можно ли вылечить флюороз
Флюороз
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Это происходит потому, что элемент вытесняет кальций. Со временем эти участки разрушаются, эрозивные поражения начинают затрагивать более глубокие слои, разрушая зубы. Причиной заболевания является повышенное поступление фтора в организм человека.
Причины эндемического флюороза зубов
Причинами развития флюороза являются неблагоприятные условия окружающей среды, когда в организм длительное время в избыточном количестве поступает фтор. Это может происходить при следующих условиях:
При этом наибольший объем химического элемента обычный человек получает из воды, а производственный рабочий в цеху, вдыхая воздух. В связи с этим болезнь носит локальный характер. Диагностируется в неблагоприятных промышленных районах либо в населенных пунктах, где источник питьевой воды обогащён фтором сверх меры.
Симптомы заболевания
Избыточное поступление в организм фтора и его соединений вредит не только зубам, но и всей костной системе в целом. Своим течением флюороз может привести к остеопорозу и остеосклерозу. Чаще всего флюороз проявляется на постоянных зубах. Для развития заболевания у детей концентрация фтора в воде считается опасной при 2,5 мг/л и более, для взрослого населения опасной концентрацией признано 5 мг/л. Однако и небольшие концентрации фтора в употребляемой пище и воде может привести к развитию флюороза, все зависит от индивидуальной реакции организма. Большее всех негативному воздействию подвержены дети до 3 — 5 лет.
Стадии флюороза
1. Формы флюороза, протекающие без потери зубной ткани.
2. Формы флюороза с необратимыми изменениями в тканях зуба.
Степень флюороза выражается в характере и глубине поражения зубов. Если устранить источник, содержащий повышенное количество фтора, то заболевание прогрессировать не будет. Однако, участки деминерализации необходимо лечить, иначе со временем структура будет разрушаться, увеличивая риск развития кариеса и проникновения инфекции.
Обратите внимание!
Методы диагностики
При помощи микрорентгенографии можно изучить минерализацию эмали. На первых стадиях болезни в пораженной зоне прослеживается чередование гипоминерализированных и гиперминерализированных участков, видны кристаллы гидроксиапатитов. На более поздних стадиях отмечаются множественные очаги деминерализации. У края эрозии четко прослеживается снижение плотности эмали.
Можно ли вылечить флюороз?
Методика лечения зависит от степени заболевания и имеющихся нарушений целостности зуба.
Важно!
Отбеливание зубов при флюорозе отличается от традиционного. Оно проводится в несколько этапов с применением таких веществ, как неорганические кислоты, пероксида карбамида, пергидроля, глюконата кальция. Осветлению подлежат только темные участки. Отбеливание может потребовать от 3 до 10 процедур. После реминерализации поверхность зубов можно покрыть фторлаком. Он защищает слабые участки эмали от кариозных бактерий и дальнейшего разрушения в результате механического воздействия.
На сегодняшний момент композитные материалы — лучшее решение при восстановлении пораженных флюорозом зубов. Врач прямо в ротовой полости формирует (наращивает) новый зуб. В распоряжении стоматолога должно быть не менее 1/3 зубной ткани. В этом случае он сможет слой за слоем отреставрировать зуб и придать ему идеальную форму. Однако стоит учесть, что этот способ не идеален. Материал быстро теряет первоначальный вид, не способен правильно перераспределять нагрузку, склонен к сколам.
Более долговечны виниры и коронки. Первые накладываются на внешний слой, вторые полностью покрывают зуб. Керамические виниры крепятся подобно большой пломбе, выдерживают нагрузки при жевании, практичны и долговечны. Однако если зуб поврежден более чем на 20%, скорее всего единственным вариантом протезирования станет установка коронки.
Что будет если не лечить флюороз?
Помимо утраты эстетической привлекательности, прогрессирование болезни грозит потерей зубов. Протекать это будет не самым приятным образом. Внутренние ткани станут открыты для инфекций и кариеса. Если бактерии проникнут в пульпу — это может привести к воспалению. Но, даже до осложнений пациент будет испытывать дискомфорт. Зубы будут реагировать болью на температурные раздражители, горячую и холодную пищу и напитки. Нарушение распределения жевательной нагрузки скажется на состоянии неповрежденных зубов: ускорит стираемость их эмали, увеличит риск травм окружающих зубы тканей.
