в каком году была корь эпидемия в россии
В России зафиксировали вспышки кори: откуда они взялись и как с ними бороться?
С начала года в регионах России регистрируют вспышки заболевания корью, хотя официально эпидемия не объявлена. Роспотребнадзор связывает рост больных корью с вирусом, привезенным из-за границы, но, по мнению специалистов, немаловажную роль в распространении заболевания сыграли отказы от прививок. «Такие дела» разобрались в динамике заболевания корью в России и поговорили с экспертами о способах защиты от вируса.
Корь — опасное вирусное заболевание. Оно распространяется воздушно-капельным путем и может привести к летальному исходу. Как предупреждает ВОЗ, заразиться корью может любой человек, не имеющий иммунитета к болезни, то есть если он не был привит или не болел раньше. Это связано с тем, что вирус остается активным в воздухе и на предметах в течение двух часов, а от инфицированного человека может передаваться за четыре дня до и спустя четыре дня после появления у него сыпи. Чаще всего корью болеют маленькие дети. С возрастом болезнь сложнее перенести, возможны осложнения.
Симптомы кори — высокая температура, кашель, воспаление слизистых, сыпь — могут проявляться не сразу или напоминать сезонные простуды.
Масштаб заболевания корью в России
По данным Минздрава, в 2018 году в России корью заболело в три раза больше людей, чем в 2017 году, — около 2,5 тысячи человек. По ситуации на начало 2019 года статистики министерства нет, но глава Роспотребнадзора Анна Попова сообщила о единичных вспышках кори в семи регионах России.
В Санкт-Петербурге главный санитарный врач назвала эпидемиологическую обстановку «напряженной» и предписала особые меры. Вспышки кори зафиксированы в Нижегородской, Ивановской и Владимирской областях. В Москве случаи заболевания корью обнаружили в одном из хостелов, на карантин закрыли несколько школ, а с 16 по 19 февраля из-за болезни студента по предписанию Роспотребнадзора отменили занятия в нескольких корпусах НИУ ВШЭ. По словам заболевшего, врачи не сразу диагностировали корь из-за предположения, что это простой грипп. В Екатеринбурге в начале февраля зарегистрировали 27 пациентов, но медики смогли остановить первую волну заболеваний, привив за пять дней почти 10 тысяч человек.
Министерство здравоохранения не объявляло эпидемию. Эпидемиологическим порогом принято считать 5% заболевших от всего населения определенной территории, например региона. Эксперты «Таких дел» подтверждают, что сейчас, несмотря на сообщения о вспышках заболевания, критической эпидемиологической ситуации нет.
Что вызвало новый всплеск кори?
Роспотребнадзор не называл прямо причины вспышек кори в регионах в начале 2019 года, однако в публикациях ведомства говорилось, что в прошлом году «увеличилось число завозов коревой инфекции из неблагополучных стран». Попова объяснила вспышки в Москве потоками трудовой миграции.
Доктор медицинских наук завлабораторией детских вирусных инфекций НИИ вакцин и сывороток имени Мечникова Надежда Юминова в разговоре с «Такими делами» также называет одной из причин вспышек влияние вирусов из Германии, Франции и с Украины. Специалист организации доказательной медицины Тимур Пестерев же считает, что невозможно выделить миграционные потоки, влияющие на число заболевших, — к тому же, по данным эксперта, в странах СНГ привитых людей больше 90%.
Врач-терапевт Алексей Безымянный связывает рост заболеваемости корью с движением «антипрививочников» — тех, кто сознательно не вакцинирует своих детей. Так, глава петербургского Роспотребнадзора Наталья Башкетова рассказывала, что во Фрунзенском районе, в доме, где заболели восемь человек, жители отказывались от прививок и не открывали дверь врачам.
«Некоторые дети не могут привиться, поскольку имеют серьезные противопоказания. За счет того что корь опять появилась, они попадают в зону риска, поскольку возможны смертельные исходы», — отмечает Юминова. Она подчеркивает, что решение родителей не прививать детей отражается на всем обществе и что «мы должны заботиться друг о друге».
Как бороться с корью?
Единственный метод борьбы с заболеванием как таковым — это прививка, сходятся во мнении эксперты. С распространением кори помогают бороться карантины и массовая вакцинация, сейчас такие меры точечно проводит Роспотребнадзор. В период вспышек кори эксперты призывают не контактировать с людьми, у которых есть внешние признаки заболевания: кашель, сыпь. На карантине дети тоже могут заболеть, поэтому специалисты советуют родителям ограничить посещение массовых мероприятий и следить за самочувствием ребенка. «Мыть руки, поменьше бывать в общественных местах — основной способ защиты», — считает Безымянный.
Согласно Национальному календарю прививок, детей прививают от кори дважды: когда ребенку исполняется год и перед школой, в шесть лет. По оценкам экспертов, после двух вакцинаций риск заболевания всего 3%. Вторую дозу можно ввести раньше, если есть прямой контакт с заболевшими, объясняет в своем блоге во «ВКонтакте» врач-педиатр Сергей Бутрий. Он ссылается на зарубежный опыт, где временной отрезок между первой и второй прививками значительно меньше, чем в России.
Взрослым эксперты советуют проверить свой иммунный статус, особенно если они не помнят, делали им в детстве прививку или нет. Прививка не имеет срока годности, но количество антител может быть разным в зависимости от индивидуальных особенностей организма.
Если в организме выявляется недостаточное количество антител для борьбы с корью, нужно сделать прививку (до 35 лет бесплатно). «Вакцина у нас хорошая, можно сделать импортную, но и отечественная отвечает всем требованиям», — комментирует Юминова.
Почему в России корь еще не победили?
Пестерев рассказывает, что исторически заболеваемость постепенно снижалась с увеличением количества привитых людей.
Пестерев упомянул, что рост заболеваемости корью отмечали в 1982, 1986, 1992 годах, но подчеркнул, что крупных эпидемий не было. Сообщения о вспышках кори в России появлялись в 2011, 2013 и 2014 годах, а к 2017 году Роспотребнадзор уже говорил о единичных случаях. Для элиминации кори, то есть ее полного устранения, нужно, чтобы случаи заражения были связаны только с заграничной инфекцией и чтобы болел всего один человек на миллион, объясняет Юминова, как недавно это признала Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в отношении краснухи в России.
В 2005 году ВОЗ публиковала стратегический план по элиминации кори в Европе к 2010 году. В России дополнительные вакцинации привели почти к полному устранению кори в большинстве регионов, но на некоторых территориях вспышки возобновлялись. «Тогда время элиминации перенесли на 2015 год, но корь продолжала регистрироваться», — говорит Юминова. В феврале 2019 года Роспотребнадзор опубликовал отчет, в котором представил масштабы заболевания корью в Европе и призвал россиян делать прививки.
Каждый день мы пишем о самых важных проблемах в нашей стране. Мы уверены, что их можно преодолеть, только рассказывая о том, что происходит на самом деле. Поэтому мы посылаем корреспондентов в командировки, публикуем репортажи и интервью, фотоистории и экспертные мнения. Мы собираем деньги для множества фондов — и не берем из них никакого процента на свою работу.
Но сами «Такие дела» существуют благодаря пожертвованиям. И мы просим вас оформить ежемесячное пожертвование в поддержку проекта. Любая помощь, особенно если она регулярная, помогает нам работать. Пятьдесят, сто, пятьсот рублей — это наша возможность планировать работу.
Пожалуйста, подпишитесь на любое пожертвование в нашу пользу. Спасибо.
Новости
На Ваш почтовый ящик отправлено сообщение, содержащее ссылку для подтверждения правильности адреса. Пожалуйста, перейдите по ссылке для завершения подписки.
Если письмо не пришло в течение 15 минут, проверьте папку «Спам». Если письмо вдруг попало в эту папку, откройте письмо, нажмите кнопку «Не спам» и перейдите по ссылке подтверждения. Если же письма нет и в папке «Спам», попробуйте подписаться ещё раз. Возможно, вы ошиблись при вводе адреса.
Исключительные права на фото- и иные материалы принадлежат авторам. Любое размещение материалов на сторонних ресурсах необходимо согласовывать с правообладателями.
