Рецензенты: академик РАМН А.Б.Зборовский, профессор В.Н.Чернышов, профессор Е.В.Неудахин.
Пособие утверждено на Секции по педиатрии Ученого Совета Минздрава России 18 октября 1999 года, протокол № 2.
Проведение амбулаторного мониторирования артериального давления с оценкой 24 часового ритма, находит все более широкое применение в терапевтической практике для диагностики состояний с повышенным и пониженным АД у взрослых, выбора тактики лечения и контроля за терапией. Вместе с тем, отсутствуют единые подходы к проведению СМАД у детей и оценке полученных результатов. В пособии рассмотрены вопросы суточного мониторирования артериального давления у детей и даны практические советы по проведению СМАД и оценке суточного ритма АД. Приведены номограммы для определения некоторых параметров суточного мониторирования АД у детей.
Пособие предназначено для педиатров, детских кардиоревматологов, клинических ординаторов, интернов, студентов педиатрических факультетов.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АД ср – среднее гемодинамическое давление ДАД – диастопическое артериальное давление ИВ – индекс времени ИП – индекс площадей КВ – коэффициент вариации ПАД – пульсовое артериальное давление САД – систолическое артериальное давление СИ – суточный индекс СМАД – суточное мониторирование артериального давления СО – стандартное отклонение Ср – среднее значение ЧСС – частота сердечных сокращении ЭКГ – электрокардиограмма.
Истоки гипертонической болезни взрослых, по мнению многих авторов, находятся в детском возрасте, но природа и время развития артериальной гипертензии у детей недостаточно хорошо известны. Кроме того, в последнее время повышается удельный вес детей с пониженным артериальным давлением. В связи с этим, актуальной задачей педиатрии является улучшение качества ранней диагностики гипер- и гипотензивных состояний.
Для того, чтобы адекватно оценить уровень АД, его необходимо правильно измерить и сравнить с нормативными величинами. Метод Н.С.Короткова, предложенный в 1905 году нашим соотечественником, исторически доказал свою клиническую значимость для диагностики и прогнозирования течения артериальной гипертензии. Однако, накопленный опыт свидетельствует, что разовые измерения не всегда отражают истинное АД, не учитывают эффект “белого халата” (“white coat hypertension”), не дают представления о суточном ритме артериального давления.
Возможность непрерывной 24-часовой регистрации АД у пациентов давно привлекает врачей различных специальностей. Инвазивный внутриартериальный метод (Оксфордская система через катетер в плечевой артерии), несмотря на его высокую точность и непрерывность измерения, не нашел широкого распространения ввиду высокого риска осложнений.
Неинвазивное прерывистое, но многократное измерение АД с использованием аускультативного метода Короткова, осциллометрического метода или их сочетания, используется уже около 30 лет.
Осциллометрический метод, используемый в большинстве мониторов АД известен давно: один из первых аппаратов для регистрации артериальной осциллограммы был сконструирован Л.И.Усковым в 1904 году. Однако широкое практическое использование этого метода в медицине стало возможным в 80-х годах благодаря прогрессу в компьютерных технологиях. Появились многочисленные полуавтоматические и автоматические аппараты для разовых измерений АД и мониторы для проведения суточного мониторирования АД.
Широкое распространение получило самоизмерение АД пациентами. Многочисленными исследованиями подтверждено, что АД, измеренное медсестрами, самим пациентом или автоматическим устройством, ниже, чем измеренное врачом. Сравнение данных 24-часового мониторирования АД с результатами случайных измерений показало, что около 40% пациентов получают избыточное антигипертензивное лечение.
По данным многих авторов, примерно у третьей части подростков, с артериальной гипертензией, выявленной при случайном измерении АД, повышенное АД регистрировалось и при проведении СМАД.
Если у взрослых СМАД применяется уже давно и серьезно для диагностики АГ и контроля за антигипертензивной терапией, то у детей это относительно новое направление.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
ФОРМУЛА МЕТОДА: предлагается метод оценки суточного ритма артериального давления у детей в естественных условиях с использованием носимых мониторов АД с целью повышения качества диагностики гипертензивных и гипотензивных состояний в педиатрии.
Новизна предлагаемого метода состоит в том, что впервые предлагаются нормативы параметров суточного мониторирования АД для детей различных возрастов с выделением 5, 90, 95 перцентиля артериального давления для подростков 13–15 лет. Впервые для расчетов параметров СМАД предлагаются значения 95 перцентиля АД индивидуально для каждого ребенка с учетом пола, возраста и роста.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
Основными показаниями для проведения СМАД являются:
1. Артериальная гипертензия.
