что такое резистентный случай
Резистентные случаи
Если по прошествии соответствующего промежутка времени положительная реакция на используемую комбинацию антидепрессантов с психологическим лечением при адекватном выборе степени активности отсутствует, следует пересмотреть план лечения депрессивного расстройства.
Если при этом исследовании ничего такого не будет обнаружено, следует продолжать применение антидепрессантов в полной дозе: нет смысла менять лекарство на данном этапе, за исключением случаев, когда побочное действие не позволяет применить полную дозировку первоначально выбранного препарата. Необходимо также продолжать поддерживающие собеседования и убеждать больного в том, что депрессивные расстройства почти всегда в конце концов проходят, независимо от того, может ли лечение ускорить этот процесс. Наряду с этим (при условии, что депрессия не слишком глубока) нужно более подробно обсуждать с пациентом некоторые проблемы, способствовавшие развитию у него депрессивного состояния.
В резистентных случаях особенно важно внимательно следить за развитием суицидальных намерений.
Если тяжелая депрессия приобретает затяжной характер, следует подумать об ЭСТ; клинический опыт подсказывает, что ЭСТ иногда эффективна в лечении больных, которые не реагировали на полные дозы антидепрессантов, но это мнение пока не проверено адекватными клиническими испытаниями.
Если не наблюдается улучшения после адекватного использования одного антидепрессанта*, нужно рассмотреть вопрос о комбинированном лечении, для которого выбирают либо трициклический антидепрессант с ИМАО, либо трициклический антидепрессант с литием, либо ИМАО с литием.
Комбинированное применение трицикличес- кого антидепрессанта с ИМАО отстаивалось в течение многих лет, но, как отмечалось на с. 186, его эффективность не подтверждена контролируемыми испытаниями. Если такое сочетание применяется, врач, прописавший его, должен внимательно следить за побочным действием. Подобное сочетанное лечение может вызывать гипертензию, гипертермию, делирий, судороги и кому, однако эти тяжелые осложнения возникают главным образом при использовании больших доз и более часты при введении трицикли- ческого антидепрессанта на фоне проводимой терапии ИМАО, чем при обратной последовательности (см.: Апап1Ь, ЬисЫпз 1977). Поэтому следует избегать назначения трициклического антидепрессанта в добавление к уже проводимому лечению ИМАО. Обратная последователь- ‘ ностъ, когда к трициклическому антидепрессан-
ту присоединяют ИМАО, судя по всему, безопасна, хотя эффективность ее сомнительна (Кагат е! а!. 1983). На практике лучше всего прекратить лечение ранее прописанными антидепрессантами хотя бы на неделю, после чего вновь приступить к лечению уже двумя препаратами в соответствующей последовательности, начиная с маленьких доз каждого из них, а затем, осторожно увеличивая дозы, внимательно следить, не проявится ли побочное действие. Среди препаратов, которые можно сочетать, фенелзин и изокарбоксазид из ряда ИМАО и амитриптилин из трициклических антидепрессантов, по-видимому, реже других вызывают побочные эффекты (см.: Апап1Ь, ЬисЫш 1977 —обзор комбинированного лечения трицикличео кими препаратами и ИМАО).
Комбинированное лечение литием и либо трицикл иче ским антидепрессантом, либо ИМАО начали применять недавно. Предварительные данные и клинический опыт говорят о поразительной реакции при некоторых резистентных депрессивных состояниях (см.
Сообщалось, что состояние некоторых больных, не реагировавших на имипрамин или амитриптилин, быстро улучшалось при добавлении 1-трийодтиронина. Это улучшение вряд ли является фармакокинетическим эффектом, поскольку не сопровождается изменением концентрации антидепрессанта в плазме крови. Убедительных доказательств в пользу такой практики до сих пор нет, однако данное сочетание представляется безопасным, и в резистентных случаях, когда другие меры не дали результатов, можно считать оправданной попытку применить этот метод (см.: Сооёлут е! а!. 1982).
Рассматривая вопрос о целесообразности использования этих комбинированных методов лечения, следует помнить, что большинство больных депрессивными расстройствами со временем окончательно выздоравливают; и хотя терапия должна быть активной, в некоторых случаях, вероятно, лучше ограничиться внимательным наблюдением за пациентом, ожидая спонтанного выздоровления, чем прибегать к лекарственным комбинациям, последствия которых все еще не совсем ясны. Прежде чем назначить какую-либо из этих комбинаций, сначала стоит проконсультироваться с врачом, имеющим опыт их применения, чтобы обсудить практические моменты.
Менее тяжелые случаи
Не каждое депрессивное расстройство требует лечения антидепрессантами. Если степень тяжести состояния — от легкой до умеренной, причем оно явно возникло как реакция на стрессовые жизненные события, то лечение должно быть главным образом психологическим и социальным. Больного следует поощрить к рассказу о его ощущениях и к обсуждению его проблем. Если можно как-то изменить провоцирующие факторы, нужно побудить пациента обдумать, как именно это лучше сделать; если их нельзя изменить, то надо помочь ему приспособиться к новой ситуации.
