Что такое узи навигация
Пункционная биопсия под контролем УЗИ-навигации
Малоинвазивные интервенционные методики под контролем ультразвукового изображения являются важной составляющей современной медицины. В отделении ультразвуковой диагностики КБ № 122 такой вид медицинской помощи активно используется с 2000 г.
Малоинвазивные методики в отделении ультразвуковой диагностики представлены в виде различных пункций (от латинского слова puntcio (лат.) – прокол) под УЗ-наведением, которые делятся на диагностические и лечебные по своему назначению, и на тонкоигольные и трепан-биопсии по способу получения материала.
В настоящее время морфологическая верификация диагноза, т.е. установление клеточного субстрата патологического образования в теле человека путем биопсии (biopsia (лат.) – прижизненное взятие и исследование фрагмента патологической ткани в диагностических целях), является обязательным условием постановки диагноза и выбора метода лечения больного.
Применение пункционной биопсии позволяет получить материал либо применяя тонкоигольную аспирационную биопсию, либо используя специальную иглу (трепан). При тонкоигольной аспирационной биопсии получают небольшой объем клеточного материала и, как правило, применяют при заболеваниях щитовидной, реже молочной, железы. Такая биопсия проводится обычной шприцевой иглой и не требует анестезии. Трепан-биопсия с использованием специального cкорострельного механического пистолета проводится тогда, когда необходимо получить достаточный по объему фрагмент ткани. Такая биопсия относится к малой хирургической операции и требует анестезии и специальной подготовки пациента. Необходимость трепан-биопсии может возникнуть при заболевании различных органов: молочной железы, печени, почек, селезенки, поджелудочной железы, для верификации пристеночных образований легких и плевры, при патологии лимфатических узлов. Обязательна трепан-биопсия для морфологического подтверждения диагноза рака простаты.
Онконастороженность в настоящее время является приоритетным направлением в работе врача любой диагностической специальности. В этой связи для врача УЗД остается актуальной проблема раннего выявления и морфологической верификации данной патологии. Аспирационная и трепан-биопсия позволяют провести не только цитологическое или гистологическое исследование материала, но и при расширенном иммуноцитохимическом или иммуногистиохимическом исследовании детально верифицировать характер новообразования, что позволяет не только раньше начать терапию, но и грамотно ее спланировать.
Раздел лечебных пункций также характеризуется разнообразием – от простой аспирации жидкостного содержимого кист до постановки постоянных дренажей по методу Сельдингера и «стилет-катетера» для лечения асцита, гнойных образований и кист брюшной полости. Методика пункционной эвакуации и санации патологических очагов органов брюшной полости хорошо зарекомендовала себя в клинической практике, она менее травматична для больных и дает хорошие результаты. В отделении отработана и хорошо зарекомендовала себя методика пункционного лечения гнойных осложнений (абсцессов, гнойных затеков, нагноившихся гематом) различных локализаций.
Еще одним из направлений применения пункции является помощь кормящим мамам, имеющим осложнение в виде мастита. Безопасность и доступность метода ультразвуковой диагностики делает его незаменимым в оценке состояния ткани молочной железы в период лактации. Лактационный или послеродовой мастит – воспаление молочных желез и в настоящее время остается актуальной проблемой. Как правило, при неэффективности консервативного лечения, приходится прибегать к хирургической операции с целью открытой санации гнойной полости в молочной железе. Результатом междисциплинарного сотрудничества врачей отделения ультразвуковой диагностики и маммологов стала разработка методики пункционной аспирационной терапии гнойного лактационного мастита. Данная методика доказала свою эффективность, поскольку она проводится амбулаторно (что важно для кормящей женщины), хорошо переноситься пациентками и, наряду с отсутствием косметических дефектов, дает хорошие результаты.
