можно ли вылечить опухоль в легких

Лечение рака легких: стадии болезни и методы борьбы

Раннее выявление и своевременное лечение рака легкого позволяет затормозить развитие этого агрессивного заболевания и вывести больного в стойкую ремиссию. Однако вовремя обнаружить опухоль получается не всегда. Болезнь умело маскируется под пневмонию, хронический бронхит, остеохондроз грудного отдела позвоночника и другие проблемы со здоровьем, а нередко и вообще не дает о себе знать на начальных стадиях.

Именно поэтому крайне высоко значение регулярных профилактических обследований (компьютерная томография, особенно у курильщиков), а также обращение к врачу при появлении любых подозрительных симптомов.

Диагностика формы, стадии и точного местоположения опухоли крайне важна для назначения адекватного лечения.

В классификации по типам принято выделять мелкоклеточную и немелкоклеточную формы заболевания. Немелкоклеточные виды включают несколько групп раковых опухолей, в том числе:

Наиболее сложна диагностика и лечение рака легкого мелкоклеточного типа, прогноз заболевания неблагоприятный.

Такие опухоли характеризуются быстрым ростом, но при своевременном выявлении и правильном лечении прогноз чаще всего благоприятен.

С учетом местоположения новообразования выделяют центральную и периферическую форму. В первом случае очаг расположен в области крупных бронхов, во втором — поражает непосредственно легочную ткань.

В зависимости от распространенности опухолевого процесса мелкоклеточные формы подразделяют на локализованные и распространенные. Такая классификация помогает выбрать правильную тактику лучевой терапии.

Методы лечения на различных стадиях болезни

1 и 2 стадии

В комплексное лечение рака легкого 1-2 стадии обычно включаются такие методы, как хирургическая операция и лучевая терапия.

Объем хирургического вмешательства зависит от стадии и локализации новообразования:

К минусам данного подхода относится его травматичность и высокий риск развития послеоперационных осложнений, к плюсам — возможность радикального решения проблемы.

Нередко стандартную операцию провести невозможно. Среди противопоказаний для хирургического вмешательства:

В таких случаях прибегают к стереотаксической радиохирургии: высокоточному облучению очага большими дозами радиации (лучевая терапия Киберножом). При необходимости этот метод сочетается с назначением курса моделируемой по интенсивности лучевой терапии (ЛТ).

К главным плюсам этих инновационных технологий следует отнести:

Для закрепления результатов радиохирургии и ЛТ применяется химиотерапия (по показаниям).

При мелкоклеточном раке легкого обычно назначаются курсы лучевой терапии и химиопрепараты (тиофосфамид, 5-фторурацил).

Наиболее эффективно лечение плоскоклеточного рака легкого 0-1 стадии: прогноз положительный для всех видов, большинство больных выходят в стойкую ремиссию. При обнаружении рака 2 стадии давать однозначный прогноз сложно: все зависит от вида заболевания.

Методы, применяемые на 3-4 стадии

Вероятность выхода в ремиссию у больных с метастазирующими опухолями существенно ниже, чем у пациентов с 1-2 стадией, прогноз по лечению местно-распространенного плоскоклеточной формы заболевания умеренно оптимистичный. При этом грамотная помощь даже при 4 стадии с наличием отдаленных метастазов и поражением соседних органов позволяет остановить развитие болезни у 10% больных (в зависимости от вида новообразования). Таким образом, шанс на жизнь есть у больного с любой стадией и формой заболевания.

Последствия терапии и восстановление

Вероятность и характер осложнений после лечения рака легких обусловлены диагнозом, состоянием пациента, типом и объемом терапии.

Среди преходящих побочных эффектов чаще всего наблюдается повышенная утомляемость и одышка. К нарушениям, требующим коррекции, относятся послеоперационный ателектаз, развитие абсцессов или плеврита в отдаленном периоде после ЛТ и др.

Скорость и полноценность восстановления зависят от того, насколько полно будут соблюдаться рекомендации врачей. В частности, следует полностью отказаться о курения, повысить дозированную физическую активность, а также скорректировать режим питания и рацион. Обязательно соблюдать график профилактических обследований.