У больных с легкими депрессивными расстройствами реактивного происхождения в анамнезе часто отмечается плохой сон на протяжении нескольких недель. Снотворное, принимаемое в течение нескольких дней, часто помогает начать процесс выздоровления, но такое лечение не должно быть длительным. Если на депрессивные симптомы не удается воздействовать адекватными социальными и психологическими методами и если есть признаки, указывающие на то, что они могут поддаться лекарственной терапии (см. с. 188), не следует воздерживаться от антидепрессантов. Однако часто совершают ошибку, назначая антидепрессанты намного месяцев при симптомах, явно связанных с жизненными проблемами, больным, у которых к тому же не наблюдалось никакой реакции на лекарственную терапию с самого начала.
Значение слова «резистентный»
резисте́нтный
1. спец. не поддающийся или плохо поддающийся воздействию, оказывающий сопротивление чему-либо ◆ Ситуация усугубляется тем, что несколько лет назад появились резистентные формы микробактерий, т.е. устойчивые к воздействию имеющихся лекарств. А. Д. Мирзабеков, «Биологические микрочипы», 2003 г. // «Наука в России» (цитата из НКРЯ)
Делаем Карту слов лучше вместе
Привет! Меня зовут Лампобот, я компьютерная программа, которая помогает делать Карту слов. Я отлично умею считать, но пока плохо понимаю, как устроен ваш мир. Помоги мне разобраться!
Спасибо! Я стал чуточку лучше понимать мир эмоций.
Вопрос: раскалять — это что-то нейтральное, положительное или отрицательное?
Синонимы к слову «резистентный»
Предложения со словом «резистентный»
Понятия, связанные со словом «резистентный»
Отправить комментарий
Дополнительно
Предложения со словом «резистентный»
Резистентный крахмал содержится в таких продуктах в незначительном количестве – не более 5 %.
Кроме того, существует так называемый резистентный крахмал.
Употребляйте резистентный крахмал в виде картофельной муки.
Синонимы к слову «резистентный»
Правописание
Карта слов и выражений русского языка
Онлайн-тезаурус с возможностью поиска ассоциаций, синонимов, контекстных связей и примеров предложений к словам и выражениям русского языка.
Справочная информация по склонению имён существительных и прилагательных, спряжению глаголов, а также морфемному строению слов.
Сайт оснащён мощной системой поиска с поддержкой русской морфологии.
Что такое резистентность?
Резистентность — сопротивляемость (устойчивость, невосприимчивость) организма к воздействию различных факторов — инфекций, ядов, загрязнений, паразитов, и т.п. В частности, «неспецифической резистентностью» называют средства врождённого иммунитета.
Термин чаще применяется в отношении микроорганизмов (возникновение механизмов невосприимчивости к антимикробным лекарственным средствам, к антибиотикам); или растений (к болезням).
В отношении человека и животных чаще используется термин иммунитет.
Резистентность организма не является постоянной величиной, а зависит от экологических условий, ослабевая при сильном переохлаждении, недостаточном питании, физическом переутомлении. У млекопитающих, впадающих в спячку, во время её отмечена высокая сопротивляемость воздействию инфекций и токсинов; так, даже столь острая инфекция, как чума, у пребывающих в спячке сусликов и сурков принимает латентную форму.
ВВ микробиологии
Примером первого способа является синтез бактериями бета-лактамаз, разлагающих антибиотики семейства пенициллинов и других бета-лактамных антибиотиков.
Вторым способом защищается от лекарств метициллин-резистентный золотистый стафилококк, опаснейшая внутрибольничная инфекция. У такого стафилококка изменяется структура белка PBP2a, с которым связываются антибиотики пенициллинового ряда. Стафилококк с изменённой структурой белка становится β-лактам-резистентным, т.е. устойчивым к воздействию бета-лактамных антибиотиков.
Резистентность тесно связана с реактивностью организма, представляя собой одно из основных ее следствий и выражений. Различают неспецифическую и специфическую резистентность. Под неспецифической резистентностью понимают способность организма противостоять воздействию разнообразных по своей природе факторов. Специфическая резистентность характеризует высокую степень противодействия организма воздействию определенных факторов или их близких групп.
Резистентность организма может определять относительно стабильными свойствами различных органов, тканей и физиологических систем, в т.ч. не связанными с активными реакциями на данное воздействие. К ним относят, например, барьерные физико-химические свойства кожи, препятствующие проникновению через нее микроорганизмов.
Подкожная клетчатка обладает высокими теплоизоляционными свойствами, костная ткань отличается большой устойчивостью к механическим нагрузкам и т.д. Подобные механизмы резистентности включают и такие свойства, как отсутствие рецепторов, обладающих сродством к патогенному агенту (например, токсину) или недоразвитость механизмов, необходимых для реализации соответствующего патологического процесса (например, аллергических реакций).
В других случаях формирования Р.о. решающее значение имеют активные защитно-приспособитсльные реакции, направленные на сохранение гомеостаза при потенциально вредных воздействиях факторов внешней среды или неблагоприятных сдвигах во внутренней среде организма. Эффективность таких реакций и, следовательно, степень резистентности к различным факторам зависит от врожденных и приобретенных индивидуальных особенностей организма.
Так, у некоторых лиц в течение всей жизни отмечается высокая (или, напротив, низкая) резистентность к различным инфекционным болезням, охлаждению, перегреванию, действию определенных химических веществ, ядов, токсинов.