Если не обеспокоится лечением и устранением причины появления флюороза дальнейшие изменения затронут костные ткани. Это хрупкость костей и частые переломы, снижение подвижности и боль в суставах.
Профилактика заболевания
Любое заболевание легче предупредить, чем лечить, тоже самое касается флюороза. Важно следить за составом питьевой воды. Проводить химический анализ следует 1 — 2 раза в год. Не употреблять необработанную воду из природных источников (колодцев, скважин, родников). Особенно важно следить за ее качеством семьям с детьми, их организм более подвержен негативным воздействиями. Вторым по значимости источником являются индустриальные газовые выбросы. Если нет возможности добиться от властей решения этой проблемы, остается одно — переезд в регион с более благоприятной экологической обстановкой.
К профилактике болезни относится сбалансированное питание. Важно ежедневное сбалансированное употребление витаминов и минералов. Клинические исследования показали, что увеличение в рационе питания глюконата кальция, витаминов С и D уменьшает вероятность развития флюороза. Сюда стоит отнести как пищевые продукты, так и медицинские препараты. Наибольшее количество глюконата кальция содержится в семенах кунжута, сельдерея, йогуртах, сырах, лососе. Впрочем, и здесь важно соблюдать рекомендуемую дозу.
Во время реминерализационного лечения пациент должен исключить из рациона определённые продукты: скумбрию, минтай, треска, и другие виды морской рыбы, чай, шпинат. Наиболее богат фтором грецкий орех, который строго не рекомендуют к употреблению. Также стоит обратить внимание на состав соли, употребляемой в пищу, она может специально обогащаться фтором при производстве.
Что такое флюороз зубов? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бубелевой А. Ю., стоматолога со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Флюороз — некариозное поражение зубной эмали из-за длительного попадания в организм большого количества фтора.
Установлено, что клинические проявления флюороза возникают не у всех людей, проживающих в эндемических регионах. Более того, в этих регионах проживают люди, у которых зубы абсолютно здоровы. Это позволяет сделать вывод о том, что при одинаковой концентрации фтора в воде организм реагирует по-разному. Это зависит от иммунитета и перенесённых заболеваний.
Однако установлено, что фториды, содержащиеся в продуктах питания, усваиваются организмом хуже, чем фториды, получаемые из воды. Существует классификация по содержанию фтора в питьевой воде.
Распространённость флюороза зубов в зависимости от концентрации фтора в питьевой воде можно выразить в таблице.
Заболевание поражает как мужчин, так и женщин, особенно подвержены развитию флюороза дети, иммунная система которых ещё недостаточно окрепла.
Флюороз зубов может быть генерализованным (поражать все зубы на верней и нижней челюсти) и локализованным (поражать отдельные зубы, чаще это передние центральные резцы и первые моляры верхней челюсти). Связано это со следующими факторами:
Если концентрация фтора, поступающего в организм, превышена на 1-2 году жизни ребёнка, то поражаются центральные резцы и первые моляры. С 3-4 года поражаются вторые моляры и премоляры, форма флюороза в данном случае локализованная.
Одна форма флюороза не переходит в другую, поражение эмали зубов является необратимым, а степень поражения всегда индивидуальна для пациентов.
Учёные предполагают, что во время беременности ребёнок больше защищён от флюороза, чем после рождения. Это связано с плацентой, которая защищает плод и задерживает большое количество разных соединений. Чаще всего флюороз развивается у детей 3-4 лет. Если дети с рождения проживают в регионах с высоким содержанием фторидов в воде и почве, вероятность появления поражения эмали очень высокая. Объясняется это недостаточной минерализацией зубов у детей раннего возраста. Также появление флюороза зубов у детей зависит от общей устойчивости организма.
Симптомы флюороза зубов
Первые проявления флюороза возникают у детей, которые родились в районах с повышенным содержанием фтора или переехали в эту местность, когда им было меньше 4 лет. Это связано с низкой минерализацией эмали у детей, также имеет значение состояние иммунной системы. Нужно отметить, что флюорозу подвержены только постоянные зубы, молочные зубы при этом не страдают.
