Как убрать кашель при аденоидах
Многоликие аденоиды
Вопросы, которые родители часто задают врачам оториноларингологам об аденоидах
Хронический аденоидит у ребенка очень часто заставляет обращаться родителей за помощью к детскому оториноларингологу. Это заболевание занимает второе место по частоте обращений к ЛОР-врачу после острых респираторных вирусных инфекций в детском возрасте. Поэтому принципы диагностики и методы лечения маленьких пациентов с хроническим аденоидитом чрезвычайно актуальны и всегда вызывают много вопросов у встревоженных родителей.
Окончила Новосибирский государственный медицинский университет в 2009 году по специальности «Педиатрия». В 2009–2011 гг. прошла обучение в клинической ординатуре по специальности «оториноларингология». В 2016 году — повышение квалификации, цикл «Актуальные вопросы оториноларингологии». В настоящее время врач-оториноларинголог в медицинском центре «Авиценна», группа компаний «Мать и дитя», Новосибирск.
У ребенка заложенность носа, у нас, наверное, аденоиды?! Что это такое, с какого возраста они могут проявлять себя и зачем они нужны?
Глоточная миндалина (аденоиды) расположена в куполе носоглотки и состоит из лимфоидных фолликулов и лимфоидной ткани в виде валиков.
Они в первую очередь встречаются с аллергенами, вирусами и бактериями, попадающими в полость носа. Аденоиды формируют местный и системный иммунный ответ у детей. Даже их незначительное увеличение приводит к затруднению и обструкции носового дыхания.
По частоте заболеваемости преобладают дети дошкольного возраста, особенно остро проблема стоит в организованных детских коллективах, когда обычно происходит манифестация аденоидита при встрече с разнообразной вирусно-бактериальной инфекцией. У детей раннего возраста глоточная миндалина развивается более активно, чем другие миндалины и достигает своего полного развития к 2–3 годам. Пик заболеваемости хронического аденоидита приходится на возраст 3–4 года, когда происходит активная перестройка местного и гуморального иммунитета. Инволюция аденоидов обычно происходит с 8–9 лет и к 14 годам глоточная миндалина окончательно исчезает. Аденоидит — это детское заболевание, встречающееся у взрослых всего в 2 % случаев.
Как ставят диагноз аденоидита?
Вообще диагностика гипертрофии аденоидов, хронического аденоидита в большинстве случаев не вызывает затруднений. Диагноз «аденоидит» устанавливается на основании осмотра, жалоб и данных о течении заболевания.
Существуют три степени гипертрофии аденоидов:
I степень: является вариантом нормы у детей и никак себя не проявляет. Хоаны перекрыты на 1/3.
II степень: проявляется характерными жалобами и требует терапии. Хоаны перекрыты на 2/3.
III степень: аденоидная ткань полностью заполняет полость носоглотки. Хоаны перекрыты полностью.
Осмотр аденоидов — это ужасно неприятно, можно ли этого избежать?
Определить степень гипертрофии аденоидной ткани может только врач-оториноларинголог при проведении передней и задней риноскопии (осмотр полости носа и носоглотки с помощью зеркал). Если пациенту невозможно осуществить заднюю риноскопию, проводят пальцевое исследование носоглотки у детей, которое в настоящее время признано неинформативным в связи с резким спазмом мышц глотки, что не позволяет в полной мере определить величину аденоидов. Кроме того, пальцевое исследование негативно воспринимается маленькими пациентами и, конечно, их родителями. Но современные медицинские технологии позволяют проводить фиброэндоскопическое исследование носоглотки. Гибкие фиброэндоскопы позволяют безболезненно осматривать всю полость носа и носоглотку детям любого возраста. Осмотр превращается в игру с маленькими пациентами.
Может быть, рентгенография поможет точнее поставить диагноз?
Проведение рентгенологического исследования считается неоправданным в связи с тем, что оно не отображает в полной мере объема аденоидной ткани, воспаления, а показывает только тени лимфоидной ткани и оказывает излишнее рентгенологическое воздействие на детский организм.
Проведение компьютерной, магнитно-резонансной томографии по показаниям при сопутствующих заболеваниях позволяет оториноларингологам видеть аденоидную ткань на снимках, ее объем заполнения носоглотки, их структуру, а также оценить состояние соседних органов.
Нас беспокоят частые отиты, тубоотиты, причем тут аденоиды?
Состояние аденоидов играет значительную роль в нормальной работе слуховой трубы и среднего уха у детей. В большинстве случаев перекрывание устьев слуховых труб воспаленными аденоидами приводит к их дисфункции и патологии среднего уха, что проявляется клиникой тубоотита и среднего отита.
При хроническом аденоидите в большинстве случаев можно наблюдать клинические признаки тубоотита, экссудативного отита: ребенок жалуется на заложенность, боль в ушах, ощущение жидкости в ухе, переспрашивает родителей, делает погромче телевизор или подсаживается ближе к нему. При осмотре выявляется изменение барабанных перепонок, просматривается уровень жидкости (слизи) в среднем ухе. Целесообразно проведение исследования проходимости слуховых труб, слуха, при котором, как правило, отмечается кондуктивная тугоухость, имеющая обратимый характер при полноценном лечении глоточной миндалины и среднего уха.
