что такое пузырно уретральный анастомоз

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

СБ.Петров, С.А. Ракул, РД Галимов, 2008 г. ББК P 569.686.2-59

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Радикальная простатэктомия, несомненно, является наиболее эффективным методом лечения локализованного рака предстательной железы, хотя и сопровождается некоторым ухудшением качества жизни. Новые «малоинвазивные» способы лечения нуждаются в уточнении показаний для наиболее оптимального их применения. Все пациенты независимо от вида лечения должны подвергаться диспансерному наблюдению с целью своевременного выявления прогрессирования процесса и коррекции терапии

С.Б.Петров, С.А. Ракул, Р.Д. Галимов рак простаты

Основным методом лечения локализованного рака предстательной железы является хирургический. Целью операции при РПЖ в соответствии с общеприня­тыми онкологическими принципами является максимальная радикальность, за­ключающаяся в полном удалении опухоли, пораженного органа и регионарных лимфатических узлов.

Варианты хирургического лечения РПЖ:

1. Открытая радикальная простатэктомия

2. Эндоскопическая радикальная простатэктомия

3. Альтернативные методы лечения РПЖ:

Показания к ее выполнению предусматривают наличие следующих условий:

Открытая радикальная простатэктомия

Для выполнения открытой РПЭ используются две разновидности оперативных доступов: позадилонный и промежностный. Обе оперативные техники сходны в плане радикальности, последующей выживаемости, частоте позитивного хирур­гического края (ПХК). Некоторые авторы свидетельствуют о несколько большей частоте позитивного апикального хирургического края при позадилонном досту­пе, в противоположность более частому переднему ПХК при промежностном доступе, однако неясно, какое кли­ническое значение имеет этот факт.

Достоинствами позадилонного доступа являются воз­можность двухсторонней тазовой лимфаденэктомии, а также сохранения сосудисто-нервных пучков. Главным недостатком является необходимость абдоминального разреза, что увеличивает продолжительность госпитали­зации. Окончательный выбор индивидуален, а также за­висит от предпочтений хирурга, основанных на его лич­ном опыте.

Позадилонная простатэктомия выполняется под эндотрахеальным наркозом. Пациент укладывается в по­ложение Тренделендбурга. После обработки операцион­ного поля в стерильных условиях производится катете­ризация мочевого пузыря катетером Фолея №20 по Ша-рьеру. Осуществляют послойный доступ в Ретциево про­странство, после чего выполняется двухсторонняя лим-фаденомэктомия из зоны запирательных ямок. Рассече­ние эндопельвикальной фасции и пересечение пубопро-статических связок позволяет выделить дорзальный ве­нозный комплекс, располагающийся над уретрой. После прошивания дорзального венозного комплекса (викрил 1-0) последний рассекается между лигатурами до пере­дней поверхности уретры. Тупо и остро выделяется пере­дняя стенка уретры, после чего она рассекается. Катетер Фолея выводится в рану, пересекается, и концы его фик­сируются с небольшим натяжением. Под контролем глаза пересекаются задняя полуокружность уретры и волокна ректоуретральной мышцы. Тупо, при помощи указатель­ного пальца, выделяется задняя поверхность простаты до уровня семенных пузырьков. При помощи диссекто­ров пересекаются «ножки простаты», после чего рассе­кается в поперечном направлении фасция Денонвилье. Это позволяет выделить семенные пузырьки и пересечь семявыносящие протоки. При помощи ножниц простата отделяется от шейки мочевого пузыря и удаляется. По­средством 4-6 швов (монокрил 2-0) выполняется уретро-везикальный анастомоз на катетере. Паравезикальное пространство дренируется, рана послойно ушивается. Катетер Фолея удаляется на 11-21 день.

Наиболее простым в освоении и выполнении являет­ся подсфинктерный доступ по E. Belt, при котором после рассечения сухожильного центра промежности волокна наружной и внутренней части сфинктера отводятся лате-рально и кверху; при этом доступ к предстательной желе­зе осуществляется по передней поверхности прямой киш­ки. Надсфинктерный доступ по H. Young сложнее, но обес­печивает более короткий путь к простате.