Сначала флюороз затрагивает резцы. Если поступление избыточного количества фтора продолжается, вовлекаются все группы зубов. Изменения происходят в зубной эмали. В поражённых участках эмаль теряет блеск и прозрачность, приобретает матовость, становится тусклой и пористой, на ней появляются белые пятна. Это объясняется особенностями светопреломления эмали, структура которой нарушена вследствие длительного воздействия фтора и нарушения процесса минерализации.
Патогенез флюороза зубов
Выяснить, что флюороз связан с воздействием фтора, удалось в 1931 году, хотя ещё в начале XX столетия итальянские ученые думали, что причина такого поражения — вулканическая пыль или другие химические соединения.
Фтор (от греч. «фторос» — разрушающий) является элементом периодической системы Менделеева, он достаточно широко распространён в природе и составляет примерно 0,081 % земной коры. Содержание фтора в природных источниках воды обусловлено его способностью легко растворяться в воде. В Российской Федерации открытые водоемы имеют концентрацию фтора 0,5 мл в 1 литре воды при допустимом значении 1,5 мл/л.
Однако избыток фтора, как и его недостаток, вреден для человека. Реактивная способность фтора высока: проникая через защитные барьеры организма, он вызывает нарушения обмена веществ. В больших количествах фтор является мощным нейротоксином, так как способствует скоплению алюминия в головном мозге, что может привести к болезни Альцгеймера и другим психическим расстройствам. Одним из первых проявлений поступления избыточного количества фтора является поражение зубов.
Чтобы понять механизм развития флюороза, нужно знать, что такое эмаль и как она образуется.
Эмаль — это внешний защитный слой коронковой части зубов человека. Он является самой твёрдой тканью в нашем организме из-за большого содержания неорганических веществ — до 97 %. Эмаль состоит из эмалевых призм и склеивающего их межпризматического вещества. Эмалевые призмы, в свою очередь, состоят из мельчайших структурных единиц — кристаллов апатитов, которые плотно уложены вместе.
Процесс образования эмали называется амелогенезом. Он протекает в три стадии.
2. Стадия созревания, или вторичной минерализации. Эмаль претерпевает дальнейшее обызвествление. Первые две фазы амелогенеза протекают до прорезывания зуба.
3. Стадия окончательного созревания, или третичной минерализации. Завершение минерализации эмали преимущественно путём поступления в неё неорганических ионов из слюны. Протекает уже после прорезывания зубов.
До настоящего времени нет единого мнения о механизме возникновения флюороза зубов. Ряд иностранных авторов описывает воздействие фтора на амелобласты. Высокие концентрации фтора разрушают амелобласты, что приостанавливает развитие эмалевых призм. В то же время происходит изменение состава молодой эмали, нарушение механизма транспорта ионов кальция, фосфата, бикарбоната. Также фтор снижает активность фосфатазы (фермента, поддерживающего уровень фосфатов в организме) и вызывает нарушения минерализации эмали зубов.
Классификация и стадии развития флюороза зубов
Клинические симптомы эндемического флюороза зависят от степени тяжести заболевания. При одинаковом содержании фтора в питьевой воде клиническая картина будет наиболее выражена у детей в том случае, если процесс минерализации зубов только начался. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет следующие степени тяжести:
Кроме степени тяжести различают и несколько форм флюороза зубов.
Штриховая форма
В поверхностном слое эмали видны полоски, напоминающие штрихи. Они особо заметны при высушивании поверхности зубов. При этой форме чаще поражаются верхние центральные и боковые резцы на вестибулярной поверхности (со стороны щёк или губ). Реже дефекты появляются на резцах нижней челюсти. На поражённых участках эмаль теряет блеск, имеет белесоватый фон. На рентгенограмме такую форму флюороза выявить невозможно, потому что дефекты затрагивают лишь эмаль зуба, а пятна на эмали имеют сниженную плотность. Соответствует флюорозу лёгкой степени по классификации ВОЗ.