Ребенок спит с открытым ртом, храпит, порой случаются остановки дыхания во сне, что делать?
Гипертрофированная аденоидная ткань препятствует прохождению вдыхаемого воздуха, появляется сап. В этом случае деятельность дыхательной мускулатуры создает избыточное отрицательное давление в полости глотки. Это, а также вынужденное дыхание через рот приводят к снижению тонуса мышц глотки. Мягкое нёбо начинает вибрировать, что проявляется храпом. Возможна даже задержка с остановкой дыхания во сне, так называемый синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). СОАС — прямое показание к оперативному лечению хронического аденоидита.
Ребенок кашляет только в ночное время, зачем педиатр отправляет к оториноларингологу?
Длительный кашель в ночные и утренние часы и неэффективность противокашлевого, муколитического лечения являются поводом для консультации оториноларинголога. При консультации с лор-врачом выявляется стекание отделяемого по задней стенке глотки, что раздражает локальные нервные окончания и приводит к рефлекторному кашлю. Как правило, терапия аденоидита приводит к прекращению аденоидного кашля у ребенка и восстановлению нормального ритма жизни ребенка.
Ребенок переспрашивает, невнимателен, плохо говорит, почему логопед в саду отправил к ЛОРу?
Недостаточность носового дыхания приводит к тому, что мозг ребенка постоянно находится в состоянии кислородного голодания, а это, в свою очередь, ведет к астеническому синдрому. У детей наблюдается повышенная утомляемость, снижение внимания, памяти, при этом страдают и изменяются все психические процессы. Нарушения физиологического дыхания ведут к изменениям речевого дыхания. Речевой выдох становится коротким. Слова прерываются необоснованными паузами большей частью для того, чтобы сделать дополнительный вдох. У детей с аденоидами наблюдаются нарушения голоса, основных его характеристик. Голос приобретает сильный носовой оттенок — гнусавость при аденоидах (так называемая закрытая ринолалия). После лечения аденоидита занятия с логопедом дают положительные результаты через 6 месяцев.
У ребенка нарушается прикус, стоматолог-ортодонт отправил на консультацию к ЛОР-врачу, зачем?
При осмотре ребенка, страдающего хроническим аденоидитом, врач стоматолог-ортодонт может выявить признаки деформации зубочелюстной системы в виде дистального прикуса, высокого стояния твердого нёба, сужения верхней челюсти, дефицита места в зубных дугах, которые в сочетании с ротовым типом дыхания формируют «аденоидный» тип лица у ребенка. При несвоевременно начатом консервативном или оперативном лечении хронического аденоидита в дальнейшем нарушается постоянный прикус. В связи с этим стоматолог-ортодонт направляет пациента к оториноларингологу для восстановления носового дыхания, чтобы далее эффективно исправлять нарушенный прикус ребенку.
У нас аденоиды III степени, врач рекомендует операцию. Это единственный выход?
Каждый случай индивидуален. Случается, что родители отказываются от предложенного врачом оперативного лечения. Таких пациентов должен наблюдать врач-оториноларинголог регулярно 2 раза в год, прослеживая течение заболевания. Вообще, аденоиды III степени не приговор, ребенка может не беспокоить такой объем аденоидной ткани, и после проведенного консервативного лечения маленький пациент начинает дышать через нос, не часто болеет и нет клинических проявлений хронического аденоидита. Бывает и, наоборот, при аденоидах I–II степени при выраженной симптоматике хронического аденоидита в некоторых случаях органосохраняющая тактика неуместна и может быть показанием к аденотомии у детей.
Чем лечить аденоиды?
Принцип терапии аденоидов — снятие отёка и воспаления.
Консервативные методы лечения хронического аденоидита — это:
Комбинация разных методов терапии, в т. ч. физиотерапевтических, повышает эффективность лечения и снижает сроки течения заболевания.
И все‑таки, каковы строгие показания к аденотомии?
При неэффективности курсов комплексного консервативного лечения по показаниям проводят хирургическое лечение. Показаниями являются:
Я слышала истории, когда аденоиды вырастали после операции снова, если ее проводили в раннем детстве. Это правда возможно?
Риск рецидива разрастания аденоидной ткани зависит от чистоты выполнения оперативного лечения, а не от возраста пациента.
Методов аденотомии много, какой выбрать?
Данные методы предпочтительны, поскольку имеют минимальные риски рецидивов (1 %):
В большинстве случаев операции проводятся под наркозом, не нанося психологической травмы ребенку.
Классическая аденотомия с использованием аденотома Бекмана проводится «вслепую», то есть высок риск оставления кусочка гипертрофированной ткани.
Если удалить аденоиды, то инфекция сразу пойдет ниже и ребенок будет постоянно болеть бронхитами и пневмониями?
Это заблуждение. Воспаленные аденоиды как хронические очаги инфекции, локализованные в носоглотке, играют ведущую роль в генезе рецидивирующих заболеваний бронхо-лёгочного аппарата у детей.