Подковообразный кожный разрез проводится на рас­стоянии 1,5-2 см кпереди от ануса. После рассечения по­верхностной фасции тупо препарируются седалищно-прямокишечные ямки, выделяется и пересекается сухо­жильный центр промежности. Дальнейшая зона диссек-ции при доступе по Young идёт между луковицей полово­го члена и прямой кишкой. После пересечения прямоки­шечно-уретральной мышцы обнажается дорзальная по­верхность предстательной железы покрытая фасцией Денонвилье. При нервосберегающей технике фасция рас­секается вертикально с дальнейшей препаровкой в лате­ральном направлении вместе с лежащими на ней сосуди­сто-нервными пучками. Уретра пересекается на 3 мм ди-стальнее апекса предстательной железы, после чего на переднюю полуокружность уретры накладываются три провизорных шва. Последовательно справа и слева на диссекторах пересекаются «ножки» железы, после чего с постоянной тракцией книзу выделяется её передняя по­верхность до шейки мочевого пузыря. Далее простата отсекается от мочевого пузыря, выделяются и удаляются семенные пузырьки. При необходимости выполняется пластика шейки мочевого пузыря (по типу «теннисной ракетки»), после чего накладывается везико-уретральный анастомоз.

Одним из наиболее частых осложнений РПЭ является эректильная дисфункция, которая в зависимости от воз­раста пациента и соблюдения нервосберегающей техни­ки операции присутствует в 30-100% случаев. Другим час­тым осложнением является недержание мочи, которое встречается у 2-18% пациентов после операции (у 27,5% в легкой форме). Предупреждению эректильной дисфунк­ции и недержания мочи способствуют сохранение более длинного дистального конца уретры, шейки мочевого пузыря и сосудисто-нервных пучков. Использование инт-

Источник

Ранние и поздние осложнения радикальной простатэктомии

© С. Х. Аль-Шукри, Е. С. Невирович, И. В. Кузьмин, А. Г. Борискин

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

Проведен анализ результатов радикальной простатэктомии (РПЭ) у 128 больных, проходивших лечение в клинике урологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с 2005 по 2012 годы. Возраст больных от 52 до 81 года (в среднем — 66,0 лет). Интраоперационная летальность отсутствовала. Интраоперационные осложнения включали травму прямой кишки у 4 пациентов (2,3%) и повреждение мочеточника у 1 пациента (0,7%). К поздним осложнениям относились стриктура пузырноуретрального анастомоза — у 5 больных (3,9%), недержание мочи более 12 месяцев после операции — у 5 больных (3,9%). Проведенный статистический анализ не выявил факторов, достоверно влияющих на развитие стриктуры анастомоза. Отмечено, что уровень интраоперационной кровопотери и продолжительность операции достоверно коррелировали с длительностью восстановления удержания мочи после радикальной простатэктомии.

Ключевые слова: радикальная простатэктомия, осложнения; кровотечение; стриктура анастомоза; недержание мочи.

Введение

Радикальная простатэктомия (РПЭ) является одним из ведущих методов лечения локализованных форм рака предстательной железы. Достигнутые в последнее время успехи в развитии урологии позволили значительно улучшить результаты операции. Так, десятилетняя общая выживаемость больных после операции превышает 90% [4]. В этой связи возрастает значимость проблемы улучшения качества жизни больных, перенесших РПЭ [1; 2]. На качество жизни пациентов в большой мере влияют последствия интраоперационных осложнений. Именно этой проблеме уделяется повышенное внимание многих исследователей [3; 8]. Известно, что одним из самых частых интраоперационных осложнений РПЭ многие годы являлось кровотечение [11]. Однако улучшение хирургической техники, особенно при манипуляциях в области дорзального венозного комплекса, методов его лигирования и прошивания, применение современных методов гемостаза («Liga Sure», «Garmonic») позволило значительно снизить объем кровопотери и соответственно время проведения оперативного пособия. При этом такие последствия РПЭ, как стриктура пузырно-уретрального анастомоза и недержание мочи, встречаются еще достаточно часто, а механизмы их возникновения до конца не ясны [5].

Задачей настоящего исследования явилось выявление интраоперационных факторов, влияющих на развитие ранних и поздних осложнений РПЭ.

Пациенты и методы обследования

Проведен анализ результатов 128 РПЭ, выполненных в клинике урологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова с 2005 по 2011 годы по поводу локализованного рака предстательной железы. Средний возраст больных составил 66 лет и находился в диапазоне от 52 до 81 года. Средний период наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составил 48 месяцев (от 8 до 88 месяцев).