По всем вопросам обращайтесь на mne@nuzhnapomosh.ru
Нашли опечатку? Выделите слово и нажмите Ctrl+Enter
Нашли опечатку? Выделите слово и нажмите Ctrl+Enter
Благотворительный фонд помощи социально-незащищенным гражданам «Нужна помощь»
Адрес: 119270, г. Москва, Лужнецкая набережная, д. 2/4, стр. 16, помещение 405
ИНН: 9710001171
КПП: 770401001
ОГРН: 1157700014053
р/с 40703810701270000111
в ТОЧКА ПАО БАНКА «ФК ОТКРЫТИЕ»
к/с 30101810845250000999
БИК 044525999
Благотворительного фонда помощи социально-незащищенным гражданам «Нужна помощь» в отношении обработки персональных данных и сведения о реализуемых требованиях к защите персональных данных
«Такого ужаса» ещё не было: корь распространилась по российским регионам и угрожает из-за границы
Карты распространения кори стремительно устаревают, а смертельно опасное инфекционное заболевание молниеносно распространяется по российским регионам. Вспышки фиксируются и у западных, и у восточных границ России. Под угрозой заражения оказались дети с ослабленным здоровьем, которые по медотводам не смогли получить прививку, и взрослые, не охваченные плановой ревакцинацией. Вину за подрыв коллективного иммунитета, который мог бы защитить таких людей, специалисты возлагают на антипрививочников, число которых в последнее время возросло в разы.
Так, в Санкт-Петербурге Роспотребнадзор говорит о напряженной эпидемиологической обстановке. Вспышка кори произошла во Фрунзенском районе, среди непривитых жителей. Заболели восемь человек, в том числе четверо детей.
Сделать прививки контактировавшим с инфекцией медики смогли только с большим опозданием, и то — не всем. В итоге корь распространилась за пределы первоначального очага. На сегодняшний день под угрозой заражения три детских сада, две организации, где работали заболевшие, учреждения дополнительного образования.
В Роспотребнадзоре отмечают, что на конец 2018 года прививок от кори не имели 5,3 тысячи детей и 9,2 тысячи взрослых. При этом в 75% случаев речь шла именно о добровольном отказе от вакцинации. Все это привело к тому, что в городе был введен временный запрет на работу в детских учреждениях взрослых, не имеющих прививок. В школы и детские сады также перестали пускать не прошедших вакцинацию детей.
В Москве и далее
В Москве самым «громким» из последних случаев выявления очага кори стало заражение 25 гастарбайтеров в хостеле «Тут как дома». Первым заболел один из приехавших из-за границы рабочих. И поскольку заражение корью происходит в 95-100% случаев контакта с больным, инфекция начала стремительно распространяться. Медики сделали прививки жильцам дома, где располагается хостел, и коллегам мигрантов, заодно проверили сотрудников хостела. Однако, по данным СМИ, даже в такой угрожающей ситуации нашлись люди, отказавшиеся от прививок по надуманным причинам. Одновременно в столице были закрыты на карантин две школы.
В Екатеринбурге корью заболели десять человек, еще девять остаются под подозрением. Уральские врачи убеждают жителей региона как можно скорее обратиться за прививками. По оценкам Роспотребнадзора, только в областном центре иммунитета от кори не имеют 7,5 тысяч человек.
Во Владимирской области вспышка кори произошла в цыганском поселке. Там заболели 57 человек, большинство из которых — дети. Все заражённые ведут кочующий образ жизни. И постоянно находились в контакте с людьми, не имеющими прививок против опасной болезни.
Вахтовик из Ижевска завез корь на полуостров Ямал, там экстренная вакцинация потребовалась почти семи сотням работников Тазовского месторождения. Сам заболевший в итоге оказался в Новом Уренгое и там был госпитализирован.
Импортная зараза
В Крыму корью болеют 12 человек, почти половина из них — «привезли» болезнь с территории Украины. На полуострове ведут плановую вакцинацию населения.
Из Украины корь завезли и в Тверь, там после путешествия на каникулах заболела ученица начальных классов и на карантин отправили всю гимназию.
А на самой Украине ситуация настолько осложнилась, что от Петра Порошенко требуют экстренного созыва Совета по национальной безопасности с тем, чтобы он боролся не с надуманными российскими угрозами, а с опасностью, реально нависшей над страной.
Народные депутаты потребовали созыва СНБО после того, как и.о. министра здравоохранения Ульяна Супрун отказалась объявлять эпидемию кори, несмотря на 12 тысяч заболевших и смертельные случаи. Объясняя свою позицию, Супрун объяснила, что объявление эпидемии «не имеет никакого значения» и уже ничего не изменит.
Между тем инфекция проникла на территорию Донецкой Народной Республики. Там уже заболели 20 человек из трех населенных пунктов, половина из них — взрослые.
Неблагоприятная обстановка складывается и у других участков российских границ. В Грузии число заболевших корью превысило 700 человек, и болезнь продолжает стремительно распространяться. Также вспышки кори зафиксированы сразу в нескольких населенных пунктах на севере Казахстана.
«Такого ужаса» ещё не было
Напомним, корь передается воздушно-капельным путём. При встрече с носителем вируса вероятность заболеть составляет 95-100%. Инфекция поднимается с восходящими потоками воздуха и легко распространяется по вентиляции. Заболевшие страдают от высокой температуры, навязчивого кашля и других симптомов, похожих на ОРВИ, затем появляются высыпания на коже и слизистых оболочках.
При несвоевременном и неверном лечении от кори можно умереть, особенно высок риск летального исхода у детей и людей с ослабленным иммунитетом. Единственным эффективным средством от кори являются прививки, причем во взрослом возрасте требуется ревакцинация.
По её словам, «такого ужаса» с корью, как сейчас, в России (а до этого — в СССР) не наблюдалось долгие годы. Врач винит во всем антипрививочные сообщества, которые распространяют заблуждения и тем самым подрывают коллективный иммунитет населения.
Корь: война с детской чумой продолжается
Характерные признаки кори. Пятна Филатова—Бельского—Коплика на слизистой оболочке рта и типичная коревая сыпь появляются уже после того, как пациент становится заразным. Остановить вспышку кори крайне тяжело: всех, кто контактировал с новым пациентом, следует отправлять в карантин. Рисунок в полном размере можно посмотреть здесь.
Автор
Редакторы
Благодаря плановой иммунизации мы успели забыть о множестве невероятно заразных и опасных заболеваний. Тем не менее расслабляться рано: если групповой иммунитет снизится из-за отказа от вакцинации, страшные эпидемии могут вернуться, и это не просто слова. В 2018 году СМИ тревожно сообщали об участившихся случаях кори, или «детской чумы», как ее называют. В этой статье спецпроекта «Вакцинация» мы расскажем, чем корь опасна, как с ней бороться и почему она всё еще не побеждена.
Вакцинация
Генеральный партнер спецпроекта — Zimin Foundation.
Изобретение вакцин кардинально изменило жизнь человечества. Многие болезни, уносившие тысячи, а то и миллионы жизней ежегодно, теперь практически не встречаются. В этом спецпроекте мы не только рассказываем об истории возникновения вакцин, общих принципах их разработки и роли вакцинопрофилактики в современном здравоохранении (этому посвящены первые три статьи), но и подробно говорим о каждой вакцине, включенной в Национальный календарь прививок, а также вакцинах против гриппа и вируса папилломы человека. Вы узнаете о том, что собой представляет каждый из возбудителей болезней, какие существуют варианты вакцин и чем они различаются между собой, затронем тему поствакцинальных осложнений и эффективности вакцин.
Для соблюдения объективности мы пригласили стать кураторами спецпроекта Александра Соломоновича Апта — доктора биологических наук, профессора МГУ, заведующего лабораторией иммуногенетики Института туберкулеза (Москва), — а также Сусанну Михайловну Харит — доктора медицинских наук, профессора, руководителя отдела профилактики НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург).
Корь — невероятно заразная болезнь
Корь — очень заразное вирусное заболевание. Это утверждение ярко иллюстрирует случай, произошедший в Индиане (США) в 2005 году. Тогда непривитая семнадцатилетняя девушка вернулась домой из Румынии, где свирепствовали вспышки кори. Еще в дороге у нее поднялась температура, начались кашель и насморк, покраснели глаза. Однако, несмотря на недомогание, на следующий день она отправилась на церковный пикник, где было 500 человек.
Следует отметить, что в США к тому времени корь считалась редкостью, а уровень вакцинации населения был очень высок. Всего 35 гостей на пикнике никогда не прививались от кори, и из них 31 человек (89%) заразился от девушки. Из оставшихся 465 человек оказались инфицированными только трое (0,6%). Девушка, заболевшая в Румынии, провела в толпе из пятисот человек всего несколько часов, при этом практически все восприимчивые к этой болезни люди подхватили вирус [1], [2]. История эта показывает, насколько заразен вирус кори — он циркулирует даже там, где большинство людей привиты. Поучительно здесь и то, что защищенное вакциной общество оказалось под угрозой болезни, которая мигрировала из другой страны.
