Как убрать отечность геморроидального узла
Лечение воспаления геморроидальных узлов
Статья проверена 30.03.2021. Статью проверил специалист: Вотяков Олег Николаевич, хирург, проктолог, флеболог, высшая категория, зам.главного врача, зав. стационаром.
Геморрой – весьма специфическое заболевание прямой кишки, характеризующееся появлением в ней геморроидальных узлов и крайне неприятными симптомами. Геморрой является активно прогрессирующей болезнью, которая не проходит самостоятельно и требует активных лечебных мер.
Для геморроя присущи острые приступы, частый переход в хроническую форму и реальность тяжелых осложнений.
Основные осложнения:
Если уже на ранних стадиях заболевания не приступить к лечению, возникает воспалительный процесс. Именно из-за воспаления геморроидальных узлов, вызывающих болезненные и неприятные ощущения, пациенты чаще всего первично обращаются к врачу-проктологу.
Симптомы воспаления геморроидального узла:
Лечение воспалительного процесса
Лечение воспалительного процесса обычно предваряет все остальные запланированные вашим врачом процедуры. Только после снятия воспаления можно приступать к более серьезным методам, таким как дезартеризация геморроидальных узлов, лечение лазером или радиоволновым методом.
В курс лечения входит лекарственная терапия – противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты, которые облегчают состояние и устраняют болезненные ощущения. Также в нашей клинике вы можете получить лечение наружного геморроя.
Кроме того, обязательно применяются различные бактерицидные ванночки, свечи и мази успокаивающего действия, которые снимают острые приступы воспаления
Но не стоит самостоятельно назначать лечение – чтобы не ухудшить ситуацию и не навредить себе, очень важно принимать лекарства только после консультации со специалистом.
Если лечение начато своевременно, при помощи грамотно разработанных терапевтических мер можно предупредить дальнейшее развитие геморроя. Но не стоит забывать о том, что если воспалительный процесс проявился хотя бы один раз, без профилактики и коррекции образа жизни он может не только повториться, но и дать толчок к дальнейшему развитию заболевания.
Возможно вам будет интересна статья: Как лечить шишки на ногах.
Что такое тромбоз геморроидального узла? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Богданов Д. В., проктолога со стажем в 20 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Тромбоз геморроидальных узлов — остро возникшее состояние или на фоне хронического геморроя, или же впервые возникшее на фоне полного благополучия. Это всегда болезненное состояние, проявляющееся:
Тромбоз геморроидальных узлов, он же острый геморрой, он же острый геморроидальный тромбофлебит, является острой стадией, фазой геморроидальной болезни (ГБ). [12]
Причинами появления тромботических изменений в кавернозных сплетениях анального канала могут служить:
Быстрому образованию тромбов кавернозных сплетений, нарастанию отека способствуют особенности их строения. Геморроидальные узлы — это многочисленные полости с мышечно-соединительнотканными стенками, обильно снабженные внутристеночными артериями. Интенсивный приток артериальной крови, в том числе через артериовенозные шунты, при склонности к рефлекторному сужению венул и последующему уменьшению оттока, приводит к образованию сгустков крови в полостях внутри сплетений. [5] [7] Одними из «виновников» таких изменений в синусах называют патологическое повышение уровня ацетилхолина, катехоламинов. Во многих исследованиях отмечалась ярко выраженная активность продуктивно-клеточного процесса [8] в кавернозных синусах дистального отдела кишечника. Именно в них при исследованиях обнаруживали реканализованные тромбы, тромбы с разной давностью образования, чего практически не встречается в обычных варикозно измененных венах. [6] [7]
Симптомы тромбоза геморроидального узла
Боль. Она находится на первом месте среди проявлений острого геморроя (по субъективным оценкам пациентов). Выраженность болевого синдрома носит индивидуальный характер, обычно она описывается как давящая, распирающая. Боль усиливается при сидении на жестком, при ходьбе. Из-за боязни острых болей пациенты могут воздерживаться от дефекации.
Появление болезненного образования в области ануса. Округлое образование в месте расположения геморроидальных узлов, плотное, синюшного цвета, появляется сравнительно быстро (за несколько часов).
Выпадение геморроидальных узлов.
Кровотечение. Появляется при нарушении целостности слизистой или кожи. Иногда может носить профузный характер, может трудно поддаваться консервативным методам гемостаза (применение свечей, мазей, флеботоников, холода местно и пр. мало помогает). [2]
Повышение температуры тела. Возникает как общая реакция организма в ответ на воспаление тканей в перианальной зоне. Гипертермия сопровождает такие осложнения острого тромбоза, как воспаление параректальной клетчатки.
Рефлекторный спазм анального сфинктера (отмечается в большинстве случаев).
Патогенез тромбоза геморроидального узла
Основными звеньями в образовании геморроя являются: механический и сосудистый факторы.
Последовательность появления предрасполагающих факторов может быть любая, однако в каждом случае присутствует их комбинация с той или иной степенью выраженности.
Наличие факторов риска (предрасполагающих факторов) не обязательно приводит к появлению острого геморроя, но при воздействии провоцирующих обстоятельств на «подготовленной почве» патологический механизм запускается, возникает тромбоз геморроидальных узлов. Провоцирующие факторы уже были перечислены выше – это и стрессовые ситуации, и физические нагрузки, беременность, роды, нарушение диеты (употребление острой, горькой пищи), «перебор» с алкоголем, крепкими чаем и кофе, обострение гипертонической болезни, хронические запоры, длительное пребывание в вынужденном положении (сидячая работа), опухоли брюшной полости и мочеполовой системы (миомы, аденомы), резкие скачки веса, частое применение клизм, цирроз печени и т.д.).