Если вам требуется второе мнение для уточнения диагноза или плана лечения, отправьте нам заявку и документы для консультации, или запишитесь на очную консультацию по телефону.

Источник

Можно ли вылечить опухоль в легких

Рак легкого — не приговор

Из всех заболеваний бронхолегочного древа самым редким можно считать рак трахеи, на который приходится 0,1-0,2% всех онкологических недугов.

Рак легкого — это не только медицинская, но и социальная проблема. В нашей стране ежегодно этим видом рака заболевают около 60 тыс. человек. В структуре смертности от онкологических заболеваний этот недуг занимает первое место. В 2018 г. на рак лёгкого пришлось 15% всех случаев смерти от онкологических заболеваний.

Почему возникает рак легкого?

Причина многих онкологических заболеваний — мутации в ДНК. Где, когда и почему возникает поломка, ведущая к возникновению раковой опухоли, зависит от ряда причин.

Что должно насторожить?

Коварство рака легкого и трахеи состоит в том, что ранние формы этих заболеваний не имеют клинических проявлений. Нередко пациенты длительно лечатся от других болезней у врачей других специальностей.

Ранние признаки рака легкого

Первые симптомы рака легкого часто не связаны с дыхательной системой. К ним относятся:

Стадии рака легкого

I стадия — опухоль меньше 3 см, метастазы отсутствуют, симптомов нет.

II стадия — опухоль до 6 см, находится в границах сегмента легкого или бронха.

Единичные метастазы в отдельных лимфоузлах (ограничены грудной клеткой на стороне поражения). Симптомы более выражены, появляется кровохарканье, боль, слабость, потеря аппетита.опухоль меньше 3 см, метастазы отсутствуют, симптомов нет.

III стадия — опухоль превышает 6 см, проникает в другие части легкого или соседние бронхи. Средостенные лимфатические узлы могут быть поражены метастазами.

IV стадия — опухоль дает метастазы в другие органы.

Как лечат рак легкого?

Выбор метода лечения во многом зависит от распространенности онкологического процесса.

Пациентам с ранними формами рака легкого, которым противопоказано хирургическое лечение, назначается лучевая терапия (стереотаксическая радиохирургия).

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова успешно проводится уникальная операция: бронхопластическая лобэктомия — удаление части легкого (вместо традиционной операции — полного удаления органа).

Такое вмешательство позволяет сохранить качество жизни пациента. На сегодняшний день заведующим хирургическим торакальным отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Евгением Левченко проведено более 300 бронхопластических лобэктомий. Это самый большой опыт «в одних руках» во всем мире.

Если опухоль большая или обнаружены метастазы, назначается лекарственная терапия.

Точечно воздействовать на клетки, которые несут генетические нарушения, не затрагивая другие, позволяет таргетная терапия, благодаря которой достигается высокая эффективность и низкая токсичность (а значит, хорошая переносимость) лечения. Если в эпоху химиотерапии 50% пациентов с распространенным раком легкого умирали в течение года после постановки диагноза, сегодня благодаря современному лечению эти больные стали жить в 3-4 раза дольше.

Еще одна прорывная технология в лечении рака легкого — иммунотерапия, которая блокирует механизм уклонения опухоли от надзора собственной иммунной системы и активизирует противоопухолевый иммунитет. Благодаря этому иммунитет распознает и самостоятельно уничтожает опухоль. Применение иммунной терапии позволяет надеяться на выздоровление даже пациентам с запущенной стадией рака легкого.

Как получить лечение?

Если вы заметили у себя настораживающие симптомы, обратитесь к участковому терапевту или врачу общей практики.

После осмотра и опроса в случае необходимости врач выдаст вам направление в онкологический диспансер, ЦАОП.

После осмотра онколог онкодиспансера или ЦАОП, если возникло подозрение на злокачественное новообразование, должен организовать ваше полное дообследование и взятие биопсии опухоли.

Если диагноз «рак» подтвердился, следует немедленно приступить к лечению: оно может быть амбулаторным или стационарным и включать в себя хирургическое вмешательство, медикаментозную и лучевую терапию.

Лечение может проходить по месту жительства или — в случае невозможности лечения по месту жительства — в федеральном центре (если потребуется лечение там, вам выдадут направление).

