что такое резекция прямой кишки у человека
Удаление опухоли прямой кишки
В прямой кишке чаще, чем в других отделах желудочно-кишечного тракта, образуются опухоли, на их долю приходится около 30-40% от всех опухолей Толстой кишки. Появляющиеся в дистальном отделе Толстой кишки, разные по структуре, скорости роста, сопровождающиеся различными симптомами, они могут быть доброкачественными или злокачественными. Полипы, аденомы, единичные или множественные — любая из этих опухолей, независимо от свойств, подлежит удалению.
Почему опухоли прямой кишки нужно удалять
Если речь идет о полипах, то следует учитывать, что они относятся к облигатным предраковым состояниям, вероятность злокачественного перерождения составляет 3-20%, но риск трансформации возрастает с увеличением полипа. При длительном существовании полипа большого размера вероятность озлокачествления составляет 40-85%.
Что касается аденом, то прямой зависимости между размером аденомы и частотой развития рака нет. Однако риск малигнизации резко возрастает при длительном их существовании. Кроме озлокачествления, опухоли доброкачественного характера могут вызывать различные осложнения: кровотечения, нарушение проходимости каловых масс, флегмоны и др.
Раковая опухоль при отсутствии качественного лечения может стать причиной различных осложнений. Симптомы, постепенно нарастающие, как правило, ухудшают качество жизни пациента. Злокачественные образования могут стать причиной таких осложнений, как обтурационная кишечная непроходимость, абсцесс, флегмона, перитонит. Распространение раковых клеток по всему организму при отсутствии лечения ухудшает прогноз, сокращая продолжительность жизни пациента.
Виды операций при опухолях прямой кишки
Удаление доброкачественной опухоли прямой кишки небольшого размера или с выраженной ножкой может быть проведено при колоноскопии или ректороманоскопии с использованием электроэксцизии или электрокоагуляции.
При удалении крупных, на широком основании или стелющегося вида опухолей использование эндоскопического оборудования сопряжено с риском осложнений: перфорации, кровотечения, несостоятельности швов в дальнейшем и др. К тому же необходимость постоянной инсуффляции (подачи) газа в кишку при эндоскопическом удалении опухоли прямой кишки может стать причиной некачественной экспозиции, что приведет к дефекту кишечной стенки. Многие специалисты в таком случае прибегают к лапаротомии, в ходе которой опухоль иссекается. Я их иссекаю лапароскопически через несколько проколов под контролем колоноскопии ( гибридная операция)
При наличии множественных доброкачественных опухолей, при имеющихся полипах с высоким риском озлокачествления, а также при развитии осложнений (например, при некрозе или непроходимости кишечника) возможно проведение резекции части кишки. При полипозе наследственного происхождения рекомендована субтотальная колэктомия, в этом случае для беспрепятственного пассажа кишечного содержимого формируется колостома.
Для удаления злокачественной опухоли прямой кишки существуют различные методики: резекция, трансанальное иссечение опухоли, при запущенной стадии — эвисцерация таза. При выборе тактики хирургического удаления опухолей прямой кишки важно учитывать: локализацию опухоли, ее размеры, степень прорастания кишечной стенки, распространение на регионарные лимфатические узлы, рост опухоли (экзофитная, эндофитная форма), наличие метастазирования в другие органы.
При удалении злокачественного образования операция состоит из нескольких этапов:
Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону: 222-10-87
или заполните форму ниже
Спасибо, ваш вопрос успешно отправлен, скоро мы с вами свяжемся!
Мой подход к лечению опухолей прямой кишки
Если это возможно, я всегда отдаю предпочтение сфинктеросохраняющей операции. Для сохранения анального жома в ходе хирургического вмешательства используются разные виды операций. При наличии опухолей доброкачественного характера или на начальной стадии рака прямой кишки для удаления опухоли я использую разработанную мною технику — трансанальную эндоскопическую операцию с использованием специального запатентованного устройства — эспандера, и эндоскопических сшивающих аппаратов (США).