Всем пациентам РПЭ проводили по стандартной методике, описанной P. Walsh [13]. В первые годы выполнения РПЭ анастомоз уретры с мочевым пузырем ушивали отдельными швами рассасывающейся мононитью (монокрил 3/0) с установкой по уретре катетера Foley 20 Fr, который удаляли на 12–14-е сутки после операции. Начиная с 2008 года для этой цели использовали непрерывный шов по методу Veldhoven (нить 3/0), а катетер удаляли на 7–8-е сутки после операции. Большинству больных (78 из 128, 60,9%) выполняли нервосберегающую РПЭ. 5 больных (3,9%) до РПЭ перенесли трансуретральную резекцию предстательной железы по поводу ДГПЖ.

Общая характеристика наблюдавших больных с раком предстательной железы, перенесших РПЭ, представлена в таблице 1. Большинство больных (76,6%) были оперированы в период с 2008 по 2011 годы. Разделение на два периода выполнения РПЭ связано с тем, что вследствие улучшения хирургической техники, накопления хирургического опыта, внедрения современных технологий гемостаза удалось значительно снизить объем интраоперационной кровопотери и время проведения оперативного вмешательства.

Таблица 1. Общая характеристика больных с раком предстательной железы, перенесших РПЭ (n = 128)

У 61 (47,6%) больного была стадия опухолевого процесса Т1, у 20 (15,6%) — стадия Т2а, у 43 (33,6%) — стадия Т2b, у 4 (3,2%) — стадия Т3.

Уровень ПСА до 10 нг/мл и более 10 нг/мл в дооперационном периоде имели примерно одинаковое число пациентов — соответственно 62 (48,4%) и 66 (51,6%). При этом у 6 (4,7%) больных уровень ПСА не превышал 4 нг/мл. Неоадьювантную и адьювантную терапию проводили соответственно 9 (7%) и 12 (9,4%) пациентам. Неоадьювантную терапию проводили не в нашем лечебном учреждении.

Уровень ПСА до 10 нг/мл и более 10 нг/мл в дооперационном периоде имели примерно одинаковое число пациентов — соответственно 62 (48,4%) и 66 (51,6%). При этом у 6 (4,7%) больных уровень ПСА не превышал 4 нг/мл. Неоадьювантную и адьювантную терапию проводили соответственно 9 (7%) и 12 (9,4%) пациентам. Неоадьювантную терапию проводили не в нашем лечебном учреждении.

Результаты

Изучена частота интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений РПЭ. К интраоперационным мы относили осложнения, возникшие непосредственно во время оперативного вмешательства, к ранним — развившиеся в течение 1 месяца после РПЭ, к поздним — развившиеся более чем через 1 месяц после операции (стриктуры пузырно-уретрального анастомоза и недержание мочи).

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения

Средний уровень интраоперационной кровопотери составил 480 мл и находился в диапазоне от 200 мл до 2000 мл. При этом во время РПЭ, выполнявшихся в период с 2005 по 2008 годы, средний объем кровопотери составил 600 мл, а в период с 2008 по 2011 годы — 360 мл. Интраоперационное повреждение стенки прямой кишки имело место у 4 (3%) больных: у 3 больных в период с 2005 по 2008 годы и у 1 пациента в период с 2008 по 2011 годы. Травма прямой кишки потребовала ушивания дефекта двухрядным викриловым швом без наложения колостомы. Интраоперационное травматическое повреждение мочеточника отмечено только у 1 (0,7%) пациента, что потребовало выполнения уретероцистонеоанастомоза.

В таблице 2 представлены осложнения РПЭ, разделенные на несколько групп: интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные, а также осложнения, непосредственно не связанные с выполнением РПЭ. Необходимо отметить, что летальных исходов во время оперативного вмешательства, а также в раннем послеоперационном периоде не было.

К ранним послеоперационным осложнениям были отнесены несостоятельность пузырноуретрального анастомоза и лимфорея, потребовавшие длительного (более 14 дней) дренирования предпузырного пространства (сavum Retzii), а также лимфоцеле. Отдельно выделены осложнения, непосредственно не связанные с хирургическим вмешательством — обострение хронического пиелонефрита и уретрит.