Значительные колебания индивидуальной резистентности могут быть связаны с особенностями реактивности организма во время его взаимодействия с повреждающим агентом. Резистентность может понижаться при недостатке, избытке или качественной неадекватности биологически значимых факторов (питания, двигательной активности, трудовой деятельности, информационной нагрузки и стрессовых ситуаций, различных интоксикаций, экологических факторов и др.). Наибольшей резистентностью организм обладает в оптимальных биолого-социальных условиях существования.
Резистентность изменяется в процессе онтогенеза, причем ее возрастная динамика по отношению к различным воздействиям неодинакова, однако в целом она оказывается наиболее высокой в зрелом возрасте и снижается по мере старения организма. Некоторые особенности резистентности связаны с полом.
Значительное повышение как неспецифической, так и специфической резистентности может быть достигнуто посредством адаптации к различным воздействиям: физическим нагрузкам, холоду, гипоксии, психогенным факторам и др. При этом адаптация и высокая резистентность по отношению к какому-либо воздействию может сопровождаться повышением резистентности и к другим факторам. Иногда могут возникать и противоположные отношения, когда повышение устойчивости к одной категории воздействий сопровождается снижением ее к другим.
Особое место занимает высокоспецифичная мобилизация защитно-приспособительных свойств организма при воздействиях на иммунную систему. В целом реализация механизмов Р.о. обеспечивается, как правило, не одним каким-либо органом или системой, а взаимодействием комплекса различных органов и физиологических систем, включая все звенья регуляторных процессов.
Состояние и особенности Р. о. могут быть в известной степени определены методом функциональных проб и нагрузок, используемых, в частности, при профессиональном отборе и в медицинской практике.
( Сиротинин И.Н. Эволюция резистентности и реактивности организма)
Такая страшная резистентность
Лев Смирнов СПИД.ЦЕНТР
Наш редактор Лев Смирнов очень много чего боится. Например, что однажды он не сможет придумать, о чем написать. Но пока запас тем неисчерпаем, и сегодня из всех доступных он выбрал страхи, с которыми сталкиваются люди, живущие с ВИЧ и, в частности, страх перед лекарственной резистентностью.
А чего боятся ВИЧ-положительные? Умереть от СПИДа, реакции общества на их статус, побочек от терапии и резистентности.
Давайте поговорим о страхах. Чего мы боимся? Маленькие дети боятся “бабайку”, подкроватных монстров и того, что не вырастут, если не будут доедать всю кашу. Взрослые боятся падения рубля, потери работы и того, что не успеют купить алкоголь до 23:00. Женщины боятся внеплановых беременностей, не влезть в любимое платье и того, что все подруги повыходят замуж раньше них. Мужчины боятся… Ой, да много чего мы боимся. Например, мы боимся надписи “импотенция” на пачке с сигаретами. Самолично сегодня в магазине попросил поменять на “гангрену”. Ну так, на всякий случай. А чего боятся ВИЧ-положительные? Умереть от СПИДа, реакции общества на их статус, побочек от терапии и резистентности.
О страхах по поводу побочных эффектов от терапии можно было бы написать трехтомник “Мифы и Предания о АРВТ из интернетика”
Но я отвлекся. Мы о страхах ВИЧ-положительных. Со страхом умереть от СПИДа обычно помогают справиться терапия или хотя бы минимум информации о ней. Страх непринятия обществом он тоже, хоть и довольно базовый, но эффективно купируется взаимодействием с этим самым обществом. Хотя бы с позитивно настроенной его частью. Как минимум, на группах поддержки. О страхах по поводу побочных эффектов от терапии можно было бы написать трехтомник “Мифы и Предания о АРВТ из интернетика” и я обязательно займусь этим на пенсии. А может быть просто напишу о них похожую статью, в следующий раз.
Но сегодня мне хотелось бы поговорить о резистентности. Мы много слышим и читаем о ней, это слово постоянно на слуху и так или иначе, но все, принимающие или не принимающие терапию, ее боятся. Сам я тоже грешен. Ну и чтобы по правильному разобраться с этим страхом, решил вместе с вами выяснить, что же это такое “лекарственная резистентность”, с чем ее едят и стоит ли ее вообще бояться.
В миллион раз скорость мутирования генома ВИЧ-1 превышает аналогичную для млекопитающих
Благодаря этой способности ВИЧ в организме человека, размножаясь и мутируя, со временем становится резистентным к некоторым препаратам терапии. То есть данный препарат перестает препятствовать его размножению. Забавный факт, но у ВИЧ-1 встречается даже такое явление, как “вирусная токсикомания” – это случай, когда мутировавший штамм адаптируется к лекарству таким образом, что получает возможность размножаться только в его присутствии.
«Вирусная токсикомания» – мутация, при который штамм ВИЧ приобретает возможность размножаться ТОЛЬКО в присутствии конкретного лекарства
При развитии резистентности к одному типу ВИЧ-ингибиторов одновременно может сформироваться резистентность и к другому типу антиретровирусных препаратов, даже если эти средства еще не применялись. Это явление называется перекрестной резистентностью, встречается довольно часто и происходит в силу похожей структуры многих АРВ-препаратов.
Именно из-за риска развития подобной резистентности, терапия ВИЧ никогда не бывает монотерапией. Она всегда комбинированная, состоит из нескольких препаратов разных групп(воздействующих на разные этапы репликации вируса – прим.ред.). Этот подход оставляет вирусу меньше шансов успеть выработать резистентность за тот срок, пока действие препаратов не подавит его размножение.
