можно ли вылечить базедову болезнь

Базедова болезнь

Базедовой болезнью называют диффузное воспаление щитовидной железы, чаще всего основная причина появление в организме антител к рецептору ТТГ.

Заболевание развивается на фоне «поломки» иммунной защиты лимфоцитов. Начинают вырабатываться антитела против клеток щитовидной железы, лимфоциты борются не с вирусами и бактериями, а с органом.

Причины базедовой болезни

К сожалению, все возможные причины Базедовой болезни еще не изучены. Чаще всего от аутоиммунной агрессии страдают молодые люди в возрасте 20-40 лет, при этом женщин недуг настигает чаще мужчин.

К основным причинам Базедовой болезни относят:

Предрасположенность к Базедовой болезни, по мнению ученых, наследуется генетически. Точнее, сама болезнь не передается «от отца к сыну», но если в роду человека есть люди, страдавшие от токсического зоба, у родственников повышается риск возникновения недуга.

Базедова болезнь является аутоиммунным заболеванием, которое катализируется неправильной работой иммунной системы. К сожалению, чаще других люди, которые имеют какую-либо аутоиммунную патологи заболевают и Базедовой болезнью.

Спровоцировать заболевание также могут и различные инфекции, травмы черепа и метаболические стрессы.

Механизм развития Базедовой болезни

Симптомы Базедовой болезни

Условно все симптомы базедовой болезни делятся на три группы:

По системе органов симптомы Базедовой болезни можно представить следующим образом:

Легкую степень тиреотоксикоза диагностируют при умеренном снижении массы тела, слабых нейрогенных и психогенных симптомах, увеличении частоты сердечных сокращении. Средняя степень ассоциируется с сильными изменениями деятельности нервной системы, пациенты жалуются на постоянное чувство жара, плохо переносят физические нагрузки.

Тяжелая форма тиреотоксикоза диагностируется, если пациент теряет более 10% массы тела, его пульс составляет более 120 ударов в минуту, а изменения психического состояния становятся малоконтролируемым.

За счет увеличения щитовидной железы возможно появление чувства сдавления, нехватки воздуха. Как правило эти симптомы развиваются постепенно.

Диагностика Базедовой болезни

Болезнь эндокринолог может заподозрить при первичном осмотре, но для подтверждения диагноза назначаются дополнительные обследования:

Лечение Базедовой болезни

По сложившейся традиции, в России при выявлении Базедовой болезни пациента начинают лечить медикаментозно. Средний период лечения составляет не более 2 лет. В Европе и США первой линией лечения чаще всего является радиоактивный йод. В нашей стране катастрофически не хватает центров по лечению радиоактивным йодом, в связи с этим чаще всего пациентов лечат медикаментозно или отправляют на операцию. Медикаментозное лечение применяется при небольшом объеме тиреоидной ткани. Назначаются средства группы тиреостатиков, например, тирозол или мерказолил. Подобные препараты подавляют чрезмерную активность щитовидной железы.

Лечебная программа также включает:

При неэффективности медикаментозной терапии пациенту предлагают оперативное лечение. Оперативное лечение подразумевает полное удаление щитовидной железы. Важно отметить, что операции на щитовидной железе следует выполнять только в специализированном центре у хирурга-эндокринолога.

Прогноз при Базедовой болезни

При своевременном лечении прогноз Базедовой болезни благоприятен. При тяжелых формах тиретоксикоза, пороках сердца, аритмиях и других запущенных необратимых изменениям в области сердца неблагоприятен.

Рецидивы Базедовой болезни случаются редко, как правило, встречаются у 5-40% детей. Самое трудное лечение наблюдается при уже развившейся у больного офтальмопатии, так как при снятии симптомов это заболевание может усилиться. К счастью, поражение глаз при Базедовой болезни встречается в наши дни все реже.

Основными осложнениями Базедовой болезни медики считают:

Куда обратиться?

В Санкт-Петербурге, Гатчине, Луге, Выборге, Рощино и Светлогорске ведет прием кандидат медицинских наук, хирург-эндокринолог Виктор Алексеевич Макарьин. Вы можете обратиться к специалисту лично или назначить online-консультацию по скайпу. При необходимости пациенты могут записаться на УЗИ-исследования, биопсию щитовидной железы.