Помните: лечение (в том числе современные дорогостоящие препараты для иммунотерапии и таргетной терапии) предоставляется по ОМС бесплатно. Никаких доплат требовать не могут, если это происходит, обращайтесь к страховому представителю в компанию, выдавшую полис ОМС.

Сроки оказания онкологической помощи определены Приказом Минздрава № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „онкология»», они должны строго соблюдаться:

При необходимости проведения операции предшествующая хирургическому вмешательству предоперационная химиотерапия или предоперационная лучевая терапия проводятся в сроки, установленные клиническими рекомендациями Минздрава России для каждого вида опухоли. После них выполняется операция.

Вопрос обеспечения лекарственными препаратами находится под пристальнейшим контролем Минздрава России.

Можно ли вылечиться от рака легкого?

Да, и таких случаев в копилке врачей немало. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова часто вспоминают шахтера, который всю жизнь проработал за Полярным кругом: в Воркуте. После выхода на пенсию он переехал в Кировскую область и… заболел. Сначала врачи поставили диагноз «бронхит», затем — «астма», потом — «рак легкого». Младшая дочь посоветовала пройти обследование в Санкт-Петербурге, где они попали к Евгению Владимировичу Левченко. Хирург предложил сделать операцию по своей методике, сохраняя часть легкого.

Благодаря этому удалось добиться длительной ремиссии. В планах у 65-летнего пациента снова вернуться к спорту, в родном городе его уже ждет сборная ветеранов.

Муж привез ее в клинику уже в тяжелом состоянии. Дышать самостоятельно она уже не могла. Диагноз — «рак легкого 4-й стадии, осложненный тромбоэмболией» — не внушал оптимизма. Состояние было настолько тяжелым, что родные готовились к худшему. Брать биопсию в такой ситуации было нельзя: пациентка могла погибнуть от кровопотери. Генетическое исследование плазмы крови показало, что у пациентки болезнь вызвала особая мутация, против которой есть специализированный таргетный препарат.

Женщина быстро пошла на поправку. Сейчас она живет обычной жизнью. Все, что требуется для поддержания ее состояния, — это просто принимать таблетки.

Уроженец Дербента, врач-стоматолог — с молодости курил крепкие дорогие сигареты (на момент поступления в клинику стаж курения составлял 32 года).

«Я наивно полагал, что вред бывает только от дешевых папирос», — вспоминает он.

В феврале 2014 года его стали мучить ночные боли в руке. Местные врачи решили, что это профессиональное заболевание (как известно, руки стоматологов постоянно испытывают большую нагрузку), и назначили сначала физиопроцедуры с гормональным препаратом, а потом — инъекции другого гормонального препарата непосредственно в руку.

Поскольку эффекта так и не последовало, пациента решили «дообследовать». Рентгеновский снимок показал отсутствие в лучевой кости 6-сантиметрового фрагмента. Окончательный диагноз был поставлен в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина: оказалось, что это не саркома, как предполагалось ранее, а метастатический рак легкого 4-й стадии. Метастаз размером 10х15 см блокировал работу сустава и разрушил лучевую кость правой руки.

Пациенту была удалена верхняя доля правого лёгкого, ампутирована рука, 4 курса химиотерапии также не дали результата. В начале 2015 года он стал одним из первых пациентов, кто принял участие в клиническом исследовании нового иммуноонкологического препарата, которое проводилось в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Результат превзошел все ожидания: пациент быстро пошел на поправку, и с тех пор болезнь ни разу не напомнила о себе.

После операции пациент обратился за консультацией в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. После молекулярно-генетического тестирования была выявлена редкая генетическая мутация, которая и стала причиной заболевания. При ней самым эффективным вариантом лечения является таргетная терапия.

После назначения препарата у пациента уменьшилась одышка, пропал кашель. Сегодня, спустя 5 лет после начала лечения, признаков опухолевого процесса у пациента нет.

Для лечения пациентов дневных и круглосуточных стационаров в 2020 году выделено 120 миллиардов рублей и запланировано выделить в 2021 году 140 миллиардов рублей.

