что такое постгистерэктомический пролапс
Постгистерэктомический синдром
Гистерэктомия, после которой нередко развивается постгистерэктомический синдром (ПГС), является весьма распространенной операцией. Каждая 5-я женщина переносит гистерэктомию, тенденции к снижению частоты гистерэктомии не наблюдается. Гистерэктомия может негативно сказываться на качестве жизни и здоровье женщины, а сформировавшийся ПГС может снижать трудоспособность. Средний возраст оперированных 40,5-42,7 года. ПГС включает в себя нейровегетативные, психоэмоциональные и обменно-эндокринные нарушения в результате гипоэстрогении из-за нарушения кровоснабжения, иннервации и функции яичников (яичника) после гистерэктомии. Частота выпадения функции яичников как ведущего пускового момента ПГС колеблется от 20 до 80% и зависит от возраста пациентки, преморбидного фона, сопутствующей патологии, объема операции, особенностей кровоснабжения яичников.
Патогенез (что происходит?) во время Постгистерэктомического синдрома:
На частоту ПГС влияют возраст пациентки, объем и продолжительность операции, особенности кровоснабжения яичников. Известны 3 типа регионального кровоснабжения яичника: с преобладанием ветви маточной артерии (38%), яичниковой артерии (11%) и с равномерным кровоснабжением этими двумя ветвями (51%). В зависимости от типа кровоснабжения гистерэктомия может провоцировать катастрофические изменения морфологии и функции яичника или совсем не вызывать изменений.
После экстирпации матки нарушения регионарного кровотока более значительны и стойки, а частота ПГС в 1,7 раза выше, чем после надвлагалищной ампутации матки. Удаление одного яичника во время гистерэктомии приводит к увеличению частоты ПГС в 2,3 раза по сравнению с прооперированными, которым сохранили оба яичника. Выполнение операции в лютеиновую фазу цикла приводит к наибольшим нарушениям кровоснабжения и функции яичника, вследствие чего тяжелые нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства развиваются в 2 раза чаще. ПГС чаще выявляют у пациенток с сахарным диабетом, тиреотоксическим зобом по сравнению с соматически здоровыми женщинами.
При выполнении операции в возрастном интервале 41-55 лет ПГС возникает наиболее часто и бывает более стойким, гистерэктомия в репродуктивном возрасте реже вызывает ПГС, который чаще бывает транзиторным.
Пусковым и патогенетически ведущим фактором при ПГС является гипоэстрогения. На этом фоне в ЦНС снижается биосинтез пейротрансмиттеров, и как следствие изменяются нейровегетативные функции, эмоционально-поведенческие реакции, извращаются кардиоваскулярные, респираторные, температурные реакции на внешнее воздействие.
Симптомы Постгистерэктомического синдрома:
Психоэмоциональные проявления отмечаются у 44% больных в виде астенической депрессии с характерными жалобами на сильную утомляемость, снижение работоспособности, вялость, выраженную слабость, слезливость. У 25% больных отмечается тревога с немотивированным страхом внезапной смерти. Прекращение менструальной и детородной функций в репродуктивном возрасте нередко воспринимается как утрата женственности; появляются чувство страха, боязнь распада семьи, представление о собственной сексуальной неполноценности.
Вегетоневротические проявления встречаются у 30-35% больных, которые предъявляют жалобы на плохую переносимость высокой температуры, приступы сердцебиения в покое, зябкость, ознобы, чувство онемения и ползания мурашек, приливы, нарушение сна, вестибулопатии, повышенную потливость, наклонность к отекам, транзиторную гипертензию.
Позже психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений при стойком ПГС или ускоренном наступлении менопаузы могут возникать обменно-эндокринные и урогенитальные расстройства, особенно у прооперированных в пременопаузе, которые также обусловлены дефицитом эстрогенов.
Гистерэктомия является фактором риска сердечно-сосудистой патологии, частота которой увеличивается в 2-3 раза. После операции наблюдаются атерогенные сдвиги в крови: достоверно увеличиваются общий холестерин (на 11%), липопротеиды низкой плотности (на 19%). Помимо гипоэстрогении, на состояние сердечно-сосудистой системы влияет сниженный уровень простациклинов, секретируемых маткой, которые являются вазодилатируюшими, гипотензивными агентами, эндогенными ингибиторами агрегации тромбоцитов.