Желаем вам здоровья и, при необходимости, ждем на консультации!

Запись на консультацию

Записаться на консультацию для решения вопроса об узлах щитовидной железы можно обратившись к сотруднику Северо-Западного регионального эндокринологического центра:

Телефон для связи +7 (812) 408 32 34

Консультации по решению вопросов по обследованию и удалению узлов щитовидной железы проходят:

— Санкт-Петербург, набережная реки Фонтанки 154, телефон для записи (812) 676-25-25

— Санкт-Петербург, пр. Просвещения д. 14, телефон для записи (812) 600-42-00

— г. Гатчина, ул. Горького д. 3, телефон для записи 8-81371-3-95-75

— г. Светогорск, ул. Спортивная 31, телефон для записи 8-81378-4-44-18

— г. Луга, ул. Урицкого д. 77-3 телефон для записи 8-81372-4-30-92

Источник

Базедова болезнь — выявление и лечение

Увеличение щитовидной железы в размере называют Базедовой болезнью либо диффузным токсическим зобом. В результате этого увеличения повышается выделение гормонов, что приводит к тиреотоксикозу.

Несмотря на множество предположении о возникновении заболевания, достоверно неизвестно как диффузный токсический зоб распространяется.

Патология и симптомы

Зачастую, щитовидная железа становится больше обычной в 5 или более раз. Сначала консистенция мягкая, а затем затвердевает, появляются узлы. Соединительная ткань разрастается. Интоксикация наиболее выражена при эпителиальной гиперплазии, наименее – при лимфоидной.

Диффузный токсический зоб развивается как быстро, за считанные дни, так и медленно, в течение месяцев. Частые жалобы – похудание, состояние тревоги, чувство сердцебиения. Проявляется симптом Гутмана – звуки над щитовидной железой, похожие на жужжание.

Среди симптомов также возрастающий аппетит, потеря в массе тела от пяти до сорока килограммов, внешний вид, несоответствующий возрасту.

Глазные симптомы, преимущественно у мужчин:

У страдающих диффузным токсическим зобом может наблюдаться и увеличение веса, что называется «жирным базедовым». Первопричина точно не известна.

Легкие особо не изменяются при болезни. Больше всего получает урон сердце из-за перегрузок. Печень может пострадать от наиболее тяжких форм, что проявляется в виде болей в животе, желтухи и другом.

Классификация и лечение

Всего три степени:

Можно выделить асимптомную форму болезни. В таком случае симптомы проявляются не выражено. Преимущественно у людей преклонного возраста.

Основным медикаментом для борьбы с болезнью служит мерказолил. Изначально назначают до восьми таблеток в день и пять-шесть в некоторых случаях, вплоть до момента полного выздоровления. Затем еще несколько месяцев назначается столько же для приема один раз в день, через день либо раз в три дня.

Секрецию ТТГ при передозировке мерказолилом подавляет гидрохлорид трийодтиронин.

Вместе с тем назначают препараты йода. Обычно в виде раствора Люголя, по пять-десять капель два раза в день в течение месяца или меньше. После курса приема йода рекомендован перерыв, во избежание рефрактерности. Такой курс может быть назначен два, три и больше раз.

Применяют и адреноблокирующие препараты для уменьшения пульса, тремора (тряски) рук и улучшения сна.

Эффективной является и радиойодтерапия. Радиоактивный йод назначают в дозах от четырех до восьми мили Кюри. Через восемь-десять дней, если необходимо, вводят тот же йод, но в виде желатиновых капсул.

При истощении пациента используют инсулин в малых дозах, анаболики, метандростенолон.

Итоги

В случае правильного лечения в большинстве случаев, притом преобладающем большинстве, достигается полное выздоровление больного.

Источник

Базедова болезнь (болезнь Грейвса, диффузный токсический зоб)

Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь) – весьма необычное заболевание щитовидной железы, часто встречающееся в Северо-Западном регионе России. На каждом приеме эндокринологи встречают пациентов с Базедовой болезнью – в специализированные центры эндокринологии каждый день обращается не менее 3-4 пациентов с диффузным токсическим зобом. В разных странах это заболевание называется по-разному – в России традиционно оно называется диффузным токсическим зобом, в Германии используется термин «Базедова болезнь», в остальном мире чаще применяется термин «Болезнь Грейвса».