К сожалению, вспышки кори, такие как в Индиане или даже гораздо более серьезные (в 2008 году новая эпидемия кори в Америке затронула не один штат, а целых 13 [3]), производят на общественность недостаточный эффект. При этом вокруг опасности самих коревых вакцин сконцентрировано множество мифов, укоренившихся глубоко в умах людей. В результате корь продолжает атаки по всему миру до сих пор, а родители всё чаще отказываются от вакцинации своих детей, ослабляя защиту не только своей семьи, но и целых городов и даже стран.
Здесь важно понимать, что чем заразнее болезнь, тем больший процент людей нужно вакцинировать, чтобы предотвратить новые эпидемии. Для защиты от такой заразной болезни, как корь, уровень иммунизации должен быть около 95% [4]. Эта цифра не случайна: она базируется на изучении темпов развития вируса в зависимости от уровня иммунитета в популяции. Значимость повсеместного распространения вакцин против кори легко оценить, взглянув на визуализацию (видео 1), созданную с помощью компьютерной системы моделирования FRED (Framework for Reconstructing Epidemiological Dynamics). Эту систему придумала и реализовала лаборатория динамики общественного здоровья Университета Питтсбурга (Pitt Public Health Dynamics Laboratory) в сотрудничестве с Центром суперкомпьютеров Питтсбурга и Школой компьютерных наук Университета Карнеги-Меллона. FRED имитирует распространение инфекционного заболевания, учитывая возможности для передачи вируса в том или ином городе или округе США, а также в некоторых других странах. Виртуальная эпидемия кори начинается с одного заболевшего ребенка школьного возраста и продолжается семь месяцев. События могут развиваться по двум сценариям. В первом случае против кори привито 80% детей в возрасте от полугода до 15 лет, во втором — 95%. Для большинства городов разница в развитии эпидемий по двум сценариям колоссальна. На видео ниже представлены модели FRED для Нью-Йорка.
Видео 1а. Визуализация распространения вируса кори в городе Нью-Йорк в течение семи месяцев, начиная с одного заболевшего (FRED, Framework for Reconstructing Epidemiological Dynamics). Красные точки показывают местоположение новых заразившихся, синие — перенесших корь. Против кори привито 80% детей в возрасте от 6 мес. до 15 лет.
Видео 1б. Визуализация распространения вируса кори в городе Нью-Йорк в течение семи месяцев, начиная с одного заболевшего (FRED, Framework for Reconstructing Epidemiological Dynamics). Красные точки показывают местоположение новых заразившихся, синие — перенесших корь. Против кори привито 95% детей.
Модель FRED показывает, насколько важно поддерживать высокий уровень вакцинации даже там, где кори уже нет, чтобы она не вернулась. Однако никакие модели не нужны, чтобы увидеть, как рост числа людей, отказывающихся от прививок в Европе, становится причиной новой опасности, грозящей теперь и России: 17 августа 2018 года в Чите с подозрением на корь госпитализировали 18 человек. В июне 2018 года Роспотребнадзор предупредил о распространении кори в 28 странах Европы, возросла заболеваемость в Украине: в первые три недели 2018 года корь там диагностировали у 2084 человек. В 2016 году Роспотребнадзор отмечал распространение кори в Армении, Грузии, Белоруссии, Бельгии, Италии и ряде других стран. Добралась корь и до Англии: крупная вспышка кори в Бристоле в июне (минимум 56 больных на конец июня) согласуется с общим ростом зарегистрированных случаев в стране.
Всё это говорит о том, что в России новой атаки коревой инфекции ждать осталось недолго. Эксперты связывают нависшую над страной угрозу болезни со снижением числа вакцинированных людей. И это действительно так. Где бы корь ни появилась, ее приходу всегда предшествует снижение охвата популяции вакцинацией. Страх людей перед вакцинами постепенно вытесняет страх перед болезнью, и вирус этим успешно пользуется.
«Нет прививки — нет школы!»
Невероятной заразности кори очень сложно противостоять. Когда в 1963 году была разработана вакцина от кори, американский Центр по контролю и профилактике заболеваний начал активную войну с болезнью. Поскольку корью болели в основном школьники, лучшим способом искоренить вирус стало решение не принимать в школу непривитых детей (рис. 1) [5].
Поначалу это не приносило ожидаемого результата — введенный запрет плохо соблюдался. Однако вскоре всё изменилось: после новых крупных вспышек кори органы здравоохранения начали исключать из школ непривитых детей. В 1981 году непривитых перестали брать в школы во всех 50 штатах. Прошло 20 лет, и заболеваемость корью заметно снизилась. В 1998 году в США зарегистрировали всего 81 случай кори, при этом болезнь в основном завозили из-за границы.
Рисунок 1. Наклейка на бампер (1980 г.): «Нет прививки — нет школы! Это закон»
Что мы знаем о вирусе кори
Корь встречается во всех климатических зонах и у представителей всех рас. Это одно из самых заразных инфекционных заболеваний: оно поражает почти каждого человека в популяции до достижения им зрелого возраста [6]. По оценкам эпидемиологов, до широкомасштабного введения вакцин к 10-летнему возрасту успевали переболеть более 90% людей [7].
Корь не зря называют «детской чумой»: ее вспышки затрагивают в основном детей. При этом чем выше плотность населения, тем ниже возраст заражения. Во многих развивающихся странах средний возраст заражения значительно ниже, чем в США и Европе [8]. Разумеется, попадание вируса в столь молодой организм повышает риск серьезных осложнений и даже смерти.
Заболеваемость корью носит сезонный характер. В Соединенных Штатах до введения вакцинации крупные эпидемии происходили примерно каждые два-три года [9], а небольшие вспышки отмечались ежегодно в конце зимы и ранней весной. На территории бывшего СССР, как и во многих европейских странах, независимо от климатических условий максимальное число случаев кори регистрируется в январе, минимальное — в августе [10]. В тропиках корь чаще свирепствует в течение сухого сезона. Островные или изолированные населенные пункты могут оставаться свободными от инфекции, пока вирус туда не доберется извне [11]. Если это происходит, там заболевают все — и дети, и взрослые. История эпидемиологии кори сохранила примеры таких эпидемий: они поражают своим размахом и последствиями. Например, на островах Фиджи в 1875 году завезенная из Австралии корь выкосила примерно 25% островного населения [12], а в Южной Гренландии в 1951 году корью заболело 4 320 человек (что соответствовало 999 случаям кори на 1000 человек).
«Детская чума» передается воздушно-капельным путем и при прямом контакте. В зоне риска всегда находятся те, кто активно участвует в социальной жизни, — школьники и студенты. Если школьник не привит и не болел корью, вероятность заразиться после контакта с больным одноклассником для него составляет от 90 до 100% [13]. Избежать болезни удается очень немногим.
Корь сквозь века
История кори насчитывает не одно столетие (рис. 2). Весомый вклад в исследование болезни удалось внести отечественным врачам. В 1895 году Нил Федорович Филатов описал важный диагностический признак кори — возникновение точечных серовато-белых высыпаний на слизистой оболочке губ и щек за 1–2 дня до появления типичной кожной сыпи. Позднее оказалось, что этот же признак описал А.П. Бельский еще в 1890 году. В 1896 году независимо от Филатова и Бельского американский врач Генри Коплик опубликовал об этом феномене несколько подробных статей с цветными иллюстрациями. Сегодня мы знаем этот симптом как пятна Филатова–Бельского–Коплика [14].
Рисунок 2. История кори: от первого упоминания болезни до разработки первой вакцины. VII век. Еврейский врач Аль-Иегуди (Al-Yehudi) впервые упомянул корь [15]. X век. Персидский врач Абу Бакр Мухаммад ибн Закария ар-Рази, или Разес (Rhazes), подробно описал корь и определил ее основные отличия от оспы. Тогда корь называли hasbah, что означало «сыпь». XVIII век. Инфекционную природу кори выявил шотландский врач Фрэнсис Хоум (Francis Home) [16]. 1846 год. Питер Панум (Peter Panum) подтвердил заразность кори и определил 14-дневный интервал между контактом с больным и появлением сыпи, исследуя эпидемии кори на Фарерских островах [17]. Показаны более высокая смертность от кори среди детей и стариков и наличие пожизненного иммунитета к кори у переболевших ею. 1896 год. Описан и проиллюстрирован первый характерный симптом кори — сыпь на слизистой оболочке рта, или пятна Бельского–Филатова–Коплика [18]. 1911 год. Американские ученые Голдбергер (Goldberger) и Андерсен (Anderson) успешно передали корь человека обезьянам с помощью зараженного материала острых больных [19]. Продемонстрировано существование инфекционного агента или вещества, ответственного за корь. 1954 год. Джон Эндерс (John F. Enders) и Томас Пиблс (Thomas C. Peebles) изолировали и размножили вирус кори в культурах тканей почек обезьяны и эмбриона человека [20]. 1958 год. Вирус кори адаптирован к размножению в культуре тканей куриного эмбриона [21]. 1963 год. В США лицензирована коревая вакцина на основе вирусного штамма Edmonston B, разработанная коллективом Джона Эндерса.