После гистерэктомии чаще возникают урогенитальные расстройства (диспареуния, дизурические явления, кольпит, пролапс) из-за гипоэстрогенных обменно-трофических изменений в тканях и нарушения архитектоники тазового дна.
Гистерэктомия способствует усилению остеопороза, среднегодовая потеря минеральной плотности костной ткани выше, чем у неоперированных и при естественной менопаузе. Без заместительной гормональной терапии после гистерэктомии остеопороз диагностируют на 25-30% чаще, чем у неоперированных.
Диагностика Постгистерэктомического синдрома:
Выраженность психоэмоциональных и вегетоневротических проявлений у больных, перенесших гистерэктомию, оценивают по менопаузальному индексу Куппермана в модификации Е.В. Уваровой. Выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый ПГС.
Ценным методом диагностики функции яичников является УЗИ с допплерографией в динамике. С помощью УЗИ можно оценить особенности интраовариального кровотока и структурную перестройку яичников. Изменения наиболее выражены в течение 1 мес после операции при «шоковом» яичнике. Объем яичников увеличивается в 1,5 раза в результате кистозной трансформации или появления персистирующих кист. Показатели допплерографии внутриорганных сосудов яичников указывают на снижение пиковой систолической скорости кровотока и нарастание венозного застоя.
У пациенток с ПГС в позднем послеоперационном периоде объем яичников соответствует возрастной норме или имеет тенденцию к уменьшению. Строма яичников становится однородной, со средней звукопроводимостью, фолликулярный аппарат не выражен, количественные показатели интраовариального кровообращения приближаются к постменопаузальным: снижается скорость кровотока в сосудах паренхимы, индекс резистентности и пульсаиионный повышаются до 0,6-0,9 и 0,9-1,85 соответственно, что свидетельствует о снижении перфузии яичников.
Лечение Постгистерэктомического синдрома:
Лечение ПГС зависит от его тяжести. Психоэмоциональные проявления можно значительно ослабить при психологической подготовке к операции. У пациенток с легким и средне-тяжелым транзиторным ПГС в послеоперационном периоде целесообразно назначение физиотерапии для улучшения микроциркуляции органов малого таза; рекомендуют гальванизацию шейно-лицевой области, электрофорез кальция и эуфиллина на воротниковую зону, транскраниальную электростимуляцию по седативной методике.
При легком и среднетяжелом ПГС применяют седативные препараты (валериана, пустырник, новопассит и др.), транквилизаторы (феназепам, реланиум, лоразепам и др.) и антидепрессанты (коаксил, аурорикс, прозак, амитриптилин), эффективные при преобладании психоэмоциональной симптоматики.
Для лечения ПГС можно применять гомеопатические препараты: климактоплан, климадинон и др.
При стойком и тяжелом ПГС лечение нейротропными препаратами целесообразно сочетать с заместительной гормональной терапией (ЗГТ), которая в этих случаях патогенетически обоснована.
ЗГТ быстро купирует как психоэмоциональные, так и вегетосо-судистые проявления ПГС.
Препаратом выбора ЗГТ в раннем послеоперационном периоде является гинодиан-депо (4 мг эстрадиол валерата + 2 мг дигидроэпиандростерона). Однократное парентеральное введение на 2-4-е сутки после операции создает высокую концентрацию эстрадиола и купирует ПГС во всех случаях. Важно, что гинодиан-депо не содержит гестагенного компонента, который увеличивал бы риск послеоперационных тромботических осложнений. Кроме того, сочетание эстрогенов с андрогенами оказывает антидепрессивное и психостимулирующее действие.
В раннем послеоперационном периоде можно использовать конъюгированные эстрогены (премарин в дозе 0,625), эстрогенсодержащие пластыри (эстрадерм и климара).
В позднем послеоперационном периоде возможны применение любых комбинированных препаратов ЗГТ, а также монотерапия эстрогенами. Для лечения ПГС применяют климен, климонорм, дивину, фемостон, клиогест, трисеквенс, циклопрогинову, эстрофем (по 1 таблетке 1 раз в сутки в соответствии с календарной упаковкой). Гинодиан-депо вводят вутримышечно по 1 мл каждые 4 нед. Эстрадерм, климару назначают по 1 пластырю в неделю в соответствии с прилагаемой инструкцией.