Источник

Рак легких

Рак легкого – это злокачественная опухоль, источником которой являются клетки бронхиального и альвеолярного эпителия. Это опасное заболевание характеризуется неконтролируемым ростом клеток в тканях лёгкого, склонностью к метастазированию. При отсутствии лечения опухолевый процесс может распространиться за пределы легкого в близлежащие или отдаленные органы. В зависимости от характеристик опухолеобразующих клеток, основными типами рака легких являются мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) и немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ).

По данным ВОЗ эта болезнь занимает одну из лидирующих позиций неинфекционных заболеваний, ставших причиной смерти до 70 лет.

Классификация

По месту первичного очага классифицируют виды опухоли легкого.

Центральный рак локализирован в проксимальных (центральных) отделах бронхиального дерева. Первые признаки рака легких (симптомы), которые должны насторожить, в этом случае выражены ярко:

Фото 1 — Центральный рак правого нижнедолевого бронха (1) с обтурацией и метастазами (2) в бифуркационные лимфатические узлы

Периферический рак постепенно сформировывается в боковых отделах легких, медленно прорастая и ничем себя не обнаруживая. Данная опухоль легкого симптомы долгое время может не давать, они появляются при значительном местном распространении, вовлечении соседних органов и структур, прорастания бронхов. Диагностика рака легких этого типа локализации чаще всего возможна при профилактическом обследовании (рентгенографии или компьютерной томографии).

Фото 2 — Периферический рак (1) верхней доли правого легкого

Причины

Причиной рака легких, в подавляющем большинстве случаев (до 85%), становится долгосрочное табакокурение. В 10-15-процентной вероятностью заболевание проявляется у людей, которые не имеют этой вредной привычки. В этом случае можно отметить сочетание генетических факторов и воздействие радона, асбеста, вторичного табачного дыма или других форм загрязнения воздуха.

Диагностика

Онкология легких обычно выявляется при рентгенографическом исследовании грудной клетки и компьютерно-томографическом сканировании (КТ). Диагноз подтверждается биопсией, которая обычно выполняется при трахеобронхоскопии или под КТ контролем.

Профилактика

Профилактикой рака легкого является снижение влияния факторов риска:

Лечение

Лечение онкологии легких и отдаленные результаты зависят от типа рака, степени распространения (стадии), а также общего состояния здоровья человека. При немелкоклеточном раке легкого применяют:

Для мелкоклеточного рака легкого характерна лучшая чувствительность к медикаментозной и лучевой терапии.

Хирургический метод лечения рака легкого

— основной радикальный способ при 1-3 стадии болезни. Операции, выполняемые при данном заболевании классифицируются:

Фото 3 — Лобэктомия

Фото 4 — Пневмонэктомия

При лечении местнораспространенного злокачественного образования с переходом на главный бронх и лёгочную артерию, в тех случаях, где раньше единственным вариантом оперативного лечения являлась пневмонэктомия, сейчас возможно выполнение органосохранных операций. В этом случае иссекается пораженный участок главного бронха с последующим восстановлением непрерывности (бронхопластические и ангиопластические лобэктомии)

Фото 5 — Схема верхней бронхопластической лобэктомии

Лучевая терапия рака лёгкого

На сегодняшний день активное внедрение получают такие современные методы радиотерапии, как IMRT (радиационная терапия с возможностью изменения дозы излучения), 3Д конформная лучевая терапия (трехмерное компьютерное планирование избирательного облучения) стереотаксическая (точно сфокусированная) лучевая терапия. В проведении этих манипуляций, помимо онкологов, участвуют медицинские физики, врачи-радиологи, физики-дозиметристы и др. специалисты.

Химиотерапия

Планирование курса лечения немелкоклеточного рака лёгкого включает в себя использование фармакологических средств. Применяется в целях профилактики: адъювантная (вспомогательная), послеоперационная химиотерапия при 2-3 стадии заболевания и в терапевтическом курсе.

В зависимости от гистологического типа опухоли, стадии заболевания и предполагаемой чувствительности к воздействию, разработаны различные схемы применения химиопрепаратов.

Таргетная терапия (англ. target – мишень, цель)

Отдельный вид фармакологического лечения, заключающийся в назначении препаратов-ингибиторов, действующих только на опухолевые клетки, в которых выделены различные нарушения, задерживающих или даже блокирующих дальнейший рост.

