в каком году был впервые предложен метод криоаблации легочных вен
Радиочастотная катетерная абляция (РЧА)
Малоинвазивная операция, проводимая с помощью небольших проколов. Осуществляется с применением последних компьютерных технологий в условиях постоянного рентгеновского контроля.
Об операции РЧА
Радиочастотная катетерная абляция или РЧА – это малоинвазивный метод лечения нарушений сердечного ритма (аритмии). Процедура начала применяться в кардиологических стационарах с 1980-х годов. Этот метод стал эффективной альтернативной и лекарственной терапии, и сложным хирургическим операциям.
Устранить патологический очаг, который вызывает сбои в нормальной работе сердца, возможно с помощью физического воздействия. Поэтому существует несколько видов абляции:
К основным преимуществам радиочастотной катетерной абляции относят:
Показания к радиочастотной абляции
Основными показаниями к проведению радиочастотной катетерной абляции являются следующие патологии:
Противопоказания для проведения РЧА
У операции нет абсолютных противопоказаний: радиочастотная катетерная абляция проводится при аритмии и других вышеперечисленных патологиях даже у пожилых людей и детей. Однако проведение РЧА нежелательно при таких патологиях, как:
Подготовка к радиочастотной катетерной абляции
Для того чтобы операция РЧА прошла успешно, пациенту важно подготовиться к абляции:
С 2013 года в Федеральном научно-клиническом центре ФМБА России работает кардиологическое отделение лечения нарушений ритма сердца (аритмии). Мы оказываем высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь пациентам и делаем все возможное, чтобы как можно скорее больной смог вернуться к полноценной жизни. Центр оснащен медицинским и диагностическим оборудованием последнего поколения для максимально точных результатов. Поэтому все предоперационные исследования и анализы вы можете сделать в нашей клинике.
Проведение РЧА
Радиочастотная катетерная абляция проводится с применением либо местной, либо комбинированной анестезии.
После выполнения анестезии прокалываются вена или артерия, через которые к сердцу больного подводятся диагностические катетеры. С помощью этих катетеров выполняется электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ). При ЭФИ удаётся установить локализацию аритмогенного субстрата сердца и поставить больному точный диагноз.
Затем тем же способом в сердце проводится «лечебный» катетер, на кончик которого подаётся высокочастотный ток для точечного воздействия на очаг аритмии.
В ряде случаев для облегчения работы хирурга и для диагностики аритмии выполняют 3D-реконструкцию камер сердца, по которой можно визуально оценить, как проходят электрические сигналы в сердце, а также учесть анатомические особенности камер сердца.
В отделении работают опытные врачи, многие кардиологи являются кандидатами и докторами медицинских наук. Наши специалисты постоянно развиваются, принимают участие в международных конференциях, публикуют результаты исследований в ведущих научных журналах.
После операции
После проведения радиочастотной абляции пациента переводят в палату. Первые 24 часа больному обеспечивают покой и рекомендуют постельный режим. Это необходимо, чтобы сердце перестроилось на новый лад, а также не открылись раны в области проведения катетера. В первые сутки каждые 6 часов пациенту проводят ЭКГ для контроля состояния. На вторые сутки разрешается медленно передвигаться по палате, нагрузка должна увеличиваться постепенно.
В стационаре пациент наблюдается первые три дня и находится под постоянным присмотром наших специалистов. Если осложнений нет, пациента отпускают домой на амбулаторное восстановление. Перед выпиской врач-кардиолог осматривает пациента, выписывает ему назначения и выдает памятку о том, что необходимо делать в период реабилитации.
В первую неделю важно, чтобы пациент находился в полном покое и не занимался привычными делами, требующих концентрации внимания. Лучше всего, когда в этот период с пациентом находятся родственники или нанятый медицинский работник.
Полный период восстановления длится около 2-3 месяцев. В это время необходимо:
Следующий прием у кардиолога должен быть через 3 месяца после проведенной операции, затем через 6 и 12 месяцев.
Восстановление после РЧА полностью зависит от пациента. Не забывайте следовать указаниям в памятке и своевременно посещать кардиолога.
Стоимость РЧА
Стоимость проведения РЧА зависит от индивидуальных особенностей пациента, необходимости дополнительных исследований и выбора программы реабилитации.
Эффективность криоаблации изоляции легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий
Цель: Оценить эффективность, отдаленные результаты и качество жизни после выполнения баллонная криоаблация изоляции устьев легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий.