Причины Базедовой болезни

Признаки Базедовой болезни

Симптомы диффузного токсического зоба (Базедовой болезни) настолько специфичны, что пациенты нередко ставят себе диагноз сами, еще до посещения врача. Жар, потливость, учащенное сердцебиение, нередко – перебои в работе сердца, раздражительность в сочетании с быстрой утомляемостью, снижение веса – все эти симптомы заставляют пациента обратиться к эндокринологу.

Если при этом отмечается еще и характерное увеличение глаз – диагноз Базедовой болезни становится очевидным даже для непрофессионала.

Все симптомы Базедовой болезни можно разделить на несколько групп:

Диагностика Базедовой болезни (диффузного токсического зоба)

Перечень необходимых исследований при подозрении на Базедову болезнь достаточно прост. Первое, что стоит сделать – это анализ крови на гормоны (тиреотропный гормон, свободная фракция гормонов Т4 и Т3) и антитела (антитела к тиреопероксидазе, рецептору ТТГ). Очень желательно одновременно выполнить клинический анализ крови и некоторые биохимические тесты (АЛТ, АСТ, билирубин) – эти данные помогут врачу в планировании лечения, если оно потребуется. При Базедовой болезни отмечается снижение уровня ТТГ до очень низких значений – менее 0,1 мкМЕ/мл и повышение уровня Т3 св. и Т4 св., причем чаще всего достаточно выраженное (как минимум, в 2 раза). Титр антител к ТПО чаще всего повышен. Также повышенным может быть и титр антител к рецептору ТТГ.

Вторая часть обследования – это проведение ультразвукового исследования щитовидной железы. Оно необходимо в том случае, если врач-эндокринолог не проводит УЗИ сам. В тех случаях, когда УЗИ щитовидной железы проводится прямо во время консультации эндокринолога, для обследования достаточно анализа крови.

Базедова болезнь сопровождается изменением структуры щитовидной железы (она становится темной, неоднородно) и нередко – ее увеличением. При допплеровском исследовании отмечается усиление кровотока в ткани щитовидной железы.

Иногда эндокринолог может назначить проведение сканирования щитовидной железы – исследования способности железы захватывать йод, но в подобной процедуре нуждаются далеко не все пациенты (оно применяется при проведении дифференциальной диагностики между диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом). При Базедовой болезни захват изотопа резко усилен, а при аутоиммунном тиреоидите – снижен.

Лечение Базедовой болезни (диффузного токсического зоба)

Следует сказать, что Базедова болезнь всегда излечивается, но для лечения могут использоваться различные методы. Традиционным для Европы и России является лечение Базедовой болезни на первом этапе с помощью таблеток. В качестве лекарства используются тиреостатики – препараты, снижающие способность щитовидной железы захватывать йод, без которого невозможно синтезировать гормоны. Наиболее распространенными препаратами для лечения диффузного токсического зоба являются тирозол, мерказолил, пропицил. Препарат и его дозировка подбираются врачом-эндокринологом с учетом особенностей каждого конкретного пациента. Лечение Базедовой болезни таблетками проводится в течение 1,5 лет, после чего его прекращают и определяют уровень гормонов крови на фоне отсутствия какой-либо терапии. У 30-40% пациентов Базедова болезнь после отмены лечения не возвращается – наступает выздоровление. У остальных пациентов вскоре после прекращения приема препаратов уровень гормонов начинает вновь изменяться в худшую сторону, в связи с чем им опять назначается лекарственная терапия. Пациентам, у которых консервативная терапия Базедовой болезни оказалась неэффективной, рекомендуется радикальное лечение – оперативное вмешательство или лечение с использованием радиоактивного йода. Сейчас в России доступны обе методики, причем операции широко проводятся в рамках программы федеральных квот, т.е. бесплатно.

Лечение эндокринной офтальмопатии проводится обычно препаратами глюкокортикоидных гормонов (чаще всего – преднизолоном).

