что такое ркп болезнь
Орфанные болезни
Опубликовано в журнале:
« Практика педиатра » № 4 Ноябрь-декабрь, 2019
Материал подготовлен совместно с:
Екатерина Захарова, д.м.н., профессор кафедры медицинской генетики ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ; зав. лабораторией наследственных болезней обмена веществ ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова», председатель экспертного совета Всероссийского общества орфанных заболеваний;
Елена Красильникова, аналитик, руководитель проектного офиса «Редкие (орфанные) болезни» ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко»
— В последнее время орфанные заболевания обсуждаются все чаще как в специализированных кругах, так и широкой общественностью. С чем это связано?
Тема редких заболеваний относительно «молодая». Диагностика и лечение редких заболеваний стали доступны в конце XX в. благодаря развитию генетического тестирования и биотехнологий.
Впервые с редкими нозологиями система здравоохранения РФ столкнулась после анализа заявок на лекарственные препараты в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения в 2006-2007 гг. Было выявлено 7 нозологий, требующих применения лекарственных препаратов с высокой стоимостью, в том числе 4 редких заболевания (болезнь Гоше, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, гемофилия). Тогда еще система здравоохранения не выделяла их как орфанные, потому что в России не было специального законодательства в отношении редких болезней.
8 лет назад, в 2011 г., в Федеральном законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые появилось понятие «редкое (орфанное) заболевание» и начала формироваться система учета пациентов (Федеральный регистр), страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни или к инвалидности. Одновременно с этим обязательства по лекарственному обеспечению граждан, страдающих такими заболеваниями, были возложены на субъекты РФ.
Конечно, это пока возможно для очень небольшого числа (около 250) из известных редких болезней (их описано более 7000, и с каждым годом появляются данные о все новых заболеваниях).
Ну и поскольку таких пациентов немного, лечение для них довольно дорогостоящее, в некоторых регионах РФ треть всего бюджета на лекарственное обеспечение тратится именно на орфанных пациентов.
— Как быстро ставится такой диагноз? Какие проблемы с диагностикой существуют в РФ?
Во всем мире постановка редкого диагноза занимает до 7 лет. Почему так сложно его установить? Врач, который наблюдает пациента, педиатр или терапевт, сначала подозревает какие-то более распространенные заболевания и только методом исключения постепенно выходит на редкое. В большинстве случаев точный диагноз возможно установить только благодаря труду и упорству врача, лаборатории, самого пациента и его семьи.
Есть разные диагнозы и разный маршрут пациентов. Иногда путешествие за своим диагнозом занимает годы, а иногда врач, уже знакомый с данной патологией, может почти безошибочно поставить диагноз на первом приеме, при первом взгляде на пациента. Например, при мукополисахаридозах (МПС) есть внешние особенности, которые если знаешь, ни с чем не перепутаешь. А врачи-ортопеды, которые занимаются редкой патологией, глядя на рентгеновские снимки, могут высказать предположение о синдроме Моркио (МПС IVA типа), так как при нем наблюдаются особенности строения многих костей, задержка роста, деформация скелета.
Но попасть к нужному специалисту не всегда удается, а многие врачи, конечно, недостаточно знают эту патологию.
— Многие редкие заболевания проявляются у ребенка с ранних лет. Можно ли сказать, что при оказании надлежащей помощи многие люди, страдающие орфанными заболеваниями, смогут прожить значительно дольше? Если да, то каких диагнозов это касается в первую очередь? Какие патологии проявляются раньше всего?
Во многих случаях ранняя диагностика и начало лечения помогут избежать тяжелых осложнений, предотвратить раннюю инвалидизацию и летальный исход. Не говоря уже об улучшении качества жизни детей и членов их семей. Если вовремя поставить диагноз, такой как нарушение окисления жирных кислот или дефекты обмена органических кислот и аминокислот, то вовремя начатая диетотерапия позволяет спасти жизнь ребенка, и пациенты с этими болезнями могут жить практически столько же, сколько обычные люди, при условии соблюдения диеты.
Многие из этих заболеваний включены в программы массового скрининга новорожденных во многих странах мира. В РФ скрининг пока проводится только на 5 болезней, но вопрос о расширении скрининговых программ уже обсуждается и в Министерстве здравоохранения, и в Правительстве РФ.
— Расскажите отдельно про такие заболевания, как МПС и фенилкетонурия. Как типы МПС различаются между собой? Какое место эти патологии занимают в структуре детской заболеваемости?