Результаты: В раннем послеоперационном периоде у 9 (24,3%) больных возникали приступы фибрилляции предсердий, легко купирующиеся введением антиаритмиков (пропанорм, кордарон). При последующем наблюдении в течение года у 35 (94,5%) сохранялся синусовый ритм; из них 21 (56,7%) больных получают антиаритмические препараты. У 2 пациентов отмечено бессимптомное течение ФП в виде коротких пароксизмов, регистрируемых при проведении суточногомониторирования ЭКГ. Пациенты обеих групп отвечали на опросник SF-36 до операции, через три месяца и через год после операции. При этом, в первые три месяца наблюдения у большинства из них отмечено в основном улучшение критериев физического функционирования за счет улучшения гемодинамики. В дальнейшем, в течение 12 месяцев наблюдается приближение всех показателей к показателям качеству жизни основной популяции жителей России.
Выводы: Таким образом, результаты данного исследования показали, что методика баллонная криоаблация изоляции устьев легочных вен является высокоэффективной в подержании синусового ритма. Данные обстоятельства обуславливают повышение в среднем качества жизни пациентов, в основном за счёт улучшения гемодинамики и отсутствие пароксизмов ФП.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Случай успешного хирургического лечения фибрилляции предсердий с помощью криомодификации операции «Лабиринт»
Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б.
Резюме
Ключевые слова
Статья
Авторы: Бокерия Л. А. – академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН; Бокерия О. Л. – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН; Биниашвили М. Б. – к.м.н, младший научный сотрудник ОХЛИП ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН, врач-кардиохирург.
Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из самых частых видов нарушения сердечного ритма. В среднем, у 25% людей, старше 40 лет, существует риск развития ФП в течение жизни [1, 2]. У пациентов с ФП высокие показатели заболеваемости и смертности по причине развития кардиомиопатий, обусловленной тахикардией, гемодинамических нарушений, тромбоэмболий, что причиняет серьезный ущерб здоровью населения. Для лечения ФП широко применяются антиаритмическая терапия, методы катетерной и хирургической аблации.
Медикаментозная терапия имеет значительные ограничения в использование, а современные антиаритмические препараты неэффективны в более чем 60% случаев в некоторых сериях [3, 4]. К сожалению, большие перспективы, которые были возложены на методы эндоваскулярной катетерной аблации в лечении ФП, также себя не оправдали. В общем, одна процедура может достигать эффективности от 40% до 70% у пациентов с пароксизмальной формой ФП; хотя некоторые сообщения говорят о частоте эффективности более чем 80% [5, 6]. Результаты лечения персистирующей и хронической формы ФП еще менее эффективны [7].
На сегодняшний день хирургическое лечение ФП является самым эффективным. У хирургов есть определенные преимущества для выполнения эффективной аблации, включающие в себя непосредственный осмотр структур, подвергающихся аблации, относительно несложную технику самой хирургии, и возможность выполнения резекции ушка ЛП, которое является источником тромбоэмболии у пациентов с ФП, перенесших инсульт.
Хирургические методы аблации имеют большую историю, занимающую более чем 20 лет. Классическая операция «Лабиринт» позволила восстанавливать синусовый ритм на длительное время, более чем у 90% пациентов с ФП [8]. Эффективность классической операции «Лабиринт» была подтверждена многими медицинскими Центрами, в том числе и Научным Центром Сердечно-Сосудистой Хирургии имени А.Н. Бакулева, где эти операции стали выполняться одним из первых в мире 10. Хотя данная операции оказалась весьма эффективной, сложность техники проведения, необходимость длительного искусственного кровообращения, а также высокий риск кровотечений, ограничили её широкомасштабное внедрение в клиническую практику [12].
В последнее время много усилий было возложено на разработку различных альтернативных источников энергии, способных создавать линии электрической изоляции в миокарде, вместо традиционной техники «разрез-шов» [13, 14].
В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, основываясь на большом опыте использования методики холодовой аблации в лечении нарушений ритма сердца, под руководством академика РАН и РАМН Л.А. Бокерия, была разработана оригинальная методика хирургического лечения ФП, с помощью криомодификации операции «Лабиринт». Во время проведения операции, выполнение широкого двухпредсердного доступа, обеспечивает возможность эффективной криоаблации, по аналогии с классической схемой операции «Лабиринт», а также дает возможность корригировать патологию клапанов сердца при необходимости. Первоначальные результаты операции показали высокую ее эффективность в восстановление синусового или предсердного ритма у пациентов, как с изолированной формой ФП, так и с сопутствующей кардиальной патологией. Мы представляем клинический случай успешной хирургического лечения ФП с помощью криомодификации операции «Лабиринт», в сочетание с коррекцией относительной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов.