Нам говорят: “Таблетки надо пить строго в одно время, никогда не пропускать, иначе резистентность и ВСЕ!”
Но мы, как правило, о резистентности слышим первый раз в кабинете врача, получая свою первую терапию. Нам говорят: “Таблетки надо пить строго в одно время, никогда не пропускать, иначе резистентность и ВСЕ!”. Действительно, многие врачи говорят именно так, отсюда и наши страхи. Потому что это за “ВСЕ!”, мы не знаем. И я понимаю, почему часто говорят именно так. Задача врача здесь, в первую очередь, помочь сформировать приверженность к лечению, а запугивание – довольно эффективный в этом плане метод.
Но мы же хотим жить в мире свободном от страхов. Так что давайте разберемся. Вот вы получили от врача свои таблетки и рекомендацию с вот этим “ВСЕ!”, а потом как-то разочек пропустили прием. И у вас началась паника. Вот эту панику можно сразу успокоить. ВИЧ коварен, но не всесилен и от одного пропуска скорее всего ничего с вами не будет. Другое дело, если вы регулярно нарушаете режим или совсем бросите начатую схему. В этом случае, вирус, знакомый с лекарством, но не встречающий больше сопротивления, связанного с его постоянным наличием в организме, с большой долей вероятности выработает резистентность.
Чем это опасно? Ну во-первых тем, что вернуться к той схеме, которую вы бросили, вы точно не сможете, больше того, из-за резистентности к одному препарату, из доступных вам схем могут пропасть сразу и несколько других, резистентность к которым часто следом за той, что приобрели вы. Но главную опасность здесь вы представляете даже не для себя. Все то время, что вы не принимаете терапию, имея в крови размножающийся резистентный штамм, вы способны передавать его другим людям, которые в таком случае получат от вас так называемую первичную резистентность.
Первичная резистентность – это когда в крови у наивных, то есть никогда не получавших АРВТ пациентов обнаруживаются штаммы, не чувствительные к тем или иным препаратам.
Первичная резистентность – это когда в крови у наивных, то есть никогда не получавших АРВТ пациентов обнаруживаются штаммы, не чувствительные к тем или иным препаратам. Лично меня в свое время, возможность ее наличия так пугала, что я даже пошел и за безумные деньги сделал платный тест на ее наличие, чтобы проверить все до того, как я начну терапию принимать. Мне повезло, во мне не оказалось резистентных штаммов, поэтому теоретически мне подошла бы любая терапия. Но так везет не всем.
Собственно, вот первичной резистентности только и стоит, пожалуй, бояться. Потому что, если вы уже получаете терапию и она работает, то просто соблюдайте режим и забудьте вообще это слово “резистентность”. В вашем случае – это уже забота врачей, также как ваша – пить таблетки вовремя.
А вот если я только выявился? Что делать? Бежать сдавать дорогущий анализ, или не бежать? А вдруг мне дадут терапию, она не будет работать и я умру? Тут мы делаем глубокий вдох, успокаиваемся и читаем дальше. Поскольку проблема первичной резистентности волнует не нас одних, в 2017 год ВОЗ выпустили официальную рекомендацию, согласно которой следует:
Про последнее, явно, требуются пояснения. Первая линия – это перечень препаратов, которые, согласно рекомендациям следует назначать пациентам, не получавшим до этого АРВТ. Это раз.
Два заключается в том, что не ко всем препаратам резистентность формируется одинаково быстро. Есть две группы, ингибиторы протеазы и, относительно недавно появившиеся, ингибиторы интегразы, которые обладают наиболее высокой устойчивостью к формированию резистентности к ним. Включение таких препаратов в первую линию позволяет в большинстве случаев избежать проблем с первичной резистентностью, даже если она имеет место быть. В этом плане, Российские рекомендации по лечению ВИЧ-положительных пациентов не подвели нас и в этом году, впервые, в список препаратов первой линии был включен один из самых современных ингибиторов интегразы – долутегравир. С ним, резистентности можно не бояться.
А вообще, подводя итог всему вышесказанному, хочу напомнить, что главным вашим соратником в борьбе со страхами будет ваш врач-инфекционист. Помните, что он не “существо в белом халате”, а человек, с которым всегда можно по-человечески поговорить. Ключевое тут, конечно, «по-человечески». Потому что пациентов очень много, врачи устают, ибо, как мы выяснили, они – люди, а не машины. И в связи с этим часто стараются давать пациенту только минимум необходимой информации. Но если вы не войдете в кабинет, выбив дверь ногой и не начнете требовать, чтобы вам срочно раскрыли все тайны отечественной эпидемиологии, а спокойно попросите объяснить вам то, чего вы боитесь или не понимаете, я почти уверен, что ваш доктор не откажет вам. Потому что ему не меньше, чем вам надо, чтобы вы были здоровы. А душевное спокойствие – это немаловажная часть здоровья.
Ну а если вдруг контакта с врачом все-таки нет, или вас просто раздирает любопытство по этому поводу, то приходите к нам в фонд 4 июля к 19:30 на лекцию нашего медицинского директора и заведующей поликлиническим отделением Московского областного спид-центра Елены Орловой-Морозовой. На ней она расскажет про первичную резистентность и ее распространенность в России, ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства, которых тоже боятся многие ВИЧ-положительные. А в оставшееся время, с удовольствием ответит на любые вопросы о ваших персональных страхах, если после лекции таковые останутся.