Существуют таргетные препараты, для назначения которых не требуется выявление каких-либо нарушений в опухолевых клетках. К ним относятся бевацизумаб (ингибитор VEGF), ниволюмаб и пембролизумаб (анти PDL1 антитела).

Прогноз жизни

Прогноз онкологии легких при НМРЛ включает симптоматику, размер опухоли (> 3 см), неплоскоклеточный гистологический вариант, степень распространения (стадию), метастазирование в лимфаузлы и сосудистую инвазию. Неоперабельность заболевания, выраженная клиника и потеря веса более, чем на 10% — дают более низкие результаты. Прогностические факторы при мелкоклеточном раке легкого включают в себя статус состояния, пол, стадию заболевания и вовлеченность центральной нервной системы или печени во время диагностики.

Для немелкоклеточного рака легкого прогноз жизни, при полной хирургической резекции стадии IA (ранняя стадия заболевания) — 70% пятилетняя выживаемость.

Источник

Рак легкого

Факторы, провоцирующие появление рака легкого

Течение рака легкого и клинические проявления

Клинически рак легкого принято разделять на две группы: центральный (возникающий из эпителия крупного бронха) и периферический (возникающий из мелких бронхов, альвеол).

Диагностика зависит от вида рака, степени развития, локализации и осложнений и включает в себя следующие методики:

Лечение рака легкого комплексное, включает в себя хирургическое удаление пораженного участка легкого (доли, всего легкого, ближайших лимфоузлов), химиотерапию (при необходимости в комбинации с моноклональными антителами) и облучение.

Кроме того, обеспечивается необходимый уровень насыщения крови кислородом и другая поддерживающая терапия.

Лечение рака легкого в ФНКЦ ФМБА

проведение молекулярно-генетического тестирования для определения показаний к назначению таргетной терапии (транслокация ALK, выявление мутации EGFR, BRAF V600 и др. )

Собственная лаборатория: мы проводим генетическое исследование опухоли для эффективного подбора лечебных препаратов

Пройдите все необходимые обследования и подготовку в одном медицинском учреждении.

Химиотерапия проходит по международным протоколам. Возможность проведения лечения для иностранных граждан с назначенной схемой химиотерапии.

Постоянное повышение квалификации и участие наших специалистов в международных и отечественных конференциях и конгрессах.

Тактика лечения пациента определяется на консилиуме с участием хирурга, онколога, морфолога и других специалистов.

Большой опыт применения противоопухолевых препаратов последнего поколения, проведение иммунотерапии.

Источник

Стадии рака легких

Как показатели морфологии влияют на стадии рака легких? Морфологические признаки, как правило, считаются наиболее точными. Существует общепринятая во всем мире классификация канцерогенеза, по которой определяются стадии рака легких. Это важно чтобы лечащий доктор мог правильно выбрать ход лечения больного.

Стадии рака легких отличаются друг от друга рядом признаков:

1. Размер ракового образования, гистологические особенности;
2. Глубина поражения органа;
3. Распространилась ли опухоль на соседние органы;
4. Метастазирование лимфатических узлов, находящихся рядом;
5. Наличие метастазов в органах и лимфоузлах, отдаленных от новообразования.

Первая стадия

На первой стадии рака легких процент вероятности излечения пациента является самым высоким по сравнению с последующими стадиями. Однако, выявить рак на самом начальном этапе не так-то просто. Вот несколько причин, почему так происходит:

— новообразование еще не успело вырасти до значительных размеров, поэтому опухоль трудно заметить;
— опухоль еще не успела распространиться на лимфатические узлы, спровоцировать метастазы;
— на ранней стадии рак легких находится лишь в одной части одного из легкого или же вовсе не выходит за пределы бронхов.

Таким образом, становится понятно, почему выявить злокачественное образование на первом этапе развития болезни удается лишь у 15-17% всех больных раком.

Прежде чем приступать к лечению больного, врачи внимательно изучают текущий патологический процесс. После обследования пациенту назначают необходимое лечение. К сожалению, в большинстве случаев стадия рака легких редко меняется в обратную сторону после лечения, однако степень поражения органов может сократиться.