По разработанной мною методике при отсутствии распространения процесса на всю кишечную стенку я провожу резекцию части кишки вместе с опухолью в пределах подслизистого слоя, после чего дефект закрывается с помощью ручного эндоскопического шва. При глубокой инвазии я провожу клиновидное иссечение патологического участка с прошиванием кишечной стенки по всей толщине с использованием эндоскопического сшивающего аппарата ENDO-GIA-30 (США). Часть кишки при этом прошивается и отсекается. При этом способе удаление опухоли, локализованной на расстоянии не более 8 см от ануса, проводится быстро и надежно.
Преимущества авторской методики
Удаление злокачественной опухоли прямой кишки — основные моменты
В зависимости от локализации опухоли может быть использована методика передней резекции, брюшно-анальной резекции с низведением левых отделов ободочной кишки и т.д. Локализация опухоли выше 7 см от ануса является показанием к сфинктеросохраняющей операции. При расположении злокачественного образования в нижнеампулярном отделе прямой кишки рекомендована экстирпация.
При лечении больных со злокачественными опухолями прямой кишки я использую технику тотальной мезоректальной эксцизии — ТМЭ. В основе технологии — выделение прямой кишки в бессосудистой зоне, между собственной фасцией и париетальной фасцией таза. В клетчатке, расположенной в собственной фасции — мезоректуме, находятся лимфоузлы, которые при раке поражены метастазами. Благодаря использованию техники ТМЭ выживаемость пациентов увеличилась до 80%, а частота рецидива сократилась в 5-7 раз и не превышает 3-5% (в отличие от традиционного способа, используемого большинством хирургов, когда рецидив возникает в 25%).
При проведении операций по удалению опухоли в прямой кишке мои усилия направлены на сохранение непрерывности кишечной трубки. Если это возможно, я формирую колоректальный анастомоз, соединяющий концы кишки после резекции. При проведении третьего — восстановительного этапа, во время которого формируется межкишечное соустье, я активно использую современные сшивающие аппараты, что минимизирует количество таких послеоперационных осложнений, как несостоятельность швов анастомоза и стриктура кишки. Кроме того, использование сшивающих аппаратов позволяет проводить предельно низкую резекцию кишки, такой подход позволяет 80-85% пациентов сохранить функцию сфинктера. Если вследствие обширной зоны поражения сделать это невозможно, кишечная стома выводится на брюшную стенку. В таком случае восстановительная операция может быть проведена через несколько месяцев.
В зоне операции расположены многочисленные нервные и сосудистые волокна, повреждение которых приведет к развитию урогенитальных осложнений. Для их предупреждения я использую различные приемы, например, так называемую нервосохраняющую технику (nerve-sparing technique — NST). Также повышает безопасность операции использование современного эндоскопического оборудования.
Стоимость операции по удалению опухоли прямой кишки складывается из ряда факторов. Учитывается, прежде всего, объем хирургического вмешательства, имеющиеся на момент операции осложнения, требующие более длительного и масштабного лечения и т.п. Поэтому обращение к врачу, не дожидаясь развития осложнений — возможность сохранить здоровье и избежать затратного лечения.
При выборе клиники следует обратить внимание на оснащенность современным оборудованием и используемые методики. Проведение операций по современным технологиям, с использованием инновационного оборудования — это непродолжительный период госпитализации и быстрое восстановление. В нашей клинике пациенты проводят около трех дней, в большинстве случаев восстановление занимает около 2-3 недель. Но самое главное, что после малотравматичных операций на кишечнике, проводимых по современным технологиям опытными специалистами, пациенты в большинстве случаев имеют возможность вернуться к качественному уровню жизни.
На протяжении более чем 25 лет я занимаюсь лечением пациентов с различными заболеваниями кишки, в том числе прямой. За это время я разработал несколько уникальных методик, которые успешно применяются в различных клиниках. Мною лично проведено более 300 лапароскопических операций при различных заболеваниях прямой кишки и более 100 трансанальных эндоскопических вмешательств. Результаты изложены в монографии «Малоинвазивная хирургия толстой кишки». Моему авторству также принадлежат многочисленные научные публикации, размещенные в рецензируемых изданиях: отечественных и зарубежных. Я также регулярно провожу семинары и мастер-классы, темой которых является хирургическое удаление опухолей кишечника.