Противостояние с резистентными бактериями: наши поражения, победы и планы на будущее
Противостояние с резистентными бактериями: наши поражения, победы и планы на будущее
Эмблема Глобального плана действий по борьбе с устойчивостью к антибиотикам, подготовленного Всемирной организацией здравоохранения. Наше противостояние с резистентностью настолько важно, что с недавних пор стало активно поддерживаться даже на межгосударственном уровне.
Автор
Редакторы
На протяжении всего своего существования человечество крайне не любит задумываться о последствиях предпринимаемых действий и предпочитает жить днем сегодняшним. Неоднократно подобное поведение оборачивалось проблемами, тянущими за собой другие, и так далее. Но зачастую никакого урока из этого человечество не извлекает. Подобная история случилась и со стремительно возрастающей устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам. Опасная ситуация создавалась «силами» человека, им же и должна быть исправлена. В решении этой проблемы задействованы представители научного мира и системы здравоохранения, прикладываются усилия на уровне государств и общественных организаций. Но ничто не остается неизменным — ни устойчивость микроорганизмов, ни наши подходы к ее преодолению. Давайте разберемся, какие шаги предпринимаются для решения проблемы антибиотикорезистентности, каких высот достигла приспособленность микроорганизмов и что с этим всем можно сделать.
Современный ученый, занимающийся исследованиями в естественнонаучной или медицинской областях и желающий быть в курсе происходящих в научном сообществе событий, еженедельно (а то и чаще) получает новостные рассылки из различных журналов. И практически ни одна такая подборка не обходится без сообщений на тему резистентности бактерий, грибов, простейших и вирусов к соответствующим лекарствам. Зарубежные научные, научно-популярные и даже обычные СМИ более чем часто говорят о вновь возникающей устойчивости каких-либо штаммов к антибиотикам и о путях решения этой проблемы. Даже неискушенный читатель не может не заметить обилия подобной информации, нарастающей с годами паники и всё более масштабно развертывающейся программы контрдействий.
Отличная статья Джулиана и Дороти Дейвис про историю устойчивости к антибиотикам: «Происхождение и эволюция антибиотикорезистентности» (англ.) [1].
В отличие от многих мировых проблем, вопрос возникающей устойчивости микроорганизмов к антибиотикам затрагивает любого человека любого возраста в любой стране. Шансы, что из-за их неправильного использования чувствительные штаммы станут устойчивыми, а (при определенных условиях) непатогенные — патогенными, равновелики для всех. Из множества бактерий, населяющих нашу планету, некоторые могут распространяться и вызывать заболевания исключительно в жарком климате, в странах с определенным уровнем гигиены. Но есть и другие, которые существуют повсеместно, не ведая границ: не стоит забывать, например, о патогенных штаммах «мирных», обычных для нашего микробиома Escherichia coli или Klebsiella pneumoniae.
Быстрая выработка антибиотикорезистентности — глобальная проблема, и небольшими спорадически возникающими инициативами ее решить не получится. Необходимы скоординированные действия всех государств. Ситуация с устойчивостью не только к единичным, но уже и ко множеству антибиотиков усугубилась до такой степени, что ее решили обсудить на ежегодной сессии Генеральной ассамблеи ООН, состоявшейся в сентябре этого года в Нью-Йорке. Важно отметить, что вопросы здравоохранения включали в повестку сессий лишь трижды — когда обсуждали ВИЧ, незаразные болезни и лихорадку Эбола. Теперь в список добавилась и резистентность микроорганизмов к антибиотикам. То, что это явление стои́т в одном ряду с важнейшими проблемами здравоохранения, не вызывает удивления.
Глобальные инициативы до сентябрьской сессии Генассамблеи ООН
Впервые на глобальном уровне тема антибиотикорезистентности обсуждалась в 2014 году в докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). После сбора и анализа данных по 114 странам стало очевидно, что на их территории распространены устойчивые к препаратам «последней линии» — карбапенемам — штаммы Klebsiella pneumoniae и резистентные к фторхинолонам штаммы Escherichia coli. Еще тогда были предложены принципиально возможные решения, но это не быстро претворяющиеся в реальность меры, и должно пройти время, чтобы их тщательно проработать, принять и чтобы они начали действовать [2].
После этого доклада появилось множество разных инициатив. В мае 2015 года был принят Глобальный план действий по устойчивости к противомикробным препаратам [3]. С ноября 2015 года в рамках недели борьбы с резистентностью начали проводить ежегодную кампанию «Антибиотики: используйте осторожно!», которая направлена на повышение осведомленности общественности и медицинских работников. К слову, эта кампания проводилась и в ноябре 2016 года [4].
Казалось бы, предпринятые действия уже должны были придать ускорение поиску решений относительно антибиотикорезистентности. Однако в этом году проблема вновь обсуждалась на сессии Генеральной ассамблеи — значит, не всё так просто. Чтобы понять почему, нужно немного рассказать о биологических механизмах и последствиях устойчивости к антибиотикам.