Итак, выявить злокачественное образование на начальном этапе крайне трудно и практически невозможно, так как новообразование не подает никаких признаков заболевания. Так как же узнать, что человек серьезно болен? Если у пациента прогрессирующий кашель с першением в горле и мокротой, можно начинать бить тревогу. Кашель является одним из первых предпосылок рака легкого.

Помимо этого, каждая ступень заболевания имеет свои собственные признаки, которые нельзя игнорировать.

Симптоматика

Ниже представлены основные отличительные особенности первой степени данного заболевания:

• продолжительный кашель;
• одышка, которая не наблюдалась ранее;
• утомляемость;
• потеря аппетита и вкуса к еде;
• стремительная потеря веса;
• повышенная температура.

Вторая

На второй стадии рака легких пациенты могут перепутать заболевание с обычной простудой или ОРЗ, так как симптоматика очень похожа. Вот основные черты второй стадии рака легких:

• Опухоль вырастает до пяти сантиметров в диаметре;
• Злокачественное образование продолжает рост, например, если на первом этапе оно было только в бронхах, то теперь рак проникает в легочную ткань;
• Начинают появляться одиночные метастазы в лимфатической системе.

Путая онкологию с затянувшейся простудой, больные не обращаются к доктору и занимаются самолечением. Однако, если пациент чрезвычайно внимателен к своему самочувствию, то он может заметить появление новых симптомов и даже болей. Такие проявления являются тревожным сигналом о том, что у больного раковая опухоль.

Если же больной невнимателен к своему здоровью или же болезнь и вовсе не подает никаких признаков (такое тоже бывает), то лечение, конечно же, начнется с опозданием.

Симптомы рака легких второй степени

Вот основные признаки, которые нельзя игнорировать:

• продолжающийся кашель;
• болевые ощущения в грудной клетке на вдохе;
• сиплый или хриплый голос;
• продолжающееся потеря веса, ухудшение аппетита;
• нарастающая одышка;
• длительный бронхит, пневмония.

Все эти признаки также встречаются не только у онкобольных, но и просто у заядлых курильщиков. Однако, не стоит успокаивать себя этим, а лучше пройти глубокое обследование. Если пациент продолжает игнорировать состояние и далее, то патология распространяется на другие органы, выходя за паренхиму легкого.

Третья

На данной стадии опухоль наконец дает о себе знать. Однако, вылечить заболевание на поздних стадиях практически невозможно, что зачастую становится причиной смерти.

Обратите внимание на признаки:

• Образование достигает более 5 см, теперь ее невозможно не заметить при обследовании;
• Рак поражает все легкое полностью или даже оба, а также главный бронх;
• Увеличивается количество метастазов в лимфатических узлах.

Третью стадию рака легких можно разделить на два этапа:

1) Опухоль вырастает до 7 см, поражает соседние органы, препятствует свободному дыханию.
2) Раковое образование переходит в лимфатическую систему с обратной стороны грудины, а также распространяется на диафрагму и перикард.

Признаки патологии

• усиленный кашель;
• боли в груди;
• боли в плечах, потеря чувствительности пальцев;
• большее снижение веса;
• мокрота с кровью;
• лихорадка;
• инфекции дыхательных путей;
• хрип во время дыхания.

Четвертая

На четвертом этапе развития онкологии процессы перестают поддаваться контролю. Злокачественная опухоль стремительно распространяется на все органы тела, проникает во все клетки организма. Метастазы увеличиваются в количестве, образуются новые раковые образования. Под поражение могут попасть печень, мозг, кости и другие жизненно важные органы.

Проявление патологии:

• кашель принимает приступообразный характер;
• большое количество крови и гноя в мокроте;
• болевой синдром в грудине;
• усиленная одышка.

При терминальном состояним затрудняется работа легких. Следовательно, кислород поступает в органы в меньшем количестве, а, как известно, он крайне необходим для нормальной работы организма и жизни в целом. Отсюда и возникают все выше перечисленные нарушения. Часто появляются проблемы с пищеварением, т.к. опухолевое образование может оттеснять пищевод и затруднять его пищевую проходимость.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

Источник