Длительность ЗГТ при транзиторной форме ПГС составляет 3-6 мес. Помимо купирования ПГС, ЗГТ преследует цель нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений на время реабилитационного периода после операции. После купирования ПГС и отмены ЗГТ у пациенток репродуктивного возраста восстанавливается стероидная активность яичников. При стойком ПГС, переходящем в климактерий, целесообразно более длительное использование препаратов ЗГТ (1-5 лет).
К каким докторам следует обращаться если у Вас Постгистерэктомический синдром:
Выпадение влагалища после удаления матки: причины, симптомы, лечение, операция.
Выпадение влагалища
Выпадение влагалища – это состояние, характеризующееся смещением одной или нескольких стенок влагалища относительно своего естественного положения. Формально выпадение стенок влагалища свойственно любому опущению, вместе с тем этот термин чаще применяется при описании пролапса, развивающегося после удаления матки. В тоже время часто используется термин неполное выпадение стенок влагалища, который характеризует начальные степени выпадения матки и влагалища.
Симптомы
Симптомы выпадения влагалища в зависимости от задействованного органа можно разделить на следующие группы:
Кроме того для выпадения любой из стенок влагалища характерно чувство инородного тела во влагалище, выделения из влагалища, сухость опустившейся наружу слизистой влагалища, травматизация выпадающих стенок влагалища с возможным формированием язв, дискомфорт при половом контакте, а также тянущие боли внизу живота
Причины
Природа выпадения стенок влагалища многофакторный и длительный процесс. Основной причиной заболевания являются роды, во время которых повреждается поддерживающий аппарат тазового дна. Этот фактор становится критически важным в случае затяжных родов, крупного плода, родоразрешения с использованием акушерских щипцов или вакуум экстрактора.
Конечно, это только пусковой механизм, так как чаще всего имеется предрасполагающий фактор – наследственная слабость соединительной ткани. Другой механизм развития заболевания заключается в хронически высоком внутрибрюшном давлении, которое значительно увеличивает нагрузку на связочный аппарат тазового дна. Основными виновниками данного состояния являются тяжелый физический труд, хронические заболевания легких, сопровождающиеся сильным кашлем, и хронические запоры.
Еще одной причиной, которая приводит к выпадению стенок влагалища, является операции по удалению матки. Дело в том, что чаще всего эти вмешательства выполняются в качестве метода лечения опущения матки и стенок влагалища. К сожалению, в этой ситуации это нередко приводит к еще большему повреждению поддерживающего аппарата тазового дна и рецидиву заболевания, доходящему до 50%. Формируется так называемое выпадение культи влагалища или постгистерэктомический пролапс, при котором стенки влагалища частично и полностью выворачиваются наружу.
Диагностика
Диагностика выпадения стенок влагалища состоит в выполнении стандартного гинекологического осмотра, на котором определяется задействованный в патологическом процессе отдел влагалища и степень опущения. Всего выделяют 4 степени выпадения стенок влагалища:
При первых двух степенях пациентка может не чувствовать выпадения и оно часто протекает бессимптомно и требует лишь наблюдения. 3-4 степень опущения это запущенная стадия заболевания, при котором необходимо лечение.
Лечение
Лечение выпадения стенок влагалища выполняется только в случае значительного снижения качества жизни больных и нарушения функции внутренних органов. Принципиально все виды помощи можно разделить на консервативные и оперативные.
К первому типу относятся тренировки мышц тазового дна и пессарии. Упражнения при выпадении стенок влагалища малоэффективны, так как чаще всего имеется повреждение связочного аппарата тазового дна, который тренировками не восстановить. Это особенно актуально при постгистерэктомическом пролапсе. Пессарии представляют собой устройства, которые как распорка не дают выпасть опустившимся стенкам влагалища наружу. Данный метод можно рассматривать, как временную меру, когда по каким-либо причинам оперативное лечение провести невозможно. Более того использование пессариев сопровождается дискомфортом во влагалища, ведет к хроническому воспалению и выделениям, что требует регулярного посещения гинеколога.