При поступлении Общее состояние средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена основным заболеванием (постоянной формой нарушения ритма). Сознание ясное. Активность полная. Конституционные особенности гиперстеник. Рост 181 см, вес 114 кг. Строение тела правильное. Развитие подкожной клетчатки повышено. Отёков нет. Окраска кожных покровов обычная. Окраска слизистых бледно-розовая. Язык чистый, влажный. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы развиты правильно.
Дыхательная система. Грудная клетка правильной формы. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. На верхушке сердца определяется слабый систолический шум. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 70 уд/мин. Артериальное давление (АД) 110/70 мм. рт. ст. Пульс слабого наполнения. Аппетит сохранен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпиурется. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправление в норме.
Выполнено комплексное лабораторное и инструментальное обследование.
Рентгенография органов грудной клетки. Легочный рисунок умеренно усилен за счет пневмосклероза, без видимых инфильтративных и активных очаговых теней. Структура корней сохранена. Синусы свободные. Границы сердца не изменены.
Рисунок 1.По данным эхокардиографии отмечается расширение фиброзного кольца митрального кольца 38 мм, с развитием относительной недостаточности 2 степени.
Заключение: дилатация левого предсердия, относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. По данным чрезпищеводной эхокардиографии данных за тромбоз ушка ЛП не получено.
Ультразвуковое допплеровское исследование периферических сосудов. Гемодинамически значимых препятствий кровотоку в брахиоцефальных артериях не выявлено. Умеренная S-извитость от устья правой позвоночной артерии, непрямолинейный ход позвоночных артерий в канале. Артерии и вены верхних и нижних конечностей без патологии.
Гастроскопия. Поверхностный гастрит. Противопоказаний к операции нет.
Мультиспиральная компьютерная томография сердца. ЛП увеличено, объем ЛП с учетом ушка ЛП 125 мл. Устья легочных вен расширены. ЛВ справа расположены типично. ЛВ слева впадают в ЛП коротким стволом диаметром 33 мм, протяженностью 10 мм. Контрастирование ЛП равномерное, без дефектов (Рисунок 2).
Рисунок 2. 3D Мультиспиральная компьютерная томография левого предсердия. Объем левого предсердия увеличен до 125 мл.
Ангиокардиография. Правый тип кровоснабжения миокарда. Коронарные артерии без гемодинамически значимых сужений.
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Исходно регистрируется ФП с частотой желудочковых сокращений от 75 до 90 уд/мин. Проведено электроимпульсное воздействие – восстановлен синусовый ритм с ЧСС 50 уд/мин. Выполнено ЭФИ, по данным которой выявлена слабость синусового узла. Данных за дополнительные пути предсердно-желудочкового соединения, атриовентрикулярную узловую тахикардию, желудочковую тахикардию не получено. Пациент переведен в отделение на синусовом ритме с ЧСС 65 ударов в мин.
Выставлен клинический диагноз: Нарушение ритма сердца. Персистирующая форма ФП. Относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапана II степени. Недостаточность кровообращения 2А степени (по Стражеско-Василенко). Функциональный класс II по NYHA.
Учитывая выраженную атриомегалию с развитием недостаточности атриовентрикулярных клапанов, 11 марта 2012 года пациенту была выполнена хирургическая коррекция порока – криомодификация операции «Лабиринт» в сочетании с пластикой митрального и трикуспидального клапанов сердца.
Методика криоаблации.
Рисунок 3. Генератор системы для холодовой аблации ATS CryoMaze.
Рисунок 4. Металлический гибкий наконечник прибора ATS CryoMaze.
Протокол выполнения операции.
Рисунок 5.Криоаблация основания ушка левого предсердия.
Рисунок 6.Криоаблация левых легочных вен с переходом на заднюю стенку левого предсердия.
По результатам эхокардиографии после операции, отмечено удовлетворительная сократительная способности левого желудочка: ФВ ЛЖ составила 55%. Жидкости в полости перикарда нет. На митральном и трикуспидальном клапане недостаточности нет.
Рана зажила первичным натяжением. На 15-е сутки после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.