Тиреоидит Риделя

Тиреотоксикоз

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена)

Подострый тиреоидит является воспалительным заболеванием щитовидной железы, возникающим после перенесенной вирусной инфекции и протекающий с разрушением клеток щитовидной железы. Наиболее часто подострый тиреоидит возникает у женщин. Мужчины болеют подострым тиреоидитом значительно реже женщин – примерно в 5 раз.

Классы аппаратов для выполнения УЗИ щитовидной железы

Описание различных классов УЗИ-оборудования, применяемого для проведения УЗИ щитовидной железы

Удаление щитовидной железы

Информация об удалении щитовидной железы в Северо-Западном центре эндокринологии (показания, особенности проведения, последствия, как записаться на операцию)

Эндокринная офтальмопатия (офтальмопатия Грейвса)

Диффузный эутиреоидный зоб

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ, тиреоидит Хашимото)

Заболевания щитовидной железы

В настоящее время изучению заболеваний щитовидной железы уделяется настолько серьезное внимание, что был выделен особый раздел эндокринологии – тиреоидология, т.е. наука о щитовидной железе. Врачей, занимающихся диагностикой и лечением заболеваний щитовидной железы, называют тиреоидологами.

Гормоны щитовидной железы

Гормоны щитовидной железы делятся на два различных класса: йодитиронины (тироксин, трийодтиронин) и кальцитонин. Из двух этих классов гормонов щитовидной железы тироксин и трийодтиронин регулируют основной обмен организма (тот уровень энергозатрат, который необходим для поддержания жизнедеятельности организма в состоянии полного покоя), а кальцитонин участвует в регуляции обмена кальция и развития костной ткани.

Анализы в СПб

Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.

Анализ на гормоны щитовидной железы

Операции на щитовидной железе

Северо-Западный центр эндокринологии – ведущее учреждение эндокринной хирургии России. В настоящее время в центре ежегодно выполняется более 5000 операций на щитовидной железе, околощитовидных (паращитовидных) железах, надпочечниках. По количеству операций Северо-Западный центр эндокринологии устойчиво занимает первое место в России и входит в тройку ведущих европейских клиник эндокринной хирургии

Консультация эндокринолога

Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.

Экспертное УЗИ щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы является главным методом, позволяющим оценить строение этого органа. Благодаря своему поверхностному расположению, щитовидная железа легко доступна для проведения УЗИ. Современные ультразвуковые аппараты позволяют осматривать все отделы щитовидной железы, за исключением расположенных за грудиной или трахеей.

УЗИ шеи

Консультация хирурга-эндокринолога

Хирург-эндокринолог – врач, специализирующийся на лечении заболеваний органов эндокринной системы, требующих использования хирургических методик (оперативного лечения, малоинвазивных вмешательств)

Интраоперационный нейромониторинг

Консультация кардиолога

Отзывы

Истории пациентов
Видеоотзывы: опыт обращения в Северо-Западный центр эндокринологии

Источник

Консервативное лечение болезни Грейвса: принципы, маркеры рецидива и ремиссии

Полный текст:

Аннотация

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) — системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). Впервые заболевание описал С. Ивес в 1722 г., затем Пери в 1786 г. и Флаяни в 1802 г. В 1835 г. Р. Грейвс связал возникновение описанного симптомокомплекса, известного в наше время как синдром тиреотоксикоза, с патологией ЩЖ. В 1840 г. К. Базедов выделил в клинической картине триаду: зоб, пучеглазие, тахикардию.

Ключевые слова

Для цитирования:

Абрамова Н.А., Фадеев В.В. Консервативное лечение болезни Грейвса: принципы, маркеры рецидива и ремиссии. Проблемы Эндокринологии. 2005;51(6):44-49. https://doi.org/10.14341/probl200551644-49

For citation:

Abramova N.A., Fadeyev V.V. Medical treatment for Graves’ disease: principles, markers of a relapse and remission. Problems of Endocrinology. 2005;51(6):44-49. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200551644-49

Болезнь Грейвса (БГ, диффузный токсический зоб) — системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). Впервые заболевание описал С. Ивес в 1722 г., затем Пери в 1786 г. и Флаяни в 1802 г. В 1835 г. Р. Грейвс связал возникновение описанного симптомокомплекса, известного в наше время как синдром тиреотоксикоза, с патологией ЩЖ. В 1840 г. К. Базедов выделил в клинической картине триаду: зоб, пучеглазие, тахикардию [2].