Наличие предрасполагающих факторов + триггерные ситуации (провоцирующие события) — и в патологически расширенных кавернозных сплетениях прямой кишки происходит образование тромба, с последующим воспалением стенок вен и подлежащих тканей. Как следствие — выраженный отек и болевой синдром. Иногда сила провоцирующих факторов достаточна для появления острого тромбоза и у абсолютно здоровых людей, у которых ранее не было изменений в сосудистых стенках и гемодинамических нарушений.
В 4 из 5 случаев тромбофлебит узлов случается на фоне существующей геморроидальной болезни как ее обострение. Оставшиеся 20% — это впервые диагностированный, внезапно начавшийся процесс.
Доказанным считается генетическая предрасположенность к развитию геморроидальной болезни, особенности строения — размеры и форма кавернозных сплетений, варианты фиксации узлов в подслизистом слое. Характер кровотока в пещеристых телах и своеобразие нервной регуляции в тканях — все это может с рождения присутствовать у индивида и приводить к частым тромбофлебитам геморроидальных вен при воздействии неблагоприятных условий, которые для других людей проходят совершенно безнаказанно. У предрасположенных лиц еще на этапе эмбриогенеза закладывается патология кавернозных сплетений, приводящая впоследствии к появлению аномального количества vasa vasorum в стенках вен и замещению мышечного компонента стенок соединительной тканью. [3]
Ненаследственной причиной дегенеративно-дистрофических изменений в тканях перианальной зоны является хронический геморрой.
Классификация и стадии развития тромбоза геморроидального узла
Исходя из локализации патологического процесса выделяют:
Градация клинических проявлений, выраженности патологических изменений традиционно имеет 3 степени:
I степень — если затронуты наружные узлы, они визуализируются как плотноэластичные, синюшные, небольшие узлы на границе слизистой анального канала и кожи перианальной зоны. Внутренние узлы могут быть не видны, но их тромбоз постепенно приводит к распространению перианального отека, наружные интактные узлы умеренно болезненны и уплотнены.
Геморроидальные комплексы, как правило, группируются в традиционной локализации на 3,7,11 часах по условному циферблату в положении лежа на спине.
Кожа вблизи ануса гиперемирована. Пальпаторно (после надавливания) определяется кратковременная бледность в месте вдавления. Субъективные ощущения больных включают умеренные зуд, жжение, боли в области кавернозных сплетений. Проявления усиливаются при дефекации, на жестком сидении, после острой, пряной пищи, приема алкоголя. [1]
Тромбоз наружного геморроидального узла без воспаления (1 степень)
II степень — симптомы значительно усиливаются, зачастую из-за болевого синдрома и нарастающего спазма анального сфинктера пальцевое исследование провести невозможно. Пациенты жалуются на сильные боли во время движения, вынуждены выбирать позу при сидении, произвольно задерживают дефекацию. Локальная гиперемия, болезненность и отек кожи могут дать повод заподозрить острый парапроктит. Но при последнем, как правило, болезненность ассиметрична, не столь выражена. Иногда при парапроктите можно определить вовлеченную стенку прямой кишки на стороне поражения, флюктуацию. Для парапроктита характерно отграничение гиперемии. [5]
III степень. Симптомы крайне выражены, нарушают нормальную жизнедеятельность пациента. Возможно расстройство мочеиспускания, вплоть до анурии. Воспалительные изменения крайне выражены, резкий отек и гиперемия всей перианальной зоны — циркулярная инфильтрация сфинктера, отдельные группы геморроидальных узлов сливаются в единый конгломерат. Пальцевое исследование провести невозможно, даже пальпация приносит массу болезненных ощущений. Порой отек и инфильтрация схожи с клиникой ущемления внутренних узлов. При действительном выпадении узлов вправление их невозможно. Постепенно синюшные узлы начинают некротизироваться.
В ГНЦК разработана классификация острого геморроя, учитывающая степень воспалительных изменений, где 1-я степень — это тромбоз без каких-либо реактивных изменений тканей. 2-я степень — определяются воспалительные реакции вовлеченных узлов. 3-я степень — реакция тканей не только в кавернозных сплетениях, воспалением затронуты подкожная клетчатка, определяется отек кожи перианальной зоны, некроз слизистой оболочки.
Осложнения тромбоза геморроидального узла
На фоне нелеченного или неадекватно леченного обострения ГБ могут возникнуть: [14]
Диагностика тромбоза геморроидального узла
Острое состояние тромбофлебита геморроидальных узлов не нуждается в сложных методах диагностики. Как правило, достаточно визуального осмотра, пальцевого исследования (если болевой синдром, спазм сфинктера позволяют его провести) и тщательно проведенного расспроса плюс обязательное проведение ОАК, ОАМ, исследования биохимических показателей крови. Анамнез с внезапным началом после воздействия провоцирующих факторов, молниеносным прогрессированием поможет в правильной диагностике острого геморроя.
Патологические состояния со сходными проявлениями, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику:
Острый парапроктит. Его отличие — в ассиметричности вовлеченных в воспаление стенок кишки и заднего прохода, нередко в наличии флюктуации и отграниченности гиперемии. Гнойный парапроктит чаще сопровождается общей реакцией в виде повышения температуры тела до 38-39 ° С, боли пульсирующие, выделения больше гнойного, чем геморрагического характера.
Рак анального канала. Клиника с постепенным и длительным развитием симптомов, слизисто-гнойные выделения с кровью, выраженность некроза характерна для злокачественных новообразований. Биопсия с гистологическим исследованием поможет выявить атипичные клетки.
Сифилитическая язва перианальной зоны. Первичный комплекс при этом инфекционном заболевании при пальпации практически безболезнен, он очень высокой плотности. Дополнительно потребуется исследование крови на RW.