Возбудитель болезни — вирус
Возбудитель кори — Measles morbillivirus, содержащий одноцепочечную РНК (рис. 3). Его вирионы, как правило, имеют округлую или овальную форму, реже неправильную. Размер вирионов колеблется от 120 до 250 нм, гигантские формы могут достигать 600 нм. Вирус кори относится к роду Morbillivirus семейства парамиксовирусов (Paramyxoviridae). Единственный естественный хозяин этого вируса — человек.
Рисунок 3а. Вирус кори Measles morbillivirus. Электронная микрография вирионов.
Рисунок 3б. Вирус кори Measles morbillivirus. Строение вируса. В структуре вириона различают оболочку и сердцевину. В сердцевине содержатся: геномная одноцепочечная РНК негативной полярности, нуклеокапсидный белок NP и РНК-полимеразный комплекс из белков L и P, ответственный за репликацию вируса (его размножение). Белок слияния (F), гемагглютинин (H) и матриксный белок (М) содержатся в оболочке вируса и слое матрикса между сердцевиной и оболочкой [22]. Гемагглютинин и белок F важны для проникновения вируса в клетку и развития болезни: гемагглютинин связывается с поверхностными рецепторами клетки-мишени, а F-белок отвечает за слияние вирусной оболочки с клеточной мембраной.
Геномы вакцинных вирусов кори, а также многих диких штаммов были полностью секвенированы, и последовательный анализ генов белков NP, H, P и М показал, что существует несколько разных линий вирусов дикого типа [23]. Биологическое значение различий в геномах диких штаммов неизвестно, и нет никаких доказательств, что они как-то влияют на механизмы передачи вирусов или вирулентность (способность заражать организм человека). Иными словами, иммунитет, выработанный с помощью вакцинации от кори или в результате перенесения заболевания, защищает от всех штаммов вируса, независимо от их происхождения.
Информация о распространении разных штаммов вируса в мировом масштабе (рис. 4) очень помогает контролю за вакцинацией против кори и прогнозированию, где может произойти следующая эпидемия. Сегодня корь постоянно находится под наблюдением. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) создала глобальную базу данных, где представлены 24 генотипа вируса [24], а в 2000 году появилась глобальная сеть лабораторий по борьбе с корью и краснухой, построенная на базе сети по ликвидации полиомиелита. В настоящее время сеть включает более 730 лабораторий во всех шести регионах ВОЗ. Благодаря этой программе появилась возможность контролировать распределение генотипов вируса кори по всему миру и делать выводы о том, насколько широки границы миграции отдельных вирусов.
Рисунок 4. Всемирное распространение генотипов вируса кори (2014–2015 гг.)
С введением такого контроля циркуляция вирусов дикого типа уменьшилась: из 24 известных генотипов лишь 13 были зарегистрированы в течение 2005–2014 годов.
Распространение вирусов кори в России контролируется с помощью единой сети по надзору за корью и краснухой в странах СНГ и РФ. Так, в лаборатории Национального научно-методического центра по надзору за корью и краснухой на базе ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского проводят генотипирование диких штаммов вируса кори в рамках мониторинга их циркуляции. В 2017 году генотипировали вирусы от 200 больных из 24 субъектов РФ. Тогда зарегистрировали разные генетические варианты генотипов D8, H1 и B3, включая и ранее не циркулировавшие на территории РФ геноварианты, что указывает на импортирование этих возбудителей.
Стратегия атаки
Вирус кори попадает в организм человека через слизистую оболочку верхних дыхательных путей — нос, рот или глаза — и распространяется по нему, атакуя иммунную систему [25], [26]. Он с легкостью поражает макрофаги, дендритные клетки, Т- и В-лимфоциты и моноциты. С их помощью вирус перемещается к органам: легким, селезенке, печени, кишечнику и даже к мозгу. Подробнее об этом рассказывает видео Measles explained (видео 2). Коварство вируса кори в том, что наша собственная армия становится мишенью болезни и, словно троянский конь, разносит вирус по всему нашему телу.
Видео 2. Measles explained — vaccinate or not? Что корь делает с нашим телом и стоит ли против неё прививаться
Чтобы заразить больше людей, вирус кори заставляет нас кашлять. С третьего дня инкубационного периода в лимфоузлах и миндалинах можно обнаружить типичные для развития кори гигантские многоядерные пораженные клетки Уортина-Финкельдея с внутриклеточными включениями. Они провоцируют отек инфицированной ткани в верхних дыхательных путях, что вызывает кашель и чихание, знаменующие начало инфекционного периода. Кашель облегчает «выживание» вируса кори, обеспечивая передачу от человека к человеку [27]. Инфекционный период длится около девяти дней, обычно он начинается за четыре дня до появления коревой сыпи.
Помощники вируса внутри нас
Вирус кори, как и многие другие вирусы (ВИЧ или вирус гриппа), проникает в клетки нашего организма и заражает их благодаря связыванию гемагглютинина с различными рецепторами на поверхности клеток (рис. 5) — например, с CD46, SLAM и нектином-4:
Рисунок 5. Вирус кори и клеточные рецепторы. Для проникновения в клетки вирус использует наши трансмембранные рецепторы CD46, SLAMF1 и нектин-4. Связывание гемагглютинина вируса с этими рецепторами вызывает конформационные изменения вирусного F-белка, запускающие слияние вирусной оболочки с клеточной мембраной.
Вероятно, существуют и другие рецепторы вируса кори, которые еще не идентифицированы или механизмы работы которых до конца не поняты. Например, CD147 предположительно способствует проникновению вируса кори в эпителиальные и нервные клетки. Он может быть повинен в поражениях центральной нервной системы, иногда осложняющих течение кори [29].
Хорошая новость заключается в том, что вирусам, использующим для атаки на человеческий организм его собственные белки, можно противостоять инактивацией этих молекулярных мишеней. Подобные методы сейчас активно исследуют. Например, в статье «Подножка для вируса СПИДа» на сайте «Биомолекула» обсуждаются новые возможности борьбы с ВИЧ в свете новых данных о том, что в жизненном цикле вируса замешано около 250 человеческих белков [30].
Насколько опасно заболеть корью?
Когда вирус проникает в наш организм, незащищенный специфическим иммунитетом, мы заболеваем. Однако первые симптомы кори появляются только через 10–14 дней. У заразившегося поднимается температура (до 40,6 °С), возникает сильное недомогание (снижение аппетита, вялость, нарушение сна), воспаляются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, появляется кашель. Такое состояние длится от 2 до 4 дней, причем понять, что это корь, достаточно сложно: все перечисленные симптомы свойственны и множеству других болезней.
На третий-четвертый день после возникновения первых симптомов на слизистой оболочке щек и языка появляются пятна Филатова–Бельского–Коплика. Выглядят они как множественные голубовато-белые бляшки диаметром 2–4 мм [31]. Пятна наблюдаются более чем у 70% заболевших корью, и поскольку они появляются раньше других характерных симптомов, их обнаружение ценно для ранней диагностики и своевременного назначения лечения — например, постконтактной вакцинации.
После пятен Филатова–Бельского–Коплика приходит черед типичной коревой сыпи — похожих на эритему пятнисто-папулёзных высыпаний, которые распространяются от головы по всему телу, доходя до конечностей за 3–4 дня (рис. 6). После этого сыпь темнеет, шелушится и постепенно исчезает в порядке ее появления.
Рисунок 6. Основные признаки кори. Слева — Пятна Филатова–Бельского–Коплика. Справа — Типичная коревая сыпь.
Инфицирование вирусом кори приводит одновременно к активации и к подавлению иммунной системы [32]. Воздействие вируса на организм включает уменьшение количества Т-лимфоцитов, которое начинается до появления сыпи и длится около месяца [33]. Исследование пациентов с корью в Гамбии выявило значительное подавление производства интерлейкина-12, известного регулятора клеточного иммунитета [34]. Снижение местного и общего иммунитета из-за кори имеет большое значение, потому что при этом создаются благоприятные условия для активации как патогенной, так и условно-патогенной микробиоты. Именно поэтому течение кори нередко осложняется другими патологиями, преимущественно дыхательной системы. Но иногда осложнения вызывают не сторонние микроорганизмы, а сам вирус. Из осложнений кори чаще всего упоминаются средний отит (7–9%), диарея (8%), пневмония (1–6%), постинфекционный энцефалит (0,1–0,4%), подострый склерозирующий панэнцефалит, или SSPE (0,01–0,04%) [35].
Корь и пневмония
Развитие пневмонии из-за кори — случай не такой уж редкий: ее диагностируют у 5–10% больных корью детей. Пневмония очень опасна и становится причиной около 60% связанных с корью смертей [38].