В России и странах СНГ в качестве синонима термина «болезнь Грейвса» (болезнь Базедова) традиционно используют термин «диффузный токсический зоб», который не лишен ряда существенных недостатков. Во-первых, он характеризует лишь макроскопическое (диффузный зоб) и функциональное (токсический зоб) изменение ЩЖ, которое не является облигатным для БГ: с одной стороны, увеличения железы может не быть, с другой — оно может быть недиффузным. Кроме того, диффузное увеличение ЩЖ в сочетании с тиреотоксикозом может иметь место при других заболеваниях, в частности при так называемой диффузной функциональной автономии. Использование более широкого термина «болезнь» (а не просто токсический зоб) применительно к обсуждаемому заболеванию, скорее всего, более оправданно, поскольку он в большей мере подчеркивает системность аутоиммунного процесса. Кроме того, во всем мире традиционно наиболее часто используют и, таким образом, узнают именно термин «болезнь Грейвса», а в немецкоговорящих странах — термин «болезнь Базедова».

В регионах с нормальным потреблением йода среди всех пациентов с тиреотоксикозом 60—80% составляют больные с БГ. В целом БГ относится к наиболее распространенным аутоиммунным заболеваниям. Так, частота новых случаев БГ в США составляет 13,9 на 100 000 населения [27]. В йодде- фицитных регионах в этиологической структуре токсического зоба БГ конкурирует с функциональной автономией ЩЖ (узловой и многоузловой токсический зоб) [32].

Как показал ряд исследований, в большинстве стран, за исключением североамериканских, в качестве начального лечения при БГ наиболее принята консервативная терапия тиреостатическими препаратами [17]. Основным недостатком этого варианта лечения является высокий риск развития рецидива тиреотоксикоза после его окончания. В связи с этим наиболее актуальной проблемой лечения БГ является выделение группы пациентов, у которых вероятность развития стойкой ремиссии заболевания будет наибольшей. Этому были посвящены многие проспективные исследования, которые имели различный дизайн и продолжительность и были выполнены в странах с разным уровнем потребления йода.

1. Этиология и патогенез

. пируют захват ЩЖ йода, синтез и высвобожде- те тиреоидных гормонов, а также пролиферацию ■цроцитов. В результате развивается тиреотоксикоз.

2. Генетические факторы

3. Выбор лечебной модели

На сегодняшний день, к сожалению, не существует метода лечения БГ, который бы обеспечивал норрекцию аутоиммунных нарушений, восстанавливая нормальную функцию ЩЖ. Выбор между имеющимися методами лечения (терапия тирео- статиками, операция, применение 131 1) определяется многими факторами, такими как тяжесть заболевания, размер зоба, предпочтения больного, а также сложившейся практикой в различных странах. Так, в США в абсолютном большинстве случаев независимо от размеров зоба, длительности заболевания и других факторов осуществляют терапию радиоактивным 131 1 [58]. Европейские и японские врачи предпочитают проводить лечение зпервые заболевшего пациента с помощью тирео- статиков. В России более 3/4 врачей предпочитают длительное лечение тиреостатиками, 6% — оперативное лечение и 3% — терапию радиоактивным йодом [1].

Если в отношении вариантов консервативной терапии и показаний к ней существует много разногласий, то в отношении целей оперативного лечения и терапии радиоактивным 13! 1 они уже практически отсутствуют. На сегодняшний день подавляющее большинство руководств и клинических рекомендаций выдвигают в качестве цели этих вариантов лечения развитие стойкого гипотиреоза, который достигается тиреоидэктомией или предельно субтотальной резекцией ЩЖ или назначением достаточной для этого активности 131 1 [9, 39]. В связи с этим указанные методы лечения обозначают как радикальные. Указанная концепция возникла после того, как был выяснен патогенез БГ (аутоиммунное заболевание, при котором ЩЖ — мишень для антител), и стала осуществима после внедрения в клиническую практику современных препаратов левотироксина (L-T₄) и принципов заместительной терапии гипотиреоза, обеспечивающих высокое качество жизни пациентов, мало отличающееся от обычного [41].