После удаления аденоидов ребенок останется без иммунной защиты?
Носоглоточная миндалина обладает защитной функцией, но после ее удаления ребенок не остается без иммунной защиты. Носоглоточная миндалина входит в состав лимфо-глоточного кольца Пирогова — Вальдейера, в котором насчитывается десять миндалин.
Таким образом, у ребенка остаются девять миндалин, которые будут продолжать защищать его от инфекций.
Какой период восстановления после аденотомии у детей?
Для восстановления после удаления аденоидов рекомендован домашний режим около 10–14 дней с целью минимизировать контакты ребенка с вирусной инфекцией. Так же рекомендовано ограничить физические нагрузки и воздержаться от посещения бассейна, саун, ванн. Назначаются капли в нос на основе серебра курсом не более 7–10 дней. Щадящая диета, направленная на снижение раздражения слизистой оболочки глотки. Важно отказаться от привычки дышать ртом, вновь научиться дыханию через нос, акцентируя на это внимание ребенка. Показана витаминотерапия.
0 комментариев 14736 просмотров
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Воспаление аденоидов у детей: симптомы и лечение
Обычно они небольших размеров, но в некоторых случаях, например, при инфекционных заболеваниях, острых и хронических заболеваниях верхних дыхательных путей, миндалины могут увеличиваться и разрастаться.
В случае, когда разрастание лимфоидной ткани ведет к патологическому увеличению носоглоточной миндалины, употребляют всем известный термин «аденоиды». Увеличенная миндалина (аденоид) нарушает носовое дыхание, может ухудшать слух и вызывать другие расстройства и нарушения. 
Ситуация ухудшается, когда развивается аденоидит (воспаление аденоидов). Симптомы данного заболевания значительно нарушают качество жизни ребенка и грозят серьезными осложнениями. Поэтому очень важно вовремя распознать симптомы аденоидита и обратиться к педиатру.
Далее в статье рассмотрим такие вопросы, как по каким причинам возникает аденоидит, или воспаление аденоидов у детей, лечение и симптомы данного заболевания, возможные осложнения.
Воспалились и увеличены аденоиды, какие причины?
Что может привести к тому, что воспалились аденоиды? Наиболее часто, как показывает статистика, увеличены аденоиды в возрасте 3-7 лет. Этому может способствовать множество факторов — как экзогенных, так и эндогенных. Итак, одни из наиболее частых причин аденоидита (состояние, когда воспалились аденоиды) следующие:
Основные симптомы воспаления аденоидов у детей
Как проявляется воспаление аденоидов у детей? Симптомы аденоидита у детей могут быть различными и зависят от степени увеличения аденоидов, ширины носовых ходов, индивидуальных особенностей ребенка.
Различают 3 степени воспаления увеличенных гланд.
К симптомам аденоидита относят следующее:
Чем грозит воспаление аденоидов у ребенка
Увеличение аденоидов у ребенка и особенно аденоидит (воспаление аденоидов у ребенка) может грозить серьезными осложнениями, а у маленьких детей нередко ведет к летальному исходу. Поэтому, следует быть очень внимательным и при первых признаках, по которым можно заподозрить воспаление аденоидов у ребенка, сразу обращаться к врачу!
В обратном случае увеличение аденоидов у ребенка может спровоцировать следующие осложнения:
Как лечить воспаленные аденоиды у детей
Из всего вышеперечисленного становится понятным, что воспаленные аденоиды у ребенка не такое уж безопасное заболевание. Поэтому желательно как можно быстрее лечить воспаленные аденоиды.
Итак, как лечить воспаленные аденоиды у детей? В первую очередь следует узнать, как снять воспаление аденоидов. На сегодняшний день это возможно при помощи противовоспалительных медикаментозных средств в таблетках, спреях, растворах. Как дополнительное средство можно использовать в качестве промываний натуральные растительные отвары. Кроме противовоспалительных средств, применяются также антибиотики, антигистаминные препараты, поливитаминные комплексы, иммуностимуляторы.
Хороший эффект дают и консервативные методы лечения (физиотерапия, дыхательная гимнастика, озонотерапия, лазеротерапия, ультрафиолетовое облучение и др.). В тяжелых случаях воспаленные аденоиды у ребенка удаляют хирургическим путем.
Хроническое заболевание, которое сопровождается расширением кровеносных сосудов, невозможностью их самостоятельного сужения и, как следствие, постоянный отек слизистой носа — так можно определить вазомоторный ринит. Лечение этого заболевания напрямую связано с причиной его возникновения. Во многих случаях установить точную этиологию достаточно сложно.
На сегодняшний день все более популярным является вызов врача на дом. В связи с нововведенными медреформами, вызвать педиатра на дом в Киеве из государственной поликлиники весьма затруднительно.