Энцефалит
Неврологические осложнения, в том числе острый вирусный или бактериальный энцефалит, часто приводят к стойкому повреждению головного мозга и встречаются в 1–4 случаях на 1000 случаев кори [39].
Коревый энцефалит — одно из самых тяжелых осложнений. Заболеть им могут как дети, так и взрослые. В основе его развития лежит не только поражение клеток мозга самим вирусом, но и запуск иммунопатологических реакций, ведущих к образованию антител к тканям головного мозга. Эти антитела взаимодействуют с миелином, микроглией и разрушают их. Степень неврологических расстройств при этом может быть разная. Поражаются мозговые оболочки, головной и спинной мозг, периферические нервы. Коревый энцефалит характеризуется высоким уровнем смертности (до 25%) и нередко оставляет стойкий след в виде двигательных расстройств, судорожных припадков и снижения интеллекта.
Страшный диагноз — SSPE
Уже после перенесения кори могут появиться признаки поражения центральной нервной системы, свидетельствующие о развитии подострого склерозирующего панэнцефалита (SSPE). Это тяжелая дегенеративная болезнь, выражающаяся в поведенческих изменениях, ухудшении интеллектуальных функций, психических и моторных нарушениях, судорогах. Часто SSPE заканчивается смертью [40].
Механизм развития связанного с корью SSPE до сих пор изучен не полностью. Считается, что вирус попадает в мозг, вероятно, во время острой первичной инфекции, а затем сохраняется в нервной системе. У пациентов с SSPE обнаруживают высокие титры коревых антител в сыворотке и спинномозговой жидкости и сам вирус в пораженной ткани головного мозга [41]. Интересно, что выделенные из такой ткани вирусы имеют критические мутации в генах белков M, H или F, препятствующие нормальному размножению вируса. Это значит, что вирусы кори, сохранившиеся в организме и приведшие впоследствии к SSPE, не играют роли в передаче вируса и возникновении новых вспышек [42].
Симптомы SSPE появляются в среднем лишь через семь лет (!) после того, как пациент перенес корь, и признаки заболевания неспецифичны, поэтому его сложно диагностировать, а ущерб от SSPE как от осложнения кори сложно оценить. Во время череды новых эпидемий кори в США в период 1989–1991 годов SSPE наблюдали в 22 случаях на 100 000 зарегистрированных случаев заболевания.
И всё же, несмотря на все опасности, которые несет корь, наш иммунитет чаще всего побеждает вирус. А что самое замечательное — каждый переболевший корью человек получает от нее пожизненную защиту: его иммунитет уже научился бороться с болезнью, и теперь она ему не страшна. Такую же защиту мы приобретаем и благодаря вакцинации. Если ты привит, у твоего организма уже есть щит, который выручит тебя при встрече с вирусом дикого типа.
Главный профилактический подход — иммунизация!
В лечении кори противовирусные средства обычно не используют, и вся медицинская помощь заключается преимущественно в поддерживающей терапии. Больным дают препараты для облегчения кашля и противовоспалительные аэрозоли. В случае развития осложнений или вторичных инфекций проводят лечение с целью снижения рисков инвалидности и смертности. Большую роль в успешном лечении кори играет ранняя диагностика и своевременная помощь. Например, высокие дозы витамина А снижают смертность детей раннего возраста, госпитализированных с корью, и рекомендованы ВОЗ для введения острым больным [43].
Так как эффективного лечения кори нет, единственным способом борьбы с ее последствиями считается профилактика, которая сегодня заключается в применении вакцин. Коревые вакцины содержат специальные, ослабленные вирусы кори, которые работают как тренеры: они готовят наш иммунитет к встрече с вирусом дикого типа. В будущем, когда такой вирус атакует привитый организм, тот легко отразит нападение.
Вакцинация против кори признана во всём мире наиболее мощным, безопасным и эффективным методом борьбы с болезнью. Широкомасштабная вакцинация детей в развитых странах оказала огромное влияние на распространение кори и коревых осложнений. Сокращение смертности от кори было настолько велико, что в конце концов даже признали возможность ее глобального искоренения. Это стало бы справедливым финалом болезни, которую когда-то путали с оспой — первым полностью истребленным инфекционным заболеванием [44].
Благодаря массовым кампаниям по вакцинации оценочное число смертей от кори во всём мире сократилось с начала нового тысячелетия на 79%: с 546 800 смертей в 2000 году до 114 900 — в 2014. Согласно оценкам, в этот период удалось предотвратить 17,1 млн смертей от кори [45]. В Соединенных Штатах в довакцинную эру ежегодно сообщалось приблизительно о 500 000 случаев кори, но есть основания полагать, что это число занижено, а ежегодное количество инфицируемых в то время приближалось к четырем миллионам [46]. Сейчас дело обстоит куда лучше: в 2011 году в США подтвердили всего 107 случаев кори [47]. В России вакцинация также дала свои плоды: с достижением 97-процентного уровня охвата населения вакцинацией частота заболеваемости корью снизилась более чем в 60 раз в сравнении с довакцинной эпохой (рис. 7).
Рисунок 7. Зарегистрированные случаи кори в России и распространение вакцинации в 1990–2017 годах.
Российский национальный календарь прививок (Приказ Минздрава России от 21.03.2014 № 125н) не имеет принципиальных отличий от календарей наиболее развитых стран мира и помимо двукратной вакцинации против кори, краснухи и свинки предусматривает «подчищающую» вакцинацию против кори для взрослых, ранее не привитых или не обладающих данными о вакцинации.
Тем не менее полностью победить корь пока не удалось ни в одной стране. Несмотря на то, что в некоторых районах мира контроль заболеваемости достаточно эффективен, корь по-прежнему остается пятой причиной всех смертей детей младше 5 лет. Основные помощники кори на поле боя — растущее число непривитых граждан, отказы от вакцинации и активная миграция вирусов из одного региона в другой.
Планы по истреблению кори рушатся
В 2002 году в РФ, как, впрочем, и во всей Европе, была принята Национальная программа по элиминации кори. Ее целью было снижение заболеваемости корью хотя бы до одного случая на миллион человек. Российская программа включала три этапа и должна была завершиться к 2010 году. Однако в 2012 году из-за снижения охвата населения прививками против кори и краснухи, особенно в странах Западной Европы (Франции, Германии, Румынии и др.), сроки реализации программы были сдвинуты до 2015 года как в 53 странах Европы, так и в России. И снова цели не удалось достичь из-за недостаточного уровня популяционного иммунитета. Актуальная отечественная программа по элиминации кори и краснухи в РФ рассчитана на 2016–2020 годы. Времени осталось мало, а корь всё еще наносит новые удары.
Грозит ли миру новая эпидемия кори?
В последнее время ситуация усугубилась. Если раньше считалось, что корь удастся истребить к 2015 году, то сейчас уже никто не уверен в победе. С конца 2013 года в большинстве регионов мира наблюдается рост заболеваемости. Его фиксируют даже в тех странах, в которых длительное время случаи кори либо не выявлялись вовсе, либо были единичными, — в США, Канаде, большинстве европейских государств. В 2013 году в Европейском регионе было зарегистрировано более 30 тыс. случаев кори. Крупная вспышка наблюдалась в Грузии — 7 830 случаев. Во время вспышки в Болгарии умерли 24 человека, во Франции — 10 человек. В 2014 году в Европейском регионе в целом от кори умерли 7 пациентов. Рост заболеваемости наблюдался и в отдельных регионах России. В 2014 году заболеваемость возросла практически вдвое по сравнению с предыдущим годом — с 1,65 до 3,23 случаев на 100 тыс. населения. Всего в 2014 году зарегистрировали 4 711 случаев кори, 88,9% из которых приходилось на Москву, Московскую область и субъекты Северо-Кавказского и Южного федеральных округов. Заболеваемость регистрировали в 70 из 85 регионов страны.
Сдерживать корь становится всё труднее. В Европе количество заболевших в 2018 году с января по июнь перевалило за 40 тыс. (рис. 8). В нашей стране за последний год корью заразилось больше людей, чем за 2016 и 2017 вместе взятые. Как и раньше, от кори в основном страдают дети: в 2017 году 64,4% заболевших в России входили в возрастную категорию до 17 лет. Среди регионов страны самые высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в Республике Дагестан (3,3 случая на 100 тыс. населения), Москве (2,7) и Московской области (2,1), Чеченской Республике (2,3) и Республике Адыгея (1,6).
Врачи в России и Европе бьют тревогу, призывая к массовой вакцинации. Ведь главная причина новых вспышек кори — это отказ большой массы людей от прививок. И если программы вакцинации потерпят новую неудачу, эпидемии никак не избежать.