4. Консервативное лечение

Тиреостатические препараты

Консервативное лечение направлено на снижение продукции тиреоидных гормонов путем торможения их синтеза и высвобождения, а также на подавление продукции тиреостимулирующих антител. Для тиреостатической терапии применяют производные имидазола и тиоурацила. В клинической практике используют 2 представителя группы имидазолов: 1-метил-2-меркаптоимидазол (тиама- зол) и 1-метил-2-тио-3-карбетокси-имидазол (кар- бимазол). В связи с тем что карбимазол в организме превращается в тиамазол, их эффекты сопоставимы. Из группы тиоурацила применяют 6-пропил- 2-тиоурацил (ПТУ).

Тиамазол и ПТУ быстро адсорбируются в кишечнике. Содержание препарата в сыворотке крови зависит от его дозы. Как тиамазол, так и ПТУ не блокируют транспорт йода и не тормозят высвобождение гормонов из депо ЩЖ, поэтому компенсация тиреотоксикоза происходит через 2—6 нед после начала приема препарата. Интратиреоидная концентрация препарата через 8 ч после приема 10 мг тиамазола и 100 мг ПТУ составляет 0,74 и 12,5 мг на 1 г тиреоидной ткани соответственно. Тионамиды выводятся из организма в основном с мочой и 3% с калом. Учитывая различия в скорости метаболизма в организме, ПТУ следует назначать в дозе в 10 раз выше, чем тиамазол. Кроме того, тиамазол можно назначать 1—2 раза в сутки, в то время как ПТУ — 3—4 раза [38]. ПТУ обладает ограниченной липофильностью, что затрудняет его прохождение через биологические мембраны (плацента, эпителий молочной железы), поэтому во время беременности и лактации препаратом выбора считается именно ПТУ [6].

Тионамиды, попадая в ЩЖ, оказывают свое действие посредством влияния на тиреоидную пероксидазу, ингибируя окисление йода, йодирование тиреоглобулина и конденсацию йодтирозинов. Препараты конкурируют в тиреоглобулине с тирозильными группами за йод и выводят его из процесса биосинтеза тиреоидных гормонов [12, 13]. Кроме того, тионамиды способны связывать тиреоглобулин и, изменяя его конформацию, переводить его в более устойчивую к последующему гидролизу форму [16]. ПТУ также способен блокировать конверсию Т₄ в Т₃ в периферических тканях посредством угнетения активности 5-дейодиназы 1-го типа и тем самым тормозить синтез Т₃ [44].

Иммуносупрессивное действие тионамидов

Вопрос о том, оказывают ли тиреостатики специфическое действие на иммунную систему, т. е. является ли терапия этими препаратами не только симптоматической (ликвидация тиреотоксикоза), но и патогенетической, остается открытым. Выдвигаются несколько гипотез иммуносупрессивного действия тионамидов [57]: снижение продукции тиреоидных гормонов, изменяющее активность и количество субпопуляций лимфоцитов и растворимых рецепторов интерлейкина-2 (sIL-2); снижение йодирования тиреоглобулина, приводящее к снижению его иммуногенности; снижение экспрессии тироцитов класса 1; снижение продукции простагландинов Е2, IL-1 и IL-6; отсутствие влияния на экспрессию HLA-DR, вызванную интерфероном- у; снижение продукции тироцитами белков теплового шока.

Согласно одной из теорий, тионамиды снижают образование АТ-рТТГ и других антител к ЩЖ. Скорее всего, это действие тионамидов связано с тем, что они снижают образование различных сигнальных молекул тироцитами. В своих исследованиях A. Gamstedt и соавт. сравнивали влияние фармакологических доз тиамазола и бетаметазона на увеличение уровня АТ-рТТГ при БГ после проведения терапии 131 1. Бетаметазон в отличие от тиамазола не препятствовал повышению уровня АТ- рТТГ. Был сделан вывод, что тиамазол, вероятно, оказывает прямое иммуносупрессивное действие на функции В- и Т-лимфоцитов [19].