Выпадение невоспаленных узлов при геморрое (что бывает крайне редко). Простое выпадение узлов, как правило, не сопровождается болевым синдромом, а выпавшие геморроидальные узлы легко и безболезненно вправляются. [1]
В сложных случаях, при сочетанных поражениях, после стихания острого воспалительного процесса понадобится проведение расширенного исследования: аноскопии, ректороманоскопии, колоноскопии, сфинктерометрии и др.
Лечение тромбоза геморроидального узла
Как отечественные эксперты, так и зарубежные источники дают однозначные рекомендации: при геморроидальной болезни острые состояния лечатся консервативно, комплексом медикаментозного системного и локального воздействия. В ряде случаев очень эффективно подключение физиотерапии (ультразвуковой и магнитно-лазерной терапии).
Системные препараты призваны нормализовать кровоток в кавернозных сплетениях, улучшить микроциркуляцию в тканях, снизить воспалительные проявления, болевой синдром, и способствовать активизации лимфодренажного эффекта. Наиболее хорошо зарекомендовали себя:
Местная фармакотерапия направлена на уменьшение отека, аналгезию и противовоспалительное действие непосредственно в геморроидальных сплетениях, а также противосвертывающий эффект. Мазевые, гелевые формы наносятся несколько раз в день до купирования основных проявлений (в среднем 7-10 дней). Оптимальным препаратом с комбинированным составом является Гепатромбин Г. Другой мазью с сочетанным действием является Проктозан. В их составе есть глюкокортикоиды, анальгетики, висмута субгаллат, НПВС, титана диоксид.
Содержание активного вещества в монокомпонентных гепаринсодержащих мазях следует выбирать не менее 1000 МЕ.
Применение хирургических методов максимально быстро облегчает состояние пациента и предотвращает возникновение рецидивов, но операция наиболее эффективна в раннем периоде (до 3-х суток с момента начала тромбофлебита кавернозных сплетений дистальных отделов толстого кишечника). [2]
Наиболее востребованными методами при оперативном лечении обострения ГБ являются малоинвазивные методы:
Энуклеация, равно как и тромбэктомия при остром тромбофлебите наружных геморроидальных узлов применяется:
Разрыв эпителия над тромбированным геморроидаьным узлом. Позднее обращение
Метод энуклеации дает хороший клинический эффект в плане улучшения самочувствия, купирования болей, отека и пр. Из недостатков можно назвать возможные рецидивы острого тромбоза в том же узле (т. к. сосуды, питающие кавернозное сплетение, остаются).
При множественных гематомах перианальной зоны (тромбозе) выполняется геморроидэктомия.
Вмешательство проводится в условиях стационара, если есть выраженная распространенная воспалительная реакция в перианальной зоне, в прямой кишке. Применение современных технологий UltraCision и LigaSure при удалении узлов дает снижение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, уменьшение срока нетрудоспособности после операции, снижение частоты дизурических послеоперационных расстройств. [9] [10]
Прогноз. Профилактика
Острый геморрой — это заболевание, при адекватном лечении которого в 98 – 100% случаев возможно полное избавление от проявлений тромбофлебита. * При консервативном ведении обострения после стихания признаков воспаления, исчезновении отека показано дальнейшее лечение геморроидальной болезни при помощи многочисленных методов (миниинвазивных: латексное лигирование, склеротерапия, лазерная вапоризация или классическая геморроидэктомия). Корректировать изменения при хронической геморроидальной болезни необходимо в том числе для исключения рецидивов тромбофлебита узлов, улучшения качества жизни.
Выбор способа удаления патологически измененных кавернозных сплетений при хронической ГБ зависит от их локализации, размеров, степени дистрофических изменений подлежащих тканей (стадии болезни), наличия современной медицинской аппаратуры в лечебном учреждении и предпочтений хирурга.
Профилактика заболевания состоит в исключении факторов, провоцирующих обострение геморроидальной болезни:
*если в комплексной терапии применялись оперативные пособия с коагуляцией питающих узел сосудов.
**дозированные физические нагрузки способствуют нормализации веса, обмена веществ, укреплению мышц тазового дна. Однако они должны исключать занятия, приводящие к резкому подъему внутрибрюшного давления (становая тяга, приседания с грузами, тяжелую атлетику, пауэрлифтинг).
***если коррекции диеты недостаточно, при упорных запорах уместно регулярное применение пробиотиков и пребиотиков, слабительных средств — лактулозы (Лактусан, Дюфалак), семян подорожника овального (Мукофалька, Фитомуцила). Обычно побочное действие лактулозы — вздутие, метеоризм — устраняется снижением потребляемых углеводов, что препятствует избыточному росту кишечной микрофлоры.
Профилактика острого геморроя у беременных
Еще на этапе планирования беременности девушкам необходимо пройти консультацию проктолога, т. к. при наличии геморроидальной болезни 1 ст. проявления могут быть минимальными, незаметными для молодой женщины. Однако при вынашивании ребенка все мизерные проблемы могут стать довольно мучительными для будущей мамы, и их эффективное лечение во время беременности будет крайне затруднительно.
Повторное обследование беременных показано во 2–3 триместре. Еще до наступления родов у части беременных отмечено в той или иной мере обострение ГБ, что связано с нарушением венозного оттока из малого таза, увеличением внутрибрюшного давления и изменением показателей свертывающей системы крови. А во время естественных родов тромбофлебит случается практически у половины рожениц из-за непосредственного сдавления узлов головкой плода, проходящей по родовым путям. [13]
Для естественного родоразрешения диагноз геморрой не является противопоказанием, но состояние требует динамического наблюдения специалиста и выполнения определенных рекомендаций.
Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (313) 2010 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Перианальный отек в послеоперационном периоде у проктологических больных: патофизиология и пути профилактики
Авторы: И.С. Риткис, А.Ф. Элин, Е.А. Герасименко, С.Л. Авраимов. Медицинский центр «Добробут — Донецк», Донецкий городской проктологический центр
Версия для печати
Актуальность вопроса
В настоящее время общепризнанным фактом является то, что единственным и радикальным способом лечения как хронической, так и острой формы геморроя является хирургическое пособие. Дискутабельным и не до конца решенным является вопрос о выборе способа и объема оперативного вмешательства. Обсуждаются вопросы о месте традиционной операции Миллигана — Моргана в различных модификациях в общей структуре геморроидэктомий, а также целесообразность использования малотравматичных (мини-инвазивных) технологий. Несмотря на преимущества и недостатки тех и других способов, не существует единой точки зрения в определении показаний и противопоказаний к применению данных способов коррекции геморроидальной болезни. Весомым аргументом сторонников использования традиционных способов (модификации операции Миллигана — Моргана) является ее радикализм. По литературным данным, отсутствие рецидива заболевания в последующем отмечено у 95–98 % пациентов [4]. Данный показатель при применении мини-инвазивных технологий значительно ниже и варьирует в зависимости от используемого метода. В то же время, с учетом анализа ранних послеоперационных осложнений и качества жизни оперированных больных, неоспоримым является тот факт, что количество ранних послеоперационных осложнений в первой группе значительно выше, что, безусловно, склоняет многих проктологов к использованию менее травматичных технологий [1–3]. Еще в 1994 году М. Cormann и соавт. предложили дифференцированный подход к выбору объема и способа хирургической коррекции геморроидальной болезни. По мнению авторов [8, 14], мини-инвазивные технологии показаны при 1–3-й стадии (редко 4-й), а именно: склеротерапия — 1-я стадия, инфракрасная коагуляция — 1–2-я стадии; латексное лигирование — 1–3-я стадии; трансанальная геморроидальная деартериализация (ТНD) или операция Лонго — 2–3-я стадии, а «стандартное» хирургическое лечение — 4-я стадия.
Мы убеждены, что выбор оптимальной хирургической тактики должен базироваться не только на личном опыте хирурга, но, прежде всего, на научной доказательной базе, которая показывает преимущества определенного хирургического метода по сравнению с другими.
Результаты хирургического лечения геморроя оцениваются на основании эффективности многих показателей, а именно: послеоперационная боль, время реабилитации, пребывание в стационаре, частота ранних и поздних осложнений, эстетические и функциональные результаты, частота рецидивов и, наконец, стоимость лечения.
Принципы доказательной медицины, основанные на современных представлениях о достоверности полученных результатов, а именно их уровне и степени рекомендаций, позволяют оптимизировать показания к выбору способа (консервативный или хирургический) и объема оперативного вмешательства при хроническом геморрое. Уровни научных данных при выборе какого-либо лечения и, как следствие, степень рекомендации данного метода были зарегистрированы в 1992 году и уже приняты большинством научных обществ, в том числе Американской ассоциацией колоректальных хирургов.
При первой стадии заболевания подавляющее большинство проктологов считают, что лечение необходимо начинать с консервативных мероприятий (уровень доказательности рекомендаций В). Основой лечения является коррекция рациона, а именно увеличение употребления клетчатки и воды с целью облегчения опорожнения и назначение флавоноидов [13, 16], что способствует уменьшению симптомов болезни (уровень доказательности рекомендаций В). В то же время отсутствие положительных результатов, по мнению Е. Benzoni и соавт. (2006), является показанием к проведению инфракрасной коагуляции или лигированию латексными кольцами.
Проведенный H.M. Macre и R.S. McLeod в 1995 г. метаанализ хирургического лечения хронического геморроя второй стадии показал, что методикой, давшей наилучшие долгосрочные результаты по сравнению с
другими способами, является лигирование латексными кольцами по Barron [3, 4] (уровень доказательности рекомендаций А). Другие малотравматичные методики, в частности склеротерапия и фотокоагуляция, проведенные отдельно или в комплексе, имели удовлетворительные результаты, но при условии выполнения их опытными специалистами. В дальнейшем данные способы были отклонены большинством проктологов в пользу операции Баррона.
Достаточно хорошо зарекомендовал себя метод лечения хронического внутреннего геморроя второй стадии с использованием ультразвуковой допплерометрии (проксимальное лигирование) — трансанальная геморроидальная деартериализация [1, 15]. Данный способ завоевывает все большее число сторонников благодаря незначительному количеству осложнений, малотравматичности и положительным краткосрочным результатам. В первом рандомизированном исследовании операции с применением техники THD, в сравнении с геморроидэктомией по Миллигану — Моргану, получены достоверно лучшие краткосрочные результаты в группе, где было использовано THD, по следующим показателям: уменьшение послеоперационных болей, сроков пребывания в стационаре и восстановления трудоспособности [17]. В то же время, по данным G. Bursics и соавт. (2004), результаты лечения пациентов после года наблюдений оказались аналогичными (уровень доказательности рекомендаций В).
Наиболее частой причиной обращения пациентов за хирургической помощью является хронический геморрой третьей стадии [6]. Четыре проведенных метаанализа установили преимущество метода циркулярного степлера Лонго перед операцией по Миллигану — Моргану на данной стадии заболевания. Это подтверждается менее выраженной послеоперационной болью и быстрым восстановлением трудоспособности [10, 11]. Однако возникновение таких наиболее распространенных осложнений после геморроидэктомии, как кровотечение и нарушения континенции, существенно не отличались от тех, которые возникали после операции по Миллигану — Моргану. В то же время имеются данные о тяжелых осложнениях после операции Лонго — ректовагинальные свищи, уменьшение просвета анального канала, затруднение при дефекации, стриктура прямой кишки по типу «песочных часов», интрамуральная гематома, хроническая боль в зоне операции, забрюшинная флегмона и сепсис. G. Aumann (2004) и К. Blous (2007) описали случаи внутрибрюшного кровотечения, а Nardelli и Pulvirenti d»Urso (2006) — тромбоз нижней полой вены, требующий нефрэктомии. Кроме того, по данным М. Rowsell (2000), D. Lomanto и соавт. (2007), отрицательным моментом метода Лонго является высокий уровень диагностики резидуальных геморроидальных узлов или их ранних рецидивов, что привело к снижению уровня доказательности до рекомендаций С. G. Felice и соавт. (2005) указывают, что альтернативным методом лечения больных с третьей стадией заболевания является THD, дополненный методом «анального лифтинга».