2. Артериальная гипотензия.
3. Синкопальные состояния.
4. Кратковременные, трудноподдающиеся регистрации при случайных измерениях, колебания АД.
Абсолютных противопоказаний к применению метода СМАД в педиатрии нет. Из возможных осложнений следует указать на:
1. Отек предплечья и кисти.
2. Петехиальные кровоизлияния.
3. Контактный дерматит.
С целью предотвращения появления петехиальных кровоизлияний, не следует проводить СМАД детям с тромбоцитопенией, тромбоцитопатией и другими нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в период обострения. Для предотвращения развития отека дистальной части конечности и контактного дерматита, манжетку следует накладывать не на обнаженное плечо, а на рукав тонкой сорочки.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
1. Аппараты для суточного мониторирования артериального давления и пульса:
1.1. Монитор амбулаторный для измерения артериального давления Медитех АБПМ-02 (фирмы “Медитех”, Венгрия), зарегистрированный в МЗМП РФ за №95/192.
1.2. Система суточного мониторинга артериального давления и ЭКГ MEDSET с регистраторами SCANLIGHT-recorder и CARDIOLIGHT-recorder, программами SCANLIGHT-CARDIOLIGHT PC-Software, кабелем пациента, манжетой SCANLIGHT и устройством Medset Battary Changer-Set, (фирмы “MEDSET Medizintechnik GmbH”, Германия) зарегистрированная в МЗМП РФ за №97/323.
1.3. Система суточного мониторирования ЭКГ и АД “Кардиотехника–4000 АД” (фирма “ИНКАРТ”, г. Санкт-Петербург, Россия), зарегестрирован МЗ РФ за № 95/311-51.
2. Персональный компьютер с принтером.
Характеристика мониторов и методика исследования суточного ритма артериального давления у детей
В настоящее время для суточного мониторирования АД у детей применяются мониторы, использующие различные методы измерения АД: аускультатативные, осциллометрические, с сочетанием этих методов, а так же синхронизацию с ЭКГ. Более точными, но и значительно более дорогостоящими являются приборы с сочетанием аускультативных и осциллометрических методов, а так же использующие синхронизацию с ЭКГ: когда каждое колебание воздуха в манжете соотносится с ЭКГ.
В аускультативных мониторах миниатюрный микрофон, устанавливаемый над плечевой артерией, фиксирует тоны Короткова. При этом необходимо точно установить микрофон, что часто бывает затруднительно у детей. Датчик очень чувствителен к внешнему шуму, к малейшим смещениям. Пациент или его родители не смогут самостоятельно точно установить микрофон, поэтому снимать манжету и датчик нежелательно. Кроме того, у детей преобладает гиперкинетический тип кровообращения, при котором часто наблюдается феномен “бесконечного тона”, затрудняющий определение диастолического АД аускультативным методом.
В настоящее время наибольшее распространение по параметру цена/ точность получили мониторы с осциллометрическим измерением артериального давления.
В аппаратах АБПМ-02 (АВРМ-02, АВРМ-02/М и АВРМ-02/0) и SCANLIGHT-II используется осциллометрический метод измерения артериального давления. Датчиком является вся манжета, следовательно метод малочувствителен к шуму, к смещениям манжеты, которая может быть даже снята в перерывах между измерениями самостоятельно пациентом или родителями и вновь одета без ущерба для точности измерений.
Аппарат автоматически нагнетает воздух в манжету встроенным компрессором до давления на 20–30 мм.рт.ст. выше систолического артериального давления и затем медленно, ступенчато снижает давление ниже диастолического. Артериальные пульсовые волны передаются через манжету и регистрируются емкостным или пьезоэлектрическим датчиком давления.
Новый алгоритм регистрации АД, примененный в аппаратах АВРМ‑02/М и АВРМ-02/0 имеет новую, более высокую степень устойчивости к внешним механическим помехам, возникающим, например, вследствие непроизвольных движений руки. Сущность алгоритма заключается в пошаговой декомпрессии и регистрации нескольких колебаний на каждом уровне давления в манжетке. В случае неудачной регистрации осцилляций на каком-либо уровне, аппарат возвращается на него и повторяет измерение.
В то время как в манжете понижается давление, первые регистрирующиеся колебания оцениваются как систолическое артериальное давление. Максимальная осцилляция соответствует среднему гемодинамическому АД. Последняя регистрирующаяся осцилляция рассматривается как диастолическое АД. Значения АД связаны формулой:
Программирование мониторов (план измерений)
План измерений предусматривает установление дневного и ночного периодов: как правило, 06.00–24.00 – день, 00.00–06.00 – ночь. Кратность измерений в дневной период: 1 раз в 15 мин., в ночной период: 1 раз в 30 мин. (более редкие измерения не дадут представления о высокой вариабельности АД у детей, а более частые измерения днем не повышают точность исследования, а ночью могут вызвать нарушение сна).