В качестве доказательства иммуносупрессивного действия тионамидов рассматривается тот факт, что после курса тиреостатической терапии повышаются количество и активность CD8-клеток. Следует отметить, что изменения в этой популяции клеток происходят обратно пропорционально уровню Т₃ в крови, который является одним из показателей тяжести тиреотоксикоза [57].

Поскольку тиреостатические препараты влияют на многие функции тироцитов, они могут также нарушать продукцию цитокинов. A. Weetman и соавт. [60] обнаружили, что тироцит обладает способностью продуцировать простагландин Е₂, IL-1 и IL-6. Тиреостатические препараты снижают выработку этих цитокинов. Поскольку комплемент участвует в иммунном ответе, снижение продукции цитокинов, в частности IL-6, может нарушать пролиферацию и дифференцировку интратиреоидных В-лимфоцитов. Следует добавить, что тиреостатические препараты также снижают продукцию белка теплового шока (hsp-72) [24].

Тем не менее серьезным аргументом против того, что тиреостатики оказывают клинически значимое иммуномодулирующее действие, является тот факт, что стойкая ремиссия БГ развивается лишь у небольшого количества пациентов (по данным разных авторов), около 15—40%) [60].

Показания к консервативной терапии Б Г

Наиболее часто показания к проведению длительной тиреостатической терапии формулируются следующим образом: впервые выявленный диффузный зоб небольшого размера (до 40 мл), отсутствие клинически значимых узловых образований и тяжелых осложнений тиреотоксикоза, достаточная комплаентность пациента. Кроме того, выбор метода лечения может определяться рядом дополнительных факторов, таких как возможность квалифицированного контроля за лечением, планирование беременности, развитие побочных эффектов тиреостатиков, предпочтения пациента, которые необходимо оценивать комплексно.

4. Риск рецидива после курса тиреостатической терапии

Основной проблемой консервативной тиреостатической терапии, как указывалось, является высокий риск рецидива БГ после 1—2-годичного курса лечения. В связи с этим использующиеся в настоящее время критерии отбора пациентов для такого варианта лечения остаются неудовлетворительными. Многим пациентам с БГ уже после первичной постановки диагноза показано радикальное лечение (операция, терапия 131 1), что существенно сократит период активного наблюдения у эндокринолога и затраты на лечение, а также предотвратит возможные осложнения. К факторам, повышающим риск рецидива БГ после курса тиреостатической терапии, относят [39] мужской пол, молодой возраст, увеличение объема ЩЖ, курение, гиперваскуляризацию ЩЖ, значительное повышение уровня Т₃ и Т₄ и соотношения Т₃/Т₄, выраженную эндокринную офтальмопатию (?), высокий уровень АТ-рТТГ (?).

Эти факторы можно разделить на 3 группы: к 1-й относят факторы, связанные с пациентом (возраст, пол, курение), ко 2-й — особенности клинической картины заболевания (размер зоба, уровни Т₃, Т₄, АТ-рТТГ), к 3-й — тиреостатики (выбор препарата, режим дозирования, присоединение к терапии L-T₄).

Факторы, связанные с пациентом

Особенности клинической картины

С целью определения оптимальной продолжительности курса тиреостатической терапии у больных с БГ G. Edan и соавт. [15] исследовали динамику уровня АТ-рТТГ. Исследование было проспективным и продолжалось 24 мес после окончания курса терапии. Все пациенты (« = 64) получали 40 мг карбимазола в сутки; при достижении эу- тиреоза дозу препарата снижали. У 44 пациентов (1-я группа) АТ-рТТГ в ходе терапии перестали определяться и лечение было прекращено (продолжительность терапии составила 9—18 мес). Контрольную группу составили пациенты (п = 12), у которых антитела продолжали определяться на протяжении 18 мес тиреостатической терапии. Исходные уровни антител в 1-й группе были ниже, чем в контрольной, как и частота рецидивов (41% против 92%; р <0,001). Следует отметить, что интервал времени, через который развился рецидив, у пациентов 1-й группы был больше по сравнению с пациентами контрольной группы (12 мес против 1 мес; р <0,001). Таким образом, мониторирование уровня стимулирующих АТ-рТТГ позволяет уменьшить продолжительность тиреостатической терапии без снижения ее эффективности [15].