Наличие поздних осложнений были оценены у всех 128 больных. При наличии жалоб на слабую струю мочи или затрудненное мочеиспускание пациентам проводили урофлоуметрию и измеряли объем остаточной мочи. При скорости потока мочи (Qmax) менее 10 мл/с и объеме остаточной мочи более 100 мл выполняли ретроградную уретроцистографию. Стриктура пузырноуретрального анастомоза была выявлена у 5 (3,9%) больных, сужение наружного отверстия уретры у 1 (0,8%) больного. Всем 5 больным со стриктурой пузырно-уретрального анастомоза производили внутреннюю оптическую уретротомию с лазерной абляцией рубцово измененных тканей. У 1 больного после данной процедуры отмечено недержание мочи, которое было устранено после проведения курса тренировки тазовых мышц по методу А. Кегеля [12]. Больному со стриктурой наружного отверстия уретры произведена меатотомия. По-видимому, возникновение стриктуры наружного отверстия уретры у этого пациента связано с частичной травматизацией слизистой мочеиспускательного канала при катетеризации.

Таблица 2. Характер и частота осложнений радикальной простатэктомии (n = 128)

Результаты статистического анализа не выявили достоверной корреляционной связи между развитием пузырно-уретрального анастомоза и возрастом больного, объемом кровопотери, длительностью операции, назначением неоадьювантной терапии, предшествовавшей трансуретальной резекцией предстательной железы, сохранением сосудисто-нервных пучков и стадией рака предстательной железы.

Для анализа качества удержания мочи больными после перенесенной РПЭ мы использовали такой критерий, как количество урологических прокладок, используемых больным в сутки. Только у 5 (3,9%) из 128 пациентов через 12 месяцев после РПЭ имели место симптомы стрессового недержания мочи. При этом у 90 (70,3%) пациентов удержание мочи восстановилось в течение 3 месяцев после операции, у 18 (14,1%) — в течение 6 месяцев после операции, а у 11 (8,6%) — в течение 12 месяцев после операции. У 4 (3%) больных было выявлено ургентное недержание мочи, связанное с гиперактивностью мочевого пузыря. После проведенной антихолинергической терапии удержание мочи восстановилось у всех пациентов. Пациентам, у которых стрессовое недержание мочи сохранялось более 12 месяцев после РПЭ (5 человек), выполняли слинговую операцию. У всех из них был отмечен положительный эффект от данной операции. При этом у 4 пациентов недержание мочи было устранено полностью, а у 1 пациента существенно уменьшилось (2 урологические прокладки в сутки). Проведенный корреляционный анализ показал зависимость между вероятностью развития недержания мочи в послеоперационном периоде, с одной стороны, и величиной интраоперационной кровопотери и длительностью операции, с другой.

Обсуждение

В настоящей работе исследована частота и ранних, и поздних осложнений РПЭ, а также сделана попытка выявить факторы, спосбствующие развитию этих осложнений.

Интраоперационные осложнения встречаются, по различным оценкам, в 0,8–3,7% случаев [9]. Наиболее частым осложнением во время РПЭ является кровотечение. При том, что уровень интраоперационной кровопотери в нашем исследовании оказался в общем невысоким, отмечено, что во время операции 2008–2011 годов объем кровопотери был почти в два раза ниже, чем в во время операций 2005–2008 годов. Накопление опыта выполнения РПЭ, знание особенностей дорзального венозного комплекса, методов лигирования и прошивания последнего, а также внедрение и использование современных методов лигирования и коагуляции сосудов позволяют получить более детальную визуализацию операционного поля, сократить продолжительность операции и величину интраоперационной кровопотери. Все эти факторы могут стать ключевыми моментами для предотвращения возможных ранних и поздних осложнений РПЭ. Использование непрерывного шва при формировании пузырно-уретрального анастомоза позволило снизить процент развития послеоперационной несостоятельности анастомоза и уменьшить время дренирования мочевого пузыря по уретре до 7 суток.

Поздние осложнения, такие как стриктура анастомоза и недержание мочи, существенно снижают качество жизни больных, перенесших РПЭ [8]. Частота стриктуры пузырно-уретрального анастомоза в позднем послеоперационном периоде, по данным разных исследователей, различна — от 0,48% до 32% [7; 10]. Среди наблюдаемых нами больных частота стриктур пузырно-уретральных анастомозов составила 3,9%. Мы не выявили факторов, влияющих на развитие этого осложнения, хотя у больных перенесших до РПЭ трансуретральную резекцию предстательной железы, во время операции после удаления простаты мы нередко обнаруживали рубцовые изменения шейки мочевого пузыря, которые потенциально могли бы способствовать развитию стриктуры анастомоза. Частота другого осложнения РПЭ, недержания мочи, по данным литературы, варьирует в пределах от 5,0% до 19,9% через 12 месяцев после операции [7; 10]. В нашем исследовании мы обнаружили недержание мочи в этот период только у 3,9% пациентов. В качестве факторов, способствующих развитию послеоперационного недержания мочи, отмечены длительность оперативного вмешательства и величина интраоперационной кровопотери. В этой связи представляется очевидным, что по мере накопления хирургического опыта и навыков выполнения РПЭ риск возникновения послеоперационного недержания мочи будет снижаться.