Данный клинический случай подтверждает высокую эффективность современных методов хирургического лечения ФП. Необходимо отметить, что у большинства пациентов с длительно существующей ФП, отмечается расширение фиброзных колец как митрального, так и трикуспидального клапанов, с развитием их относительной недостаточности. В данном случае методом выбора является пластика клапанов в сочетании с хирургической аблацией.
На сегодняшний день, не вызывает сомнения преимущества холодовой аблации для хирургического лечения ФП над методами гипертермической аблации. Как показывают первоначальные результаты, с помощью гибкого металлического наконечника для криоаблации возможно воспроизводить линии электрической изоляции в миокарде предсердий быстро, безопасно и эффективно.
В заключение можно сказать, что Криоаблация занимает большую историю в области хирургического лечении нарушений сердечного ритма. Более того, она является интегральным компонентом классической операции «лабиринт III» [9]. Криоаблация обладает определенными преимуществами над методами гипертермической аблации в лечении ФП. При ее использовании не описаны случаи коллатерального повреждения, быстро достигается трансмуральность, а линия аблации не аритмогенна. Важно отметить, что линия изоляции характеризуется четко ограниченной зоной некроза, с наличием в нем коллагеновых волокон, что отличает ее от гипертермических линий аблации, когда появляется нежизнеспособный рубец ткани в миокарде [15].
Для получения более достоверных результатов необходимо продолжение исследования в виде увеличения количества операций, а также скрупулезный сбор и оценка информации в отдаленный период наблюдения. Основные вопросы, которые следует изучить после операции это функциональное состояние предсердий, необходимость в длительном использовании антиаритмических препаратов и антикоагулянтов.
В каком году был впервые предложен метод криоаблации легочных вен
В норме регулярные сокращения нашего сердца поддерживаются специальными клетками, которые формируют синусовый узел. Эта структура расположена в верхней части правого предсердия. (Рис. 1)
Рисунок 1 Формирование и распространение электрических импульсов в норме
В ряде случаев нормальная работа сердца может нарушаться, пациенты могут ощущать неритмичный, быстрый или медленный пульс, паузы между сокращениями. Все это называется нарушением ритма сердца или аритмией.
Выделяются несколько видов аритмии:
Наджелудочковые нарушения ритма:
Желудочковые нарушения ритма:
Что же такое пароксизмальная тахикардия?
При обычных условиях в норме частота сердечных сокращений составляет от 60 до 100 ударов в минуту. Сердечный ритм с частотой более 100 ударов в минуту называется тахикардией.
При пароксизмальной тахикардии возникает внезапный приступ (пароксизм) учащенного сердцебиения, как правило вне связи с физической нагрузкой.
Рисунок 2 Пароксизм наджелудочковой тахикардии с частотой 180 в мин.
Как проявляется экстрасистолия?
Лечение аритмий
Для лечения различных видов аритмий применяют как лекарственные, так и хирургические методы лечения. Среди хирургических методов лечения самым распространенным является катетерная аблация.
Катетерная аблация – это малоинвазивная операция, в ходе которой происходит устранение «источника» аритмии с использованием радиочастотной энергии (РЧА) или локального охлаждения тканей сердца (криоаблации).
Появление методики катетерных аблаций стало результатом интенсивного развития науки и появления новых медицинских технологий за последние 20 лет.
Сегодня метод катетерной аблации широко распространен во всем мире (более 1 млн операций ежегодно) и является единственным методом лечения, позволяющим радикально устранить значительную часть нарушений ритма сердца у человека.
Виды катетерных аблаций
Рисунок 3 Расположение катетеров в сердце во время РЧА.
Другой вид воздействия на источник аритмии основан на быстром, глубоком и локальном охлаждении тканей сердца. Такой вид катетерной аблации получил название катетерная криоаблация. Наиболее часто катетерная криоаблация применяется для лечения фибрилляции предсердий, для этого используется специальный катетер-криобаллон. Такой вид операции называется катетерная баллонная криоаблация. (Рис. 4)
Рисунок 4 Расположение баллона в левом предсердии во время криоаблации.
Какие виды аритмий можно устранить с помощью катетерной аблации?