Таким образом, в отделении УЗД КБ № 122 реализуется практически весь спектр малоинвазивных методик под УЗ-навигацией, а пятнадцатилетний опыт их применения позволяет говорить о высокой эффективности и востребованности данного направления ультразвуковой диагностики.
Интраоперационное ультразвуковое исследование, история и практические аспекты
Ультразвуковое исследование является самым часто используемым неинвазивным методом диагностики, которое позволяет получить наиболее полную информацию о состоянии органов непосредственно во время операции.
В XXI веке ультразвуковой метод уже стал рутинным и используется в качестве повседневного исследования во всех сферах хирургии. Однако, не смотря на доказанную эффективность и простоту применения, ИОУЗИ рутинно в нашей стране проводят далеко не во всех хирургических стационарах. Целью данного обзора является аккумуляция опыта проведения интраоперационного ультразвукового исследования в иностранной и отечественной литературе с целью популяризации методики и активного его внедрения в ежедневную практику.
Оборудования для проведения ИОУЗИ
Ещё 20-25 лет назад ИОУЗИ выполняли только на стационарных массивных сканерах. В настоящее время появились специальные портативные ультразвуковые приборы, обладающие основными характеристиками для удобства их использования в условиях операционной: компактность, мобильность, возможность работы во всех режимах (В-режим, ЦДК,ЭДК, спектральный анализ кровотока).
Но основное внимание стоит уделять именно выбору датчиков для проведения ИОУЗИ. В зависимости от конкретных задач исследования выбирается форма и площадь рабочей поверхности. Основные формы интраоперационных датчиков, которые используют при открытой хирургии: L-образные, T-образные и I-образные. Чем они отличаются? Возьмем L-образный датчик в виде клюшки, им удобно исследовать открытые поверхности, например, поджелудочную железу, ткани легкого, но осмотреть поддиафрагмальные поверхности печени на предмет наличия метастатического поражения будет затруднительно. Для этих целей удобнее использовать T- или I-образные датчики.
При этом сама сканирующая поверхность может быть как линейной (ровной), так и конвексной (выпуклой над основной поверхностью). Какая удобнее? Безусловно, конвексные датчики при равных формах и размерах сканирующих поверхностей дают больший угол обзора, чем линейные, что значительно сокращает время осмотра.
Одним из основных требований является частота сканирования, которая должна быть обратно пропорциональна глубине зоны интереса. Чем выше частота сканирования, тем более поверхностные структуры можно детально осмотреть. При низкой частоте сканирования хорошо видны глубоко расположенные ткани, а то, что находится непосредственно под датчиком, будет визуализироваться хуже. Так как датчик устанавливается непосредственно на ткань органа, частота сканирования должна быть выше 10-12 МГц. Тогда как при исследовании более глубоких структур требуется снизить частоту сканирования до 8-10 МГц. На обычных стационарных приборах такой частотой обладают линейные датчики для осмотра поверхностно расположенных органов, поэтому на открытых операциях можно использовать их в качестве альтернативы, при отсутствии специализированных, чтобы отработать методику, оценить удобство и необходимость ИОУЗИ, определиться с показаниями.
Не менее важной характеристикой является возможность дезинфекции и обработки датчиков. Для соблюдения правил стерилизации в условия операционной датчики для ИОУЗИ должны иметь возможность стерилизовать полностью. Наиболее распространенный способ – полное погружение датчиков в дезинфицирующий раствор с последующей стерилизацией. Также допускается выполнение исследований нестерильным датчиком, помещенным либо в специальный стерильный пластиковый пакет, либо в стерильную перчатку и чехол.
Методика выполнения ИОУЗИ
Кто же проводит ИОУЗИ? Исследование может выполнять врач ультразвуковой диагностики, который хорошо ориентируется в ультразвуковой анатомии и владеет нюансами осмотра, тогда можно получить детальную оценку области интереса за меньшее время, но оперирующему хирургу нужно будет объяснить, где и как расположены выявленные изменения. Или датчик может держать сам хирург, а врач ультразвуковой диагностики интерпретировать полученные изображения. При работе в таком тандеме появляется возможность сравнивать тактильные и визуальные ощущения хирурга с результатами инструментального исследования, что, безусловно, улучшает качество ориентации в зоне операции. Многие авторы подчеркивают необходимость интерпретации ИОУЗИ именно опытным специалистом [11].