Заключение

Таким образом, результаты проведенного исследования показали низкую частоту ранних и поздних осложнений РПЭ, выполнявшихся в клинике урологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Полученные данные свидетельствуют о том, что частота осложнений оперативного вмешательства снижается по мере накопления опыта оперирующих хирургов.

Список литературы

1.Arai Y., Egawa S., Tobisu K. et al. Radical retropubic prostatectomy: time trends, morbidity and mortality in Japan // BJU Int. 2000. Vol. 85. P. 287–294.

2. Benoit R. M., Naslund M. J., Cohen J. K. Complications after radical retropubic prostatectomy in the Medicare population // Urology. 2000. Vol. 56. P. 116–120.

3. Catalona W. J., Carvalhal G. F., Mager D. E., Smith D. S. Potency, continence and complication rates in 1,870 consecutive radical retropubic prostatectomies // J Urol. 1999. Vol. 162. P. 433–438.

4. Davidson P. J., van den Ouden D., Schroeder F. H. Radical prostatectomy: prospective assessment of mortality and morbidity // Eur Urol. 1996. Vol. 29. P. 168–173.

5. Dillioglugil O., Leibman B.D, Leibman N. S. et al. Risk factors for complications and morbidity after radical retropubic prostatectomy // J. Urol. 1997. Vol. 157. P. 1760–1767.

6. Han M., Partin A. W., Pound C. R. et al. Long-term biochemical disease-free and cancer-specific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy. The 15-year Johns Hopkins experience // Urol. Clin. North. Am. 2001. Vol. 28. P. 555–565.

7. Lepor H., Nieder A. M., Ferrandino M. N. Intraoperative and postoperative complications of radical retropubic prostatectomy in a consecutive series of 1,000 cases // J. Urol. 2001. Vol. 166. P. 1729–1733.

8. Leandri P., Rossignol G., Gautier J. R., Ramon J. Radical retropubic prostatectomy: morbidity and quality of life. Experience with 620 consecutive cases // J. Urol. 1992. Vol. 147. P. 883–887.

9. Mangram A. J., Horan T. C., Pearson M.L. et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee // Infect Control Hosp Epidemiol. 1999. Vol. 20. P. 250–280.

10. Murai M. Summary and characteristics of ‘General rule for clinical and pathological studies on prostate cancer.’ 3rd edition // Nippon Rinsho. 2002. Vol. 60 (Suppl. 11). P. 39–43.

11. Myers R. P. Improving the exposure of the prostate in radical retropubic prostatectomy: longitudinal bunching of the deep venous plexus // J. Urol. 1989. Vol. 142. P. 1282–1284.

12. Tienforti D., Sacco E., Marangi F. et al. Efficacy of an assisted low-intensity programme of perioperative pelvic floor muscle training in improving the recovery of continence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial // BJU Int. 2012. Feb 14. doi: 10.1111/j.1464–410X.2012.10948.x. [Epub ahead of print].

13. Walsh P. C. Radical prostatectomy for the treatment of localized prostatic carcinoma // Urol. Clin. North. Am. 1980. Vol. 7. P. 583–591.

Early and late complications of radical Prostatectomy

Al-Shukri S.Kh., Nevirovich E. S., Kuzmin I. V., Boriskin A. G.

Summary. The analysis of radical prostatektomiya (RPE) results at 128 patients taking place of treatment in the clinic of urology of SPbGMU named after academician I. P. Pavlov since 2005 till 2012 is carried out. Age of patients was from 52 to 81 year (averagely — 66.0 years). The intraoperative mortality was absent. The intraoperative complications included the injury of rectum at four patients (2.3%) and damage of the ureter at one patient (0.7%). The late complications included a stricture of vesicourethral anastomosis — at five patients (3.9%), an urine incontinence later than 12 months after the operation — at five patients (3.9%). The carried-out statistical analysis didn’t reveal any factors which are statistically influenced to the anastomosis stricture development. It is noted that the level of intraoperative hemorrhage and the operation’s duration authentically correlated with the duration of urinary retention recovery after radical prostatektomy.