Все нарушения ритма у человека принято разделять в зависимости от локализации «источника» аритмии в сердце человека на «наджелудочковые» и «желудочковые». Причиной (этиологией) аритмий у человека могут быть различные патологические воздействия на сердце (воспаление, ишемия и др), либо они могут быть обусловлены врожденными особенностями (аномалиями) развития сердца, в т.ч. проводящей системы сердца. Нередко обнаружить причину развития аритмии не удается. Такие нарушения ритма (в отсутствие других заболеваний сердца) называют «идиопатическими». Метод катетерной аблации позволяет в большинстве случаев эффективно устранить различные как по этиологии, так и по механизмам развития, аритмии.
Преимущества катетерной аблации
Лечение нарушений сердечного ритма может быть медикаментозным или интервенционным (хирургическим). Следует учитывать, что медикаментозное лечение предусматривает длительный, нередко пожизненный прием антиаритмических препаратов. Прекращение приема лекарств или уменьшение дозы создает условия для рецидива аритмии. Кроме того, использование лекарственных средств часто невозможно из-за побочных эффектов или противопоказано из-за наличия сопутствующих заболеваний сердца.
Сейчас международные и отечественные рекомендации по лечению нарушений сердечного ритма рассматривают метод катетерной аблации в качестве основного метода лечения значительной части нарушений ритма. Подобные рекомендации основаны на том, что катетерная аблация позволяет устранить аритмию не прибегая в дальнейшем к использованию антиаритмических препаратов.
В соответствии с рекомендациями, аблация рекомендуется в следующих случаях:
— в качестве основного метода лечения при аритмиях, где использование катетерной аблации сопровождается высокой эффективностью и безопасностью (наджелудочковые тахикардии, трепетание предсердий)
-в качестве альтернативного вида лечения, как правило, при неэффективности лекарственной терапии или развитии побочных эффектов антиаритмических препаратов (фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии)
О катетерной аблации
Перед проведением РЧА в отделении выполняется необходимое обследование (анализы крови, инструментальные методы диагностики) в течение, как правило, 2-3 дней. В день операции пациент не завтракает, непосредственно перед операцией надевает компрессионный трикотаж (противотромбоэмболические чулки или эластичные бинты).
РЧА выполняется интервенционными аритмологами в рентгеноперационной, оснащенной современным оборудованием для диагностики и интервенционного лечения.
В качестве первого этапа операции проводится т.н. внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ВЭФИ), целью которого является уточнение вида тахиаритмии и поиск источника аритмии. (Рис.3 и Рис.4)
Для этого выполняют пункцию сосудов (бедренной вены и, при необходимости, артерии), под рентгеновским контролем проводятся специальные диагностические электроды. При проведении ВЭФИ проводится электрическая стимуляция сердца различных отделов сердца в соответствии с диагностическими алгоритмами. Это позволяют установить точный диагноз и определить локализацию источника аритмии.
В ряде случаев (при фибрилляции предсердий) в качестве анестезиологического пособия используется ингаляционный наркоз, в остальных случаях – местная анестезия.
Продолжительность операции определяется ее объемом и занимает от 1.5 до 3-х часов.
После РЧА на место прокола сосуда накладывается давящая повязка и пациент переводится в послеоперационную палату, где в течение не менее 12 часов находится под контролем врача анестезиолога-реаниматолога. Все это время пациент соблюдает строгий постельный режим.
Для исключения возможных осложнений после РЧА всем пациентам проводится комплексное послеоперационное обследование.
В среднем период госпитализации для проведения РЧА не превышает 5 дней.
Безопасность и эффективность
Эффективность катетерной аблации в зависимости от вида аритмии составляет от 70 до 99%. Риск потенциальных осложнений после операции, как правило, не превышает 1%, однако может достигать 4-5% для наиболее сложных нарушений сердечного ритма. Принятие решения о проведение интервенционного лечения в каждом случае принимается нашими специалистами с учетом мнения пациента на основе полной информации о пользе и потенциальных рисках хирургического лечения.
Катетерная аблация фибрилляции предсердий
Что такое Фибрилляция предсердий?
При фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) вместо регулярного сердечного ритма в предсердиях возникают множественные электрические волны, приводящие к хаотичным сокращениям обоих предсердий с очень высокой частотой. [Рис. 5]
Рисунок 5. Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), как правило, проявляется учащенным нерегулярным сердечным ритмом, одышкой, плохой переносимостью физических нагрузок. Нередко фибрилляция предсердий протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при регистрации ЭКГ.
Нередко у пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмии) обнаруживается еще один вид нарушений сердечного ритма – трепетание предсердий. [ Рис.6 ]
Рисунок 6. Типичное трепетание предсердий.
