocele / R.A. Costabile, S. Skoog, M. Radowich // J Urol. – 1992, May. – Vol.147 (5). – P.1348-1350.
18. Thomas, J.C. Testicular growth arrest and adolescent varicocele: does varicocele size make a difference? / J.C. Thomas, J.S. Elder // J Urol. – 2002. – Vol.168. – P.1689-1691.
19. Testicular hypotrophy does not correlate with grade of adolescent varicocele / J.P. Alukal, D. Zurakowski, A. Atala et al. // J Urol. – 2005,Dec. – Vol.174(6). – P.2367-2370.
20. Relationship of varicocele grade and testicular hypotrophy to semen parameters in adolescents / D.A. Diamond, D. Zurakowski, S.B. Bauer et al. // J Urol. – 2007. – Vol.178. – P.1584–1588.
21. Results of 104 adolescents with varicocele randomised to surgery or observation and followed up for 18 months / M.I. Kogan, A. Afoko, D.V. Siziakin et al. // 24st Annual EUA Congress, Stockholm Sweden. – 2009. – Abstract 100 Eur Urol Suppl, 2009. – P.145.
22. Adolescent Varicocele: When should we intervene surgically? / M.I. Kogan, A. Afoko, D.V. Siziakin et al. // 24st Annual EUA Congress, Stockholm Sweden. – 2009. – Abstract 100 Eur Urol Suppl, 2009. – P.98.
23. Варикоцеле: противоречия и проблемы / М.И. Коган, А.А. Алвин, А. Афоко и др. // Урология. – 2009. –№6. –С.67-72.
24. 3rd Transient asynchronous testicular growth in adolescent males with a varicocele / T.F. Kolon, M.R. Clement, L.Cartwrightet al. //J Urol. – 2008. – Vol.180. – P.1111–1114.
25. Conservative management of adolescent varicoceles: a retrospective review / M.A. Preston, T. Carnat, T. Flood et al. // Urology. – 2008,Jul. – Vol.72(1). – P.77-80.
26. Testicular asymmetry and adolescent varicoceles managed expectantly / S.A. Poon, C.K. Gjertson, M.A.Mercado et al. // J Urol. – 2010. – Vol.183. – P.731734.
27. Adolescent varicocele: influence of Tanner stage at presentation on the presence, development, worsening and/or improvement of testicular hypotrophy without surgical intervention / J.P. Van Batavia, S.L. Woldu, P.M. Raimondi et al. // J Urol. – 2010,Oct. – Vol.184(4 Suppl). – P.1727-1732.
28. Paduch, D.A. Semen analysis in young men with varicocele: preliminary study / D.A. Paduch, J. Niedzielski // J Urol. – 1996,Aug. – Vol.156 (2 Pt 2). – P.788-790.
29. Peak retrograde flow: a novel predictor of persistent, progressive and new onset asymmetry in adolescent varicocele / K.A. Kozakowski, C.K. Gjertson, G.J, Decastro et al. // J Urol. – 2009,Jun. – Vol.181(6). – P.2717-2722.
30. Adolescent varicocele – is the 20/38 harbinger a durable predictor of testicular asymmetry? / J.P. Van Batavia, G. Badalato, A. Fast, K.I. Glassberg // J Urol. – 2013, May. – Vol.189(5). – P.1897-1901.
31. Incidence, significance and natural history of persistent retrograde venous flow after varicocelectomy in children and adolescents: correlation with catch-up growth / J.P. Van Batavia, A.M. Fast, S.N. Nees et al. // J Urol. – 2013,Aug. – Vol.190(2). – P.689-695.
32. Waalkes, R. Varicocele in adolescents: a review and guideline for the daily practice / R. Waalkes, I.F. Manea, J.M. Nijman // Arch Esp Urol. – 2012, Dec. – Vol.65(10). – P.859-871.
33. Variations in the management of asymptomatic adolescent grade 2 or 3 left varicoceles: A survey of practitioners / K. Coutinho, D. McLeod, K. Stensland, J.A. Stock // J Pediatr Urol. – 2013,Dec – Vol.11 – P.203-205.
Статья опубликована в журнале «Вестник урологии». Номер №1/2014 стр. 41-49