Как и почему возникает резистентность
В природе резистентность появляется спонтанно из-за накапливающихся в ДНК случайных мутаций, которые повышают приспособленность микроорганизмов в среде с угнетающим веществом. Нередко это свойство приобретается и путем горизонтального переноса генов от других бактерий, поэтому детерминанты резистентности способны быстро распространяться даже между неродственными штаммами. При длительном воздействии антибиотика вначале погибает бόльшая часть популяции чувствительных к нему микроорганизмов, а та малая доля, что выживает, либо уже имеет жизненно важные для этих условий мутации, либо успевает мутировать или захватить нужные гены от бактерий-соседей и под селективным давлением антибиотика закрепить благоприобретения. В любом случае, выжившие способны нормально существовать и размножаться даже в присутствии антибиотика. То есть он больше на них не действует.
Уточняю, что «официально», потому что другие исследователи до Флеминга обнаруживали этот антибиотик; подробнее о предшественниках можно прочитать в обзоре «Эволюция наперегонки, или почему антибиотики перестают работать» [6], а о самом Флеминге — в статье «Победитель бактерий» [7].
Здесь стόит оговорить один момент. Обычно в быстро развивающейся резистентности бактерий винят людей, беспричинно принимающих антибиотики в «любой непонятной ситуации». Или людей, необоснованно прерывающих курс просто потому, что «стало лучше, чего лечиться-то» (рис. 1) [8]. Тем не менее огромный вклад в это нехорошее дело вносит широкомасштабное использование антибиотиков в животноводстве: больше половины мирового объема используемых антибиотиков приходится именно на скотоводство и птицеводство [9]. Подобная тактика сильно подрывает наши «рубежи» в борьбе с патогенными микроорганизмами. Причина добавления антибиотиков в корм для домашних животных проста и обоснована: они позволяют предотвратить ряд инфекционных заболеваний, поддержать здоровье и продуктивность животных, снизить смертность, которая оборачивается крупными экономическими потерями.
Рисунок 1. Существует прямая корреляция между использованием пенициллина и ростом доли устойчивых к нему пневмококков (Streptococcus pneumoniae).
В исследовании, опубликованном в журнале PNAS, подсчитали, что в 2010 году во всём мире в корма было добавлено более 63 000 тонн антибиотиков. И это — только по скромным оценкам. Ожидается, что к 2030 году указанное число возрастет на 67%, но, что должно особенно встревожить, оно удвоится в Бразилии, Индии, Китае, Южной Африке. И в России [10].
Побочным действием чрезмерного использования антибиотиков является то, что не все они метаболизируются. После выведения из организма они проникают в почву и задерживаются в ней, впоследствии накапливаясь в растениях. Через почву антибиотики попадают в воду и распространяются на значительные расстояния, воздействуя на бόльшее число микроорганизмов, чем изначально предполагалось. Они могут вновь попадать в организм человека и животных и воздействовать в том числе на их микробиом.
Таким образом, несмотря на многочисленные предупреждения, из-за массового и неправильного использования антибиотиков устойчивость к ним распространяется среди микроорганизмов всё шире и быстрее. А значит, людей и животных с каждым годом становится всё труднее лечить от бактериальных инфекций.
Проблемы, порождаемые резистентностью
Это не то, что могло бы произойти в отдаленном будущем.
Это наша настоящая реальность в развивающихся и развитых странах,
в селах и городах, в госпиталях, на фермах.
Мы теряем способность защищать людей и животных
от опасных для жизни инфекций.
Пан Ги Мун, генеральный секретарь ООН
Раньше, если у возбудителя болезни вырабатывалась устойчивость к какому-то одному антибиотику, использовали комбинации из нескольких, чтобы они уж точно уничтожили патоген. Но со временем появились бактерии, резистентные сразу к нескольким химически несхожим антибиотикам, что во много раз обострило ситуацию [11]. Более того, за последние 30 лет не удалось открыть никаких новых классов антибиотиков, при этом спектр используемых антибиотиков сужается, а это повышает шансы выработки к ним устойчивости (рис. 2). Чтобы осознать масштаб происходящего, стόит перечислить некоторые заболевания и статистику по ним.
Рисунок 2. Рост бактериальной антибиотикорезистентности отбивает у фармкомпаний желание разрабатывать новые препараты. а — Уже 30 лет ничего не слышно о новых классах антибиотиков. б — По мере увеличения количества резистентных бактерий падает интерес к поиску новых антибиотиков, и число вводимых в клиническую практику препаратов стремится к нулю. Условные обозначения: * — процент клинических изолятов, устойчивых к антибиотикам; MRSA — метициллин-резистентные Staphylococcus aureus; VRE — ванкомицин-резистентные Enterococcus; FQRP — фторхинолон-резистентные Pseudomonas aeruginosa.
Согласно официальным оценкам, по причине резистентности к антибиотикам и невозможности вылечить различные инфекции в год умирает не менее 700 000 человек. Точно подсчитать число жертв невозможно, так что, увы, на самом деле их намного больше [12]. Особенно тревожной становится ситуация с туберкулезом: в 105 странах циркулируют возбудители, устойчивые сразу к нескольким антибиотикам, а по данным ВОЗ, такие штаммы Mycobacterium tuberculosis в 2014 году были найдены у 480 000 человек. Должен насторожить и побудить к действиям следующий факт: около половины таких случаев приходится на Индию, Китай и Россию (рис. 3) [13].