Сложности в выведении на экран интересующих объектов легко нивелируются путем обучения оперирующих хирургов методике ИОУЗИ, включающими основные принципы – последовательность, полипозиционность и методичность осмотра. Задача врача ультразвуковой диагностики не только полноценно использовать режимы настройки и функциональные возможности прибора, но и объяснить как, куда, под каким углом поставить датчик, а так же в какую сторону, с какой скоростью его перемещать, процедура должна проводиться опытным оператором.
Примеры клинического применения ИОУЗИ в различных сферах хирургии
Нейрохирургия
ИОУЗИ помогает локализовать опухоль, определить ее границы, а также провести осмотр зоны после удаления на предмет наличия остаточной опухолевой ткани и оценки радикальности выполненного вмешательства [14,15]. Его основными ограничениями являются пространственное разрешение, ширина и ориентация поля зрения (разные от стандартных ортогональных плоскостей КТ и МРТ) и качества сканирования, которые зависят от оператора.
Отечественные и зарубежные авторы доказали высокий уровень корреляции между данными, полученными при интраоперационном УЗИ и послеоперационной МРТ с контрастным усилением при обнаружении остаточной опухолевой ткани [16,17]. При этом применение режимов допплерографии, а также контрастного усиления значимо повышают информативность исследования. Цветовое допплеровское картирование при сосудистых аномалия позволяет не только локализовать аневризму, но и вместе со спектральной допплерографией провести оценку гемодинамических показателей, например, после клипирования аневризмы.
Торакальная хирургия
Но может ли быть полезно и информативно ИОУЗИ при операциях на легких, особенно торакоскопических? Да, и есть несколько вариантов применения методики.
Если задача торакоскопического ИОУЗИ легкого найти небольшое периферическое образование, расположенное на глубине 1-2 мм от париетальной плевры, чтобы минимизировать объем операции, достаточно осмотреть поверхность легкого в зоне интереса, которая до операции обозначена на КТ. Изображение солидных образований на фоне воздушной легочной ткани имеет свои особенности практически анэхогенные чаще аваскулярные.
Легочный коллапс является важным фактором локализации образований, которые располагаются в центральных отделах легких, низкое давление и низкий поток CO2 в грудную клетку является безопасным способом вызвать коллапс легкого [18]. Во многих исследованиях приведены информативность ИОУЗИ в поисках образований легкого, которая по мнению разных авторов находится в пределах 93-97% [19]. По результатам, время интраоперационной ультразвуковой локализации было значительно короче, чем при пальпации (7,09 1,80 минут 9,67 2,62 минут: P
Отечественными авторами предлагается для детальной оценки, в случаях глубокого расположения патологического очага или его локализации вблизи легочной артерии, легочной вены, их крупных ветвей, бронхов крупного калибра пациента переводить на искусственную вентиляцию одного легкого, исследуемое легкое при этом выключалось из дыхания, коллабировалось и проводилось УЗИ-исследование. Перед началом исследования в один из торакопортов наливали теплый стандартный, стерильный физиологический раствор (NaCL) в количестве 800-1200 мл до полного покрытия поверхности исследуемого легкого жидкостью шириной 3-5 мм для улучшения контакта датчика с поверхностью органа [20].