Единственно действенным методом лечения является хирургический. Вместе с тем и наиболее сложным, так как выполнение операций после удаления матки сопряжено с высоким риском осложнений и рецидивов. Вмешательства при выпадении стенок влагалища могут проводиться как через брюшную полость, так и через влагалище. Первый вариант кроме дорогостоящего оборудования и стоимости лечения сопряжен с большой длительностью операции, требующей хорошего состояния здоровья пациентки. Так же ему свойственны специфические осложнения: риск повреждения органов брюшной полости и мочеточников и послеоперационные проблемы с дефекацией. Более популярным является трансвагинальный тип реконструкции, который имеет меньшую длительность операций, а значит легче переносится больными.
Практически полностью исключается повреждение органов брюшной полости. Более того он позволяет одномоментно выполнить реконструкцию обеих стенок влагалища и промежности. При этом риск развития осложнения связанных с использованием синтетических протезов, как у абдоминальных операций, так и у трансвагинальных одинаковый и напрямую зависит от опыта хирурга. Наибольшую популярность сейчас приобретают гибридные операции, которые совмещают в себе преимущества использования синтетических материалов и собственных тканей пациентки.
Реконструкция купола влагалища и апикальный слинг в хирургическом лечении постгистерэктомического пролапса тазовых органов
Д.Д. Шкарупа, А.А. Безменко, Н.Д. Кубин, Е.А. Шаповалова, А.В. Писарев
Введение: Частота постгистерэктомического пролапса тазовых органов (ПГЭ ПТО) составляет 6–8 %, достигая 11,6–45 % у пациенток, прооперированных по поводу ПТО. По данным исследований, рецидив выпадения купола влагалища после оперативного лечения встречается в 10 % случаев.
Цель: оценить эффективность новой методики коррекции ПГЭ ПТО, заключающейся в билатеральной крестцово-остистой фиксации реконструированного купола влагалища (так называемый неоцервикс) эндопротезом-лентой (апикальный слинг) Урослинг-1 (ООО «Линтекс»).
Материалы и методы: В данном проспективном исследовании была задействована 61 женщина, страдающая ПГЭ ПТО. Пациенткам была выполнена реконструкция тазового дна в соответствии с предложенной методикой. Для оценки результатов оперативного лечения использовались данные влагалищного осмотра (по системе POP-Q), урофлоуметрии, УЗИ мочевого пузыря, определяемые до операции и на контрольных осмотрах через 1, 6 и 12 месяцев после лечения. Оценка изменения качества жизни производилась сравнением баллов по вопросникам PFDI-20, PFIQ-7, PISQ-12.
Результаты: Средняя продолжительность операции составила 35 минут. Случаев интраоперационного повреждения смежных органов и клинически значимого кровотечения отмечено не было. Анатомическая эффективность оперативного лечения (≤I стадии, POP-Q) через 12 месяцев составила 100, 94,4 и 100 % для апикального, переднего и заднего компартментов соответственно. В течение 1 месяца после операции стрессовое и ургентное недержание мочи de novo было отмечено в 6,5 и 4,9 % соответственно. Данные урофлоуметрии свидетельствуют о статистически значимом улучшении (p Написать письмо
Что такое постгистерэктомический пролапс
Ректоцеле по аналогии с цистоцеле называют «опущением задней стенки влагалища». Наиболее характерные жалобы при ректоцеле: запоры, трудности при опорожнении прямой кишки (необходимость «вправлять влагалище»), нарушения мочеиспускания, чувство инородного тела в промежности.
Консервативное лечение
Тренировка мышц тазового дна, непосредственно не задействованных в патологическом процессе, в лечении рассматриваемой патологии практически бессмысленна. Более того, данные упражнения могут даже ухудшить ситуацию.
В качестве паллиативной меры возможно применение пессариев – устройств, которые устанавливаются во влагалище в виде «распорок» и, тем самым, предотвращают его выпадение (см.Рис.19). Подобный подход, естественно, не приводит к излечению, позволяя лишь временно улучшить состояние пациентки. Кроме того, далеко не все женщины хорошо переносят эти устройства: часто развивается выраженное воспаление (реакция слизистой влагалища на инородное тело), делающее невозможным применение подобных изделий.