Новые возможности местной терапии аденоидитов у детей
Различные заболевания ЛОР-органов были и остаются одной из основных проблем и оториноларингологии, и педиатрии. Структура ЛОР-патологии несколько меняется по мере роста и развития детского организма. В первые годы жизни (дошкольный
Различные заболевания ЛОР-органов были и остаются одной из основных проблем и оториноларингологии, и педиатрии. Структура ЛОР-патологии несколько меняется по мере роста и развития детского организма. В первые годы жизни (дошкольный и ранний школьный периоды) лидирующее положение среди заболеваний ЛОР-органов у детей занимают патологические изменения аденоидных вегетаций. Прослеживается отчетливая тенденция к росту данной патологии: в 1960-е гг. XX в. гипертрофия глоточной миндалины встречалась у 4–16% детей, в 1970–80 гг. у 9,9–29,2%, а в 1999 г. ее доля выросла до 37–76% (F. Levy, 1999; Э. Г. Нейвирт, С. М. Пухлик, 2000).
В 32,8% случаев аденоидные вегетации сопровождаются воспалительным процессом (Г. Д. Тарасова, Л. С. Страчунский, 2000), т. е. имеет место аденоидит (острый или хронический), что может быть причиной возникновения, рецидивирования и хронизации заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. По другим данным, аденоидит встречается почти у половины (43,8%) дошкольников.
Одна из возможных причин этого — бактериальная обсемененность глоточной миндалины. Микробиологический состав носоглотки достаточно разнообразен. По данным ряда авторов (A. V. Talaat и соавт.; 1989; G. Cantella и соавт., 1989), инфекционный фактор влияет на степень гипертрофии аденоидных вегетаций. Ученые еще не пришли к единому мнению относительно того, какой именно фактор считать ведущим инфекционным агентом. Одни (З. М. Грекова, В. Р. Савин, 1977; И. М. Будник, 1998) полагают, что это стрептококки, другие — что стафилококки, третьи (Ю. А. Лоцманов и др., 1994; А. С.-У. Батчаев, 2002) говорят о сочетании патогенных и непатогенных форм стрептококков и стафилококков. Cantella и соавторы (1989) при микробиологическом исследовании ткани глоточной миндалины выявили 93 вида аэробных и 56 анаэробных микроорганизмов. Вместе с тем, по некоторым данным, различий в показателях обсемененности микробной флорой носоглотки больных и здоровых детей не существует. Есть также данные об отсутствии патогенных микроорганизмов в лимфоидной ткани в условиях острого воспаления. В последние годы появляются сведения о доминирующей роли Haemophilis influenzae, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis в патогенезе гипертрофии и воспалительных изменений глоточной миндалины. Неоднозначно мнение о роли грибковой флоры в патогенезе гипертрофии и воспалении ткани глоточной миндалины.
Клинически аденоидит проявляется частыми насморками или заложенностью носа, кашлем, частыми простудными заболеваниями. При эндоскопическом осмотре определяется скопление патологического отделяемого в задних отделах полости носа и носоглотке. Возможны выделения из полости носа, а чаще — стекание отделяемого по задней стенке глотки (с развитием вторичного фарингита). Характерен кашель по утрам или после дневного сна. В ряде случаев аденоидит сопровождается экссудативным средним отитом (ЭСО) (в том числе и двусторонним). Особенно это актуально для детей дошкольного возраста, которые не жалуются на снижение слуха (а болевой синдром при ЭСО, как правило, не выражен).
Наиболее точной является эндоскопическая диагностика, которая позволяет оценить не только размер, но и расположение лимфоидной ткани в носоглотке, состояние глоточного устья слуховой трубы. На эндоскопической оценке степени перекрытия сошника лимфоидной тканью и основывается классификация степени гипертрофии аденоидных вегетаций:
1-я степень — лимфоидная ткань перекрывает сошник на 1/3;
2-я степень — лимфоидная ткань перекрывает сошник до 2/3;
3-я степень — лимфоидная ткань перекрывает сошник более 2/3.
В план консервативной терапии аденоидитов входит уменьшение явлений воспаления лимфоидной ткани, снижение сенсибилизации и повышение иммунологической реактивности организма.
Начинать консервативное лечение рекомендуется с элиминационной терапии, способствующей очищению полости носа и носоглотки от патологического содержимого. Для этого используются солевые растворы, муколитические препараты (при густом и вязком секрете). После этого применяются антисептические средства и/или препараты для местной антибактериальной терапии.
Антимикробные средства для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться как часть комбинированного лечения, так и в виде монотерапии. Один из таких препаратов — октенисепт. Октенисепт обладает широким спектром антимикробного действия, эффективен в отношении аэробных-анаэробных и грамположительных/грамотрицательных бактерий, в том числе возбудителей внутрибольничных инфекций; микобактерий туберкулеза, хламидий, микоплазм, грибов рода Candida и дрожжеподобных, простейших, а также вирусов (герпеса, гепатитов В, С и Д; ВИЧ). Действие препарата начинается практически сразу же (через минуту) и длится в течение часа. Токсического действия препарат не оказывает, не всасывается через неповрежденную слизистую оболочку. В разведении 1:5 (1:6) не угнетает функцию мерцательного эпителия верхних дыхательных путей.