Практически не обсуждается вопрос о хирургической тактике при лечении пациентов с четвертой стадией заболевания. Подавляющее число проктологов склоняются к геморроидэктомии по Миллигану — Моргану, используя преимущества радиочастотного или ультразвукового скальпеля [7]. С целью снижения травматизма и, как следствие, уменьшения интенсивности болевого симптома в послеоперационном периоде рассматривается использование сшивающих аппаратов, лазерных технологий [3, 4] и т.д. В литературе сообщается о положительных результатах при использовании метода Лонго при лечении геморроя четвертой степени [10], однако, по всей видимости, возникают разночтения в классификации, поскольку истинный мукогеморроидальный пролапс при четвертой степени не имеет достаточной подвижности для проведения геморроидопексии. Проведенное M.S. Wilson, V. Pope, H.E. Dor и соавт. (2002) рандомизированное исследование долгосрочных результатов показало, что при четвертой стадии геморроя частота возникновения рецидивов и неудовлетворенности пациентов после операции Лонго значительно выше, чем после операции по Миллигану — Моргану (уровень доказательности рекомендаций С).
По сводной статистике, опубликованной В.Г. Мишаловым и соавт. (2008), при использовании операции по Миллигану — Моргану в структуре ранних послеоперационных осложнений значительное место занимает выраженный послеоперационный перианальный отек. Частота его возникновения при применении различных модификаций операции Миллигана — Моргана колеблется, по данным различных авторов, от 1,8 до 24 %, составляя в среднем 7–7,5 % и уступая лишь температурной реакции, острой задержке мочи (9,8–16,3 %) и выраженному болевому симптому (10,3–20,8 %) [4].
С данным осложнением раннего послеоперационного периода сталкиваются проктологи и при выполнении малотравматичных хирургических вмешательств, в частности при латексном лигировании и ТНD [5, 15, 17]. Методы, позиционируемые как амбулаторные, зачастую требуют последующего упорного и длительного консервативного лечения в связи с острым наружным тромбозом, а в некоторых случаях — и стационарной хирургической помощи. Если в литературе широко освещены вопросы профилактики и лечения послеоперационного болевого симптома и других ранних осложнений, то, на наш взгляд, проблема перианального отека не нашла должного внимания.
Необходимо отметить, что с данным осложнением проктологи сталкиваются не только при геморроидэктомии, но и при выполнении других хирургических вмешательств в области анального канала, в частности иссечения хронической анальной трещины, прямокишечных свищей и т.д. В любом случае имеет место процесс травматизации тканей (анодермы, слизистой оболочки, кавернозных телец) как в месте непосредственного приложения оперативного пособия, так и в окружающих тканях. В связи с этим явления перианального отека возможны в той или иной степени после каждого оперативного пособия в данной зоне.
Целью данного исследования явилось изучение причин и разработка комплекса мер по профилактике перианального отека в послеоперационном периоде у проктологических больных. Мы отдаем себе отчет, что отек в зоне операции той или иной степени выраженности — явление частое, и к настоящему времени накоплен богатый клинический материал, указывающий на то, что большое значение при заживлении ран имеет характер отека тканей зоны травмы. Посттравматический (послеоперационный) отек, с одной стороны, обеспечивает эффект иммобилизации поврежденной ткани и плотность смыкания краев раны, способствует гемостазу, но с другой — при выраженности и длительности его существования вызывает грубые нарушения в микроциркуляторном русле, ухудшая процесс заживления раны и формируя в последующем грубую рубцовую ткань. Исследованию подлежали только те пациенты, у которых развившийся в послеоперационном периоде перианальный отек оценивался как патологический и влиял на ход послеоперационной реабилитации. В изученную группу вошли больные как с отеком перианальной кожи (анодермы), так и пациенты с развившимся флебитом наружных геморроидальных узлов, которые были не выражены при первичном осмотре или не нуждались в удалении.
Материалы и методы
Проанализирован опыт хирургического лечения 136 пациентов с хроническим геморроем 2–3-й стадии в возрасте от 26 до 52 лет: из них 59 женщин и 77 мужчин. 1-ю группу составили 74 пациента, которые были оперированы с использованием геморроидэктомии по Миллигану — Моргану. Во 2-ю группу вошли 62 пациента, в хирургическом лечении которых использовались малотравматичные хирургические вмешательства (циркулярное латексное лигирование и THD). Каждая из групп была разбита на 2 равные подгруппы: в первую подгруппу вошли пациенты, к которым применялась разработанная нами программа профилактики развития перианального отека (флебита) в раннем послеоперационном периоде, вторую подгруппу составили пациенты, оперированные до начала применения указанной программы.