Пятнистая форма
На участках зубов видны пятна округлой формы небольших размеров. Они имеют гладкую и блестящую поверхность, окраска пятен в центре интенсивнее, а по краям она сходит на нет и сливается с общим фоном эмали. Полос при этой форме нет. Пятна могут сливаться друг с другом. Поражаются зубы одного периода развития или все группы зубов, что зависит от возраста человека и длительности его проживания в районе с повышенным содержанием фтора в питьевой воде. Пятен может быть много, они располагаются по всей поверхности коронки, имеют меловидный оттенок, иногда светло-жёлтую пигментацию. Рентгенологически эта форма не выявляется.
Меловидно-крапчатая форма
Эмаль утрачивает блеск, на поверхности видны углубления в виде крапинок жёлто-коричневого цвета диаметром 1-1,5 мм, дно и стенки шероховатые. Процесс охватывает чаще все группы зубов. Наблюдаются сколы эмали, участки стираемости с оголением пигментированного дентина. Рентгенологическая картина без изменений.
Эрозивная форма
При этой форме на пигментированных участках эмали зубов появляются участки, где эмаль отсутствует. Это так называемые эрозии. Они различаются по цвету, форме и глубине. Края и дно этих дефектов шероховатые, имеют жёлтый или жёлто-коричневый цвет. Эмаль теряет блеск, становится хрупкой и легко скалывается. При этой форме выражена стираемость эмали и дентина. Присутствует боль при воздействии температурных раздражителей на поверхность зубов (чаще холодные напитки). На рентгенограмме обнаруживаются только глубокие дефекты в виде тёмных пятен.
Деструктивная форма
Относится к тяжёлой форме флюороза, встречается в регионах с повышенным содержанием фтора в питьевой воде (10 мг/л и выше). Отмечается увеличение хрупкости эмали, стираемость. Эмаль скалывается, поэтому зуб приобретает атипичную форму. Поражается не только эмаль, но и дентин, захватывая различные участки зубов. Чувствительность от температурных раздражителей повышена. Рентгенологически можно выявить глубокие дефекты.
Сочетанная форма
Осложнения флюороза зубов
Фтор также может повредить паращитовидные железы, что приведёт к гиперпаратиреозу (повышенному содержанию паратгормона в крови) и неконтролируемой секреции паращитовидных гормонов, которые регулируют концентрацию кальция в организме. Повышенный уровень этих гормонов проявляется в истощении кальция в костных структурах и более высокой концентрации кальция в крови. В результате гибкость костей уменьшается, что делает их более восприимчивыми к переломам.
Диагностика флюороза зубов
Стоматологическое обследование пациента проводится по стандартной схеме. При тщательном осмотре зубов видны пятна, полоски, помутнения и дефекты эмали на каждом зубе. Необходимо определить их форму, количество, цвет, локализацию на коронке зуба.
В некоторых случаях используют дополнительные методы диагностики :
Витамин D способствует усвоению фосфора и кальция, входящих в состав зубов. Костная ткань при недостатке этих элементов становится хрупкой. Это относится не только к зубам, но и к удерживающим зуб тканям челюсти и черепа, опорно-двигательной системе.
Лечение флюороза зубов
Тактика лечения зависит от степени флюороза. При лёгком поражении можно устранить дефект при помощи реминерализующей терапии — насыщения зуба кальцием и фосфором для отбеливания и предотвращения последующего разрушения. Перед процедурой реминерализации обязательно очищают поверхность зубов пастой для того, чтобы убрать мягкий налёт. Далее на очищенную поверхность наносят реминерализующий гель в среднем на 20 минут. Всего на курс необходимо 10-15 аппликаций геля. Такая терапия способна возместить утрату минеральных веществ зубной эмалью и довести их насыщение до оптимального уровня.
При I-II степени поражения меловые и коричневатые пятна могут быть удалены с помощью микроабразии. При этом методе, который проводится только в кабинете врача-стоматолога, используется паста, содержащая кислоту средней степени концентрации и абразивные частицы. Гель воздействует на поверхность эмали глубиной 0,2 мм. С помощью микроабразии удаётся удалить пятно полностью или сделать его менее заметным за 1-2 посещения.
Прогноз. Профилактика
Флюороз довольно опасное заболевание, однако прогноз будет благоприятным, если начать лечение на ранней стадии, когда эмаль не сильно повреждена.
Профилактические мероприятия при данном заболевании направлены на снижение поступления фтора в организм.