Нами была пролечена группа детей (50 человек — 100%) с различными формами аденоидита: острый аденоидит был выявлен у 43 (86%) детей, хронический — у 7 (14%) детей. Среди них было 34 (68%) мальчика и 16 (32%) девочек. Возраст детей колебался от 2 до 12 лет, средний возраст составил 5 лет.
Всем больным проводились:
Препарат октенисепт назначали в разведении 1:5 для промывания носоглотки 2 раза в день по 5–10 мл в каждую ноздрю на процедуру в качестве монотерапии. Анализ результатов применения препарата октенисепт через 1 мес выявил следующее.
 |
| Рисунок 1. Динамика балльной оценки симптомов у детей с аденоидитами |
До начала лечения все больные или их родители предъявляли жалобы на заложенность носа, наличие выделений (либо из полости носа, либо по задней стенке глотки), кашель, снижение слуха различной степени выраженности. Предлагалось оценить выраженность каждого из симптомов в баллах: 0 — симптом отсутствовал, 3 — симптом был выражен максимально. Из данных, представленных на рисунке 1, можно сделать вывод, что уже к 5–7-му дню использования препарата выраженность симптомов снизилась почти вдвое, к 14-му дню — была небольшой, а к 28-му дню — минимальной. Как видно из рисунка 2, дольше всего детей беспокоило снижение слуха (чаще всего проявляющееся заложенностью ушей, причем непостоянной, и связанной с интенсивным или неправильным отсмаркиванием ребенка), при этом заложенность носа, выделения и кашель почти отсутствовали.
 |
| Рисунок 2. Динамика жалоб, предъявляемых больными с аденоидитами (или их родителями) на фоне применения препарата октенисепт |
На фоне монотерапии препаратом октенисепт отмечено, что гнойные выделения почти полностью прекращались уже к 5–7-му дню лечения (рис. 3).
 |
| Рисунок 3. Динамика отделяемого в носоглотке у детей c аденоидитами на фоне использования препарата октенисепт при эндоскопическом осмотре |
Важно изменение степени гипертрофии аденоидных вегетаций (рис. 4). До начала лечения у 32 детей (64%) выявлены аденоиды 2-й степени, у 18 детей (36%) — аденоиды 3-й степени. После курса лечения у 5 детей (10%) аденоиды сократились до 1-й степени, а аденоиды 3-й степени определялись только у 7 детей (14%).
 |
| Рисунок 4. Динамика размера аденоидных вегетаций у детей с аденоидитами при эндоскопическом осмотре |
На основании полученных данных (результаты клинического осмотра), а также опроса пациентов и их родителей можно сделать следующие выводы:
Все вышеизложенное позволяет рекомендовать препарат октенисепт для использования в качестве монотерапии аденоидитов у детей.
Е. Ю. Радциг, доктор медицинских наук
РГМУ, Москва
Как убрать кашель при аденоидах
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия, 344000
Кашель как проявление синдрома постназального затека
Журнал: Российская ринология. 2020;28(1): 10-14
Киселев В. В., Лукашевич М. Г. Кашель как проявление синдрома постназального затека. Российская ринология. 2020;28(1):10-14.
Kiselev V V, Lukashevich M G. Cough as a sign of post-nasal drip syndrome. Russian Rhinology. 2020;28(1):10-14.
https://doi.org/10.17116/rosrino20202801110
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Введение. Кашель является основным симптомом патологии дыхательных путей у детей и наиболее частой причиной обращения к педиатру. Хронический аденоидит и связанная с ним симптоматика, в том числе синдром постназального затека (СПНЗ), — одна из распространенных причин обращения к лор-врачу. Изучение связи между аденоидитом и патологическим кашлем необходимо для обоснования участия лор-врача в обследовании и лечении ребенка. Накопление клинических исследований в этом направлении, возможно, приведет к введению лор-обследования в стандарт обследования и лечения ребенка с кашлем. Цель исследования — изучение причинно-следственной связи между длительным кашлем и СПНЗ у детей. Материал и методы. Обследованы 300 детей со средней длительностью кашля 27±2,3 сут. Всем пациентам проводили пульмонологическое исследование для исключения заболеваний нижних дыхательных путей, иммунологическое исследование для выявления оппортунистических вирусных инфекций как причины аденоидов и хронического аденоидита, а также исследование лор-органов. Результаты. В возрастной группе до 7 лет признаки хронической вирусной инфекции Эпштейна-Барр выявлены в 67,6% случаев, в том числе обострения хронического аденоидита — в 51,9%. Во второй возрастной группе частота герпесвирусной инфекции составила 13,1%, СПНЗ — 26,2%, из них аденоиды имели место у 87% детей. Лечение аденоидов и хронического аденоидита включало ирригацию полости носа, перемещение лекарственных препаратов, применение топических противовоспалительных препаратов и кортикостероидов. Перечисленные лечебные мероприятия привели к прекращению кашля или уменьшению его интенсивности до незначительной у всех детей с аденоидами. Заключение. Таким образом, в комплекс обследования и лечения детей с длительным кашлем необходимо включать исследование ЛОР-органов для исключения СПНЗ как причины кашля и дополнять лечение у пульмонолога и педиатра лечением аденоидита.