Результаты и обсуждение
Следуя канонам патологической физиологии, отеком считается патологическое скопление и задержка жидкости в тканях и тканевых пространствах вследствие нарушения обмена воды между кровью и тканями. Согласно классической теории Старлинга, обмен воды между капиллярами и тканями определяют следующие факторы: 1) гидростатическое давление крови капилляра и величина тканевого сопротивления; 2) коллоидно-осмотическое давление плазмы крови и тканевой жидкости; 3) проницаемость капиллярной стенки. Если принять за факт, что большинство из оперированных больных компенсированы по белковому и электролитному балансу, то есть отсутствовала декомпенсированная кардиальная и т.п. патология, то с определенной долей уверенности можно исключить из исследования коллоидно-осмотический фактор — онкотический отек. Таким образом, учитывая особенности анатомии и физиологии анального канала, а также особенности хирургического вмешательства в этой зоне, оставшиеся две причины развития перианального отека являются актуальными. Гидростатический фактор: при возрастании величины гидростатического давления в сосудах возрастает фильтрационное давление, а также площадь сосудов, с которой происходит фильтрация жидкости из сосуда в ткань. Площадь же, с которой осуществляется обратный переход жидкости, уменьшается. Возникает задержка жидкости, развивается так называемый механический, или застойный, отек (по аналогии — отеки при тромбофлебитах, синдроме нижней полой вены у беременных и т.д.) [9]. Указанный механизм полностью соответствует гемодинамической теории развития геморроидальной болезни, описанной W. Thomson (1975), Л.Л. Капуллер, Ю.В. Дульцевым и соавт. (1994), — дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что способствует увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов.
Проницаемость капиллярной стенки: основной физиологической концепцией развития данного фактора является развитие дисбаланса между артериальной капиллярной фильтрацией и венозной резорбцией. Возникновению отека способствует тот факт, что в области поврежденных тканей (а речь идет об операционной травме) резко возрастает проницаемость капилляров для белков плазмы крови, что приводит к местному повышению онкотического давления тканевой жидкости [9]. По данным А.Д. Адо, уже через 5 минут после воздействия травмирующего фактора достоверно повышается проницаемость капиллярной стенки и появляются условия для развития местного отека, а через 35–40 минут отмечается второй пик возрастания пороговой концентрации межтканевых белков и, как следствие, прогрессирование отека.
Рассматривая нарушение проницаемости сосудистой стенки как одну из ведущих причин развития перианального отека у проктологических больных, следует упомянуть, что прогрессированию данного механизма способствуют следующие факторы: 1) неврогенный отек — нарушение проницаемости сосудистой стенки, обусловленное расстройством нервной регуляции, — послеоперационный болевой синдром; 2) токсический отек — воздействие на сосудистую стенку бактериальных токсинов — инфицированность ран анального канала; 3) лимфатический отек — развитие регионарного лимфостаза и так называемой динамической лимфатической недостаточности, обусловленной развитием прессорного рефлекса на лимфатические сосуды из-за высокого гидростатического сосудистого давления, о чем говорилось выше.
Таким образом, понимая патофизиологические пусковые механизмы и анализируя хирургические аспекты развития перианального отека у данной категории больных, следует обратить внимание на следующие моменты.
Обязательным условием большинства проктологических вмешательств является девульсия анального жома с целью ревизии, санации прямой кишки, а в последующем — выполнения хирургического пособия. Данная манипуляция особенно важна с позиции интраоперационной визуализации структур анального канала, не только анатомического, но и так называемого хирургического, длина которого составляет от 3 до 5 см. С этой целью на территории стран бывшего СССР традиционно используют ректальные зеркала, наложение зажимов Алиса на анодерму с их тракцией или предлагаемых различными авторами колец-дилататоров, к которым фиксируют растягивающие лигатуры, наложенные у края заднего прохода.
Использование щадящих зарубежных операционных аноскопов типа Pratt, Eisenhammer и Fansler, а также специальных зеркал-ретракторов с дополнительными крючками (типа Parks) для предотвращения пролапса противоположной ректальной стенки достаточно удобно, но в связи с высокой стоимостью они применяются крайне редко. Попытка максимальной визуализации операционной зоны зачастую приводит к необходимости избыточной и неконтролируемой девульсии анального жома и, как следствие, излишней травме сфинктерного и связочного аппарата, что приводит в последующем к усилению послеоперационного болевого синдрома, дизурическим расстройствам и является пусковым механизмом развития перианального отека. При выполнении малоинвазивных хирургических вмешательств при геморроидальной болезни, в частности латексного лигирования, ТНD и операции Лонго, степень травмы анального сфинктера минимальна. Однако если исключить технические ошибки в виде наложения латексного кольца при операции Баррона на близлежащую крипту или чрезмерно глубокое прошивание при ТНD с попаданием в лигатуру внутреннего сфинктера или низкое наложение степлера при операции Лонго, проявляющиеся выраженным болевым симптомом, отеком и другими клиническими признаками, то все же вероятность развития перианального отека (флебита) остается достаточно высокой. С.Д. Трухмановым (2006) указываются такие причины перианального отека, как травмирование анального канала и отдельных наружных узлов тубусом аноскопа с их повреждением и тромбозом при любом виде оперативного вмешательства из перечисленных выше, а также значительное замедление кровотока при ТНD и операции Лонго, приводящее к дистальному тромбозу и отеку, особенно при значительных размерах кавернозной ткани. Попытки профилактики наружного тромбоза путем удаления наружных узлов сводят на нет малоинвазивность вмешательства со всеми вытекающими из этого проблемами.
При длительном проктологическом анамнезе, в запущенных случаях, как правило при хроническом геморрое 3–4-й степени, имеющиеся геморроидальные узлы располагаются не только типично — в проекции трех главных групп кавернозных телец анального канала (зоны, проецирующиеся на 3, 7 и 11-м часах условного циферблата), но имеются дополнительные, зачастую множественные как внутренние, так и наружные геморроидальные узлы [2, 12]. В связи с этим в ходе оперативного пособия зачастую, дабы избежать обширной циркулярной раневой поверхности и рубцовой стриктуры анального канала в последующем, вынужденно не удаляются мелкие, единичные и атипично расположенные геморроидальные узлы. Нельзя не согласиться с мнением W. Thomson (1975), что «геморроидальные сплетения — это нормальная анатомическая структура у человека, и не нужно стремиться во что бы то ни стало их все убрать». Именно эти единичные кавернозные образования, оставленные в перианальной области, зачастую и являются причиной развития перианального отека в послеоперационном периоде. Попытки дополнить операцию Миллигана — Моргана коагуляцией остаточной кавернозной ткани не нашли широкого распространения.