Как указывалось, D. Glinoer и соавт. показали, что риск развития рецидива БГ составляет 100%, если к концу курса тиреостатической терапии уровень АТ-рТТГ не снижается и пациент курит [21]. В исследовании участвовали 82 пациента (70 женщин и 12 мужчин в возрасте 36 лет). Все пациенты заболели БГ впервые. В течение 15 мес проводили тиреостатическую терапию. После достижения эу- тиреоза присоединяли терапию Ь-Т₄ (как минимум 12 мес) с целью поддержания уровня ТТГ ниже 2,5 мЕд/л. После прекращения тиреостатической терапии все пациенты были рандомизированы и получали или Ь-Т₄ (100 мкг/сут), или плацебо в течение 1 года. В результате было показано, что дополнительное применение Ь-Т₄ не влияет на вероятность рецидива БГ, а сохранение повышенного уровня АТ-рТТГ к концу лечения и курение являются определяющими факторами риска рецидива БГ.

Наряду с исследованием уровня стимулирующих АТ-рТТГ определенное значение может иметь уровень блокирующих антител. Так, V. Michelangeli и соавт. [37] определяли стимулирующие и блокирующие АТ-рТТГ у 85 больных с БГ, которым до этого не проводили тиреостатической терапии. АТ- рТТГ исследовали перед началом лечения и затем с интервалами 6 мес на протяжении всего курса терапии. Курс тиреостатической терапии продолжался не менее 12 мес. Ретроспективно были выделены 2 группы: основная, в которую вошли больные с рецидивом БГ, и контрольная — больные с ремиссией заболевания на протяжении как минимум 15 мес после окончания терапии. Изначально уровни как стимулирующих, так и блокирующих АТ-рТТГ были выше у больных с рецидивом БГ по сравнению с лицами контрольной группы (р <0,001). Через 6 мес после начала терапии скорость снижения уровня блокирующих АТ-рТТГ была одинакова в обеих группах, однако если в контрольной группе уровень этих антител продолжал снижаться при продолжении терапии, в основной группе этого не происходило. В результате исследования было установлено, что изменение уровня блокирующих АТ-рТТГ с 6-го по 12-й месяц тиреостатической терапии определяет возможность рецидива заболевания. Так, если уровень блокирующих АТ-рТТГ снижается до контрольных значений через 12 мес терапии, в 70% случаев следует ожидать ремиссии заболевания [37].

В последние годы стали появляться исследования, в которых уровень АТ-рТТГ определяли с помощью человеческого антигена. К сожалению, многоцентровых и проспективных исследований значения этих антител как предикторов рецидива БГ пока не проводили.

Особенности тиреостатической терапии

Тем не менее у монотерапии тиреостатиками есть один важный недостаток: на ее фоне необходим более частый контроль уровня Т₄ и ТТГ в связи с тем, что у многих пациентов с БГ гиперфункция ЩЖ характеризуется некоторой динамикой, которая определяется варьирующим уровнем продукции стимулирующих и блокирующих АТ-рТТГ. В этой ситуации даже при аккуратном приеме одной и той же подобранной дозы тиреостатика тиреотоксикоз может периодически декомпенсироваться либо, наоборот, развиваться медикаментозный гипотиреоз. Эта проблема может быть решена при использовании схемы «блокируй и замещай», когда железа надежно блокируется большой дозой тиамазола.

Заключение

Как и большинство других системных аутоиммунных заболеваний, БГ характеризуется склонностью к постоянному прогрессированию, а стойкая ремиссия после курса тиреостатической терапии развивается у меньшинства пациентов (15—30%). Не вполне понятно, индуцируется ли эта ремиссия специфическими иммуномодулирующими эффектами тиреостатиков или же иммунологическая ремиссия в этом небольшом проценте случаев развивается самопроизвольно, а тиреостатики оказывают лишь симптоматическое действие, блокируя синтез тиреоидных гормонов и предотвращая тиреотоксикоз. К доказанным факторам риска рецидива БГ относятся большой размер зоба и отсутствие его редукции либо увеличение на фоне терапии, тяжелый тиреотоксикоз, высокий уровень АТ-рТТГ к концу курса тиреостатической терапии, курение и мужской пол.

Источник