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия, 344000
В процессе филогенеза организм человека приобрел целый ряд механизмов, защищающих его от внешних воздействий и направленных на сохранение устойчивого постоянства внутренней среды. Для дыхательной системы такими механизмами являются мукоцилиарный клиренс, чихание и кашель. Мукоцилиарный клиренс обеспечивает фиксацию пыли, мелких пылевидных частиц на поверхности слизи и их эвакуацию за пределы дыхательных путей.
Кашель и чихание являются безусловными рефлексами, центры которых локализуются в продолговатом мозге. Они предназначены для эвакуации более крупных частиц и инородных тел, которые не могут быть удалены с помощью мукоцилиарного транспорта. Возникает кашель при раздражении кашлевых рецепторов (окончания языкоглоточного, блуждающего и тройничного нервов), расположенных в слизистой оболочке задней стенки глотки, гортани, трахеи, бронхов, плевры, носа, среднего уха, перикарда, пищевода, под влиянием различных факторов.
Кашлевые рецепторы подразделяются на быстро адаптирующиеся (ирритантные), которые реагируют на механические, термические, химические раздражители, и C-рецепторы, которые стимулируются медиаторами воспаления: простагландинами, брадикинином, субстанцией P (нейропептид, который оказывает стимулирующее действие на секрецию слизи бокаловидными клетками и слизистыми железами, усиливает проницаемость микрососудов, транссудацию плазмы в просвет дыхательных путей, увеличивает выраженность воспалительного отека в слизистой бронхов, усиливает дегрануляцию тучных клеток, что ведет к высвобождению биологически активных веществ, обладающих провоспалительным эффектом) и др. [1, 2]. Импульс, возникший при раздражении рецепторов, передается через афферентные волокна блуждающего нерва в «кашлевой» центр, расположенный в продолговатом мозге. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами блуждающего, диафрагмального и спинальных нервов, идущих к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса, сокращение которых приводит к резкому повышению давления в грудной полости.
С точки зрения биомеханики кашель представляет собой резкий выдох при закрытой голосовой щели. Когда давление в трахеобронхиальном дереве становится выше силы смыкания голосовых складок — голосовая щель открывается, при этом содержимое дыхательных путей выбрасывается наружу. Давление падает, голосовая щель вновь смыкается. Редкие кашлевые толчки представляют собой нормальное явление. Дети 8—12 лет кашляют в среднем 11,3 раза в день [3, 4]
Кашель возникает при стимуляции рефлексогенных зон гортани, трахеи, бронхов воспалительным процессом или инородным телом. Кашель, по данным большинства авторов, является наиболее частой причиной обращения к врачу и наиболее частым симптомом заболевания дыхательных путей в детском возрасте [3].
К сожалению, на сегодняшний день в доступной литературе отсутствуют четкие критерии, позволяющие классифицировать кашель по продолжительности, поскольку национальный согласительный документ по кашлю — клинические рекомендации Российского педиатрического респираторного общества — находится в активной разработке.
В настоящее время выделяют три главные причины длительного кашля [5—7]:
1) синдром постназального затекания (СПНЗ);
2) гастроэзофагеальный рефлюкс;
3) воспалительные процессы в нижних дыхательных путях.
Однако причиной кашля могут быть не только патология нижних дыхательных путей и СПНЗ, но и воспаление в зоне кашлевых рецепторов верхних дыхательных путей. Бесспорно, перечисленные факторы не охватывают все возможные причины кашля, хотя и являются одними из наиболее важных.
СПНЗ, по данным ряда авторов, является причиной хронического кашля в 20—34% случаев [6]. СПНЗ не является нозологической единицей, он представляет собой совокупность клинических ситуаций, которые характеризуются стеканием слизи или экссудата по задней стенке глотки. Слизь является физиологическим продуктом слизистой оболочки, поэтому она постоянно стекает по задней стенке глотки незаметно для человека. При увеличении количества слизи она превращается в раздражающий фактор, проявляющийся СПНЗ. С клинической точки зрения при этом возникает сухой кашель, который наблюдается в основном ночью и утром и носит затяжной характер [8].
Одной из причин СПНЗ у детей, по данным литературы, является хронический аденоидит — хроническое воспаление гипертрофированной глоточной миндалины [9].
Цель исследования — изучение причинно-следственной связи между длительным кашлем и СПНЗ у детей.
Пациенты и методы
Обследовали 300 детей в возрасте от 2,2 года до 14 лет, обратившихся к пульмонологу с жалобами на кашель длительностью более 3 нед: 178 (59,3%) мальчиков, 122 (40,6%) девочки. Средняя продолжительность кашля составила 27±2,3 сут. Все пациенты были разделены на две возрастные группы: в 1-ю группу вошли 216 (72%) детей в возрасте от 2 до 7 лет, во 2-ю — 84 (28%) пациента возрасте от 7 до 14 лет.
Обследование включало: сбор анамнеза, анализ медицинской документации (форма 112/у, 026/у), физикальное исследование, стандартный осмотр ЛОР-органов, у детей 2-й группы проводили заднюю риноскопию, у детей 1-й группы при необходимости — эндоскопическое исследование носоглотки.