У длительно и хронически болеющих пациентов, а также при операциях у больных с острым тромбозом геморроидальных узлов выраженное перианальное воспаление имеет место изначально [12]. Послеоперационное распространение изначально существующего тромбоза в венах слизистой оболочки приводит к отеку, кровоизлиянию, а зачастую и некрозу участков слизистой оболочки, иными словами — к картине венозного инфаркта. При морфологическом исследовании в местах повреждения (некроза) слизистой оболочки определяется лейкоцитарная инфильтрация, распространяющаяся на подслизистый слой, а иногда и на всю ее глубину. Нарушается барьерная функция слизистой оболочки, происходит инфицирование тканей, запускается механизм токсического отека, о чем говорилось выше. При этом даже при максимально радикально выполненной операции в послеоперационном периоде возможно развитие выраженного отека в перианальной области.
Таким образом, исходя из анатомофизиологических особенностей анального канала, патофизиологических канонов формирования отека, а также этиологических и хирургических аспектов геморроидальной болезни формируется программа профилактики развития перианального отека (флебита) в раннем послеоперационном периоде.
1. Максимально щадящая девульсия анального жома. Известно, что чрезмерная девульсия ануса более его диаметра на 30 % может привести к необратимым изменениям в его мышечных структурах. Насильственное перерастяжение заднего прохода приводит к окончательному разрыву связок Паркса и нарушению поддерживающего каркаса слизистой анального канала, происходит травма мышечных волокон сфинктеров, возникают кровоизлияния и гематомы и, как следствие, оптимальные условия для развития перианального отека.
2. Улучшение тканевой перфузии в перианальной зоне. В ходе предоперационной подготовки, а также после проведения оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики отека тканей в перианальной области необходимо комбинирование общей и местной терапии. Учитывая, что субстратом данной патологии является сосудистое русло и процесс локализуется в кавернозных тканях терминального отдела прямой кишки, имеющих характерные морфо-физиологические особенности, в плане общей терапии мы использовали в первую очередь флебо- и лимфотропные препараты: диосмин, геспередин и т.п. Их применение оказывает следующие вазопротекторные эффекты: нормализуется проницаемость капилляров и уменьшается их ломкость; повышается венозный тонус и скорость кровотока; улучшается микроциркуляция; увеличивается скорость лимфооттока, тем самым происходит стимуляция лимфодренажа; создается препятствие адгезии, миграции и активации лейкоцитов. По нашему глубокому убеждению, данную терапию следует начинать в дооперационном периоде, в максимальных дозировках, а именно за 3–4 суток до планового оперативного вмешательства и продолжать в раннем послеоперационном периоде. Интересным и перспективным, на наш взгляд, является использование непрямых антикоагулянтов или низкомолекулярных гепаринов с целью улучшения периферического кровотока и тканевой перфузии. Однако использование последних целесообразно при выполнении малотравматичных вмешательств, в частности при наложении латексных колец (операции Баррона) и ТНD, из-за минимального риска развития кровотечения в раннем послеоперационном периоде.
3. Предупреждение инфицирования раневых поверхностей. Данный постулат условен. Конечно же, добиться полной стерильности при операциях на прямой кишке невозможно, однако использование ряда простых способов позволяет у большинства больных избежать инфекционных осложнений и предотвратить развитие токсического отека, особенно это актуально при выполнении геморроидэктомии в модификациях Миллигана — Моргана. На начальном этапе операции в нижнеампулярный отдел прямой кишки устанавливаем марлевый тампон-обтуратор, который не только устраняет инфицирование операционного поля кишечным содержимым, но и, самое главное, восстанавливает нормальное анатомическое взаиморасположение тканей при скольжении и частом выпадении слизистой анального канала. К профилактическим мерам мы относим тщательную подготовку кишечника перед операцией и послеоперационную тампонаду анального канала узким марлевым мазевым дренажем. Целью подобной тампонады является, кроме окончательного гемостаза, плотная фиксация слизистой на своем месте и профилактика болезненного послеоперационного спазма сфинктера. Считаем нецелесообразным использование широких («4-пальцевых») тампонов, применяли узкий марлевый тампон, который удаляли через 4–5 часов после операции, безболезненно в связи с продолжением действия анестезии, а у некоторых больных сохраняли его и до 12 часов. Вместо традиционных водорастворимых антибиотикосодержащих мазей используем безорнил. Борнеол, входящий в препарат, оказывает выраженное бактериостатическое действие в отношении кишечной палочки, гемолитического и зеленящего стрептококка, золотистого стафилококка. Кроме того, каламин, как один из компонентов безорнила, не только уменьшает образование экссудата в зоне операции и адсорбирует его, но и формирует нежную пленку, обволакивая и защищая раневые поверхности. Данное свойство каламина является неоспоримым плюсом по сравнению с традиционными мазями при выполнении открытой геморроидэктомии. Системные антибактериальные препараты считаем показанными лишь при операциях на уже заведомо инфицированных тканях: при остром тромбозе геморроидальных узлов с некрозом и т.п. Трансанальная геморроидальная деартериализация и латексное лигирование сопряжены с наименьшей вероятностью инфицирования, однако, как говорилось выше, не исключают возможности развития флебита и отека в раннем послеоперационном периоде и в некоторых случаях нуждаются в анальной тампонаде. Использование с этой целью узких тампонов с мазью безорнил, а зачастую просто введение его в просвет кишки с обработкой анодермы оправдало себя с фармакологической и клинической точки зрения.