Выделяют два основных вида профилактики флюороза:
Флюороз
Флюороз — это заболевание зубной эмали, связанное с длительным попаданием в организм чрезмерного количества фтора. Оно может носить эндемический и профессиональный характер — развиваться в связи с проживанием в регионе, где питьевая вода содержит много фтора или быть связанным с условиями труда и количеством фтора в воздухе.
Эндемический флюороз распространен в регионах, где в литре питьевой воды количество фтора превышает 1,5 мг. Профессиональная форма заболевания встречается существенно реже, обычно у сотрудников алюминиевой промышленности.
Причины и механизмы развития
Фтор — микроэлемент, который поступает в организм с водой и пищей участвует во многих физиологических процессах. В высокой концентрации он содержится в костной ткани и зубах человека. Поступающий фтор усваивается не полностью, основная доля приходится на фториды, растворенные в воде. Если нехватка микроэлемента увеличивает риск кариозного поражения зубов, то избыток становится причиной болезни.
Наиболее часто наблюдается флюороз у детей при прорезывании постоянных зубов. Это относится к детям, в том числе ранее проживавшим в регионах с высокой концентрацией фтора в воде. Достаточно проживать в таком регионе до 3−4 лет. Избыток фтора влияет и на зачатки постоянных зубов. Молочные зубы при этом болезнью не поражаются, поскольку их зачатки формируются внутриутробно, а избыток фтора задерживается плацентой и не передается малышу.
К развитию флюороза у взрослых концентрация элемента в 1,5 мг на литр воды не приведет. К болезни приводит употребление воды с содержанием 6 мг фтора в литре.
Классификация флюороза
По происхождению различают эндемический и профессиональный флюороз. Несмотря на похожую клиническую картину рекомендации при прохождении курса лечения для этих двух видов болезни будут различаться. При профессиональном заболевании возникает заболевание не только зубов, но и костей — остеопороз, остеосклероз. Заболевания сопровождаются нарушением подвижности суставов.
По мере развития недуга присоединяются вегетососудистые нарушения и патологии печени, возрастает риск онкологического заболевания — остеосаркомы. Стоит отметить, что пятна на зубах при таком флюорозе могут отсутствовать вовсе.
По клиническим проявлениям исследователи выделяют пять форм болезни:
Первые две формы считаются легкой степенью заболевания. Меловидно-крапчатую относят к флюорозу средней степени тяжести. Последние две представляют собой тяжелые формы.
У одного пациента может наблюдаться сразу несколько форм клинических проявлений — на разных зубах и группах зубов формируются различные симптомы. Врачи отмечают, что возникшая форма болезни сохраняется на всю жизнь и не меняется даже при изменениях концентрации микроэлемента в питьевой воде.
Симптомы и проявления
Эндемический флюороз зубов проявляется белыми пятнами или характерными полосами на эмали. По мере развития болезни они приобретают желтый и даже бурый оттенок. Чаще поражаются резцы верхней челюсти, но при высоких концентрациях фтора возникают поражения всех зубов. Наблюдается повышенная стираемость эмали, формируются сколы и эрозии. Симптомы зависят от формы заболевания.
Штриховая
Для этой формы болезни характерно появление белых полос на наружной поверхности резцов. Иногда они выражены, но чаще заметны только при высушивании поверхности эмали. В некоторых случаях возникает слияние полос в крупные пятна, но врач обнаружит отдельные полосы в структуре пятна.
Пятнистая
При этой форме возникают множественные белые пятна, сливающиеся друг с другом. Поверхность пятна блестящая и гладкая, без шероховатостей. Отсутствуют четкие границы пятна – оно плавно переходит в здоровые участки эмали.
Меловидно-крапчатая
При этой форме флюороза эмали появляется матовый оттенок всей поверхности твердых тканей зуба. На поверхности появляются четко очерченные пятна и точки. В ряде случаев эмаль приобретает желтый цвет. Кроме того, на зубах могут наблюдаться участки деструкции: крапинки-углубления диаметром до 1,5 мм и глубиной до 0,2 мм. Дно у таких углублений пигментированное.
Для этой формы характерна повышенная стираемость эмали, при которой возникает обнажение дентина — более глубоких тканей зуба, имеющих темно-коричневый цвет. Чувствительность зубов при обнажении дентина выраженная.