Поскольку эти болезни редкие, конечно, они занимают не очень существенное место в структуре детской заболеваемости.
— Какие сегодня существуют актуальные подходы к диагностике и лечению МПС и ФКУ? Расскажите про доступность медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентам с редкими заболеваниями в РФ. Насколько выстроена помощь больным в Москве и какова ситуация в регионах? Согласно статистике в каких регионах наблюдается самая тяжелая ситуация с орфанными пациентами? С чем это связано?
Лечение ФКУ заключается в соблюдении специальной диеты. По закону при амбулаторном лечении этого заболевания следующие лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно: безбелковые продукты питания, белковые гидролизаты, ферменты, психостимуляторы, витамины, биостимуляторы.
Необходимость обеспечения льготным лекарственным препаратом «редкого» пациента привела к беспрецедентному росту расходов на эти цели в Приморском и Камчатском краях, Волгоградской, Ивановской и Тамбовской областях, Республиках Калмыкия и Чувашия.
Основное финансовое бремя сформировали 10 жизнеугрожающих редких нозологий: пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Эванса), МПС (типы I, II и VI), гемолитико-уремический синдром (ГУС), легочная (артериальная) гипертензия (идиопатическая) (первичная), нарушения обмена ароматических аминокислот (классическая ФКУ, другие виды гиперфенилаланинемии), юношеский артрит с системным началом (ЮАС), другие сфинголипидозы: болезнь Фабри (Фабри-Андерсона), болезнь Ниманна-Пика. Расходы на льготное лекарственное обеспечение пациентов с этими нозологиями в 2017 г. составили 14,8 млрд руб., или 86% совокупного бюджета субъектов РФ на эти цели. При этом дефицит финансирования лекарственного обеспечения данной группы нозологий в среднем составил 46%.
В 2019 г. перевод на федеральный уровень лекарственного обеспечения пяти жизнеугрожающих редких заболеваний с преимущественно детской когортой пациентов (ГУС, ЮАС, МПС I, II, VI типов) сократил соответствующий регистр на 12% и предоставил возможность лечения за счет федерального бюджета каждому пятому ребенку, включенному в этот регистр.
Принятое федеральной властью решение позволит сократить дефицит финансирования лекарственного обеспечения в ряде наиболее неблагополучных регионов: в Республиках Ингушетия и Дагестан, Брянской области, Удмуртской и Кабардино-Балкарской Республиках и т.д. Однако в некоторых регионах из-за специфики эпидемиологии жизнеугрожающих редких заболеваний и отсутствия (или незначительного количества) пациентов с нозологиями, лекарственная поддержка при которых обеспечивается федеральным бюджетом, ситуация, к сожалению, останется неизменной, например в Смоленской области, Карачаево-Черкесской Республике.
В среднем уровень обеспеченности жизненно необходимыми лекарственными препаратами у пациентов с жизнеугрожающими редкими заболеваниями в 2017-2018 гг. составил 54%. Регионами с наименьшей обеспеченностью стали: Забайкальский край, Республики Татарстан, Ингушетия, Удмуртская и Кабардино-Балкарская. Здесь лекарственную помощь получают меньше 1/3 нуждающихся «редких» пациентов.
Ситуация с лекарственным обеспечением таких пациентов в рамках федеральной программы гораздо благополучнее.
— Что поможет оптимизировать расходы государства и регионов?
Федерализация, регулирование цен государством могли бы помочь в данном вопросе. Допустим, регион закупает орфанные препараты на одного или двух пациентов, а в стране, например, с этим диагнозом живут 100 человек. Сконцентрировав закупки «в одних руках», федеральное министерство может вести переговоры с представителем производителя о снижении цены или использовании инновационных подходов к финансированию, таких как «разделение рисков», «закрытый контракт» и т.д.
В 2019 г. практически вдвое была снижена цена на ряд препаратов, закупаемых ранее в рамках региональной программы, благодаря тому, что лекарственное обеспечение 5 нозологий перевели на федеральный уровень.
Также если пациентов начинают своевременно лечить и не доводят их до более тяжелых состояний, то будут нужны меньшие дозировки лекарственных средств. Когда система четко работает, она требует меньше затрат.
— Расскажите подробнее про организацию медицинской помощи пациентам с редкими заболеваниями, не включенными в льготные программы федерального и регионального уровней, в том числе про обеспечение незарегистрированными лекарственными препаратами. Различается ли медикаментозная терапия у детей и взрослых? Есть ли препараты, находящиеся в постоянном дефиците?