4. Продленная анестезия. Обращает на себя внимание, что частота развития послеоперационного отека у проктологических больных, оперированных под внутривенным обезболиванием, значительно выше, чем при проводниковой анестезии. С целью нивелирования неврогенного фактора в механизме развития перианального отека считаем методом выбора эпидурально-сакральную (спинальную) анестезию как оптимальный способ интраоперационного обезболивания и ведения раннего послеоперационного периода. Ни применение местных анестезирующих гелей, ни внутривенное обезболивание, ни тем более местная анестезия не дадут такого эффекта релаксации анального жома, как проводниковая блокада, обеспечив возможность атравматичной девульсии, о чем говорилось ранее. Использование безорнила позволило нам получить дополнительный положительный эффект. Искусственный безоар и жемчуг, входящие в безорнил, обладая выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом, пролонгируют действие проводниковой анестезии, снижают уровень болевой чувствительности, создавая условия для более комфортного и безболезненного раннего послеоперационного периода и перевязок.
Если необходимость госпитализации при выполнении традиционного хирургического вмешательства при геморроидальной болезни практически не обсуждается, то наш опыт выполнения малотравматичных вмешательств с учетом проведенного анализа возникновения послеоперационного флебита показывает, что кратковременная госпитализация данной категории пациентов в специализированное лечебное учреждение оправданна и обоснованна. «Гладкий», безболезненный послеоперационный период, не омраченный осложнениями, которых можно было избежать, принесет удовлетворение как пациенту, так и врачу.
Проведенный анализ лечения больных обеих групп показал следующее. В первой группе (74 пациента), где геморроидэктомия выполнялась с использованием операции Миллигана — Моргана, из 37 пациентов, оперированных до начала использования программы профилактики развития перианального отека, данное осложнение возникло у 6 больных (18,7 %). Во второй подгруппе, которую составили 37 пациентов, где применялась профилактика перианального отека, он отмечен лишь у 2 больных, что составило 5,4 % (рис. 1).
Во второй группе, 62 пациента которой были оперированы с применением малотравматичных хирургических вмешательств (циркулярное латексное лигирование и THD), в первой подгруппе (без применения профилактических мер) частота возникновения выраженного перианального отека составила 6,5 % (2 больных). После же начала применения программы профилактики перианального отека возникновения данного осложнения у пациентов 2-й подгруппы отмечено не было.
Выводы
Таким образом, применение комплекса мер по профилактике перианального отека в послеоперационном периоде позволило сократить частоту данного осложнения у больных, оперированных с использованием операции Миллигана — Моргана, с 18,7 до 5,4 %. У больных второй группы частота возникновения такого осложнения, как выраженный перианальный отек, изначально (до начала применения профилактической программы) невысокая — у 2 больных (6,5 %) из 31 пациента первой подгруппы 2-й группы. Это объясняется малым травматизмом тканей при применении циркулярного латексного лигирования или THD. Применение же разработанной нами программы позволило вообще избежать возникновения данного осложнения у больных второй подгруппы 2-й группы. Мы отдаем себе отчет, что полученный результат далек от совершенства и требует дальнейших изысканий.
1. Канаметов М.Х. Шовное лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии в лечении геморроя: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2002. — 18 с.
2. Кондратенко П.Г., Губергриц Н.Б., Элин Ф.Э., Смирнов Л.В. Клиническая колопроктология: Руководство для врачей. — Х.: Факт, 2006. — 385 с.
3. Мамчич В.І., Палієнко Р.К., Андрієць В.С. та ін. Лікування гострого геморою з використанням міні-інвазивних методик // Хірургія України. — 2006. — № 2. — C. 72-74.
4. Мішалов В.Г., Діброва В.А., Цема Є.В. Хірургічне лікування геморрою // Хірургія України. — 2008. — № 3. — С. 76-86.
5. Палієнко Р.К., Пироговський В.Ю., Андрієць В.С. Особливості вакуумного лігування гемороїдальних вузлів // Матеріали ІІ з»їзду колопроктологів України. — К.: Медицина, 2006.
6. Подпрятов С.С., Подпрятов С.Є., Новжова М.М. Оптимізація сучасної тактики оперативного лікування геморою III–IV cт. // Клін. хірургія. — 2006. — № 2. — С. 14-18.
7. Тимербулатов В.М. и др. Использование генератора LigaSure при геморроидэктомии // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. — 2004. — № 9. — С. 44-46.
9. Aigner F., Bodner G., Gruber H., Conrad F., Fritsch H., Margreiter R., Bonatti H. The vascular nature of hemorrhoids // J. Gastrointest. Surg. — 2006. — 10(7). — P. 1044-1150.
10. Ascanelli S. et al. Long stapled haemorrhoidectomy versus Milligan — Morgan procedure: short- and long-term results of a randomized, controlled, prospective trial // Chin. Ital. — 2005. — Vol. 57, № 4. — P. 439-447.
11. Candela G. et al. The gold standard in the treatment of haemorrhoidal disease. Milligan-Morgan haemorrhoidectomy vs Longo mucoprolapsectomy: comparing techniques // Minerva Chin. — 2007. — Vol. 62, № 3. — P. 151-159.
12. Faccini M., Caputo P., Lavezzoli A. et al. Hemorrhoid disease. Physiopathology, etiopathology and surgical approach // Minerva Chir. — 2000. — Vol. 55, № 4. — P. 253-259.
13. Herold A. Therapy of hemorrhoidal disease // Chin. — 2006. — Vol. 77, № 8. — P. 737-747.
14. Herold A., Kirsch J.J. Differential surgical therapy in hemorrhoids // Kongressbd. Dtsch. Ges. Chir. Kongr. — 2001. — Vol. 118. — P. 315-318.
15. Lienert M., Ulrich B. Die dopplergefuhter Hammoridalarterien-ligatur Erfahrungsbericht uber 248 Patient // Dtch med Wochenschr. — 2004. — 129. — 947-950.