Для уточнения времени сна, следует рекомендовать ребенку нажать кнопку “событие” на мониторе, когда он ложится спать и когда просыпается. По нашим наблюдениям, начало ночного периода – примерно через 1 час после, а дневного – за 1 час до “события”. Можно ориентироваться на график ЧСС: в момент засыпания наблюдается резкое урежение ЧСС, а при пробуждении – учащение. По графику ЧСС можно косвенно контролировать глубину сна: если в ночное время отмечалось значительное учащение пульса, значит сон был беспокойным. При статистической обработке данных, смещение дневного периода на ±1 час не влияет на средние показатели. Редактирование продолжительности дневного и ночного интервалов возможно и после введения данных из монитора в компьютер.
При программировании мониторов, необходимо выбрать соответствующий размер манжеты, отключить предупредительный звуковой сигнал, отключить дисплей, чтобы не отображались результаты плановых измерений, – для снижения повышенного внимания детей к аппарату и предупреждения волнений от полученных высоких значений артериального давления.
Методика установки монитора на пациенте
Монитор помещается в футляр и закрепляется на пациенте с использованием двух лент: одна проходит через плечо, другая находится на талии. Некоторые инструкции рекомендуют снимать монитор на ночь с пациента и, соединяя его более длинной трубкой с манжетой, укладывать рядом. Однако, дети спят более беспокойно, чем взрослые и часто трубка наматывается на ребенка и перегибается, нарушая процесс измерений. По нашему мнению, во время исследования ребенок не должен снимать монитор и ночью.
Манжета подбирается в соответствии с длиной окружности плеча ребенка, измеренной на середине расстояния между локтевым и плечевым отростками (таблица 1). Использование манжеток на предплечье или пальце не является адекватным и не может быть пока рекомендовано для широкого использования в педиатрической практике.
Таблица 1. Выбор манжетки в зависимости от размеров плеча ребенка
Длина окружности плеча (см)
Размеры резинового баллона манжетки (см)
Размеры чехла манжетки (см)
Для предотвращения неприятных ощущений, связанных с длительностью измерений (потение, натирание и т.п.), допускается накладывать манжету поверх тонкой сорочки, футболки с рукавом. На точность измерений это не влияет. Манжета закрепляется таким образом, чтобы штуцер трубки или метка “arteria” находились примерно над плечевой артерией. Выходная трубка должна быть направлена вверх, чтобы пациент смог надеть, при необходимости, поверх манжеты другую одежду.
После установки монитора, необходимо объяснить ребенку правила поведения в момент измерения и продемонстрировать одно измерение. О начале измерения ребенок узнает по сдавливанию плеча вследствие нарастания давления в манжете. В этот момент необходимо избегать резких движений: остановиться, если ребенок шел или бежал, опустить руку с манжетой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки, не шевелить пальцами. Если ребенок сидел или лежал, надо оставить руку в том положении, в котором она находилась (желательно, чтобы манжета находилась на уровне сердца).
Как правило, плановые измерения сопровождаются плавным нагнетанием воздуха в манжету и ступенчатым снижением давления. Иногда, при неудачных измерениях, монитор после снижения давления, вновь накачивает воздух в манжету. Необходимо объяснить ребенку, что до тех пор, пока не произойдет быстрый и полный выход воздуха из манжетки, надо соблюдать спокойствие.
Мониторы оснащены кнопкой “внеочередное измерение”, которую можно рекомендовать ребенку нажать при возникновении приступа головной боли, боли в области сердца, головокружении и т.д. В этот момент произойдет внеочередное измерение АД и ЧСС с записью в память и индикацией результатов на дисплей для принятия, если необходимо, неотложных мер.
Следует объяснить ребенку, что он не должен думать о мониторе, прислушиваться к его работе, беспокоиться о ночных измерениях. Вместе с тем, ребенок должен проявлять известную осторожность: избегать интенсивных физических нагрузок, резких движений. Мониторы оснащены системами защиты: в случае внезапного превышения давления, аварийный клапан выпустит воздух. Кроме того, имеется кнопка для прерывания измерения. Как правило, дети, особенно подростки, очень ответственно относятся к мониторированию АД. По нашим данным, процент доступных к расчетам измерений обычно превышает 95%. Ночное мониторирование АД обычно не беспокоит детей.