Симптомы трепетания предсердий мало отличаются от фибрилляции предсердий. Точная диагностика этих нарушений ритма и тактика лечения должен определять врач кардиолог-аритмолог.
Зачем и как лечить фибрилляцию предсердий?
Лечение фибрилляции предсердий ставит своей целью: 1) устранение симптомов аритмии, т.е. улучшение качества жизни пациентов; 2) устранение угрозы развития сердечной недостаточности; 3) профилактика тромбоэмболических осложнений.
По данным мировой медицинской статистики фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – самое часто встречающееся (1-2 % в популяции) нарушение сердечного ритма. У значительной части пациентов (до 40%) ФП носит бессимптомный характер. У этой категории больных медикаментозное антиаритмическое или немедикаментозное лечение (катетерная аблация) ФП, как правило, не проводится. Лечение этих пациентов заключается в контроле частоты сердечного ритма и назначении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Пациентам, у которых фибрилляция предсердий сопровождается описанными выше симптомами, назначают постоянную антиаритмическую терапию, направленную на профилактику рецидивов ФП. Приблизительно у одной трети среди всех больных с ФП удается подобрать эффективный антиаритмический препарат или их комбинацию.
У 30% больных с симптомной, плохо переносимой фибрилляцией предсердий не удается подобрать эффективную антиаритмическую терапию, либо прием антиаритмических средств противопоказан, сопровождается развитием побочных эффектов или пациенты не хотят придерживаться тактики длительного консервативного медикаментозного лечения. Этой категории больных в соответствии с современными международными и российскими рекомендациями показано проведение катетерной аблации.
Следует подчеркнуть, что выбор вариантов лечения в каждом конкретном случае – задача кардиолога-аритмолога с учетом мнения пациента и объективных медицинских данных.
Катетерная и хирургическая аблация
В зависимости от формы фибрилляции предсердий (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), наличия другой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и сопутствующих заболеваний применяются 3 разновидности катетерной (или хирургической) аблации:
· катетерная аблация (деструкция) АВ узла – разновидность внутрисердечной катетерной аблации, которая применяется в тех случаях, когда ФП сопровождается стойко высокой частотой сердечных сокращений при невозможности медикаментозного контроля или радикального устранения ФП. Аблация АВ узла проводится только после имплантации искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).
РЧА или криоаблация?
Рисунок 7. Левое предсердие и легочные вены. Мультиспиральная компьютерная томография
Именно поэтому, большинству пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий показано выполнение катетерной аблации (изоляции) легочных вен.
Видео 1. Баллонная криоаблация.
В большинстве случаев полная изоляция достигается однократным криовоздействием в течение нескольких минут, что является безусловным преимуществом перед радиочастотной аблацией. Оба вида катетерных аблаций проводятся в рентгеноперационной под наркозом или в условиях глубокой седации. Данные вмешательства являются высокотехнологичными видами медицинской помощи и должны выполняться квалифицированными специалистами с достаточным опытом интервенционных вмешательств.
Эффективность и безопасность
Общепринятым определением эффективности катетерной аблации при ФП считается отсутствие любых предсердных аритмий после операции без применения антиаритмических средств. Контроль за эффективностью осуществляется клинически (самоконтроль пациентов) или с использованием систем длительной регистрации ЭКГ (ХМ ЭКГ или специальные имплантируемые регистраторы сердечного ритма).
Одним из основных факторов, определяющих эффективность катетерных аблаций при ФП является длительность эпизодов фибрилляции. В тех случаях когда приступы аритмии не превышают нескольких часов или дней (т.н. пароксизмальная форма) и, как правило, закачиваются самостоятельно, операция максимально эффективна. В сравнительных исследованиях (международное исследование «Fire and Ice») рецидивов ФП в течение первого года не было у 65% больных как после РЧА, так и после баллонной криоаблации. При этом, есть наблюдения, что у лиц без сопутствующей кардиальной патологии эффективность баллонной криоаблации может достигать 80-90%.
У пациентов с персистирующей формой ФП, т.е. с аритмией длительностью более 7 дней, а также требующей для восстановления синусового ритма проведения медикаментозной или электрической кардиоверсии, ожидаемая эффективность катетерных аблаций – около 50-60%.
Если после катетерной аблации ФП рецидивирует с прежней частотой и длительностью, оправданным является проведение повторного вмешательства.