С одной стороны, в законодательстве Российской Федерации предусмотрена возможность назначения, ввоза и закупки незарегистрированных препаратов по жизненным показаниям. С другой стороны, пациентам крайне сложно этого добиться: практически в 100% случаев это происходит только через суд, поскольку нет четкого разъяснения по следующим вопросам: из каких средств может оплачиваться закупка; как защищены врач и лечебное учреждение при неблагоприятном исходе терапии, если препарат не упомянут в клинических рекомендациях и стандартах оказания медицинской помощи?
Если незарегистрированный препарат назначается федеральным консилиумом, то почему за его применение юридическую ответственность (перед пациентом) несет лечащий врач из региона, который может и не разделять мнение консилиума или совершенно ничего не знать про это редкое заболевание? И если препарат назначает федеральное учреждение, то почему на это должны тратиться средства исключительно регионального бюджета?
Есть и другая проблема: если регион согласен закупить препарат, но у пациента нет инвалидности (например, это больной, у которого еще нет симптомов болезни), то юридически невозможно такую закупку обосновать.
Таким образом, вопросов очень много.
Этих пациентов не так много, но лекарственные препараты для них очень дорогие. Вот некоторые из этих нозологий: нейрональный цероидный липофусциноз II типа, нарушения синтеза желчных кислот, нарушения цикла мочевины. Они не входят в перечень высокозатратных нозологий или орфанный перечень, который утверждается Правительством РФ, и препараты для них не зарегистрированы.
— Можно ли сказать, что сегодня российская система здравоохранения адаптирована к большому количеству больных редкими заболеваниями?
Нет ни одной системы здравоохранения в мире, которая раз и навсегда адаптирована к большому количеству больных редкими заболеваниями. Появляются новые методы лечения, каждый из которых дороже предыдущего. Система всякий раз вынуждена адаптироваться. Сейчас всё настолько быстро меняется с точки зрения технологий, что каждые 2-3 года систему нужно совершенствовать.
Говорить об этом. Заниматься образованием врачей, постоянно повышать их квалификацию. Нужно донести до обычного врача, что в том случае, когда он не может диагностировать болезнь, есть большая вероятность развития редкого заболевания.
— Разумно ли говорить о профилактике редких заболеваний, можно ли «застраховать» от этого своего будущего ребенка?
О профилактике редких заболеваний можно говорить в двух случаях: если в семье уже есть ребенок с патологией либо известно, что родители являются носителями болезни. Таким семьям необходима консультация врача-генетика, который может предложить им пренатальную, преимплантационную диагностику, использование донорских клеток, что позволит родить здорового ребенка.
Оглавление
Классификация ЗППП
Все заболевания, передающиеся половым путем, делятся на несколько групп:
Способы передачи ЗППП
Заболевания, передающиеся половым путем, могут распространяться в результате вагинального, орального или анального контакта. Генитальным герпесом, например, можно заразиться даже при простом контакте кожи с кожей (при наличии на ней даже небольших повреждений).
Признаки заболеваний
К основным симптомам ЗППП у женщин и мужчин относят:
Каждая из патологий имеет и ряд признаков, характерных именно для нее.
При обнаружении любых неприятных симптомов следует как можно скорее обратиться к врачу, пройти осмотр и сдать анализы.
Самые распространенные ЗППП
К распространенным заболеваниям относят:
Диагностика
Обследование при ЗППП включает:
Обратиться к врачу следует при первых же признаках половой инфекции. Мужчинам следует записаться на прием к урологу, а женщинам – к гинекологу. Также помощь пациентам при ЗППП оказывают дерматовенерологи. Врач проведет осмотр и определит перечень анализов, которые необходимо будет сдать.
Важно! Как правило, обследование является комплексным. Это связано с тем, что единственного универсального метода диагностики не существует, а симптомы многих заболеваний являются схожими. Наиболее точным способом исследования является ПЦР. Такой метод позволяет выявить даже скрытые заболевания, для которых характерно течение без каких-либо симптомов.
Дополнительно нередко назначают и консультацию у других врачей: иммунолога, дерматолога, проктолога, офтальмолога и др. Это обусловлено тем, что ЗППП поражают суставы, кожные покровы, кровеносную систему и органы зрения.
Точный диагноз может поставить только врач!
Терапия
Лечение ЗППП у женщин и мужчин всегда подразумевает индивидуальный подход.
Используются следующие виды терапии:
Пациентам назначаются как лекарственные препараты в виде таблеток и капсул, так и свечи, гели, кремы и мази. В некоторых случаях рекомендуют курс инъекций и капельниц.