Для целей диагностики важно, чтобы ребенок при проведении суточного мониторирования АД находился в своем обычном ритме жизни, а при интенсивной физической, эмоциональной или умственной нагрузке сделал сам (или его родители) соответствующую запись в дневнике (приложение 1). При оценке эффективности терапии, ребенок во время СМАД должен находиться примерно в одинаковых условиях до и на фоне лечения.
Оценка данных мониторирования
Широкий выбор современных компьютерных программ предоставляет большие возможности для редактирования и оценки результатов мониторирования. Эти данные могут быть представлены в графической форме (графики, гистограммы) или в виде статистического отчета. Следует подчеркнуть, что редактирование данных в соответствии с дневником пациента является важной подготовительной процедурой, позволяющей исключить возможные артефакты измерения.
Графическая форма наиболее удобна для визуальной оценки суточного профиля и вариабельности АД. Для сглаживания случайных колебаний АД применяют графики средних величин, преобразования Фурье, полиномиальный анализ (полином 5–6 степени), косинорный анализ. Данные СМАД могут быть транспонированы в Excel (Windows) и анализироваться уже этой программой.
При анализе данных, полученных при суточном мониторировании АД наиболее информативными являются следующие группы параметров: средние значения АД, индексы времени гипертезии и гипотензии, индексы площади под кривой АД, показатели вариабельности АД. Для всех параметров, значения рассчитываются как за 24 часа, так и за отдельные отрезки времени (день, ночь или произвольные интервалы).
Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают главное представление об уровне АД у больного, более точно отражают истинный уровень гипертензии, чем однократные измерения.
Что означает верхнее и нижнее артериальное давление
С целью стабилизации состояния и гипертоникам, и гипотоникам следует научиться измерять давление тонометром и понимать – что означает давление верхнее и нижнее.
Только в этом случае можно успешно контролировать показатели АД и принимать специальные аптечные гипотензивные препараты (для снижения давления) или, напротив, тонизирующие (для его повышения).
АД включает систолическое и диастолическое давление. Это верхний и нижний показатели соответственно. АД – маркер, по которому судят о силе сокращений.
Что влияет на показатели АД?
В первую очередь – функционирование аорты и крупных артерий, выступающих в качестве своеобразного буфера. Благодаря этому обеспечивается негативное воздействие на ткани организма и внутренние органы.
Если описать процесс просто и без сложных медицинских терминов, это будет выглядеть так:
Показатели АД создаются при участии всей системы кровообращения: сердечной мышцы, сосудов и крови, которая по ним двигается.
Полученные цифры будут зависеть от ряда факторов, это:
Самое высокое значение образуется при сокращении сердца и выброса крови из левого желудочка. Самые низкие значения получаются в момент проникновения крови в правое предсердие. В это время главная сердечная мышца расслабляется (диастола).
Почему так важно измерять кровяное давление?
Потому что это важнейший показатель, свидетельствующей о работе всей кровеносной системы человека любого возраста. Чтобы быть здоровым, вовремя пополняйте свою домашнюю аптечку качественными препаратами для сердца и сосудов из сети социальных аптек Столички.
Физиологическая интерпретация большинства показателей суточного мониторирования АД (СМАД) на сегодняшний день по-прежнему широко дискутируется в литературе. Принято разделять показатели СМАД на стандартные и дополнительные. Как правило, именно стандартные показатели представлены в большинстве регистраторов, поскольку на них базируются основные практические выводы, необходимые для подбора антигипертензивной терапии.
Стандартные показатели СМАД
К стандартным показателям СМАД относятся следующие:
Стандартные показатели СМАД рассчитываются программным обеспечением автоматически и, чаще всего, предоставляются пользователю в виде таблицы (рисунок 1).
Рис. 1. Стандартные показатели СМАД: средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего и пульсового (ПАД) АД, средняя ЧСС за сутки, день и ночь; максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток; суточный индекс (степень снижения систолического и диастолического АД в ночные часы,«перепад день-ночь»).
Средние значения систолического, диастолического, среднего и пульсового АД, средняя ЧССза сутки, день и ночь.
Средние значения АД в течение суток, ночное и дневное время (рисунок 1) представлены во всех регистраторах. Уровень АДср отражает величину периферического сопротивления.
В качестве средних величин в большинстве случаев используются среднеарифметические значения АД. Использование медианы и моды в настоящее время не нашло широкого распространения из-за завышения истинных значений АД. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по АГ нормальный уровень дневного АД не должен превышать 135/83 мм рт. ст., ночного – 120/70 мм рт. ст. Повышенным считается АД выше 140/90 мм рт.ст. и 125/75 мм рт.ст. в дневное и ночное время соответственно.
