что такое протокол операции в медицине
Алгоритм проведения гемотрансфузии
Правила клинического использования донорской крови и (или)ее компонентов.
Трудноопределимые группы крови
Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери.
Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам.
Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы 0 (I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга.
Другие особенности. Определение группы крови АВ0 и резус принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях (у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе).
Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре
для проведения проб на индивидуальную совместимось используется кровь ( сыворотка) больного, взятая перед трансфузией или не более чем за 24 часа, при условии хранения при температуре +4+2°С.
Проба на совместимость с применением 33%полиглюкина
В пробирку вносят 2 капли (0, 1 мл) сыворотки реципиента 1 каплю (0, 05) мл эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0, 1 мл) 33% полиглюкина.
Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки следует продолжать не менее 3 мин.
Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.
Ошибочный порядок расположения реагентов.
Температурные условия (определение группы крови производят при температуре не ниже 15°Си не выше 25°С)
Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов.
Продолжительность наблюдения. (позволяет выявить слабый агглютиноген А_2, характеризующийся замедленной агглютинацией)
Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения.
При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы.
в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела
такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды.
Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы.
Врач, проводящий переливание компонентов крови обязан:
1.Определить показания для проведения гемотрансфузионной терапии с учетом противопоказаний.
2. Получить информированное добровольное согласие реципиента или его законного представителя на проведение гемотрансфузионной терапии по установленной форме.
3. Провести первичное определение групповой принадлежности крови больного по системе АВО.
КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДАННЫЕ О ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ПО СИСТЕМАМ АВО И РЕЗУС ИЗ ПАСПОРТА, ПРЕДШЕДСТВУЮЩЕЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ДРУГИХ ДОКУМЕНТОВ.
4. Внести в направление в клинико-диагностическую лабораторию (форма № 207/у), сведения о результате определения группы крови по системе АВО, серии диагностикумов, трансфузионный и акушерско-гинекологический анамнез. Подписать направление
5. Ознакомиться с заключением клинико-диагностической лаборатории. Перенести данные о групповой и резус-принадлежности больного на лицевую часть медицинской карты стационарного больного с указанием даты анализа и своей фамилии.
6. Оформить предтрансфузионный эпикриз.
7. Провести макроскопическую оценку лабораторного желатина и диагностикумов.
8. Провести макроскопическую оценку каждой дозы гемотрансфузионной среды.
9. Повторно непосредственно перед трансфузией определить группу крови реципиента по системе АВО
10. Определить группу крови по системе АВО с эритроцитсодержащей средой.
11. Проконтролировать соответствие паспортных данных.
12. Провести пробу на совместимость крови реципиента и крови донора (гемотрансфузионной среды) по системам АВО и резус.
13. Зафиксировать результат изосерологических исследований в протоколе операции переливания крови.
ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ ПО СИСТЕМЕ АВО И РЕЗУС НЕ ЗАМЕНЯЮТ ДРУГ ДРУГА.
ПРОВОДЯТСЯ ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ С ОБРАЗЦАМИ КРОВИ ИЗ КАЖДОГО КОНТЕЙНЕРА.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫ, ДАЖЕ ЕСЛИ ЭРИТРОЦИТНАЯ МАССА ИЛИ ВЗВЕСЬ ПОДОБРАНЫ РЕЦИПИЕНТУ ИНДИВИДУАЛЬНО В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ЛАБОРАТОРИИ.
14. Провести биологическую пробу. Зафиксировать её результат в протоколе операции переливания крови.
15. Контролировать состояние реципиента, темп введения трансфузионной среды.
16. При изменении состояния больного в первую очередь исключить посттрансфузионное осложнение.
17. Оценить показатели артериального давления, пульса, результаты термометрии.
18. Зарегистрировать гемотрансфузию:
•в дневнике наблюдений медицинской карты стационарного больного;
•в журнале регистрации переливаний крови и её компонентов (форма № 009/у) ;
•заполнить протокол гемотрансфузии
19. Провести макрооценку первой порции мочи.
20. Назначить клинические анализы крови и мочи на следующие сутки после гемотрансфузии.
21. Провести оценку суточного диуреза, водного баланса, результатов анализов мочи и крови.
22. Наблюдать за больным с отражением результатов наблюдения в дневнике истории болезни. При изменении клинической симптоматики и лабораторных показателей до выписки больного из стационара в первую очередь исключить посттрансфузионное осложнение.
Осложнения
-Иммунные осложнения ( острый гемолиз, гипертермическая негемолитическая реакция, анафилактический шок, некардиогенный отек легких)
-Неиммунные осложнения (острый гемолиз, бактериальный шок, ОССН, отек легких)
-Непосредственные осложнения (аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками, гемолиз, реакция >, посттрансфузионная пурпура)
-Иммунные ( гемолиз, Реакция «трансплантат против хозяина», Посттрансфузионная пурпура, Аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками
А. Г. Румянцев, В. А. Аграненко. Клиническая трансфузиология-М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.
Е. Б. Жибурт. Трансфузиология-С.: ПИТЕР, 2002.
Рагимов А. А. Трансфузиология. Национальное руководство-М.: ГЭОТАР Медиа, 2012.
Алгоритмы исследования антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител в сложнодиагностируемых случаях. Методические рекомендации N 99/181 (утв. Минздравом России 17. 05. 2000)
Приказ Минздрава России от 25. 11. 2002 N363 » Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови»
Приказ Минздрава России от 02. 04. 2013 N183н » Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов»
Протокол химиотерапии
Современные методы химиотерапии
Химиотерапия – это тип медикаментозного лечения злокачественных новообразований.
Гормональная терапия и иммунотерапия тоже относятся к химиотерапевтическим методам. Тем не менее, термин «химиотерапия» означает именно лечение цитотоксическими препаратами. Такие лекарства нарушают процесс деления раковых клеток, в результате которого образуются новые.
Препараты химиотерапии вводят в кровяное русло, где они циркулируют по всему организму человека. Именно это является огромным преимуществом такого системного лечения, как химиотерапия.
Удалить все злокачественные клетки посредством хирургической операции или радиотерапии зачастую не получается. Последние два метода являются местными – их действие направлено лишь на какую-то одну область организма.
Некоторое число клеток может отсоединиться от первичного новообразования и по кровотоку попасть в ту или иную часть организма. Там такие клетки начинают расти, образуя вторичную опухоль или метастаз.
Химиотерапевтические препараты перемещаются тем же путем. Они могут поразить вторичные опухоли и эти отдаленные клетки в любом участке организма.
Первым опытом применения методов химиотерапии была терапия антибиотиками при инфекции. Антибиотики оказывают разрушающее действие на бактерии, вызывающие инфекцию, где бы в организме они бы не находились. Но есть существенное различие между антибиотикотерапией и химиотерапией. Бактерии сильно отличаются от нормальных клеток организма – это дает возможность создать антибактериальные препараты, целенаправленно воздействующие на бактерии, не нанося вреда здоровым клеткам. Раковые клетки отличаются от нормальных очень незначительно. Поэтому нормальные клетки могут быть повреждены в ходе химиотерапии. Этим объясняются побочные эффекты химиотерапии.
Протоколы химиотерапии
В крупнейших научных центрах мира исследователи и врачи разработали стандарты и протоколы лечения онкологических больных. Раковые клетки имеют много общих черт с бактериями: часть из них очень чувствительна к конкретным химиотерапевтическим препаратам, другие являются менее чувствительными (и все это у одного человека).
При бессистемном назначении препаратов химиотерапии результатом станет прогрессирование того вида злокачественных клеток, на которые не воздействует ни один препарат. Именно это стало причиной разработки стандартов и протоколов химиотерапии.
Организм и сама злокачественная опухоль обладают уникальными особенностями, которые во многом определяют исход химиотерапевтического лечения. Для того, чтобы подобрать оптимальную схем лечения, врачи Европейской клиники рекомендуют провести анализ на биомаркеры опухоли.
Индивидуальный подход, сочетающийся со строгим следованием стандартам, позволяет добиться чрезвычайно высокой эффективности терапии. Это позволяет сократить общее количество курсов лечения, необходимых для достижения результата.
В организм попадает меньшее количество вредных веществ, содержащихся в химиотерапевтических препаратах. Как следствие, уменьшается выраженность и количество побочных эффектов.
Некоторые виды рака можно вылечить только с помощью химиотерапии. Однако для большинства злокачественных патологий это пока невозможно, и медикаментозное лечение проводится с целью облегчения симптомов заболевания и контроля за его развитием. Чем крупнее опухоль, тем более она устойчива к препаратам.
Сразу после операции приступают к химиотерапии, если первичная опухоль уже удалена хирургически и существует вероятность, что определенная часть раковых клеток уже распространилась за пределы органа.
Проведение химиотерапии по европейским протоколам
Если у пациента имеется протокол химиотерапии, рекомендованный лечащими врачами других стран (например, после проведения первичной онкологической операции, гамма-терапии или облучения в Швейцарии, Германии, Израиле), мы также готовы провести необходимое лечение.
Разумеется, если ранее назначенная зарубежными онкологами схема химиотерапии вписывается в каноны доказательной медицины, а также соответствует состоянию пациента на момент планируемого проведения курса химиотерапии.
В сложных, сомнительных и противоречивых случаях возможно привлечение внешних консультантов — ведущих химиотерапевтов России, а также клиник Швейцарии (Centre de Chimitherapie Anti-Cancereuse — Лозанна и Фрибург) и США (Roswell Park Cancer Center, Buffalo, NY). При необходимости мы проводим консилиумы с зарубежными коллегами с целью получить «второе мнение» докторов из США.
Каждый пациент индивидуален в силу различного состояния организма и наличия сопутствующих соматических заболеваний, его опухолевые клетки чувствительны к различным препаратам. Поэтому для каждого вида рака разработано от 1 до 10-15 различных протоколов химиотерапии. И ключевым фактором успешного лечения с минимальным осложнениями является грамотная оценка состояния пациента и подбор соответствующей схемы лечения, протоколов 1-й, 2-й или 3-й линии.
Четкость соблюдания протокола химиотерапии
Химиотерапия — это первая отрасль медицины, наряду с инфекционными болезнями, где были законодательно в разных странах внедрены стандарты и протоколы лечения онкологических больных.
Суть протокола можно описать следующим примером: в ходе многолетних двойных-слепых плацебо-контролируемых исследований показано, что, если при определенном виде рака легких на определенной стадии проводить 3 курса химиотерапии, то 5-летняя выживаемость пациентов составит 5%, при 5 курсах химиотерапии — 25%, при 7 курсах — 80%.
То есть, если проводить менее 7-ми курсов химиотерапии, то на результат надеяться бессмысленно и бесполезно. Чтобы проводить химиотерапию по определенным протоколам, не отклоняясь от них, нашим врачам пришлось сильно менять врачебное мышление и стереотипы работы. В большинстве отечественных лечебных учреждений мы часто сталкиваемся с врачебным заблуждением, что клинические руководства, учебники и стандарты написаны не для них, что «каждый пациент индивидуален», что «нужно провести 1-2 курса, а дальше посмотреть, прогрессирует ли опухоль», что «я пролечил сотни пациентов, и считаю, что 2-3 курсов достаточно, не надо тратить деньги». В лучшем случае это заблуждение не принесет пользы, а худшем — скомпрометирует всю отечественную систему здравоохранения и заставит пациента искать счастья за рубежом.
Суть протокола химиотерапии — обобщенный огромный опыт тысяч пациентов в стандартизованных условиях, который невозможно прожить и за всю человеческую жизнь одного врача. Более того, современные принципы доказательной медицины требуют настолько чёткого соблюдения подбора пациентов для выявления реальной эффективности лекарств, что далеко не все врачебные коллективы входят в многоцентровые исследования.
С другой стороны, протокол химиотерапии рака — это не догма. В зависимости от индивидуальной переносимости (это не только самочувствие, но и состояние крови, функции других органов и систем), а также чувствительности опухоли к химиопрепаратами проводимой терапии, может требоваться коррекция проводимого химиотерапевтического лечения.
Помимо собственно химиотерапии, её важнейшим компонентом является сопутствующая терапия, направленная на коррекцию возможных осложнений и на профилактику индивидуальной непереносимости.
К сожалению, нередко приходится сталкиваться с тем, что в ряде лечебных учреждений правильная и необходимая схема химиотерапии без необходимого сопутствующего лечения вызывает осложнения, заставляющие отказываться от активного лечения больного. Осложнений, цена которых очень велика, и которых можно было бы избежать при адекватном сопутствующем лечении. Нередки случаи, когда пациенты попадают в Европейскую клинику из муниципальных хосписов, когда на них уже «поставили крест» и фактически списали. А затем, благодаря самоотверженным усилиям персонала клиники, пациенты возвращаются к активной жизни.
Записаться в Онкологическую больницу можно:
Что такое протокол операции в медицине
На вопросы о ВМП отвечает медицинский юрист Антон Евгеньевич Радус. С января 2015 года все виды высокотехнологичной медицинской помощи перешли в категорию специализированной, а значит, включены в территориальные программы госгарантий, финансируемые из средств ОМС. Однако до конца текущего года большую часть ВМП можно будет по-прежнему получить только по квотам.
— Что такое квота?
— Сегодня понятие «квота» является синонимом высокотехнологичного лечения. Квота — это определенный объем денежных средств, который переводится за лечение пациента в медицинское учреждение, оказавшее эту услугу. Процедура получения квоты на ВМП менялась на протяжении последних нескольких лет. В настоящее время предоставление квоты на ВМП осуществляется в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития от 28 декабря 2011 г. № 1689н.Квота — это определенный объем денежных средств, который переводится за лечение пациента в медицинское учреждение, оказавшее эту услугу.
— Какие медицинские услуги можно получить по квоте?
— Список медицинских услуг, входящих в понятие «высокотехнологичная медицинская помощь», очень большой. Подробное перечисление видов ВМП по разделам медицины содержится в Приказе Минздрава России от 10.12.2013 N 916н.
— Давайте более подробно рассмотрим процедуру получения квоты.
— Эта процедура состоит из трех этапов.
Начинать надо с лечащего врача. Выписка из медицинской документации пациента, оформленная лечащим врачом, должна содержать диагноз заболевания, код диагноза по МКБ, сведения о состоянии здоровья пациента, проведенной диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания ВМП. К ней прилагаются результаты лабораторных, инструментальных и других видах исследований по профилю заболевания пациента, подтверждающие установленный диагноз.
Подробное перечисление видов ВМП по разделам медицины содержится в Приказе Минздрава России от 10.12.2013 N 916н.
Второй этап — Врачебная комиссия.
В течение 3 рабочих дней со дня получения выписки врачебная комиссия медицинского учреждения должна рассмотреть ее и принять решение о направлении или об отказе в направлении документов пациентов в Комиссию субъекта Российской Федерации.
В случае, если принято положительное решение и пациент действительно нуждается в предоставлении ему ВМП, формируется комплект документов. Он должен содержать основные базовые документы:
копию паспорта, пенсионного свидетельства и полиса обязательного медицинского страхования при их наличии,
выписку из протокола решения врачебной комиссии,
выписку из медицинской документации пациента.
Далее, по выбору пациента, Врачебная комиссия отправляет документы вверх по инстанции либо выдает комплект документов ему на руки, и он уже сам подает их на рассмотрение в Комиссию субъекта РФ.
Выписка из медицинской документации пациента, оформленная лечащим врачом, должна содержать:
диагноз заболевания,
код диагноза по МКБ,
сведения о состоянии здоровья пациента, проведенной диагностике и лечении,
рекомендации о необходимости оказания ВМП.
— Какой вариант лучше выбрать?
— Это зависит от ситуации. На мой взгляд, более предпочтителен второй вариант, поскольку у пациента будет возможность проконтролировать этот процесс по срокам и времени обращения. Так сказать, для лишней подстраховки. Первый вариант предпочтительнее для тех пациентов, которые проживают в другом городе или регионе.
— Куда документы идут дальше?
— В Комиссию субъекта РФ (как правило, это региональный Департамент здравоохранения). После того, как документы приняты, пациенту выдается расписка в их получении. Согласно действующему порядку, комиссия субъекта РФ решает вопрос в срок не позднее 10 рабочих дней с момента получения документов.
По результатам рассмотрения документов принимается одно из следующих решений:
О наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП. В этом случае председатель комиссии обеспечивает выдачу пациенту в течение 3 рабочих дней талона на оказание ВМП (форма № 025/у-ВМП), а также согласование предполагаемой даты госпитализации с той медицинской организацией, в которую запрашивается квота. После этого пациент направляется на лечение.
Об отсутствии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП.
О наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования. В этом случае орган здравоохранения обеспечивает направление пациента на проведение необходимых обследований.
О наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи. В этом случае орган здравоохранения также обеспечивает направление пациента на лечение в соответствующую медицинскую организацию.
Далее решение о госпитализации принимает уже комиссия медицинской организации, оказывающей ВМП. Данное решение принимается в срок не позднее 10 рабочих дней на основании талона на оказание ВМП с приложением в электронном виде необходимого пакета документов, предусмотренных законодательством.
Согласно действующему порядку, комиссия субъекта РФ решает вопрос в срок не позднее 10 рабочих дней с момента получения документов.
— Что делать, если отказали в квоте, куда обращаться, если пациент считает это решение необоснованным?
— Это зависит от причин отказа и того, на каком этапе отказ произошел. Возникают самые разные ситуации, и единого алгоритма решения проблемы, к сожалению, нет.
Если отказала врачебная комиссия, то имеет смысл напрямую обратиться в федеральный медицинский центр и получить консультацию врачей данного центра. Это может прояснить ситуацию. Если медицинские показания к получению ВМП имеются и подтверждены врачебной комиссией, но пациенту так и не выдали соответствующий талон, то проблему стоит решать уже на уровне Департамента здравоохранения.
Бывает и так, что пациент получил квоту и приехал на лечение, но в самом федеральном центре его не готовы принять по самым разным причинам. Тогда можно обратиться в Департамент здравоохранения и попросить оформить квоту в другой медицинский центр.
В любом случае, учитывая многообразие ситуаций, пациенту не стоит пренебрегать возможностью получить бесплатную консультацию юриста, воспользовавшись Всероссийской горячей линией помощи пациентам 8-800-100-01-91.
Если отказала врачебная комиссия, то имеет смысл напрямую обратиться в федеральный медицинский центр и получить консультацию врачей данного центра.
— Бывают ли такие ситуации, когда врачебная комиссия Федерального медицинского центра, после проведения консультации пациента, собирает документы и направляет их в адрес Департамента?
— Да, такой вариант возможен. Ведь в положении сказано, что решение по поводу необходимости оказания ВМП принимает Врачебная комиссия медицинской организации, но не ограничен перечень таких организаций. Хотя региональные нормативные акты порой содержат подобные ограничения, однако в этом случае уже стоит ставить вопрос о соответствии таких актов федеральному законодательству.
Кроме того, сейчас не обязательно направлять такие документы в бумажном виде —допускается электронный формат. В любом случае, учитывая многообразие ситуаций, пациенту не стоит пренебрегать возможностью получить бесплатную консультацию юриста, воспользовавшись Всероссийской горячей линией помощи пациентам 8-800-100-01-91.
— Получается, что пациент может напрямую обратиться в Федеральный медицинский центр, и если у него будут показания к проведению выскотехнологичной операции, то комиссия этого медицинского учреждения может ходатайствовать перед департаментом по предоставлению ему квоты на ВМП?
— Совершенно верно, но важно учесть, что квоту все равно будет предоставлять департамент того субъекта федерации, в котором пациент имеет прописку. Я в своей профессиональной практике неоднократно сталкивался с подобными случаями. Но иногда возникают и неблагоприятные для пациента ситуации.
К примеру, когда он получает направление на квоту, приезжает на лечение в Федеральный центр из другого города или вообще другого субъекта РФ и выясняется, что ему необходимо пройти дополнительное обследование за деньги. И, к сожалению, с точки зрения законодательства, эта ситуация справедлива.
— Как такое может быть?
— Дело в том, что квота выдается только на проведение операции или других видов медицинских вмешательств, но не включает в себя стоимость обследования, которое, при необходимости, бывает нужно провести пациенту до госпитализации.
Не всегда пациент приезжает в клинику со «свежими» выписками, анализами, ему может быть проведено недостаточное обследование по месту жительства и так далее. Поэтому необходимо учитывать, что по факту, при направлении в Федеральный центр могут назначить дополнительное обследование, которое придется оплатить.
Однако после госпитализации все виды лечения, лечебное питание, медикаменты должны предоставляться пациенту бесплатно.
Квота выдается только на проведение операции или других видов медицинских вмешательств, но не включает в себя стоимость обследования, которое, при необходимости, бывает нужно провести пациенту до госпитализации.
— А что касается проезда к месту лечения, его должны оплатить или пациенту придется добираться до клиники за свой счет?
— Людям, имеющим право на льготу, или инвалидность, его оплачивают в рамках соцпакета. На остальных граждан эта норма, к сожалению, не распространяется.
— Можно ли получить квоту на ВМП в Минздраве России?
— Можно обратиться с письменным заявлением в Минздрав, но это допускается только в случаях, если:
Пациент не проживает на территории Российской Федерации.
Пациент не состоит на регистрационном учете по месту жительства, то есть не имеет прописки.
Орган здравоохранения субъекта РФ не обеспечил направление пациента в медицинские организации для оказания ВМП.
Требования к документам во многом аналогичны описанной выше процедуре.