Что такое резекция прямой кишки у человека
а) Показания для передней резекции прямой кишки:
— Плановые: патологические образования прямой кишки на 5 см выше кожно-анальной линии (с колоанальным швом на 4 см выше линии).
— Противопоказания: злокачественные опухоли, расположенные ниже 4 см или прорастающие в сфинктеры.
— Альтернативные операции: брюшно-промежностная резекция прямой кишки.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)
— Стриктура анастомоза (менее 10% случаев)
— Повреждение мочеточника (4% случаев)
— Повреждение мочевого пузыря (1% случаев)
— Импотенция (40-50% случаев)
— Дисфункция мочевого пузыря (20-100% случаев, особенно если симптомы уже присутствовали до операции)
— Расхождение раны (менее 10% случаев)
— Потребность в ампутации/наложении стомы
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, модифицированное литотомическое положение по Ллойду-Дэвису.
е) Оперативный доступ при передней резекции прямой кишки. Срединная лапаротомия, продление разреза выше пупка к левому реберному краю, возможен лапароскопический доступ.
ж) Этапы операции:
— Объем резекции
— Доступ
— Экспозиция
— Мобилизация сигмовидной кишки I
— Мобилизация сигмовидной кишки II
— Идентификация сосудистой ножки
— Высокое пересечение сосудов
— Скелетизация ректосигмоидного отдела
— Предкрестцовая диссекция I
— Предкрестцовая диссекция II
— Предкрестцовая диссекция III
— Предкрестцовая диссекция IV
— Края диссекции
— Диссекция за мочевым пузырем
— Дистальный кисетный шов
— Дистальное пересечение прямой кишки
— Проксимальная скелетизация
— Проксимальное пересечение сигмовидной кишки
— Дилатация просвета кишки
— Аппаратный анастомоз I
— Аппаратный анастомоз II
— Аппаратный анастомоз III
— Межсфинктерная резекция
— Пересечение прямой кишки
— Диссекция культи прямой кишки
— Выворот культи прямой кишки I
— Выворот культи прямой кишки II
— Колоанальный аппаратный шов I
— Колоанальный аппаратный шов II
— Завершенная реконструкция
л) Этапы и техника передней резекции прямой кишки:
1. Объем резекции
2. Доступ
3. Экспозиция
4. Мобилизация сигмовидной кишки I
5. Мобилизация сигмовидной кишки II
6. Идентификация сосудистой ножки
7. Высокое пересечение сосудов
8. Скелетизация ректосигмоидного отдела
9. Предкрестцовая диссекция I
10. Предкрестцовая диссекция II
11. Предкрестцовая диссекция III
12. Предкрестцовая диссекция IV
13. Края диссекции
14. Диссекция за мочевым пузырем
15. Дистальный кисетный шов
16. Дистальное пересечение прямой кишки
17. Проксимальная скелетизация
18. Проксимальное пересечение сигмовидной кишки
19. Дилатация просвета кишки
20. Аппаратный анастомоз I
21. Аппаратный анастомоз II
22. Аппаратный анастомоз III
23. Межсфинктерная резекция
24. Пересечение прямой кишки
25. Диссекция культи прямой кишки
26. Выворот культи прямой кишки I
27. Выворот культи прямой кишки II
28. Колоанальный аппаратный шов I
29. Колоанальный аппаратный шов II
30. Завершенная реконструкция
Дистальный край резекции определяется местом расположения опухоли. Образования, расположенные на б см и выше кожно-анальной линии, могут быть резецированы из брюшного доступа в ходе низкой передней резекции с сохранением функции удержания (LAR на рисунке). Более низкие опухоли, до 4 см от кожно-анальной линии, могут быть удалены с сохранением функции удержания и адекватными краями резекции только при низкой передней резекции в сочетании с колоанальный анастомозом (САА на рисунке).
При опухолях, которые врастают в сфинктеры, а также низкодифференцированных опухолях ниже 5-6 см от кожно-анальной линии резекция с сохранением функции удержания невыполнима.