Эрозивная
Эта форма отличается наличием более крупных участков деструкции эмали — эрозий. В области такого углубления эмаль отсутствует вовсе, а на жевательных поверхностях зубов наблюдается повышенная стираемость.
Деструктивная
При деструктивной форме болезни возникает стирание и эрозии не только самой эмали, но и другой твердой ткани зуба — дентина. Зубы становятся хрупкими, возникают крупные сколы, нарушается форма коронок. Организм стремится предотвратить вскрытие полости зуба путем формирования заместительного дентина. Это тяжелая форма болезни, которая может развиваться в регионах, где питьевая вода содержит не менее 10 мг фтора на литр воды.
Диагностика флюороза
Обычно диагностика флюороза не представляет сложности для стоматолога. Пятнистая форма болезни может напоминать так называемое меловое пятно — начальную стадию кариеса или участок деминерализации эмали. Однако в случае с флюорозом такие пятна имеют множественный характер и поражают постоянные зубы после их прорезывания. А начальный кариес развивается единично или на небольшом количестве зубов. Стандартного осмотра врача, как правило, достаточно для постановки точного диагноза.
Одной из особенностей диагностики является рекомендация сдать питьевую воду на анализ, это позволит определить концентрацию в ней фтора. Если будут выявлены повышенные показатели, врач предпишет поменять источник питьевой воды или очищать ее перед употреблением. Если не следовать этой рекомендации, может развиться тяжелая форма болезни, сопровождающаяся разрушением зубов.
Особенности лечения
При флюорозе эмали врач посоветует использовать зубные пасты и ополаскиватели для полости рта без фтора. Эта рекомендация относится ко всем случаям и формам болезни.
Удаление пораженных участков эмали и пломбирование не используются, поскольку вероятность выпадения пломбы и дальнейшего разрушения зуба очень высока. Врач может назначить прием препаратов фосфора и кальция для дополнительного укрепления твердых тканей.
Легкие формы болезни подлежат косметическому исправлению. Могут быть использованы химическое, фотоотбеливание или лазерное отбеливание зубов. После этого обязательно выполняется реминерализирующая терапия: врач нанесет на эмаль препараты на основе соединений фосфора и кальция с помощью электрофореза, ультрафонофореза или аппликацией. Иногда целесообразно использовать каппы со специальным составом внутри — эта процедура может проводиться как дома, так и в условиях стоматологического кабинета. Курс реминерализирующей терапии при этом заболевании состоит из 10−20 процедур в зависимости от степени поражения тканей.
Меловидно-крапчатая, эрозивная и деструктивная формы не позволяют провести эффективное отбеливание. В этом случае помочь достичь косметического эффекта может реставрация зубов — установка люминиров или виниров. В тяжелых случаях лечение флюороза проводится путем восстановления зубов искусственными коронки из металлокерамики или керамики.
Ортопедическое лечение позволяет не только устранить косметический дефект, но и предупредить дальнейшее разрушение зуба, а также справиться с повышенной чувствительностью.
Прогноз и профилактика
Прогноз благоприятен в том случае, если пациент своевременно обратился к врачу и выполняет все предписания. Даже тяжелые формы болезни оставляют возможность для восстановления эстетичности улыбки с помощью современных методов. Но чем раньше вы обратитесь к специалисту, тем меньших усилий потребует лечение флюороза зубов.
Главным направлением профилактики является уменьшение количества фтора, попадающего в организм. При проживании в регионе с высокой концентрацией микроэлемента в питьевой воде важно найти другой источник — потреблять очищенную воду или приобретать привезенную из другого региона. Также следует ограничить употребление фторсодержащих продуктов: морской рыбы, шпината, сливочного масла, морской капусты и др.
Важно отказаться от использования зубных паст, гелей и ополаскивателей с фтором. Обратите внимание, что детские зубные пасты в своем большинстве не содержат фтора и агрессивных абразивных частиц.
Стоматологи клиники «СТОМА» знают, как лечить флюороз любых форм. Мы располагаем широкими возможностями для профессионального отбеливания и качественного восстановления зубов. Записаться на осмотр и консультацию врача вы можете по телефону или через специальную форму на сайте.