Лабораторные обследования включали:
— исследование крови на наличие маркеров оппортунистических инфекций (цитомегаловирус — ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), вирус герпеса (ВГ) 1-го, 2-го, 6-го типов) методом иммуноферментного анализа (ИФА), антигенов ЦМВ, ВЭБ в мазке со слизистой оболочки ротоглотки;
— оценку данных риноцитограммы;
— определение времени мукоцилиарного транспорта (ВМЦТ) по методике З.С. Пискунова, Л.Н. Ерофеевой;
— определение общего иммуноглобулина (Ig) Е.
Детям старше 6 лет осуществляли исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и пробу с бронхолитиками. Все пациенты были обследованы на наличие паразитарных инфекций и глистных инвазий (серологические анализы и исследование кала).
По показаниям проводились обследование на микоплазменную и хламидийную инфекции, коклюш и паракоклюш, определение с-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина, компьютерная томография органов грудной клетки.
Для статистической обработки полученных результатов применяли интегрированный пакет прикладных программ Statistica for Windows 6,0. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.
Результаты
При анализе преморбидных факторов была выявлена высокая частота (45,8% — в 1-й группе, 35,7% — во 2-й группе в анамнезе) лимфатическо-гипопластической аномалии конституции (ЛГАК). У большинства детей 1-й группы ЛГАК сочеталась с паратрофией. Реже наблюдалась гематологическая картина анемии легкой степени во всех группах (27 и 25% соответственно). У 117 (54,2%) детей обращение к пульмонологу по поводу длительного кашля совпало с первым годом посещения детского дошкольного учреждения.
В 1-й группе наиболее часто выявлялись признаки персистирующих вирусных инфекций. При серологическом обследовании у 146 (67,6%) детей были обнаружены маркеры хронической Эпштейна—Барр вирусной инфекции (ХЭБВИ): IgG к ядерному антигену ВЭБ (EBNA).
Признаки обострения хронического аденоидита были обнаружены у 112 (51,9%) детей с ХЭБВИ, из них у 76 (67,8%) обострение аденоидита сопровождалось стадией типичной и атипичной реактивации: IgM к антигену оболочки ВЭБ (VCA) определялись у 100% детей, IgG к раннему антигену ВЭБ (EA) — у 89,3%. При обследовании методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в 1-й группе у 92% больных в стадии обострения аденоидита была определена ДНК ВЭБ, в том числе в плазме крови — у 61,9%, в слизи носоглотки — у 75% детей.
У 56,7% детей отмечались признаки сочетанной герпесвирусной инфекции: сочетание ХЭБВ с ВГ 1-го и 2-го типа — у 39,3%, сочетание ХЭБВ с инфекцией ВГ 6-го типа — у 17,4% детей.
Положительный результат ведения больных 1-й группы в дальнейшем был достигнут совместной работой оториноларинголога, пульмонолога, и аллерголога–иммунолога. Косвенные признаки паразитарных инфекций (определение коэффициента позитивности антител класса IgG более 1,0) были выявлены у 12 (5,6%) пациентов: аскаридоз — у 5, лямблиоз — у 4, описторхоз — у 3. Все они были отправлены к паразитологу для дальнейшего обследования и лечения.
У 3 (1,4%) детей в последующем был подтвержден диагноз коклюш при сочетании ПЦР (обнаружение антигена в гортанно-глоточном смыве с задней стенки глотки) и метода ИФА (выявление специфических антител).
Таким образом, у подавляющего большинства больных 1-й группы (возраст до 7 лет) была определена инфекционная причина длительного кашля. Кроме того, у 27 (12%) пациентов 1-й группы при обследовании был зарегистрирован высокий уровень общего IgE (264±28,2 кЕд/л), в том числе у 14 (64,4%) определялись и специфические IgE, преимущественно к ингаляционным аллергенам. Интересно, что, несмотря на отягощенный семейный и личный аллергоанамнезы, у этих детей не было указаний на повторные эпизоды бронхиальной обструкции на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Состояние было расценено как аллергический ларинготрахеит. Проведение элиминационных мероприятий, включение в лечение монтелукаста, обратных агонистов Н1 рецепторов 2-го поколения дало положительный результат.
У 28 (13%) детей убедительную причину продолжительного кашля определить не удалось, при этом 3 (10,7%) пациентам клинически был поставлен диагноз гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (в силу раннего возраста невозможно проведение инструментальных методов подтверждения). У остальных состояние было расценено как кашлевой шлейф или постинфекционный кашель на фоне рекуррентных ОРВИ. Ведение таких пациентов подразумевает профилактику повторных ОРВИ с использованием бактериальных лизатов, пидотимода.
Всем пациентам 1-й группы при наличии косвенных признаков аденоидов, а также объективных признаков хронического аденоидита (стекание слизи или слизисто-гнойного экссудата по задней стенке глотки) лечение проводил оториноларинголог. При этом эндоскопическое исследование носоглотки объективно было необходимым у 24 (21,4%) больных. У остальных детей косвенные клинические признаки аденоидов были достаточно выражены для постановки диагноза. Проводились следующие лечебные мероприятия: ирригация полости носа физиологическим раствором, перемещения лекарственных препаратов противовоспалительного характера, применение топических противовоспалительных препаратов (изофра). После проведенного лечения кашель прекратился или его интенсивность снизилась до незначительной у всех больных. 71 пациенту (63,4%) рекомендована аденотомия в плановом порядке.