Эффективное лечение ЗППП у мужчин и женщин подразумевает не только устранение симптомов и направлено не только на половые органы, а еще и на коррекцию общего состояния организма в целом. Длительность терапии варьируется в зависимости от тяжести состояния пациента и его индивидуальных особенностей. Обычно она занимает 10-12 дней.
Профилактика
Основными методами профилактики ЗППП, предотвращающими необходимость в дальнейшем лечения, являются использование надежных средств контрацепции (презерватива), отказ от беспорядочных связей и доверительные отношения с постоянным партнером. Для предотвращения рецидивов патологий следует регулярно проходить контрольные осмотры и сдавать необходимые анализы.
Преимущества лечения ЗППП в МЕДСИ
Если вы хотите пройти лечение ЗППП в МЕДСИ, позвоните
Что такое болезнь Крейтцфельдта — Якоба? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Толмачёва А. Ю., невролога со стажем в 19 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Болезнь Крейтцфельда – Якоба — редкое и смертельное дистрофическое заболевание коры и подкорковых центров головного и спинного мозга. Вызывается болезнетворным белком прионом с аномальной третичной структурой (с особым не свойственным для человека вариантом последовательности аминокислот, из которых состоит белок). Возникает под воздействием внешних и наследственных факторов, не исследованных в полной мере.
Среди причин появления в организме болезнетворного прионного белка выделяют:
Случаев выздоровления у пациентов с диагносцированной болезнью Крейтцфельда – Якоба не зарегистрировано, смертность составляет 100%.
Симптомы болезни Крейтцфельдта — Якоба
Выделяют три стадии болезни Крейтцфельда – Якоба:
В продромальной стадии отсутствует какая либо специфическая клиническая картина. Выделяют вегетативные и астенические нарушения: слабость, быструю утомляемость, проблемы со сном и нарушение аппетита, снижение веса, сексуальную дисфункцию и болевые ощущения без чёткой локализации. Могут отмечаться лёгкие нарушения высшей нервной деятельности: снижение памяти и внимания, ухудшение мышления. Однако эти изменения чаще расцениваются как проявления астении. Возможно появление психических нарушений: безучастности, апатии, бредовых идей (вплоть до психоза), стартл-реакций — непроизвольных реакций испуга и вздрагивания на внешние раздражители.
Чаще всего начальными проявлениями заболевания являются различные нарушения зрения: отсутствие чёткости и двоение в глазах, сужение полей зрения, нарушение узнавания зрительных образов (лиц, предметов), затруднение пространственной ориентации.
К основным симптома в развернутой стадии болезни Крейтцфельда – Якоба относят: быстро прогрессирующее слабоумие (деменцию) и подёргивания одиночных или нескольких мышц конечностей и туловища. Эпилептические припадки встречаются редко.
Патогенез болезни Крейтцфельдта — Якоба
Экстрацеребральный этап патогенеза. Болезнетворный прионный белок попадает в организм и не поступает сразу в нервную ткань, а попадает в органы лимфатической системы, используя в качестве переносчиков клетки, обеспечивающие иммунные реакции организма: лимфоциты, макрофаги и дендритные клетки. В лимфатических узлах и селезёнке белок самовоспроизводится, преобразуя нормальные для организма человека белковые молекулы в себе подобные. Естественного иммунного ответа на патологический агент не происходит, так как прионный белок, обладая структурным сходством с физиологичным для человека, не воспринимается как чужеродный. Сам прион не оказывает какого-либо повреждающего действия на лимфатические узлы, миндалины и селезёнку, не вызывает их увеличения, воспалительных или других специфических структурных изменений.
Считается, что за дальнейший перенос болезнетворного белка в спинной и головной мозг ответственна вегетативная нервная система, так как её симпатические волокна в основном и иннервируют (пронизывают нервными окончаниями) лимфоидные органы. Также допускается проникновение прионного белка через гематоэнцефалический барьер, минуя лимфатическую систему. При передаче прионного белка при нейрохирургических или офтальмологичесих операциях заражение происходит минуя желудочно-кишечный тракт: инфекционный агент попадает непосредственно в нервную ткань.
Церебральный этап патогенеза. После попадания в нервные клетки прионные молекулы приобретают патогенные свойства. За счёт особого пространственного строения болезнетворные белки не включены в естественный метаболизм клетки и поэтому не разрушаются ферментами, а накапливаются в жидком содержимом клетки (цитозоле) и нервных окончаниях (синапсах). Из-за присутствие патогенного белка уменьшается содержание физиологичного прионного белка (PrP), который обеспечивает нормальные процессы питания нервной клетки.