Рисунок 8. Число зарегистрированных случаев кори за последние три года в Европе и России.
Коревые вакцины. А есть ли разница?
Сегодня для профилактики кори применяют живые аттенуированные вакцины. При их изготовлении используют штаммы вируса кори, полученные из диких штаммов пассажами через разные биологические системы: организмы животных, куриные эмбрионы, культуры клеток. Благодаря мутациям в ходе такой селекции вирусы постепенно теряют свою вирулентность и становятся безопасными для человека, сохраняя при этом способность вызывать иммунный ответ, который защищает привитых людей от вирусов дикого типа.
Рецепт коревых вакцин
Коревые вакцины получают общепринятыми методами, а в их эффективности и безопасности нет особых различий. Вакцинный вирус чаще всего культивируют в клетках куриного эмбриона. После начальной фазы роста клеток культуру инокулируют (заселяют) ослабленным штаммом вируса кори. После инкубации при 32 °С в течение нескольких дней, клетки промывают и среду заменяют на содержащую неомицин, сахарозу, соли, аминокислоты и альбумин человека. Затем жидкую фазу, содержащую вирус, отделяют от культуры клеток. Аликвоты вакцины замораживают до тех пор, пока не будет определен титр вируса в контрольных пробах. Затем полученные растворы, обладающие достаточной вирусной активностью и проходящие тесты, размораживают, объединяют, отбирают пробы для контроля безопасности, анализируют и снова замораживают.
После проведения всех тестов контроля качества, порции вакцины размораживают, распределяют по флаконам и лиофилизируют (высушивают). Перед использованием вакцину вновь переводят в жидкую форму стерильной дистиллированной водой, предоставляемой производителем. Каждая доза вакцины содержит примерно 25 мкг неомицина. Сорбитол и гидролизованный желатин добавляют в качестве стабилизаторов. В жидком виде, то есть непосредственно перед применением, вакцина прозрачна и имеет желтый цвет.
Для получения клеточных линий живые клетки выделяют из организмов различными способами: из крови (лейкоциты) или из мягких тканей с помощью ферментов, разрушающих внеклеточный матрикс. В питательную среду можно также поместить кусочки тканей и материалов. Клетки выращивают в специальных питательных средах при постоянной температуре. Массовое культивирование клеток — основа для промышленного производства вирусных вакцин и разнообразных продуктов биотехнологии. Подробнее о культивировании клеток можно прочитать в «Википедии». — Ред.
Большинство современных вакцинных штаммов тоже были получены из штамма Эдмонстон. Конечно, они отличаются друг от друга происхождением, числом и условиями пассажей, субстратом и наличием у вирусов гемолитической активности. Но важно то, что у современных ослабленных вакцин, по сравнению с Edmonston B, частота и тяжесть побочных эффектов значительно ниже. В США были лицензированы вакцинные штаммы Schwarz и Moraten. В Японии применяют собственные ослабленные вакцины против кори: AIK-C, Schwarz F88, CAM-70 и TD97. Штаммы CAM-70 и TD97 входят в число немногих, полученных не на основе Edmonston: их «прародитель» — штамм Tanabe. В Китае с 1965 года применяют местные вакцины на основе штаммов Shanghai-191 и Changchun-47. Штамм Ленинград-16, полученный Смородинцевым, начали использовать в России с 1967 года, и он стал основным вакцинным штаммом вируса кори в Восточной Европе [54].
Современные живые аттенуированные вакцины от кори часто входят в состав комбинированных препаратов: паротитно-коревых, краснушно-коревых или трехкомпонентных (корь, паротит и краснуха). Все эти болезни — вирусные, и каждая их них поражает людей в детском возрасте, потому объединение вакцин против кори, паротита и краснухи в один препарат очень удобно. Такие комбинированные вакцины не уступают по эффективности однокомпонентным, безопасны и позволяют сократить количество инъекций. Самая известная трехкомпонентная вакцина против кори, паротита и краснухи — MMR американской компании Merk.
Коревые вакцины в России
Под руководством известного советского вирусолога и иммунолога А.А. Смородинцева в Ленинградском институте им. Л. Пастера при участии Л.М. Бойчук, Е.С. Шикиной и Л.Ю. Тарос в 1960-х годах был получен безвредный аттенуированный штамм Ленинград-16 (Л-16) и разработана технология производства коревой вакцины, которая с 1967 года начала широко применяться на всей территории СССР. Под руководством О.Г. Анджапаридзе на основе Л-16 был получен второй вакцинный штамм вируса кори — Москва-5. Распространение отечественных вакцин позволило снизить заболеваемость корью на территории Союза в 650 раз.
Сегодня в России, как правило, применяют отечественные живые аттенуированные вакцины против кори (табл. 1).
| Название вакцины | Производитель | Штамм вируса кори | Культура клеток |
|---|---|---|---|
| Вакцина коревая культуральная живая | АО «НПО «Микроген», Россия | Ленинград-16 | Первичная культура клеток эмбрионов перепелов |
| Вакцина паротитно-коревая культуральная живая | АО «НПО «Микроген», Россия | Ленинград-16 | Первичная культура клеток эмбрионов перепелов |
Условное преимущество отечественных препаратов заключается в том, что вакцинные штаммы для них выращивают на первичной культуре клеток эмбрионов перепелов: это может решить проблему вакцинации определенной категории аллергиков.
Недавно успешно прошла клинические исследования первая отечественная комбинированная вакцина против кори, паротита и краснухи (производитель — госкорпорация «Ростех»).
Вакцина — тренер нашего иммунитета
Иммунный ответ на вакцину во многом похож на тот, который сопровождает естественную коревую инфекцию. Хотя после прививки он развивается на несколько дней раньше, чем в случае заражения вирусом дикого типа, иммунизация затрагивает как гуморальный, так и клеточный иммунитет, вызывает синтез интерферона.
Развился ли иммунный ответ на вакцину, можно понять по накоплению специфических антител в крови. Однако результаты такого анализа крови могут варьировать в зависимости от чувствительности используемых методов. Поствакцинальные титры антител обычно ниже наблюдаемых после естественной инфекции, но со временем снижаются и те, и другие, а иммунологическая память может сохраняться и пожизненно. Иммунитет, выработанный благодаря вакцинам, можно усилить либо повторной вакцинацией, либо заражением вирусом дикого типа. Исследование, проведенное в 2007 году, показало, что антитела к вирусу кори сохраняются в крови пациентов после повторной вакцинации на протяжении 10 лет [55].
Мало изобрести вакцину — нужен план!
Возможность искоренения кори начали обсуждать очень давно. Тем не менее корь всё еще не побеждена, несмотря на разработку эффективных вакцин. Это значит, что недостаточно иметь вакцину, нужно уметь правильно ее применять. Для того чтобы вакцинация была эффективной, ее нужно планировать, разрабатывая действенные стратегии в войне с болезнью, и придерживаться намеченного плана.
Двукратная вакцинация
Опыт борьбы с корью в промышленно развитых странах показал, что для пресечения передачи вируса внутри страны необходима стратегия, подразумевающая введение двух доз вакцины [56]. Многие страны вначале экспериментировали с однократной дозой и только потом, из-за возникновения новых вспышек кори, пришли к ревакцинации. Оказалось, что расходы на уход за заболевшими и контроль над вспышками перевешивают стоимость введения второй дозы вакцины [57].
Благодаря введению двукратной иммунизации были одержаны славные победы над инфекцией. В 2009 году ВОЗ рекомендовала внедрение двухфазного плана иммунизации против кори во всех странах. В настоящее время все развитые и многие развивающиеся страны следуют этой рекомендации.
Возраст, идеальный для вакцинации
Своевременное введение первой дозы вакцины против кори детям младшего возраста — очень важная задача любой программы вакцинации. Вводить первую дозу нужно тогда, когда младенец уже утратил пассивный иммунитет, переданный ему от матери, но сделать это необходимо как можно раньше, чтобы снизить риск заражения ребенка корью.
Если привить ребенка слишком рано, когда его еще защищает пассивный иммунитет, материнские антитела будут мешать организму реагировать на вакцину [58]. В таком случае даже привитые дети рискуют заразиться корью. Однако если промедлить с вакцинацией в регионах, где риск заражения очень велик, многие младенцы могут инфицироваться до получения первой дозы вакцины.
Баланс, учитывающий оба фактора риска, очень важен и во многом определяет результативность программ иммунизации. Например, в США сразу после введения широкомасштабной вакцинации детей два года прививали в 9-месячном возрасте, а потом оказалось, что материнские антитела сохраняются в крови младенцев до 11 месяцев, и многим привитым детям всё еще угрожало заражение. В 1965 году подходящим для вакцинации возрастом сочли 1 год, а всех привитых слишком рано пришлось вакцинировать заново. В 1976 году нормативы снова изменилиь: детей в США стали прививать в 15 месяцев.