Во 2-й группе у детей в возрасте от 7 до 14 лет СПНЗ имел место у 26,2%. СПНЗ характеризовался ощущением щекотания, першения в горле, появлением кашля во время разговора, усилением кашля в первые 20—30 мин после принятия горизонтального положения, характерным «влажным» кашлем с отхождением «мокроты» (слизи из носоглотки) и отсутствием физикальных изменений в легких. Практически у всех пациентов при осмотре ротоглотки можно было увидеть стекающую по задней стенке глотки слизь, гипертрофию задней стенки по типу «булыжной мостовой». При задней риноскопии у 87% детей с СПНЗ определялись аденоиды I или II степени.
Достаточно интересные данные были получены при анализе риноцитограмм детей этой группы. Было зарегистрировано одномоментное значительное увеличение как количества нейтрофилов (от 75 до 85%), так и эозинофилов (от 10 до 19%). Объяснение этому явлению было найдено в работе М.З. Саидова и соавт. [10], где эозинофилия в тканях аденоидных вегетаций расценивается как признак хронического воспалительного процесса. Примечательно, что эти изменения отмечались даже при отсутствии признаков гиперплазии глоточной миндалины. В описанном случае лечение также проводилось совместно оториноларингологом и пульмонологом.
В связи с тем, что бронхиальная астма (БА) традиционно рассматривается как основная причина длительного кашля у детей этой возрастной группы [7], всем пациентам 2-й группы были проведены определение общего IgE и оценка функции внешнего дыхания. Клинически значимое повышение уровня общего IgE было выявлено у 17 (20,2%) детей, из них чаще встречались пациенты с аллергическим ринитом (АР) и риноларинготрахеитом (64,7%). У 2 (11,8%) пациентов впервые была диагностирована БА, кашлевой вариант, при этом отмечалось достоверное снижение показателей форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (67±3,5%), соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ (0,76±0,05), суточная вариабельность ПСВ по данным ПФМ — 23,7±0,5% (показатель более 20% свидетельствует о гиперреактивности дыхательных путей). У 4 (23,5%) пациентов с длительным кашлем впервые было выявлено сочетание БА и А.Р. Назначение монтелукаста позволило существенно снизить частоту и интенсивность кашля.
Всем детям этой группы проводилось лечение аденоидов и хронического аденоидита. При незначительно выраженной симптоматике и аденоидах первой степени лечение ограничивалось ирригацией полости носа спреями «Аква Марис», а также «Аква Марис лейка», а также применением местных иммунокорректоров (деринат в виде капель или ингаляций). При аденоидах второй степени, а также выраженной симптоматике обострения хронического аденоидита лечение дополнялось перемещением противовоспалительных лекарственных препаратов, топических антибактериальных препаратов, после купирования обострения – топических кортикостероидов. 40 пациентам (47,6%) рекомендована аденотомия в плановом порядке.
В отличие от опубликованных ранее исследований [8] о высокой встречаемости инфекционных причин хронического кашля (микоплазменная инфекция — 43,9%, герпесвирусная инфекция — 42,2%, пневмоцистная инфекция 21,4%, хламидийная 6,25% в виде моно- или микст-инфекций), у пациентов 2-й группы были получены более скромные результаты. Так, частота микоплазменной инфекции (подтвержденной ПЦР и ИФА) составила 11,9%, хламидийной — 3,5%, герпесвирусной (преимущественно герпес 6-го типа) — 13,1%.
Неожиданной была высокая частота встречаемости (у 25,1% детей) синдрома вегетативной дисфункции с пароксизмами кашля. Кашель в этом случае был звонким, поверхностным (подкашливание), усиливался при эмоциональном возбуждении, прекращался ночью и при резком переключении внимания ребенка. Диагноз ставился после исключения других причин и подтверждался методом кардиоинтервалографии. Совместное лечение с неврологами и психологами, обязательное включение вегетокорректоров позволило добиться хороших результатов без использования препаратов, традиционно применяемых для лечения кашля.
Заключение
Таким образом, в патогенезе кашля важную роль играет СПНЗ, обусловленный хроническим воспалительным процессом в глоточной миндалине. В связи с этим после исключения других причин кашля целенаправленная терапия СПНЗ должна предусматривать ирригацию полости носа физиологическим раствором (носовой душ), применение местных противовоспалительных препаратов (изофра), местных иммуномодуляторов (деринат в виде ингаляций или вливания в нос), модифицированного метода перемещения, топических кортикостероидов после купирования обострения.
Концепция и дизайн исследования: В. К
Сбор и обработка материала: М.Л., В.К.
Статистическая обработка данных: М.Л.
Написание текста: М.Л., В.К.
Редактирование: М.Л., В.К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.