2. Доступ. Доступ соответствует таковому для резекции сигмовидной кишки: нижняя срединная лапаротомия с продлением к левому реберному краю.
3. Экспозиция. После вскрытия брюшной полости края раны закрываются влажными брюшными полотенцами, которые при помощи шва снизу раны и зажима для операционного белья сверху раны фиксируют брюшную стенку к брюшине. Для обеспечения лучшей визуализации наиболее удобен ретрактор Голайера, так как он разводит края брюшной стенки с обеих сторон и дает возможность с помощью отдельного крючка сместить в краниальном направлении укрытые большим полотенцем тонкую кишку и сальник. Это обеспечивает широкую экспозицию нижней части корня брыжейки и малого таза для диссекции.
4. Мобилизация сигмовидной кишки I. Фактически диссекция начинается с разделения боковых прикреплений сигмовидной ободочной кишки. Ободочная кишка отводится в медиальном направлении, например, двумя зажимами Дюваля, и натянутая таким образом ткань рассекается вдоль складки брюшины. Сигмовидная кишка отделяется от боковых прикреплений по всей ее длине между нисходящей ободочной и прямой кишкой, и смещается к середине и кверху.
5. Мобилизация сигмовидной кишки II. Мобилизация сигмовидной кишки продолжается до подвздошных сосудов с обнажением мочеточника, пересекающего подвздошные и яичковые/яичниковые сосуды. Брюшина со всех сторон прямой кишки рассекается вниз до тазового дна. Отведение сигмовидной кишки кверху обнажает сосудистую ножку брыжейки. На этом этапе операции определяются границы резекции.
Принимается решение о выполнении высокого пересечения брыжеечной артерии непосредственно возле аорты или более низкой резекции с сохранением левой ободочной артерии. Крайний лимфатический узел у места отхождения верхней брыжеечной артерии в любом случае нужно удалить и послать на гистологическое исследование.
6. Идентификация сосудистой ножки. Выбор между резекцией с «высокой перевязкой» (радикальное пересечение нижней брыжеечной артерии возле аорты) и резекцией с «низкой перевязкой» (пересечение нижней брыжеечной артерии с сохранением левой ободочной артерии, как показано на рисунке пунктирной линией) зависит от наличия артериальной дуги Риолана. При наличии этого анастомоза высокая перевязка привела бы к расширению объема резекции с наложением анастомоза между поперечно-ободочной и прямой кишкой. Поэтому прежде, чем принять решение об уровне перевязки, необходимо оценить кровоснабжение нисходящей ободочной кишки.
7. Высокое пересечение сосудов. Сигмовидная кишка перекрывается ниже края резекции резиновой петлей и смещается латерально. Проксимальная часть сигмовидной кишки и прямая кишка могут быть орошены цитотоксическим раствором (повидон-йодин). Радикальная резекция прямой кишки включает высокое пересечение питающих ее сосудов. Вначале нижняя брыжеечная вена пересекается между двумя зажимами Оверхольта тотчас у нижнего края поджелудочной железы и перевязывается с прошиванием. Затем пересекается нижняя брыжеечная артерия у аорты; проксимальная культя перевязывается с прошиванием.
9. Предкрестцовая диссекция I. Средние крестцовые сосуды пересекаются между зажимами Оверхольта до открытия предкрестцового пространства. Кпереди от крестца создается доступ к бессосудистому позадипрямокишечному пространству, которое заполнено ретикулярной соединительной тканью.
10. Предкрестцовая диссекция II. Прямая кишка оттягивается краниально. На этом этапе операции важно поддерживать управляемую тягу на крючке, удерживаемом ассистентом, стоящим между ног пациента.
Это дает доступ к малому тазу путем оттеснения мочевого пузыря кпереди и каудально. Теперь может быть выполнено полное иссечение мезоректум режущей диатермией. В это время у входа в малый таз обнаруживаются и тщательно предохраняются два подчревных нервных ствола.
11. Предкрестцовая диссекция III. Ретракция крючками в передненижнем направлении с постепенным включением прямой кишки позволяет успешно обнажить полость таза. Предкрестцовая диссекция выполняется режущей диатермией или ножницами по бессосудистому слою. «Действия рукой, как при аутопсии» (то есть, работа выпрямленной кистью руки хирурга в полости таза с «хлюпающим звуком») является устаревшим. Режущая диатермия, ножницы и зажим являются вполне достаточными инструментами. Фасция Вальдейера с венозным сплетением позади нее расположена кзади и должна быть защищена.
13. Края диссекции. Слой для диссекции лучше всего виден в сагиттальной плоскости. Диссекция ведется непосредственно перед крестцом с сохранением предкрестцовой фасции Вальдейера от повреждения. Далее она продолжается вниз к мышечному дну таза, в область мышц, поднимающих задний проход. Спереди ретровезикально создается плоскость диссекции с сохранением фасции Денонвиллье. Семенные пузырьки и предстательная железа должны остаться покрытыми фасцией.
Край резекции при низкой передней резекции находится непосредственно над тазовым дном, в результате чего остается мобильный сегмент прямой кишки 2-3 см длиной, который можно анастомо-зировать с помощью сшивающего аппарата. Если опухоль расположена настолько низко, что край резекции вместе с необходимым отступом недостаточно безопасен, потребуется межсфинктерная резекция с колоанальным анастомозом (САА).
По завершении диссекции под фасцией Денонвиллье ясно видны семенные пузырьки. Однако если опухоль прорастает в эту область, показана более радикальная диссекция с удалением семенных пузырьков и фасции. Иногда неизбежна резекция мочевого пузыря.
15. Дистальный кисетный шов. Мобилизация прямой кишки проводится до тазового дна.
В каждом случае должна быть идентифицирована лоннопрямокишечная мыщечная петля. Если в этом положении за опухоль можно завести указательный и средний пальцы, то удаление опухоли путем низкой передней резекции возможно. Брюшно-промежностная резекция в этой ситуации не дала бы большей радикальности. На дистальную часть кишки над тазовым дном накладывается кисетный шов. Здесь можно использовать зажим для кисетного шва; в этом случае рекомендуется выбрать гибкую иглу, которую можно изогнуть во время ее извлечения в узком малом тазу.
Жесткая прямая игла ограничивает подвижность в этой области и неизбежно приводит к компромиссному решению при выборе уровня резекции.
16. Дистальное пересечение прямой кишки. Прямая кишка перекрывается изогнутым под прямым углом зажимом, который накладывается при умеренном натяжении, что позволяет выполнить рассечение прямой кишки выше зажима для наложения кисетного шва. Для этого оказались эффективны угловые ножницы. Предостережение: избегайте случайного пересечения кисетного шва. Зажим для шва не следует открывать до пересечения прямой кишки!
17. Проксимальная скелетизация. Проксимальная культя прямой кишки закрывается тампоном с повидон-йодином, который может быть фиксирован зажимом для операционного белья. Кровоснабжение кишки определяет краниальный край резекции. Скелетизация брыжейки между зажимами Оверхольта продолжается до тех пор, пока позволяет кровоснабжение. Край резекции находится в переходной зоне нисходящей и сигмовидной кишки. Кровоснабжение сверху через анастомоз Риолана должно быть тщательно оценено.
19. Дилатация просвета кишки. Проксимальный и дистальный концы кишки осторожно расширяются двумя корнцангами. Это позволяет убедиться в том, что кисетный шов был наложен правильно и в иссечении концов кишки для введения сшивающего аппарата нет необходимости.
20. Аппаратный анастомоз I. Циркулярное сшивающее устройство, обычно с головкой наковальни 31 размера, вводится трансанально. Кисетный шов на дистальной культе прямой кишки затягивается вокруг центральной штанги. Теперь на головку наковальни сшивающего устройства можно легко натянуть ранее расширенную нисходящую ободочную кишку. После затягивания второго кисетного шва подтверждается анатомически правильная ориентация проксимального конца кишки.
21. Аппаратный анастомоз II. Управляемое натяжение нисходящей ободочной кишки и трансанальное продвижение сшивающего аппарата позволяют наложить анастомоз без образования складок на кишке. Объем избыточной ткани в кисетном шве должен быть небольшим и не превышать объема впадин сшивающего устройства. Чтобы избежать перекрута, во время активации сшивающего устройства необходимо непрерывно проверять ориентацию проксимальной кишки.
22. Аппаратный анастомоз III. После того, как кольца анастомоза будут полностью прижаты друг к другу, ассистент, стоящий между ног пациента, активизирует сшивающий аппарат. После частичного открытия сшивающего устройства на два полуоборота аппарат извлекается осторожными вращательными движениями. Необходимо проверить круговую целостность обрезков ткани на штоке аппарата. Таким образом, заканчивается низкая передняя резекция. Авторы не восстанавливают брюшину тазового дна.
23. Межсфинктерная резекция. Если опухоль расположена низко и адекватный отступ при резекции из брюшного доступа не достижим, то все еще остается возможность выполнения межсфинктерной резекции.
С этой целью прямая кишка последовательно отделяется от тазового дна с созданием межсфинктерной плоскости диссекции между лонно-прямокишечной мышечной петлей и мышцей внутреннего сфинктера. Натяжение крючками вперед и вниз позволяет увидеть прямую кишку в пределах мышечной петли, что облегчает постепенную диссекцию. Диссекция выполняется ножницами или тупо указательным пальцем с тщательным предохранением лонно-прямокишечной мышцы и мышц, поднимающих задний проход. Прямая кишка должна быть со всех сторон отделена от мышечной петли. Это позволяет выполнить резекцию приблизательно на 2 см выше кожно-анальной линии.
25. Диссекция культи прямой кишки. После того, как прямая кишка резецирована, край резекции видим в пределах лонно-прямокишечной петли. Дальнейшая мобилизация заключается в разделении всех боковых прикреплений. Краевая зона резекция обычно достаточна подвижна, чтобы ее можно было вывернуть через задний проход.
26. Выворот культи прямой кишки I. После снятия ранорасширителя (риск повреждения с размозжением тканей) и перемещения пациента культя прямой кишки выворачивается через мышцы наружного сфинктера при помощи указательного пальца. Захват культи маленькими зажимами Дюваля позволяет выделить ее со всех сторон так, чтобы слизистая оболочка была прикреплена только к нижней части мышцы внутреннего сфинктера. Этот самый нижний валик мышцы внутреннего сфинктера важен для сохранения хорошего удержания. Поэтому, чтобы избежать денервации сфинктеров, все эти манипуляции должны производиться деликатно.
27. Выворот культи прямой кишки II. После полного выворота культи прямой кишки операционное поле в сагиттальной плоскости выглядит следующим образом: мышца наружного сфинктера и дистальная часть мышцы внутреннего сфинктера сохранены; фасция Денонвиллье интактна, боковые связки перевязаны отдельными лигатурами. Аппаратный анастомоз приводит к дополнительной резекции 0,5-1 см культи прямой кишки.
28. Колоанальный аппаратный шов I. Кисетный шов накладывается снаружи и включает части мышцы внутреннего сфинктера. Перед введением сшивающего устройства ЕЕА размера 31 и тугим затягиванием кисетного шва на штоке, анальное кольцо должно быть расширено. Со стороны брюшной полости нисходящая ободочная кишка натягивается на головку наковальни, и кисетный шов завязывается на штоке. Под управляемым натяжением нисходящей ободочной кишки (предостережение: избегайте перекрута кишки!), сшивающий аппарат закрывается и нисходящая ободочная кишка, таким образом, плотно соединяется с задним проходом. Анастомоз должен быть наложен без натяжения и хорошо кровоснабжаться.
29. Колоанальный аппаратный шов II. По завершении анастомоза нисходящая ободочная кишка опускается в мышцу наружного сфинктера, формируя неоректум при сохранении узкой полоски мышцы внутреннего сфинктера.
30. Завершенная реконструкция. Колоанальный анастомоз находится на 2 см выше кожноанальной линии; его можно защитить отводящей двухствольной илеостомией или трансверзостомией. Авторы все чаще и чаще обходятся без этого и накладывают отводящую стому только в случаях плохого кровоснабжения или при запланированной послеоперационной лучевой терапии.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021