Key words: radical prostatektomy; complica tions; bleeding; anastomosis stricture; urine incontinence.

Источник

Промежностная радикальная простатэктомия

Е.А. Безруков
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ; Москва, Россия

Введение

В настоящее время методика промежностной радикальной простатэктомии (РПЭ) переживает период возрождения ввиду своей малотравматичности и экономической выгодности, а также малого количества осложнений. Операция отличается малоинвазивным доступом, хорошей визуализацией предстательной железы (особенно верхушки), мочеиспускательного канала, и сосудисто-нервных пучков, даёт хороший косметический эффект. Хирургический доступ проходит вдалеке от крупных сосудов и нервов. К преимуществам также можно отнести возможность надёжного и быстрого формирования пузырно-уретрального анастомоза. Операция удобна у тучных пациентов, пациентов после обширных операций на брюшной полости. Ввиду последних модификаций, промежностная простатэктомия позволяет выполнять нервосберегающее вмешательство, а также вмешательство с одновременной трансперитонеальной лимфаденэктомией.

История

Именно хирургический доступ через промежность был первым, предложенным для осуществления простатэктомии. Впервые технику такой операции разработал и описал ещё в 1867 году C. A. Theodore Billroth. На тот момент операция не получила распространения ввиду высокой сложности и большого количества осложнений. Кроме того, сама проблема рака простаты была мало изучена, ведь это заболевание известно только с 1853 года благодаря работам James Adams, английского хирурга [1]. За неимением маркёра и визуализирующих методов диагностики, выявляемость рака простаты была крайне низкой, и многие пациенты даже по современным воззрениям были неоперабельными.

Следующую попытку совершенствования операции предпринял Hugh H. Young в 1905 году [2], им был применён доступ от переднего края внешнего прямокишечного сфинктера до ректоуретральной мышцы. Чтобы сделать мобилизацию простаты более удобной, Young разработал ретрактор особой формы, впоследствии названный его именем.

Elmer Belt в 1942 году модифицировал доступ Young следующим образом: мышечные волокна внешней и внутренней частей внешнего прямокишечного сфинктера отводятся кверху и латерально, при этом доступ к предстательной железе осуществляется по передней поверхности прямой кишки. Надсфинктерный доступ по Young является более сложным, но обеспечивает более короткий путь к простате [3]. До 70-80-х годов XX века подсфинктерный доступ Belt использовался урологами для лечения пациентов с локализованным, малоразмерным раком предстательной железы, выявленным на ранних стадиях.

В то же время, с 1941 года известна позадилонная РПЭ. Позадилонный доступ традиционно более знаком врачам из общей хирургии, а также из урологических операций на мочевом пузыре и нижней трети мочеточника. Именно с его появлением промежностные операции были порой незаслуженно забыты, хотя даже в 1982 году Patrick C. Walsh советовал применять позадилонную простатэктомию только лишь на тех стадиях онкопроцесса, при которых была необходима лимфодиссекция [4].

Последнюю модификацию промежностной операции предложил Jeff rey P. Weiss, он же провёл первую нервосберегающую промежностную РПЭ [5]. Данная методика является наиболее эффективной по сей день [6].

В настоящее время методика промежностной РПЭ переживает период возрождения ввиду своей малотравматичности и экономической выгодности, а также малого количества осложнений. Операция отличается малоинвазивным доступом, хорошей визуализацией предстательной железы (особенно верхушки), мочеиспускательного канала, и сосудисто-нервных пучков, даёт хороший косметический эффект. Хирургический доступ проходит вдалеке от крупных сосудов и нервов. К преимуществам также можно отнести возможность надёжного и быстрого формирования пузырно-уретрального анастомоза. Операция удобна у тучных пациентов, пациентов после обширных операций на брюшной полости [7]. Ввиду последних модификаций, промежностная простатэктомия позволяет выполнять нервосберегающее вмешательство, а также вмешательство с одновременной трансперитонеальной лимфаденэктомией.