Рисунок 3. Мировая карта встречаемости мультирезистентного возбудителя туберкулеза. Карта составлена по статистическим данным за 2012 год. Диаметр круга положительно коррелирует с частотой случаев туберкулеза, устойчивого к терапии несколькими антибиотиками.
Для развивающихся стран с тропическим и субтропическим климатом, например Африки, одну из опасностей представляют эпидемии брюшного тифа, виновник которых выдерживает натиск сразу нескольких препаратов.
Всё шире распространяются неподдающиеся антибактериальной терапии инфекции, которые пациент «подхватывает» в больнице (внутрибольничные, или нозокомиальные), проходя лечение по другой причине [14]. Установлено, что у пациентов с метициллин-резистентными Staphylococcus aureus вероятность летального исхода на 64% выше, чем у людей с не резистентными к этому лекарству штаммами золотистого стафилококка [2].
О новом «оружии» в борьбе с золотистым стафилококком написано в статье «Антибиотики прямо под нашим носом» [15].
Всего за год — с 2013 по 2014 — более чем в четыре раза (с 0,6 до 2,5% среди исследованных штаммов) увеличилась устойчивость возбудителя гонореи Neisseria gonorrhoeae к антибиотику азитромицину. Комбинации препаратов — например, того же азитромицина и цефтриаксона — пока что действуют. Но, памятуя о печальном опыте с другими патогенами, уже сейчас необходимо продумывать альтернативные варианты лечения — чтобы быть готовыми к тому моменту, когда гонококк привыкнет и к этим антибиотикам [16]. Ситуация кажется не такой катастрофической по сравнению с другими, поэтому добавлю: в июне этого года Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) министерства здравоохранения США сообщил, что гонококк перестал поддаваться лечению уже половиной ранее используемых антибиотиков [17].
Этот центр создал замечательную интерактивную карту распространенных в США резистентных штаммов бактерий [18].
Ожесточеннее становится борьба и с микробами-оппортунистами, которые в норме не вызывают болезнь, но для людей с ослабленным иммунитетом могут стать серьезной и даже смертельно опасной проблемой. Несмотря на то, что муковисцидоз — это наследственное заболевание, связанное с поражением желез внешней секреции и накоплением в легких вязкой мокроты (при легочной форме болезни), ему сопутствуют разные инфекции. Раньше, до начала нулевых, существовали детские лагеря для страдающих этим заболеванием, но впоследствии из-за стремительной передачи инфекций и выработки устойчивости к применяемым для лечения антибиотикам было решено отказаться от этой затеи. Пациентам теперь вообще строго не рекомендуется находиться близко друг к другу [19].
Последствия
Пациентов с заболеваниями, вызываемыми резистентными микроорганизмами, часто приходится пролечивать не одним антибиотиком, а их комбинациями, курс длится дольше обычного, что делает лечение довольно затратным и выматывающим. Более того, не всегда оно вообще доступно, поэтому повышается и смертность. Кроме целенаправленного лечения инфекции, под угрозу ставятся и стандартные врачебные вмешательства, которые впоследствии требуют использования антибиотиков — например, некоторые полостные операции или химиотерапия.
Не нужно забывать, что человек — это и биологическое, и социальное существо, и помимо выживания ему необходимо контактировать с другими представителями общества. И здесь возникает на первый взгляд неочевидная проблема: люди с инфекциями или ослабленным иммунитетом не могут полноценно общаться с другими людьми из-за опасности заражения. В пример можно привести упомянутую выше отмену летних лагерей для детей с муковисцидозом, поводом для которой стали вспышки инфекций, вызываемых резистентными штаммами Burkholderia cepacia [20]. Другое вынужденное ограничение — нахождение в отдельных боксах в инфекционных больницах. Получается, что устойчивость микроорганизмов к антибиотикам сильно влияет даже на психологическое состояние человека и его социализацию.
Группа под руководством британского финансиста Джима О`Нила провела подсчет экономических потерь, с которыми столкнется человечество к 2050 году, если всё останется по-прежнему и не получится продвинуться в решении проблемы резистентности. По этому сценарию потери трудоспособного населения к тому времени могут достичь 11–14 миллионов человек в год. В денежном выражении это означает, что кумулятивная потеря будет равна 100 трлн долларов, или средний годовой убыток составит 3 трлн долларов. К слову, весь годовой бюджет США лишь на 0,7 трлн превышает эту цифру (рис. 4) [9].
Рисунок 4. Если мы не сумеем притормозить всё быстрее распространяющуюся антибиотикорезистентность, то к 2050 году именно по этой причине мир будет терять до 10 миллионов человек ежегодно.
Но настоящую цену возникающей резистентности подсчитать нереально.
Что предпринимается для решения проблемы?
Темпы приобретения бактериальной резистентности превышают
мировые темпы открытия новых антибиотиков.