Осложнения при катетерной аблации ФП могут проявляться в виде повреждения сосудов в месте пункции, перфорации стенки сердца с развитием тампонады, образование тромбов в полости сердца и тромбоэмболическими осложнениями, термическим повреждением пищевода, развитием пареза диафрагмального нерва и рядом других. Применение современных высокотехнологичных методов контроля во время внутрисердечных вмешательств, достаточный опыт и квалификация врача позволяет выполнять данные вмешательства эффективно и без значительного риска развития осложнений.
Вместе с тем, необходимо четко осознавать, что решение о проведении интервенционного лечения ФП должен принимать врач с достаточным опытом лечения подобной категории больных, объективно учитывая аргументы «за и против».
Катетерная аблация ФП в отделе клинической электрофизиологии и рентгенхирургии нарушений ритма
Интервенционная аритмология – одно из основных направлений в научной и клинической работе отдела клинической электрофизиологии с момента его основания в 1990 г. Почти 20 лет насчитывает опыт лечения различных нарушений сердечного ритма с использованием технологии катетерных аблаций.
С 2012 года в отделе был внедрен метод катетерных аблаций при ФП. Сегодня приоритетным методом, используемым в клинической практике отдела клинической электрофизиологии при немедикаментозном лечении ФП является метод баллонной криоаблации. Этот выбор основан на том, что криоаблация при ФП не уступает по эффективности радиочастотной, являясь при этом наиболее безопасным методом интервенционного лечения ФП, что было доказано при анализе многолетнего опыта ведущих мировых центров в лечении ФП.
Специалисты отдела клинической электрофизиологии проводят полноценное предоперационное обследование пациентов, выполняют интервенционное вмешательство и обеспечивают амбулаторное наблюдение за всеми пациентами в течение не менее 1 года после катетерной криоаблации ФП. В тех случаях, когда у пациентов имеются сложные сопутствующие нарушения сердечного ритма применяется комплексное (одномоментное) интервенционное лечение, либо т.н. «гибридная терапия», сочетающая катетерное вмешательство и последующее медикаментозное лечение. В случае рецидива ФП может быть выполнена повторная баллонная криоаблация или радиочастотная катетерная аблация.
Радиочастотная аблация пароксизмальных наджелудочковых тахикардий
Наиболее часто встречаются следующие виды пароксизмальных наджелудочковых тахикардий:
-Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия или АВ узловая тахикардия. Она характеризуется наличием врожденной аномалии – дополнительного пути в АВ-узле, который в норме проводит импульс от предсердий к желудочкам. Эта аномалия и является причиной возникновения тахикардии (рис. 9);
Рис. 9. Пароксизм АВ-узловой тахикардии на ЭКГ.
-Пароксизмальная тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона- Уайта (синдром WPW) тоже возникает вследствие врожденной аномалии – дополнительного пути между предсердиями и желудочками (п. Кента). (Рис. 10);
Рис.10 Пучок Кента левой боковой локализации
-Предсердная тахикардия может иметь источник как в левом, так и в правом предсердиях (рис.11), и может быть следствием сопутствующих заболеваний сердца (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь или пороки клапанов), либо иметь т.н. идиопатический (без сопутствующей патологии) характер.
Рис.11 Источники предсердной тахикардии в левом предсердии (обозначено стрелками)
ЭКГ, зарегистрированная во время пароксизма тахикардии, зачастую не позволяет поставить точный диагноз.
Уточнить его позволяют такие методы обследования как чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС) или внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ВЭФИ), которые являются стандартными методами диагностики аритмий.
Хирургическое лечение вышеперечисленных типов тахикардий с помощью радиочастотной аблации (РЧА) позволяет полностью избавиться от аритмии, эффективность метода составляет 97-99%. При этом риск потенциальных осложнений РЧА, как правило, не превышает 1%.
Желудочковые тахикардии
При желудочковых тахикардиях патологический импульс циркулирует в тканях миокарда правого или левого желудочков.
Этот вид аритмии может встречаться у здоровых лиц без какой-либо серьезной патологии сердца. Зачастую эти нарушения ритма сердца имеют доброкачественное течение и не всегда требуют лечения.
Рисунок 12 Желудочковая тахикардия
В настоящее время для лечения желудочковых тахикардий как правило используют немедикаментозные методы лечения, такие как радиочастотная аблация (РЧА) или имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Для выбора оптимального метода лечения необходимо проведение всестороннего обследования.