Классификация и стадии развития болезни Крейтцфельдта — Якоба
По преобладающему расположению спонгиформных очагов различают редкие подтипы, которые, по сути, являются вариантами спорадической формы [1] [8] :
В развитии болезнь Крейтцфельда – Якоба проходит пять стадий [1] :
По течению различают три варианта развития заболевания:
Осложнения болезни Крейтцфельдта — Якоба
Осложнения определяются выраженностью и прогрессированием ведущих симптомов заболевания, которые возникают из-за нарушения центральной нервной регуляции внутренних органов:
Диагностика болезни Крейтцфельдта — Якоба
Ранняя диагностика заболевания затруднена. В основном предварительный диагноз ставится клинически или на основании полученных данных о уже выявленных семейных случаях. При подозрении на болезнь Крейтцфельда – Якоба возможно проведение генетического анализа.
В целом постановка диагноза остается сложной проблемой, так у болезни отсутствуют какие-либо специфические изменения в картине общего и биохимического анализа крови. Иногда отмечается повышение печёночных трансаминаз (ферментов, которые дают наиболее корректные данные для лабораторной диагностики проблем печени) и щелочной фосфатазы (фермента для лабораторной диагностики заболеваний костей, печени и сердца), что тоже не специфично только для болезни Крейтцфельда – Якоба. Отсутствуют и специфические иммунологические маркеры.
В комплексе с клиническими данными и историей болезни при постановке диагноза помогает электроэнцефалография. Уже на ранних этапах болезни замедляется биоэлектрическая активность мозга. По мере прогрессирования заболевания отмечается появление периодических двух или трёхфазных острых волн с частотой около 2Гц. Но эти изменения не характерны только для прионных болезней и могут встречаться при различных заболеваниях мозга, возникающих при нарушении обмена веществ. При некоторых генетических вариантах болезни Крейтцфельда – Якоба изменения электроэнцефалограммы вовсе отсутствуют.
Состав спинномозговой жидкости довольно длительное время при заболевании может оставаться нормальным. После выделяется специфичный белок, который проявляется именно при болезни Крейтцфельда – Якоба, но он встречается и при нарушениях мозгового кровообращения и воспалительных заболеваниях нервной системы. Однако если других симптомов воспаления нет, можно предположить именно болезнь Крейтцфельда – Якоба. На поздних стадиях в спинномозговой жидкости обнаруживается нейрональная енолаза — активное вещество, участвующее в обмене углеводов, которое встречается при распаде нервных клеток. Присутствие нейрональной енолазы также не является специфичной только для прионных болезней, её повышение отмечается при опухолях коры головного мозга и новообразованиях щитовидной железы.
Таким образом, несмотря на развитие генетической и иммунохимической диагностики, прижизненная диагностика болезни Крейтцфельда – Якоба остаётся проблемой — из-за многообразия форм развития, клинических проявлений и вариантов течения.
Лечение болезни Крейтцфельдта — Якоба
Небольшое влияние на динамику развития заболевания имеют следующие препараты:
Вышеуказанные препараты так и не нашли клинического подтверждения своей эффективности в связи с частотой возникновения побочных эффектов, несопоставимых с возможной пользой от длительного использования.
Ведутся исследования следующих направлений в лечении [12] :
Симптоматическое лечение пациентов с болезнью Крейтцфельда – Якоба направлено на повышение уровня жизни и облегчение симптомов заболевания:
Прогноз. Профилактика
Профилактика болезни Крейтцфельда – Якоба имеет ряд сложностей медикосоциального и юридического характера. Например, человек с наследственной формой болезни несмотря на высокий риск передачи заболевания может сохранять желание иметь собственных детей. Ухудшают ситуацию недостаточная разработка профилактических мероприятий из-за многообразия форм заболевания и отсутствия единого научного подхода к профилактике. Если носительство мутагенного гена выявлено, на данном этапе развития науки нет возможности уменьшить вероятность заболеть. Нет юридических механизмов, позволяющих отслеживать пациентов с возможной ранней стадией заболевания для профилактики возможной передачи заболевания от человека к человеку, например при его участии в донорстве крови или иных органов.
Государственная профилактика распространения приобретенных прионных заболеваний на территории России предполагает [15] :
Профилактика непосредственной передачи прионных заболеваний «от человека к человеку»: