что такое редуцирование в стоматологии
Стоматологическое
сообщество
По просьбе читателей я подготовил ряд публикаций по функциям зубов человека. В них описаны неизвестные или малоизвестные стоматологии функции и свойства зубов, которые представляют определенный интерес для диагностики, научных исследований и для общей эрудиции специалистов.
Они будут опубликованы на сайте «Dental Community» до Нового Года.
Буду рад, если они покажутся Вам, дорогие коллеги, интересными.
Академик В.К. Леонтьев
Зубы как показатель редукции зубочелюстной системы человека (одонтология)
Академик В.К. Леонтьев
Как достоверно и достаточно хорошо известно, уже на протяжении более 1 млн. лет происходит редукция зубочелюстной системы человека. Под редукцией зубочелюстной системы мы понимаем такие ее эволюционные изменения, которые возникают и наследуются на протяжении тысячелетий и веков в связи с глубокими эволюционными изменениями мозгового черепа, размеров мозга и других изменений, происходящих в связи с эволюцией человека. Этот процесс уже на протяжении более миллиона лет идет с неуклонным нарастанием, он не имеет тенденции к прекращению или чередованию периодов и потому его назвали эпохальным.
Целью настоящее работы не является описание или выяснение причин эпохальных изменений головного и лицевого черепа человека, хотя несомненно они связаны с ростом мозга, питанием, образом жизни, прямохождением и другими эволюционными изменениями человека. Наша публикация касается проблем изменения зубов человека при эпохальном процессе редукции и связи этих процессов с кариесом зубов. Представленные материалы, в основном, основаны на диссертационном исследовании (кандидатская диссертация) Л.Т. Левченко, выполненным под нашим руководством.
Вначале хотелось бы привести несколько общих фактов, роль которых в процессе эволюции черепа, изменениях структуры, размеров и свойств верхней и нижней челюсти очень велика.
Речь прежде всего идет о том, что зубы людей являются более архаичной структурой, чем все остальные кости и органы черепа. Архаичность зубов состоит в том, что они по своей природе являются более древними структурами, гораздо меньше других костных структур (челюсти, альвеолярные отростки, скуловые и другие кости) склонными к эволюционным преобразованиям и лучше других сохраняют свои функции, структуру и размеры. Следствием этого является постепенно с веками нарастающее несоответствие параметров зубов с размером челюстей и альвеолярных отростков у человека. Из-за этого зачаткам зубов, а затем и самим зубам не хватает места в челюстях и они располагаются в них все более тесно. Это в полной мере происходит при редукции зубочелюстной системы в результате эволюции человека и в первую очередь его мозгового и лицевого черепа.
Исследование показало преимущественно наследственную детерминацию редукционного комплекса зубочелюстной системы, продольных и широтных размеров челюстей и определяемую ими стесненность коронковой и корневой частей зубов. Это дает возможность объяснить наличие генетического компонента в патогенезе кариеса, так как генетический контроль над плотностью расположения зубов в челюсти у родственников предполагает формирование более одинаковых новых условий для расположения зубов (ретенционные пункты) и для минерализации зубных тканей (резистентность).
Тесное расположение коронковой и корневой частей зубов, на наш взгляд, играет неодинаковую роль в патогенезе кариеса. Скученность коронок зубов ведет к увеличению количества ретенционных пунктов, способствующих более длительной задержке пищевых частиц, развитию в данных пунктах микроорганизмов. Сюда же затруднен доступ ротовой жидкости, которая необходима для обмена и вывода продуктов обмена веществ. Более плотное расположение корней и зачатков зубов через процесс кальцификации ведет к снижению резистетности зубных тканей (участки гипоминерализации эмали, слабоминерализованные фиссуры и др.). Вследствие этого зубы становятся сразу же после их прорезывания более уязвимыми (первый кариес детей!) для кариеса, что четко показала О.Г. Авраамова в своих работах.
Большая стесненность корней и зачатков зубов верхней челюсти в процессе редукции по сравнению с нижними их антагонистами хорошо объясняет большую их поражаемость кариесом.
Слабая минерализация фиссур зубов ведет к их наиболее частому и плохо профилактируемому кариесу, в том числе из-за плохого самоочищения и недоминерализации фиссур из-за скученности зачатков и корней зубов в результате редукции.
Очень важными оказались особенности строения поверхности 6-го верхнего моляра у лиц с множественным кариесом зубов. Эволюционные особенности поверхности привели к наиболее частому схождению большинства борозд (одонтоглифика) к центральной ямке жевательной поверхности зуба, большей степени редукции у них бугров метаконуса и гипоконуса, большей частоте и степени выраженности системы Карабелли. Все эти особенности способствуют задержке пищи на жевательной поверхности, снижению ее самоочищения и предрасположенности к кариесу, особенно из-за снижения резистентности коронок зубов, которая регулируется в большей степени средовыми факторами.
Таким образом, представленные материалы выдвигают целый ряд новых позиций, которые позволяют по новому посмотреть на ряд линий патогенеза кариеса зубов, пародонтита и зубочелюстных аномалий, иначе говоря, всех основных стоматологических заболеваний человека. Относительно кариеса зубов получены наиболее интересные и доказательные свидетельства по мало разрабатываемым линиям патогенеза – наследственных факторов и предрасположений, анатомических особенностей предрасположения зубов к кариесу, эволюционных изменений строения зубочелюстной системы, способствующих возникновению и развитию кариеса и ослабляющих их уровень резистентности к кариесу и способствующих возникновению кариесогенных факторов.
Здесь важно учесть один важнейший момент. Мы все должны правильно понимать: как группе кариерезистентных, так и группа пациентов с множественным кариесом имеют все признаки выраженной редукции зубочелюстной системы. Отличия состоят в степени выраженности этих признаков, качеств и свойств в изученных групп пациентов.
Оказалось, что у лиц с множественным кариесом наблюдается достоверно более тесное расположение коронок зубов и корней, у них хуже условия для самоочищения полости рта, поверхностей зубов, а также для их созревания и усиления резистентности и минерализации. Чрезвычайно важно, что большинство этих связанных с редукционными изменениями признаков передаются по наследству, отсюда более понятными становятся механизмы влияния наследственности, еще правильнее – наследственной предрасположенности.
Очень важно, что все размеры зубов у обследованных групп оказались одинаковыми. Это свидетельствует об особой роли редукции альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти и особенно пространства, где располагаются зубы, их зачатки, корни и коронки в патогенезе стоматологических заболеваний. Очень важно и вместе с тем трудно для понимания, что для развития и созревания этих зубов не хватает пространства, того пространства, где располагаются кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, нервы и нервные окончания, капилляры, свободные ткани и клетки. В таких стесненных условиях они не могут обеспечить условия для полноценного развития зачатков, корней и коронок. Все эти образования страдают из-за стесненности условий для роста, развития и созревания, откуда возникают слабая резистентность, низкая минерализация, недостатки реминерализации и созревания эмали. В этом особый смысл влияния всего редукционного комплекса челюстей на патологию зубочелюстной системы.
Отдельно следует сказать, что большинство влияний редукции на состояние патологии зубочелюстной системы и ее основные заболевания вообще практически не изучены. Речь идет о пародонтите, о дефектах развития челюстей, о зубочелюстных аномалиях различного изученного генеза. Думается, что в этих вопросах мы должны и можем встретить много неожиданного и очень интересного. Хотелось бы дождаться таких работ.
В этой публикации не могу не остановиться еще на некоторых особенностях зубов, в специальной литературе именуемых как одонтологические признаки.
Речь идет о деталях строения зубов человека разных рас и национальностей, которые во многих случаях имеют столь серьезные признаки и отличия, что по ним можно определить национальность человека или регион его проживания. Эти признаки заключаются в деталях формы зубов или отдельных их частей, в наличии дополнительных образований (бугорков, ямок) на зубах или их отсутствии. Также признаками могут быть особенности формы зуба или его частей, их толщина и размеры.
К сожалению, в стоматологии указанные признаки и подходы практически никогда не использовались и одонтология как самостоятельная часть биологии человека не изучается. Лишь отдельные исследования посвящены указанным проблемам, но их явно недостаточно для определения роли одонтологии для стоматологии (Я.С. Пеккер, В.Ю. Курляндский, Л.А. Говсеев, Л.Т. Левченко, И.М. Расулов).
Одонтология имеет 3 направления:
а) Эволюционное; б) Этнологическое; в) Анатомическое. Каждое из них вносит серьезный вклад в науку.
В этом плане невозможно не упомянуть об особой роли одонтологии (и стоматологии) в судебной медицине. Не касаясь и не вникая в детали проблемы, хочу подчеркнуть ее совершенно исключительную роль в целом ряде судебно-медицинских экспертиз и в специальности в целом (судебно-стоматологическая экспертиза). Она связана с огромным (более 5000) количеством признаков зубочелюстной системы, которые могут быть использованы для различных целей в судебно-медицинской экспертизе. Такая особенность стоматологии (и одонтологии) позволяет использовать ее возможности в большом количестве судебно-медицинских исследований.
Наконец, не могу не вернуться еще к одной очень важной и перспективной проблеме одонтологии (и стоматологии) – описанию, классификации и использованию формы борозд (фиссур) на жевательных поверхностях моляров – одонтоглифике. Я уже упоминал об их роли в распознавании личности человека. Однако, на наш взгляд, этим далеко не исчерпывается возможности использоваться одонтоглифики. Она очень перспективна для изучения и решения проблем генетики, кариесологии, профилактики, хранения информации и ее использования и др. целей. Эта область одонтологии чрезвычайно перспективна для научных исследований, особенно в сочетании с клиническими подходами.
В заключение хочу представить 2 основные книги, посвященные проблемам одонтологии, изданным в СССР. Они представляют собой большую редкость, но других, насколько мне известно, больше издано не было. (А.А. Зубов «Одонтология. Методика антропологических исследований». М, 1968, «Наука», 200с.; «Этиническая одонтология СССР», М., наука, 1979, под рук. АА. Зубова, Н.И. Халдеевой, с. 256)
Просмотрено 2338 
Нравится 12 
Мне нравится
Медицинские интернет-конференции
Языки
Выбор наиболее подходящего для работы в клинической практике метода препарирования твердых тканей зубов под несъемные реставрации.
Чернышов И.И., Кречетов С.А.
Резюме
В ортопедической стоматологии существует множество манипуляций, которые направлены на эстетическую, функциональную и анатомическую интеграцию реставрации в полость рта. Самым сложным клиническим этапом является препарирование, т.к. ошибки на этом этапе ведут к неточностям и ошибкам на всех последующих этапах и, вследствие этого функциональной и эстетической несостоятельности реставрации. Поэтому препарирование твердых тканей зуба имеет важнейшее значение при протезировании несъемными конструкциями (вкладки, виниры, коронки, штифтовые конструкции) и тогда выбор метода препарирования становится важным решением на начальном этапе работы.
Ключевые слова
Статья
Цель: Выбор наиболее подходящего для работы в клинической практике метода препарирования твердых тканей зубов под несъемные реставрации.
Задачи: 1) Ознакомиться с целями и принципами препарирования.
2) Рассмотреть методы препарирования поверхностей зуба.
3) Рассмотреть методы формирования уступа.
4) Сравнить методы препарирования с целью определения наиболее подходящего для работы в клинической практике.
Цель: Выбор наиболее подходящего для работы в клинической практике метода препарирования твердых тканей зубов под несъемные реставрации.
Задачи: 1) Ознакомиться с целями и принципами препарирования.
2) Рассмотреть методы препарирования поверхностей зуба.
3) Рассмотреть методы формирования уступа.
4) Сравнить методы препарирования с целью определения наиболее подходящего для работы в клинической практике.
1) Препарирование всех некротизированных и пораженных тканей зуба.
2) Максимальное сохранение здоровых тканей
3) Создание условий для ретенции несъемной конструкции
4) Обеспечение функциональной окклюзии
5) Минимизирование травм слизистой оболочки полости рта.
Сохранение твердых тканей. Препарирование зуба под коронку сопровождается редукцией достаточного количества твердых тканей зуба с целью обеспечения места достаточному количеству реставрационного материала, в особенности на окклюзионной поверхности, где редукция тканей может достигать 1.5мм, необходимо провести скос функционального бугорка (небного на верхней челюсти и щечного на нижней челюсти). Важно сохранить анатомическую форму препарируемого зуба и его групповую принадлежность.
Ретенция реставрации обеспечивается главным образом формой культи зуба, такими как: высота культи (должна быть не менее 2/3 от начальной высоты коронки), площадь культи и конусность.
Конусность культи в среднем должна составлять 6-10*, в основном для передней группы зубов. Максимальной силы ретенция достигает при конусности в 3*. Что касается устойчивости реставрации, то тут можно выявить следующую закономерность: чем больше высота культи и меньше радиус, тем устойчивее будет реставрация.
Препарирование зубов имеет ряд противопоказаний:
1) Общие: перенесенный инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, аллергия на анестезирующие средства, психические заболевания и т.д.
2) Местные противопоказания связаны с возможностью сохранения пульпы зуба витальной и являются поводом для девитализации.
1) Биологический аспект – максимальное сохранение тканей зуба, исключение чрезмерного сошлифовывания, создание наддесневого уступа и гармоничной окклюзии.
2) Эстетический аспект – добиться минимальной визуализации метала и максимальной толщины керамического покрытия.
3) Механический аспект – создание надежной фиксации, устойчивости, исключение возможности деформации конструкции.
2.Методы препарирования состоят из отдельных этапов, с помощью которых в клинической практике врач сохраняет биологическую ширину зуба и формирует адекватное протезное пространство для реставрации.
1)Метод наклонного препарирования по Мартиньони и Шоненбергу.
Метод предполагает программирование глубины препарирования твердых тканей зуба посредством скошенного под углом 45* к вертикальной оси спила по режущей/жевательной поверхности, позже под этим же углом проходит маркировка уступа с последующим иссечением остальных поверхностей.
— контроль глубины препарирования в пришеечной области.
— создание достаточного окклюзионного пространства за счет формирования скошенной поверхности.
— Линию уступа на гипсовой модели можно определить только при достаточном увеличении.
— Метод требует высоких мануальных навыков врача и большой концентрации во время препарирования.
2)Метод двухплоскостного препарирования по Кувата на основе теории трех плоскостей зуба.
Суть метода состоит в препарировании тканей с соблюдением наклона естественных плоскостей зуба и созданием уступа 50* к длинной оси зуба.
— Манипуляция не требует высоких мануальных навыков.
— Рациональное направление препарирования с учетом индивидуальных топографических особенностей зуба.
— Превентивная «защита» пульпы витальных зубов.
— невозможность контроля глубины препарирования.
— Относительный учет зон безопасности зуба в аспекте его положения в зубном ряду.
3)Методика направляющих борозд по Штейну.
В основе метода лежит нанесение на препарируемые поверхности борозд определенной глубины посредством использования различных калибровочных боров и дальнейшего препарирования поверхностей на заданную глубину.
— Контролируемая глубина препарирования.
— возможность более точного учета зон безопасности и индивидуальных топографических особенностей зубов.
— Необходимость точной калибровки боров и ее оценки специальным измерительным инструментом.
— Не учитывается положение зуба в зубном ряду.
— Невозможность адекватного оценивания глубины редукции поверхности зубов при деформациях зубного ряда.
Метод основан на предварительной фиксации временной композитной реставрации на непрепарируемые зубы, изготовленной на основе воскового моделирования. Не удаляя композитную реставрацию, делаем маркировку глубины препарирования с последующим формированием культи.
— Препарирование производится с учетом индивидуальных особенностей зуба.
— Визуализация толщины препарирования поверхности с учетом положения зуба в зубном ряду.
— Минимизация редуцирования зуба при препарировании.
— Требует дополнительных временных и экономических затрат, оборудования и материалов.
— Ограниченное применение, в основном при использовании адгезивных непрямых реставраций.
— трудность применения метода в дистальных отделах челюсти и при выраженном вестибулярном наклоне зубов.
5) Метод препарирования по сегментам зуба по Маклин.
— визуализация толщины препарирования.
— препарирование с учетом индивидуальных топографических особенностей зуба.
— относительный контроль объема препарирования.
— сложность препарирования при деформации зубного ряда.
6) Двухэтапное препарирование по Массирони.
Суть данного метода предполагает то, что на первом этапе зуб препарируется под определенную конструкцию с расположением границы замыкающей линии над уровнем десны и последующей фиксации провизорных коронок. На втором этапе проводят ретракцию десны с окончательным формированием циркулярного уступа и финишной обработки зуба.
— Контролируемое препарирование с учетом индивидуальных топографических особенностей.
— Защита эпителиального прикрепления зуба.
— Необходимость высокого уровня мануальных навыков, материалов, инструментов, а также временных затрат.
— Затруднение учитывания особенностей морфометрических параметров биологической зоны зубов при формировании циркулярного уступа.
Принципы формирования уступа:
Только при корректном соединении и адаптации границ уступа, и ортопедической конструкции возможна ее долговечность, функциональность и эстетичность.
Варианты уступа определяются выбором конструкции:
1) Желобообразный уступ применяется для МК и керамики.
2) Уступ 120-135* для МК.
3) Плечевой уступ 90* с внутренним прямым углом для МК и керамики.
4) Плечевой уступ 90* с закругленным внутренним углом для керамики.
Также уступ подбирается в зависимости от пародонта и твердых тканей зуба.
Есть два вида расположения уступа:
1) Поддесневой. Показаниями являются эстетические требования, кариозные поражения и гиперестезия в области шеек зубов, низкая коронковая часть, поддесневой перелом зуба, повторное протезирование.
2) Наддесневой и на уровне с десневым краем. Применяются при низкой линия губы, отсутствии визуальных шеек зубов в улыбке, вероятности осложнения со стороны тканей пародонта, высокая клиническая коронка, генерализованный пародонтит средней степени тяжести, отсутствие ранее сублингвального препарирования.
С целью минимизации осложнений со стороны тканей пародонта, препарирование уступа требует соблюдение биологической ширины.
Биологическая ширина – комплекс тканей, расположенный над альвеолярным гребнем, включающий соединительную ткань и прикрепленный к зубу эпителий, которые заполняют пространство между дном борозды и альвеолярным гребнем.
Край поддесневого препарирования нужно заканчивать в области середины зубодесневой бороздки.
Формирование окончательного уступа проводят после установки ретракционной нити повышающим наконечником на небольших скоростях.
Вывод: Рассмотрев все выше приведенные методы препарирования можно сделать следующий вывод: в связи с разнообразием клинических случаев, показаний и противопоказаний, невозможно выбрать один наилучший метод препарирования. Также следует учитывать огромное разнообразие материалов, технологий изготовления несъемных зубных протезов и разные технические возможности медицинских учреждений. Исходя из этого, в практике допустимо использование любого из вышеперечисленных методов, наиболее удобного в применении лечащему врачу и позволяющего получить наиболее положительный для здоровья пациента результат.
Литература
1) Арутюнов С.Д., Жулев Е.Н., Волков Е.А. и др. Одонтопрепарирование при восстановлении дефектов твердых тканей зубов вкладками: Монография. – М.: Молодая гвардия, 2007. – С. 135.
2) Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю. Ошибки в ортопедической стоматологи. Профессиональные и медико-правовые аспекты. – М.: Медицина, 2002. – 240 с.
3) Массирони Д., Пасчетта З., Ромео Д. Точность и эстетика. Клинические и зуботехнические этапы протезирования зубов. М.: Азбука, 2008. – 441 с.
4) Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. – М.: МЕДпресс-информ, 2003.
5) Современные технологии реставрации зубов / Л.А.Лобовкина, А.М.Романов. – 2-е изд., доп. – М.: МЕДпрессинформ, 2009.
6) Розенштиль С.Ф., Лэнд М.Ф., Фуджимото Ю. Ортопедическое лечение несъемными протезами: Пер. с англ. / Под ред. И.Ю. Лебеденко. – М.: Рид Элсивер, 2010.
Клинический случай постэндодонтической реабилитации жевательного зуба методом непрямой композитной реставрации
Постэндодонтическая реабилитация имеет свои особенности. Как правило, мы чаще всего сталкиваемся со значительной потерей зубной ткани или расположением дефекта на уровне десны. Реабилитация может быть выполнена методом прямого восстановления, непрямого восстановления (изготовлением коронки) и методом изготовления inlay & overlay.
При прямом методе восстановления жевательных зубов, как правило, мы имеем дефекты с высоким С-фактором (соотношением сцепленных поверхностей к свободной). Данный фактор определяет степень полимеризационного напряжения композитного материала при полимеризации. Чем С-фактор выше, тем уровень полимеризационного напряжения выше. При изготовлении непрямой композитной реставрации данный фактор отсутствует, потому что процесс полимеризации не сопряжен с напряжением стенок зуба (работа производится на гипсовой модели). Наш клинический случай имеет следующие особенности. Во-первых значительная потеря здоровой ткани, истончение стенок, во-вторых уровень дефекта с язычной поверхности – на уровне десны, в-третьих значительное полимеризационное напряжение структуры тканей зуба при прямом методе восстановления.
Толщина стенок меньше 3 мм и поэтому проведено редуцирование окклюзионной поверхности на 2 мм.
Редуцированная поверхность повторяет контуры исходной формы.
Определен цвет зуба, А3. При изготовлении накладки мы применили композитный материал Filtek Ultimate (3M ESPE). Выбор материала по расцветке Multi Shade будет выглядеть следующим образом: Dentin A4, Body A3, Enemal A2, Прозрачный А.
Получен оттиск и отлита модель. На модели проведено очерчивание контура границы реставрации, блокирование поднутрений. На внутреннюю поверхность нанесен сепарационный лак на основе каучука (для исключения приклеивания композита к гипсу).
Тело overlay выложено материалом Filtek Ultimate (3M ESPE) Dentin A4 и А3 материалом body. В сформированные фиссуры внесена краска. Далее форма зуба была восстановлена эмалевым оттенком А2 на расстоянии 0.5 мм до границы реставрации. Завершено восстановление прозрачным оттенком А (этот момент позволяет сделать границу состыковки накладки и ткани зуба максимально малозаметной). Полимеризация слоев композитного материала производится по 20-30 секунд и окончательное отсвечивание делаем после извлечения накладки с гипсовой модели в течении 1 минуты.
Вид вкладки на модели.
Накладка припасовывается во рту.
Фиксация композитной непрямой реставрации производится по следующей методике:
Поверхность зуба подготавливается по адгезивному протоколу. На эмаль наносится кислота в течении 15 сек. Далее кислота наносится на дентин на 10-15 сек. Смывается кислота и дентин «подсушивается». Поверхность дентина промывается раствором хлоргексидина 2%, «подсушивается».
Наносится адгезивная система Single Bond Universal DCA (предварительно необходимо смешать с активатором). Испаряется растворитель и полимеризуется адгезивная система. В полость зуба вносится композитный цемент RelyX ARC. Вкладка адаптируется, излишки цемента приполимеризовываются в течении 2 сек., удаляются. Производится окончательная полимеризация в течении 40 секунд.
Накладка великолепно восстанавливает дефект зуба и отлично интегрирована по цвету.
Итоговый результат работы До и После.
Метод непрямого восстановления позволяет прогнозировано восстановить обширный дефект зуба после эндодонтического лечения. Изготовление композитной конструкции быстрый, надежный и доступный метод.