Пульсовое АД (рисунок 1) характеризует динамическую составляющую прессорного действия на органы-мишени, а также является косвенным индикатором повышенной ригидности крупных артериальных сосудов. Высокое пульсовое давление (ПД) является независимым фактором риска коронарного атеросклероза и гипертрофии левого желудочка. В связи с большим количеством публикаций о возможности использования среднего ПД в качестве независимого предиктора коронарных осложнений, многие фирмы-производители ввели этот показатель в перечень стандартных показателей СМАД. При отсутствии автоматического расчета ПД в программном обеспечении этот показатель можно легко рассчитать как разницу между средними значениями САД и ДАД за исследуемый период времени.
Определение средней ЧСС в течение суток, дневное и ночное время традиционно заложено в перечень стандартных показателей СМАД (рисунок 1). Доказано, что лица с тахикардией предрасположены к развитию в дальнейшем атеросклероза и АГ. Именно поэтому в ряде крупных международных исследований (Фрамингемское, NHANES) была доказана связь между ЧСС и сердечно-сосудистой смертностью (в том числе риском внезапной смерти) во всех возрастных группах. В настоящее время под верхней нормальной границей средней ЧСС принято считать 85 уд/мин.
Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС в течение суток (рисунок 1), а также почасовые средние значения АД и ЧСС (рисунок 2) позволяют более детально изучить особенности суточного ритма АД и, соответственно, подобрать наиболее оптимальную антигипертензивную терапию.
Рис.2. Почасовые средние значения АД и ЧСС.
Суточный ритм АД и суточный индекс.
Оценка особенностей суточного ритма АД является абсолютно необходимой для для решения вопроса о необходимости назначения и коррекции терапии. Поэтому несомненный интерес представляет оценка различий между значениями среднего дневного и ночного АД, т.е. выраженности двухфазного ритма АД. У здорового человека должно быть снижение систолического и диастолического АД в ночные часы на 10-20%. Наиболее простым и широко используемым в клинической практике методом оценки суточного ритма АД является расчет степени ночного снижения АД – суточного индекса (СИ).
Суточный индекс рассчитывается по следующей формуле:
СИ=100%х (АДд-АДн)/АДд, где АДд – среднее АД в период бодрствования, АДн – среднее Ад в период сна.
В зависимости от величины СИ выделяют 4 типа суточных кривых АД (таблица 1). Табл.1. Типы суточных кривых АД
Для стабилизации кровяного давления и предотвращения развития артериальной гипертензии, предупреждения опасных для здоровья и жизни гипертонических кризов следует знать нормы давления.
Для своего возраста и принимать специальные гипотензивные препараты (по назначению врача).
Что такое кровяное давление?
Это показатель величины/силы напора крови, оказываемого на стенки кровеносных сосудов. Во время измерения кровяного давления тонометром берутся во внимание две цифры – нижний и верхний показатель. Это значение во время максимального напряжения сердечной мышцы (систолическое давление крови или систола) и значение в момент максимального ее расслабления (диастолическое давление или диастола).
Справка. Кровяное давление (АД) – не постоянная величина. Показатели давления могут изменяться в зависимости от ряда факторов. Даже у одного и того же пациента в течение суток наблюдаются колебания АД. Например, утром после пробуждения кровяное давление может быть низким, после обеда оно может начать подниматься.
У детей кровяное давление ниже, чем у взрослых людей. С возрастом возрастает риск развития артериальной гипертензии.
В таблице указаны нормы давления (по возрасту)
Причины высокого давления
Существует также множество заболеваний, одним из симптомов которых является повышенное давление (стабильное) или его скачки. Давление может подняться из-за стресса, физического и нервного переутомления, длительного интеллектуального труда, перемены погоды или климата и т.д. Если подъем давления был вызван какой-либо объективной причиной, и после ее исчезновения АД быстро пришло в норму, обычно не требуется специальных мер помощи.
Частые скачки давления или стабильно высокие показатели требуют:
Обращаем ваше внимание на то, что многие кардиологи в настоящее время сходятся во мнении, что различных показателей по возрасту (для взрослых пациентов) не существует. Нормальным давлением принято считать АД 120 на 70, 130 на 80.
Стабильное повышение АД 140 на 90 даже у пациентов старшего возраста следует рассматривать как верхнюю границу нормы, требующую принятия грамотных врачебных мер. В аптеках Столички широкий ассортимент лекарств от высокого давления по доступным ценам.