Абдомиальная хирургия
Среди всех интраоперационных исследований основная доля приходится на ИОУЗИ печени. Главная задача – это выявление мелких непальпируемых вторичных образований до 1,0 см, которые трудно диагностируются на дооперационном этапе. Следует обращать внимание на любые изменения структуры и эхогенности паренхимы печени, т.к. картина метастатического поражения полиморфна и разнообразна в зависимости от первичного очага. Наиболее часто небольшие метастазы представляют собой гипо- или изоэхогенные округлые структуры, окруженные гипоэхогенных ободком, аваскулярные в режиме ЦДК. При осмотре крупных очагов оценивают их границы и взаимоотношение с крупными сосудистыми структурами [21]. Оценка границ поражения наиболее актуальна при операциях по поводу алвеококкоза, когда вероятность послеоперационного рецидива обратно пропорциональная радикальности выполненного вмешательства.
В панкреатологии ИОУЗИ применяют как при доброкачественных процессах, например, при хронических панкреатитах для локализации главного панкреатического протока, выявления вирсунголитиаза, поиска псевдокист в паренхиме поджелудочной железы и стенке двенадцатиперстной кишки, недоступных визуальному осмотру, так и при злокачественном поражении. Наиболее сложным является оценка измененной ткани головки поджелудочной железы с целью дифференциальной диагностики псевдотуморозного панкреатита и рака.
При злокачественных поражениях поджелудочной железы по данным ИОУЗИ проводят окончательную оценку резектабельности и операбельности образований [22]. Взаимоотношение опухоли с окружающими сосудистыми структурами выполняют в продольной и поперечной плоскости сканирования относительно оси сосуда. В первом случае оценивают протяженность контакта и измеряют спектральные характеристики кровотока, во втором – проходимость просвета сосуда и площадь контакта образования с окружностью. По последнему критерию разделяют резектабельные опухоли, когда площадь контакта составляет менее 25% (90º) окружности, условно-резектабельные – опухоль охватывает 25-75% (90º-270º) окружности, нерезектабельные циркулярное вовлечение сосуда более 75% (270º) окружности [23].
ИОУЗИ нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы после пальпации является «золотым стандартом» в хирургии данного вида образований [24]. Если при ультразвуковом исследовании не удается четко выявить наличие гипоэхогенной гиперваскулярной опухоли с четкими контурами, которая интенсивно копит контраст в раннюю артериальную фазу, то можно высказать предположение о наличии незидиобластоза [25].
Ультразвуковое исследование селезенки проводят наиболее часто при паразитарных поражениях других органов для исключения наличия мелких эхиноккоковых кист, во время операций с перевязкой селезеночных сосудов, для оценки кровоснабжения паренхимы [26].
Важным моментом является интраоперационный осмотр зон лимфоотока. Лимфатические узлы брюшной полости могут претерпеть изменения как при воспалительных заболеваниях, так и при метастатическом поражении [27,28]. Интраоперационное исследование лимфатических узлов с целью дифференциальной диагностики изменений в узлах проводят во всех областях хирургии [29]. ИОУЗИ позволяет с высокой достоверностью говорить о наличие лимфаденопатии, однако четко определить характер поражения по данным ультразвукового исследования не всегда возможно.
Урология
Органосохраняющие операции при образованиях почек должны сочетать в себе минимальный объем для сохранения функции почек и онкологические принципы лечения. Для определения объема вмешательства во всем мире активно используют ИУОЗИ не только при открытых и лапараскопических, но и роботических операциях [30, 31]. Оценивают не только объем поражения ткани почки, но и распространение на почечные сосуды, а также нижнюю полую вену [32].
Опухоль почки. Сканирование интраоперационным роботическим датчиком 8826
Методы локальной деструкции под ИОУЗ-навигацией
Ультразвуковой метод может быть использован в качестве навигации для диагностических пункций, биопсий, а также проведения локальной деструкции. В задачи ИУОЗИ входят локализация очага, определение взаимоотношения образования с окружающими тканями и крупными сосудами, а также определение наименее травматичный доступ к зоне интереса. Проводить пункцию образований можно методом «свободной» руки, который позволяет выбирать больше вариантов постановки датчика, есть возможность изменения траектории движения иглы и полипозиционной оценки. Для глубокорасположенных небольших образований лучше использовать специальные направляющие насадки для игл.