Отбор пациентов и показания к промежностной простатэктомии

Выбор вида операции во многом обусловлен опытом и убеждениями хирурга, оснащённостью лечебного учреждения и желаниями пациента. Любую из видов РПЭ при необходимости можно сочетать с нервосбережением и с лимфаденэктомией (но после промежностной РПЭ для этого потребуется отдельный доступ). Различия между методиками заключаются только в виде доступа к простате и в функциональных результатах, онкологические результаты и процент осложнений принципиально не отличаются. Тем не менее, мы постараемся выделить объективные показатели, при которых промежностная РПЭ целесообразна, или, напротив, нерациональна.

С появлением эндоскопических методик сложилось мнение, что к малоинвазивным можно отнести только лапароскопическую или роботическую простатэктомии. Очевидно, что они отличаются от позадилонной операции маленькими размерами разрезов и хорошим косметическим эффектом, снижением болевого компонента. Также сообщается о меньшей кровопотере и возможностям более тщательного сохранения сосудисто-нервных пучком. Такое мнение имеют многие мировые издания, которые не имеют достаточного фактического материала по промежностной операции ввиду её редкого применения. Особенно это характерно для США, где роботическая РПЭ применяется чаще других методов. Так, в Duke Center, промежностная РПЭ практически не использовалась до 2003 года. Между 2003 и 2005, доля позадилонной, лапароскопической и роботической были 56,7%, 14,9% и 28,4% соответственно. Позже, количество открытых пособий снизилось до 55,4%, лапароскопических – до 3,5%, в то время как роботических операций стало 41,1%. Данная тенденция прослеживалась и в 2007 году: доля роботических РПЭ увеличилась до 63%, позадилонных – снизилась до 36%, а лапароскопических составила менее 1%. Кроме того, подчас коммерческая заинтересованность вносит вклад в выбор метода. В принципе, промежностная операция может быть выполнена практически теми же инструментами, что и позадилонная, в то время как для лапароскопической потребуется большое количество специализированного оборудования, подчас одноразового.

С появлением эндоскопических методик сложилось мнение, что к малоинвазивным можно отнести только лапароскопическую или роботическую простатэктомии. Очевидно, что они отличаются от позадилонной операции маленькими размерами разрезов и хорошим косметическим эффектом, снижением болевого компонента. Также сообщается о меньшей кровопотере и возможностям более тщательного сохранения сосудисто-нервных пучком. Такое мнение имеют многие мировые издания, которые не имеют достаточного фактического материала по промежностной операции ввиду её редкого применения. Особенно это характерно для США, где роботическая РПЭ применяется чаще других методов. Так, в Duke Center, промежностная РПЭ практически не использовалась до 2003 года. Между 2003 и 2005, доля позадилонной, лапароскопической и роботической были 56,7%, 14,9% и 28,4% соответственно. Позже, количество открытых пособий снизилось до 55,4%, лапароскопических – до 3,5%, в то время как роботических операций стало 41,1%. Данная тенденция прослеживалась и в 2007 году: доля роботических РПЭ увеличилась до 63%, позадилонных – снизилась до 36%, а лапароскопических составила менее 1%. Кроме того, подчас коммерческая заинтересованность вносит вклад в выбор метода. В принципе, промежностная операция может быть выполнена практически теми же инструментами, что и позадилонная, в то время как для лапароскопической потребуется большое количество специализированного оборудования, подчас одноразового.

Промежностный доступ особенно удобен у пациентов, страдающих ожирением, у которых жировой фартук препятствует трансабдоминальной хирургии – даже в этом случае допуск к простате легко осуществим. Консолидация тканей в таком случае также быстрее, в то время как в случае нижней срединной лапаротомии нередко бывает несостоятельность раны.

Лимфаденэктомия (ЛАЭ) является также важной темой для обсуждения. Оппоненты методики указывают, что промежностный доступ исключает одновременную лимфаденэктомию, в связи, с чем требуется отдельная процедура, обычно – лапароскопическая лимфаденэктомия. Возможно выполнить эти операции одномоментно, тем не менее, длительность такого вмешательства будет несравнимо больше, чем, например, лапароскопической РПЭ+ЛАЭ.

Исходя из вышеперечисленного, можно сформулировать показания и противопоказания с промежностной РПЭ следующим образом (в данный список мы не включаем показания к простатэктомии в принципе, чтобы акцентировать внимание именно на выборе промежностного доступа). Также стоит отметить, что эти показания и противопоказания являются рекомендуемыми, но не абсолютными.

Показания:

Источник