Маргарет Чен, генеральный директор ВОЗ
Как мы уже поняли, проблема резистентности микроорганизмов влияет не только на здравоохранение, но и на экономику государств, а в глобальном масштабе — на сохранение человечества. Микробы не знают государственных границ, поэтому проблема их устойчивости к антибиотикам должна решаться общими усилиями всех стран и как можно быстрее. Нужно не только создавать новые антибиотики, но и вводить ограничения на их продажу и использование, информировать общественность о важности разумного применения антибиотиков, а также пытаться использовать какие-то альтернативные средства. О возможных замещениях антибиотиков можно прочитать, например, в статье «Эволюция наперегонки, или почему антибиотики перестают работать» [6]. Если смотреть с биологической точки зрения, то одним из возможных решений проблемы с катастрофически быстрой выработкой устойчивости к современным противомикробным препаратам могла бы стать фаговая терапия. Однако бактериофаги имеют свои плюсы и минусы, и о них рассказывает статья «Пожиратели бактерий: убийцы в роли спасителей» [21].
Еще одним решением может стать иммунопрофилактика — например, своевременная вакцинация человека и домашних животных, благодаря которой у них вырабатывается собственный иммунитет. Сильный собственный иммунитет не позволяет организму пасовать перед патогенами и смело отражает их нападения. Чем меньше вероятность заболеть у одного, тем меньше вероятность, что он заразит других. Получается, что таким образом каждый вносит свой вклад в борьбу с патогенными микроорганизмами.
А вообще, есть базовые принципы, которых необходимо придерживаться, чтобы не позволять патогенным микроорганизмам распространяться: каждый должен соблюдать гигиену, организации — санитарные нормы, а государство — тщательнее следить за здоровьем населения (например, регулярно проводить диспансеризацию).
Как я уже упоминала в начале, стали появляться такие инициативы, как Глобальный план действий по устойчивости к противомикробным препаратам [3], неделя всемирной обеспокоенности по поводу антибиотиков [4], многолетняя кампания «Антибиотики: используйте осторожно!» [4]. Несомненно, они вносят вклад в информирование общественности и обсуждение новых путей борьбы с резистентностью.
Существуют два глобальных плана действий. Первый сформирован в 2015 году Всемирной организацией здравоохранения [22], а второй, действие которого распространяется на период 2016–2020, разработан в этом году Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН (FAO) [23]. По многим пунктам они пересекаются. Планируется обеспечивать инвестиции в изучение антибиотикорезистентности, повышать осведомленность об этом явлении, усиливать контроль над развитием устойчивости, предотвращать вспышки инфекций. На сентябрьской сессии Генеральной ассамблеи страны подтвердили, что будут разрабатывать свои внутригосударственные планы, ориентируясь на принятые международные.
Соответствующие локальные мероприятия уже начали проводить. Например, Минздрав России решил ужесточить контроль над продажей антибиотиков, чтобы уменьшить масштаб их применения без врачебного назначения.
Конгресс США заложил в бюджет 2016 года 160 млн долларов, для того чтобы поддержать исследования антибиотикорезистентности и изучение человеческого микробиома [24].
Репозиторий патогенов, имеющих четко охарактеризованные признаки резистентности, был создан в июле 2015 года в США и с тех пор пополнился многими представителями Enterobacteriaceae (включая сальмонелл), Staphylococcus, Enterococcus и Streptococcus [25]. Такой банк данных можно использовать для улучшения диагностики и испытания новых антибиотиков.
Еще совсем недавно у всех на слуху была реклама антибактериального мыла, в которой говорилось, что оно «уничтожит всех микроорганизмов на ваших прекрасных руках». Рекламодатели не уточняли, для чего нужно уничтожать их всех, включая представителей нормальной кожной микробиоты. Но в сентябре 2016 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) наконец вынесло предписание о запрете с осени 2017 года продажи на территории США повседневных моющих средств с 19 антибактериальными компонентами, включая самые распространенные — триклозан и триклокарбан [26].
Во время осенней сессии Генеральной ассамблеи ООН генеральный директор FAO Жозе Грациану да Силва сказал: «Резистентность бактерий к антибиотикам — это проблема не только больниц и госпиталей, но и ферм, и нашего продовольствия. Сельское хозяйство должно взять на себя ответственность более аккуратно использовать антимикробные препараты и уменьшать их применение за счет хорошо поддерживаемой гигиены» [27]. И шаги в этом направлении уже предпринимаются.
В Великобритании было решено сократить использование антибиотиков в сельском хозяйстве на 20% [28]. Там же главы нескольких королевских медицинских колледжей и двух журналов о здоровье направили правительству письмо с призывом вообще запретить применение антибиотиков в животноводстве без надобности. Но у этого шага могут быть свои «недостатки» — придется тщательнее следить за здоровьем животных и проводить вакцинирование, в то время как добавлять антибиотики в корм проще и дешевле [29].
Заключение
Резистентность микроорганизмов к антибиотикам — серьезная и сложная проблема, которая затрагивает каждого человека. Немало решений было предложено и немало действий уже совершено на мировом и государственном уровнях, чтобы обуздать этот опасный феномен. Но еще больше только предстоит сделать. Стратегия борьбы с антибиотикорезистентностью не ограничивается сокращением использования антибиотиков и ужесточением норм их применения в медицинских целях. Она включает и информирование общественности о проблеме в целом — чтобы люди хотя бы немного понимали, почему всё это так важно и чем это грозит. И задача правительств и мировой общественности — обеспечить необходимые условия для подобных просветительских инициатив. Только так, с полным осознанием смысла и целей своих усилий, мы сможем хоть как-то продвинуться в решении проблемы антибиотикорезистентности.