В качестве методов локальной деструкции наиболее широко применяется радиочастотная абляция и микроволновая абляция объемных образований, выполняемая под ультразвуковым контролем, как на этапе позиционирования иглы, так и в ходе выполнения термообработки за оценкой происходящих изменений. Наиболее затруднительным аспектом при оценке ультразвуковой картины в динамике и последующей трактовки наличия резидуальных фрагментов является «газовое облако», представленное пузырьками воздуха, появляющимися в процессе нагревания.
Заключение
Интраоперационное ультразвуковое исследование используется в качестве навигации и уточнения локализации объектов, для поиска непальпируемых очагов, оценки распространенности опухолевого процесса, проведения постоянного контроля за манипуляциями, уточнения радикальности выполненной операции и проходимость сосудистых реконструкций. Использование специализированной аппаратуры упрощает, повышает эффективность и сокращает время проведения исследования. При этом тандем хирурга и врача ультразвуковой диагностики помогает в минимально короткое время провести полноценное исследование и ответить на все возникающие в ходе операции вопросы.
Что такое узи навигация
За последние два десятилетия возможности абдоминальной хирургии значительно расширились. Успехи современной абдоминальной хирургии нельзя связывать только с развитием фундаментальной медицинской науки. Произошел гигантский скачок в развитии медицинских технологий. Используется большое количество медицинской аппаратуры, без которой уже невозможно представить современный стационар.
Многолетний разносторонний опыт ИОУЗИ во время различных операций на органах брюшной и грудной полостей, забрюшинной клетчатки и магистральных сосудах показал, что применение метода позволяет изучить любой орган «изнутри» непосредственно во время операции, снижая риск развития интра- и послеоперационных осложнений [9].
К хирургическим заболеваниям периампулярной области и поджелудочной железы относятся различные формы острого и хронического панкреатита, а также опухолевые поражения различного генеза. В последние годы отмечено увеличение числа пациентов с осложненными формами хронического панкреатита (20-80 пациентов на 100,000 населения), постоянное нарастание тяжести этих осложнений заставляет все чаще прибегать к хирургическому лечению при неэффективности консервативной терапии [11]. Нередко встречаются пациенты с псевдотуморозным иктерогенным панкреатитом и вирсунголитиазом. Хирургического лечения требуют также нейроэндокринные и эпителиальные опухоли.
Ограничения и недостатки комплекса дооперационных методов диагностики объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы, а также особенности топографоанатомического расположения данной области определяют трудности во время операции, связанные с установлением точной локализации патологического очага, оценки его злокачественности и резектабельности, определением взаимоотношений его с окружающими органами, сосудами и протоковыми структурами, выявлением дополнительных образований, подлежащих удалению или обработке. Эта информация не всегда может быть получена при стандартной ревизии (осмотр и пальпация). В связи с этим весьма актуален вопрос об интраоперационной инструментальной ревизии поджелудочной железы и окружающих ее органов и структур [9].
Основными задачами при интраоперационной ультразвуковой ревизии периампулярной области и поджелудочной железы являются:
1. Определение точной локализации патологического очага и оценка его расположения относительно крупных сосудов и главного панкреатического протока.
2. Выбор оптимального доступа для удаления патологического очага и вскрытия главного панкреатического протока, обеспечивающего наименьшую травму паренхимы поджелудочной железы [13].
Как показали А.Г. Гаврилин [2], М.С. Plainfossе с соавт. [26], Н. Klotter с соавт. [19] интраоперационная ультразвуковая ревизия позволяет в целом ряде случаев оценить состояние и характер изменений в поджелудочной железе и периампулярной области, а также расположение и ход крупных сосудов и без выполнения достаточно травматичной ее мобилизации. Это имеет большое значение при выполнении операций на других органах брюшной полости, когда необходимо достоверно установить степень изменений в поджелудочной железе для выбора тактики операции [9].
ИОУЗИ получило самое широкое применение в различных областях хирургии. Начало использования ИОУЗИ при операциях на поджелудочной железе явилось поистине очень ценной находкой для хирургов. После 90-х годов традиционное серошкальное ИОУЗИ было дополнено цветным допплеровским сканированием, что позволило значительно повысить информативность метода и показания для его использования [11]. Указанный метод особенно важен при исследовании различных заболеваний поджелудочной железы, определении скорости кровотока в прилежащих сосудах, проведении дифференцировки между венозными и артериальными сосудами. Создаются условия для выполнения под УЗ-контролем не только экономной резекции, но и резекции в пределах здоровых тканей (что очень важно при раковых заболеваниях) и, что особенно важно, с гарантированным сохранением жизнеспособности остающихся тканей [9].
По мнению М.С. Plainflosse с соавт. [26], H.J. Klotter [19] основными проблемами, возникающими перед ИОУЗИ периампулярной области и поджелудочной железы, являются: дифференциация доброкачественных и злокачественных опухолей, определение локальных признаков их операбельности.
Многие авторы [10, 19, 26] считают, что в предоперационном периоде сложно провести дифференциальную диагностику между злокачественным новообразованием ПЖ и псевдотуморозным панкреатитом, так как при этих патологических процессах имеется сходная клиническая и эхографическая картина.
Операции на главной панкреатической протоке (ГПП) связаны со значительной травмой паренхимы поджелудочной железы и часто сопровождаются развитием панкреонекроза в послеоперационном периоде. Обнаружение и уточнение хода ГПП является непременным залогом успешного выполнения операции и профилактики осложнений [7, 17].
С помощью ИОУЗИ проток удается обнаружить всегда, независимо от его диаметра [2], что позволяет провести такие виды операций с наименьшей травмой ткани железы. Однако в литературе недостаточно работ, посвященных данной теме. Между тем возможности метода определяют необходимость его использования [22, 19]. Например, некоторые хирурги для обнаружения ГПП выполняют поперечное рассечение ткани ПЖ, а затем производят канюлирование протока. «Слепая» пункция протока и последующее вскрытие его просвета также весьма травматичны, так как не гарантируют точного попадания иглы в просвет ГПП с первой попытки и не исключают многократного введения иглы, что может привести к развитию послеоперационного панкреатита. Методика проведения операций с использованием ИОУЗИ недостаточно освещена в литературе, ограничено используется в практике, что трактует необходимость дополнительных исследований [8, 15, 22].
Другой формой хронического панкреатита, нередко требующего хирургического лечения, являются сформировавшиеся постнекротческие кисты. Особенность псевдокист состоит в том, что они возникают через некоторое время после травмы или приступа острого панкреатита, не имеют специфических клинических или лабораторных признаков, могут располагаться в любой части поджелудочной железы.
Многие хирурги указывают на важность дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения в зависимости от особенностей морфологии и этиологии псевдокист [3, 20]. При этом необходимо учитывать и возможность опухолевого характера кистозного поражения поджелудочной железы.
Большой проблемой является дифференциальная диагностика постнекротических кист и других кистозных образований поджелудочной железы. Интраоперационное выявление крупных пальпируемых псевдокист поджелудочной железы не вызывает затруднения. Однако ИОУЗИ позволяет точно определить толщину стенки кисты, взять фрагмент ткани и эвакуировать содержимое кисты для морфологического исследования, выбрать оптимальное место для ее вскрытия и наложения цистогастро- или цистоэнтеро-анастомоза, а также обнаружить мелкие, непальпируемые кисты [9, 11].
Единственным радикальным методом лечения злокачественных периампулярных опухолей остается панкреатодуоденальная резекция. Среди причин смерти онкологических больных опухоли этой локализации в последние десятилетия стали занимать 4-5-е место после рака легких, толстой кишки, молочной железы и простаты [5]. Опухоли любой морфологической структуры периампулярной локализации подлежат хирургическому лечению. Даже при малых их размерах недопустимо динамическое наблюдение, так как многие доброкачественные новообразования здесь с полным основанием могут рассматриваться как факультативный или облигатный предрак [5, 8].
ИОУЗИ при опухолях периампулярной области и поджелудочной железы дает возможность:
— установить точную локализацию опухолевого очага;
— установить точные размеры опухоли;
— провести морфологическую верификацию диагноза (в случае отсутствия дооперационных результатов);
— оценить состояние сосудистой стенки магистральных сосудов (нижней полой вены, воротной вены, верхнебрыжеечных сосудов);
— определить топографоанатомические соотношения опухоли и окружающих органов и структур;
— исключить наличия отдаленных метастазов и инвазии опухоли в окружающие органы;
— поиска дополнительных опухолевых узлов;
— оценки состояния остающейся ткани поджелудочной железы [13].
Конечно, в последние годы использование широкого комплекса информативных инструментальных исследований предоставляет необходимую информацию уже на дооперационном этапе. Это привело к значительному снижению числа пробных лапаротомий при опухолях поджелудочной железы и периампулярной области. Но весьма ценным качеством ИОУЗИ является возможность получить непосредственно во время операции дополнительную объективную информацию, которая в отдельных случаях существенно влияет на тактику вмешательства [18, 25, 28]. Особенно это важно для выявления резектабельности опухолей периампулярной области и поджелудочной железы еще до проведения ее полной мобилизации и расширенной ревизии. Так, B. Sigel
и соавт. [27], уже в 1982 году показали, что только ИОУЗИ позволило установить инвазию опухоли в нижнюю полую вену в 22 % наблюдений; сходные результаты были показаны и в работах других авторов в более поздних публикациях [14, 18, 28].
Несмотря на общий комплекс задач, стоящих перед ИОУЗИ, исследование при каждом виде опухолей периампулярной области и поджелудочной железы имеет свои особенности, требующие отдельного анализа.
Совершенно особое положение в хирургии поджелудочной железы занимают нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, их топическая диагностика и хирургическое лечение. Выделяют следующие нейроэндокринные опухоли: инсулиномы, гастриномы, глюкагономы, випомы и сомастатиномы.
Некоторые авторы рекомендуют отказаться от выполнения сложных и дорогостоящих дооперационных методов диагностики нейроэндокринных опухолей, отдавая предпочтение интраоперационной пальпации железы в сочетании с ИОУЗИ [16, 21]. Кроме того, при множественных аденомах и, особенно, при микроаденомах и очаговой гиперплазии бета-клеток поджелудочной железы информативность дооперационных методов исследования снижается в 2-3 раза По данным литературы [4, 23], от 5 до 10 % эндокринных опухолей поджелудочной железы не могут быть обнаружены во время операции пальпаторно, что бывает при их малых размерах и локализации опухолей в глубине ткани головки поджелудочной железы.
По мнению J.A. Norton и соавт. [24], А.В. Егорова и соавт. [4], ИОУЗИ является методом, позволяющим определить место расположения инсулиномы и гастриномы практически во всех случаях.
ИОУЗИ было выполнено также для определения топографии новообразования по отношению к главному панкреатическому протоку и селезеночным сосудам, что в 16,2 % наблюдений изменило их интраоперационную тактику и позволило склониться либо в пользу дистальной резекции ПЖ, либо выбрать оптимальный доступ к инсулиноме при ее энуклеации [9].
Список литературы
Рецензенты:
Лищенко А.Н., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реанимации ГОУ ВПО «Кубанский государственный Медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России, г. Краснодар;
Авакимян В.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Кубанский государственный Медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России, г. Краснодар.