Интересно, что на сроки иммунизации детей влияет сам факт вакцинации матерей. Дело в том, что антитела от матерей, переболевших корью, дольше защищают младенцев, чем антитела от привитых матерей. Теперь, когда вакцинация стала рутиной, большинство матерей корью не болеет, время работы пассивного иммунитета сокращается, и из-за этого повышается эффективность первого этапа вакцинации.
Сегодня ВОЗ рекомендует вводить вакцину против кори 9-месячным детям в странах, где высок риск младенческой смертности от кори и существует угроза новых эпидемий. В странах с низким уровнем передачи кори ВОЗ рекомендует вводить первую дозу вакцины в 12 месяцев. К сожалению, уровень иммунизации в России в последние годы падает: более 20% женщин детородного возраста в России не имеют иммунитета к кори [59], заболеваемость детей младше года растет. Подобная ситуация складывается во многих регионах Европы, и рекомендуемый для введения первой коревой вакцины возраст постепенно снижается с 12 до 9 месяцев. Такую тактику борьбы с болезнью уже избрали Австрия и Германия, где первую дозу вакцины предпочитают вводить в 9 и 11 месяцев соответственно. Вторую дозу Национальный календарь прививок РФ рекомендует вводить 6-летним детям.
Группы риска
При планировании обороны необходимо знать свои слабые места. Любой план вакцинации должен учитывать, в каких условиях наиболее вероятны новые вспышки болезни.
Например, люди, которые работают в медицинских учреждениях, подвергаются большему риску заражения корью, чем остальное население. Во время 120 вспышек кори, произошедших в США в период с 1993 по 2001 год, медицинские учреждения становились местами распространения заболевания чаще прочих (24 вспышки) [60]. Защита от кори также важна и для людей, планирующих международные поездки. Особого внимания заслуживают лица с некоторыми хроническими патологиями. Например, онкобольные и ВИЧ-инфицированные люди, заразившись корью, подвергаются повышенному риску серьезных осложнений. Вакцинация от кори, паротита и краснухи рекомендуется всем бессимптомным ВИЧ-инфицированным лицам, у которых нет признаков тяжелой иммуносупрессии (в противном случае им была бы рекомендована вакцинация против кори).
Экстренная вакцинация
Обычно вакцинация, проводимая до контакта с больным корью, обеспечивает лучшую защиту. Однако некоторую степень защиты против болезни можно получить и путем вакцинации после предполагаемого контакта с вирусом.
Живая вакцина против кори, если ввести ее пациенту в течение 72 часов после воздействия на него вируса дикого типа, может предотвратить болезнь или повлиять на тяжесть ее течения. В России, помимо Национального календаря прививок, куда входит двукратная вакцинация от кори, существуют санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита». Они описывают методы борьбы с новыми вспышками болезни, включая и иммунизацию по эпидемическим показателям — вакцинацию непривитых людей в очаге заражения, а также людей, контактировавших с больным (или предположительно больным). Соблюдение СП помогает обеспечивать защиту населения от новых эпидемий.
Международные стратегии сокращения смертности
Очевидно, что для каждой из стран недостаточно истребить корь лишь на своей территории: она непременно придет из другой страны, где вакцинация проводится неэффективно. Это значит, что корь можно победить только объединившись. К концу 2008 года международные усилия по контролю кори уже привели к сокращению предполагаемого количества смертей от кори в мире на 78% [61].
Я боюсь вакцинации
О том, как человечество противостояло болезням до появления вакцин, можно прочесть в двух первых статьях спецпроекта «Вакцинация»: «История вакцинации» [62] и «Мир до и после изобретения вакцин» [63].
Коревым вакцинам тоже не удалось избежать этой участи. Из-за того, что в развитых странах многие уже забыли, что такое корь и к каким последствиям она может привести, число отказов от вакцинации постоянно растет. В обществе, где большинство людей привито от кори, родители начинают считать риск заражения минимальным, а побочные эффекты вакцин — весьма вероятными и опасными. Однако корь крайне заразна и способна найти восприимчивых людей даже в популяции с высоким уровнем иммунизации (см. видео 1). Кроме того, как мы уже знаем, вакцины эффективны не в 100% случаев, и при росте сообществ, отказавшихся от прививок, в условиях активной миграции населения новые вспышки кори там, где она уже была почти побеждена, практически неизбежны.
Мы предлагаем вам разобраться, какие из вероятных побочных эффектов коревых вакцин страшнее самой кори и стόит ли полагаться на удачу, сознательно отказываясь от вакцинации и подвергая опасности заражения не только себя и своих детей, но и множество других людей.
Коревые вакцины относятся к очень эффективным и в то же время безопасным препаратам. Они подходят даже для вакцинации больных людей, если их заболевание протекает не в острой форме. Если же человек серьезно болен, вакцинацию лучше отложить из-за возможного риска ухудшения состояния. В списке противопоказаний к вакцинации от кори также фигурируют беременность, первичные иммунодефициты, серьезные аллергии на неомицин или другие компоненты препарата. Вакцинация должна быть отложена после введения пациенту иммуноглобулинов или других продуктов крови, так как пассивные антитела снижают эффективность вакцины.
Конечно, нежелательные реакции после введения пациентам живых аттенуированных коревых вакцин не исключены, но, как правило, слабо выражены [64]. Разумеется, это не касается реакций, вызванных гиперчувствительностью к компонентам вакцинных препаратов. Обо всех возможных побочных эффектах той или иной вакцины вы можете узнать у производителя.
Безопасность отечественных коревых вакцин
В России широко используют коревые вакцины производства НПО «Микроген»: коревую культуральную живую и паротитно-коревую культуральную живую (табл. 1). Оба эти препарата характеризуются высокими показателями безопасности. Среди побочных эффектов, указанных производителем: кратковременное незначительное повышение температуры тела и катаральные явления со стороны носоглотки (часто, 1/10–1/100; при массовой вакцинации умеренная лихорадка наблюдается менее чем у 2% привитых); покашливание, конъюнктивит и кореподобная сыпь (нечасто, 1/100–1/1000); местные реакции, такие как гиперемия кожи и отек в месте введения вакцины, а также кратковременное увеличение околоушных слюнных желез, беспокойство, вялость, нарушение сна (редко, 1/1000–1/10000). Противопоказаниями к применению отечественных препаратов служат: анафилактические реакции или тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды, куриные и/или перепелиные яйца, первичные иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования, сильная реакция на предыдущие введения подобных вакцин, беременность и необходимость грудного вскармливания, острые заболевания. Подробную информацию об отечественных вакцинах против кори, их безопасности и мерах предосторожности при применении можно получить на официальном сайте НПО «Микроген».
Некоторые наиболее известные побочные эффекты коревых вакцин перечислены в таблице 2.
| Побочный эффект | Вероятность возникновения вследствие вакцинации от кори, % |
|---|---|
| Высокая температура | 4 |
| Судороги | 0,025–0,3 |
| Аллергическая реакция | 0,0001–0,00035 |
| Тромбоцитопения | 0,0026 |
Повышение температуры тела
Самый распространенный побочный эффект коревых вакцин, лихорадка, обычно появляется через 6–12 дней после прививки, когда репликация вакцинного вируса достигает пика [52]. Вероятность поствакцинального подъема температуры выше 39,4 °C для большинства коревых иммунологических препаратов составляет не более 2–4%. Температура обычно снижается через 1–2 дня.
Судороги
Судороги относят к частым побочным эффектам вакцинации против кори [65]. При этом они не являются признаком инфекции или заболевания центральной нервной системы.
Риск возникновения фебрильных судорог составляет примерно один случай на три–четыре тысячи введенных доз MMR-вакцины, содержащей живые вирусы кори, краснухи и паротита [65]. Этот риск обычно можно исключить уже через 6–14 дней после введения MMR. Вероятность появления судорог у детей несколько повышается после введения четырехкомпонентной вакцины MMRV (лицензирована в 2005 году), дополнительно содержащей вирус ветряной оспы. Сегодня в США обе рекомендуемые дозы коревой вакцины можно вводить в виде MMRV. Однако, учитывая повышенное число судорожных случаев после получения первой дозы MMRV, можно предположить, что более популярной останется вакцина MMR [66]. Повышение температуры тела и появление сыпи также более вероятны при использовании вакцины MMRV.
Аллергия
Реакции гиперчувствительности на коревые вакцины, включая аллергическую сыпь и анафилаксию (острую реакцию организма на аллерген), встречаются редко [67]. Частота анафилаксии колеблется от 1 до 3,5 случаев на миллион доз. Вероятность других реакций гиперчувствительности оценивается приблизительно в 10 случаев на миллион [68]. Для большинства коревых вакцин вирусы выращивают в культурах тканей куриного эмбриона, и долгие годы врачи проявляли озабоченность по поводу безопасности введения этих вакцин детям с аллергией на куриные яйца. При этом, хотя у таких детей и наблюдались редкие случаи анафилаксии, ответственный за эти реакции аллерген в вакцине не был идентифицирован [69]. Большинство детей с гиперчувствительностью к коревой вакцине проявляют признаки аллергии на желатин или неомицин [70].
Тромбоцитопения
В течение нескольких дней после вакцинации может наблюдаться умеренное снижение концентрации тромбоцитов в крови, в редких случаях может развиться идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ITP). Средняя частота возникновения ITP после вакцинации составляет 2,6 случая на 100 000 детей, получивших первую дозу вакцины против кори. Для вакцины MMR риск этого побочного эффекта оценивается в 1 случай на 40 000 доз вакцины [71]. Как правило, регистрируется легкая форма болезни, которая полностью проходит у 93% детей в течение шести месяцев.
Неподтвержденные страхи
Как уже упоминалось, коревые вакцины относятся к наиболее безопасным и эффективным. Они хорошо переносятся даже в составе многокомпонентных препаратов, их можно вводить ВИЧ-инфицированным без выраженного угнетения иммунитета и пациентам с хроническими заболеваниями вне периода обострения. При этом, как ни странно, большинство мифов о вреде прививок затрагивает именно вакцины против кори. Давайте разберемся, справедливо ли демонизируют коревые вакцины и почему люди до сих пор связывают с ними такие страшные диагнозы, как энцефалит или аутизм.
Энцефалит
Постинфекционный энцефалит — признанное осложнение кори, однако способность ослабленных коревых вакцин вызывать это серьезное заболевание остается не доказанной. Энцефалит у привитых от кори людей регистрируется с частотой примерно один случай на миллион [72]. В то же время ни одно исследование, направленное на выявление рисков развития энцефалита после вакцинации от кори, не дало положительных результатов.
При оценке риска развития энцефалита после введения коревой вакцины важно понимать, что показатели выявления болезни среди привитых людей значительно ниже, чем фоновое распространение энцефалита неизвестной этиологии у невакцинированных детей в популяции. А значит, нельзя утверждать, что вакцина как-то влияет на заболеваемость энцефалитом. Но даже если вакцины против кори и вызывают острый энцефалит (чему нет доказательств), этот показатель по меньшей мере в 1 000 раз ниже, чем после естественной коревой инфекции [73].
Уже давно существует озабоченность, что вакцинный вирус кори может вызывать постоянную инфекцию ЦНС. Корни этого страха следует искать в сообщениях об обнаружении SSPE у некоторых вакцинированных людей, ранее корью не болевших. Однако тщательный разбор подобных случаев выявил, что в большинстве своем эти люди ранее переболели кореподобными заболеваниями либо контактировали с вирусом, после чего им ввели пассивные иммуноглобулины [74]. Секвенирование геномов вирусов, изолированных из головного мозга пациентов с SSPE, включая тех, что корью ранее не болели, выявило только вирусы дикого типа [75]. Исследования по контролю SSPE продемонстрировали снижение заболеваемости этим недугом по мере сокращения числа случаев кори, обусловленного вакцинацией. Иными словами, вакцина не провоцирует болезнь, а защищает от нее (рис. 9).
Рисунок 9. Снижение заболеваемости корью и уменьшение количества выявляемых в США случаев SSPE после широкого распространения коревых вакцин.
В то же время ученые нашли связь между энцефалитами и вакциной, введенной людям с угнетенным иммунитетом. У одного пациента с неопределенным иммунным расстройством в ткани мозга был обнаружен вакцинный вирус кори [76]. Это значит, что у людей с сильным иммунодефицитом возможна прогрессирующая репликация вакцинного штамма и, соответственно, повышен риск серьезных осложнений.
Аутизм
Гипотеза о том, что вакцина MMR против кори, паротита и краснухи может вызывать воспалительные заболевания кишечника и аутизм, была поддержана Эндрю Уэйкфилдом и опубликована в авторитетном медицинском журнале The Lancet [77]. В дальнейшем это не удалось подтвердить ни в одном крупном исследовании, но злополучная статья уже стала причиной снижения охвата вакцинацией населения Великобритании до 83% в 2005 году (при необходимом уровне в 95%). Результат оказался плачевным: если в 1998 году в Великобритании было зарегистрировано 56 случаев кори, то спустя 10 лет это число возросло до 1 348 случаев, два из которых закончились смертью [78].
Подробнее эту историю изложила вторая статья спецпроекта «Вакцинация» — «Мир до и после изобретения вакцин» [63].
Если вы всё еще боитесь вакцин от кори, попробуйте сравнить риски осложнений после самогό заболевания с рисками побочных эффектов живых аттенуированных вакцин. Вероятно, возможность повышения температуры и даже судорог после вакцинации не покажется вам такой ужасной, как раньше. Тем более теперь вы знаете, что некоторые из широко обсуждаемых побочных эффектов вакцин — всего лишь неподтвержденные опасения или даже намеренная ложь. При выборе вакцины внимательно изучите все противопоказания к ее применению. Ваш выбор должен быть осознанным.
Есть куда расти. Коревые вакцины будущего
Сегодня вакцины против кори — это безопасные, высокоэффективные и недорогие препараты. Но они всё еще не идеальны. Несмотря на высокую иммуногенность, эффективность современных коревых вакцин ограничивается в случае их введения младенцам, которые еще не избавились от пассивно приобретенных материнских антител.
Доработки требует и форма выпуска вакцин. Сейчас коревые вакцины представляют собой лиофилизированный порошок, требующий хранения при пониженных температурах (2–8 °C), а восстановленные (переведенные в жидкую форму) и готовые к использованию вакцины можно хранить максимум шесть часов из-за риска бактериального заражения и потери эффективности, вызванной воздействием света и повышенных температур.
Кроме того, дискомфорт в ходе процедуры может быть сдерживающим фактором для пациентов при принятии решения о необходимости вакцинации. Но самое главное, ошибки, допускаемые медицинским персоналом при подготовке инъекций, а также несоблюдение правил хранения и транспортировки препаратов иногда провоцируют нежелательные реакции, которых можно было бы избежать. Безопасное использование имеющихся коревых вакцин требует значительных ресурсов и хорошо обученного медицинского персонала. Хочется надеяться, что разработчики избавят вакцины будущего от подобных обременений.
Альтернативные способы введения коревых вакцин
Возможность внутрикожного (интрадермального) введения вакцин против кори изучали довольно долго и пришли к выводу, что это, вероятно, оптимальная альтернатива принятой сегодня подкожной инъекции. Активная работа ведется над механизмами доставки вакцин в организм с помощью микроигольных пластырей [79]. Растворимые в воде микроигольные пластыри, содержащие вакцину в сухом виде, позволяют препарату быстро проникнуть в кожу. Микроиглы в худшем случае могут причинить лишь небольшой дискомфорт, пластыри легко использовать и перевозить, они не требуют много места для хранения и не создают опасных отходов. Микропластыри уже показали высокий уровень безопасности и иммуногенности в экспериментах с животными.
Другой альтернативой нынешним уколам может стать доставка вакцин через легкие. Исследования, направленные на изучение этого вопроса, ведутся уже более 30 лет и ориентированы на препараты в форме сухого порошка или жидких аэрозолей. Признавая, что применение аэрозоля способно упростить введение коревой вакцины большому числу детей, ВОЗ и Американский Красный Крест совместно с CDC учредили проект, направленный на лицензирование аэрозольного пути введения коревой вакцины [80].
ДНК-вакцины и другие вакцины, не содержащие живого вируса
Отдельное направление разработок — рекомбинантные коревые вакцины, которые представляют собой ДНК- или РНК-последовательности, кодирующие H- или F-белок вируса кори и вводимые экспериментальным животным в составе «сторонних» вирусных или бактериальных геномов. Среди носителей ДНК — вирусы осповакцины, вирус парагриппа, аденовирус и различные энтеробактерии. Интересный пример рекомбинантной коревой вакцины — иммуногенные последовательности ДНК, включенные в геном моркови [84]. Экстракт измельченных листьев такой рекомбинантной моркови при внутрибрюшинном введении способен вызывать у мышей образование антител против кори.
Не так давно интерес исследователей привлекла возможность создания пептидных вакцин, содержащих эпитопы известных протективных коревых антигенов — H и F. В результате исследований было установлено, что фрагменты H- и F-белков вируса кори могут действовать как самостоятельные вакцины. Применение подобных вакцин может решить проблему вакцинации детей, еще не потерявших пассивный материнский иммунитет [85].