В последнее время стали появляться различные методики воздействия лазером на стенки влагалища. По мнению фирм-производителей аппаратуры и косметологических клиник, подобный подход способен привести к уменьшению степени опущения за счет рубцевания тканей. Доказательной базы для этой методики нет. Даже если она и работает – ее применение возможно только на очень ранних стадиях заболевания, когда, как правило, лечение вообще не требуется.
Хирургическое леч ение
Основным методом лечения ПТО является хирургическое вмешательство. Существуют сотни различных операций. Но мы рассмотрим только те, которые применяются чаще всего и описаны в международных рекомендациях.
Самыми лучшими, как правило, считаются операции, которые в наибольшей степени направлены на основные звенья патологического процесса. При ПТО – это повреждение связок и фасций тазового дна. Поэтому наиболее физиологичным является восстановление поврежденных структур. Для этого существуют два пути: первый – реконструировать связки и фасции, то есть «зашить» места дефектов при помощи хирургических нитей (пластика собственными тканями); второй – заместить поврежденные структуры синтетическими или биологическими имплантатами (протезирующая пластика). Оба указанных подхода хороши, но для каждого из них есть показания и противопоказания. То есть метод проявит себя «во всей красе» только при условии корректного применения: «там, ГДЕ надо» и, естественно, «так, КАК надо».
Два слова о протезирующей пластике тазового дна. Принцип действия синтетических сетчатых эндопротезов очень прост. Они устанавливаются в те зоны, где требуется формирование новой связки взамен поврежденной. После чего имплантаты «прорастают» собственными тканями пациентки. То есть синтетические сетки являются, по-сути, матрицами для формирования «неофасций».
При «полном» или «неполном» выпадении матки во многих стационарах как в РФ, так и в мире, специалисты нередко рекомендуют «избавиться от ненужного органа и решить проблему раз и навсегда». Если сама матка при этом здорова, подобное заявление по современным представлениям абсурдно. Во-первых, матка не является причиной пролапса. Причина пролапса – повреждение связочного и фасциального аппарата тазового дна. Вместе с маткой, как правило, выпадают мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкой кишки. По этой логике надо убирать и все указанное. Во-вторых, к матке фиксируются все связки тазового дна. Удаляя этот орган, надо понимать, что риск выпадения культи влагалища при правильной технике операции составляет не менее 20% (см. Рис. 18). В-третьих, маточные артерии, которые перевязываются при удалении органа, кровоснабжают не только матку, но и связочные структуры тазового дна, а также влагалище. А нарушение кровоснабжения никогда не может быть позитивным фактором. В-четвертых, матка – очень важный орган для женщины в психологическом плане. Не говоря уже о том, что данный орган важен и в полноценной половой жизни.
Таким образом, если есть возможность, матку однозначно лучше сохранить. При возникновении же онкологических заболеваний ее всегда можно удалить. Тем более, что в постменопаузе, когда чаще всего приходится иметь дело с ПТО, риск злокачественных процессов в матке/шейке матки уже совсем невысок.
Существует великое множество способов фиксации купола влагалища. Причина тому – недостаточная эффективность каждого из них. На Рис.20 представлены наиболее часто применяющиеся операции, выполняемые влагалищным доступом: крестцово-маточная фиксация (кольпосуспензия по McCall) и крестцово-остистая фиксация.
По данным литературы, при корректном исполнении (!) указанные методики обеспечивают эффективность порядка 80%. На первый взгляд это очень неплохо. Однако надо понимать, что правильная техника подобных операций непроста, и существуют серьезные риски. Для первой операции – это повреждение (перегиб) мочеточников, которые располагаются в непосредственной близости от крестцово-маточных связок и вынуждают хирургов из опасения накладывать очень «скромные» швы, которые не всегда позволяют осуществлять эффективную профилактику ПТО.
Относительно широкое применение в мире получила сакрокольпопексия (фиксация влагалища к крестцу, точнее, к скелетным связкам на его передней поверхности с помощью синтетического сетчатого эндопротеза) – см. Рис. 21. На сегодняшний день данная операция в основном выполняется лапароскопически. Она предполагает надвлагалищную ампутацию матки (шейка матки сохраняется), после чего к культе шейки, передней и задней стенкам влагалища, а также в ряде модификаций – к мышцам тазового дна подшивается хирургическая сетка, которая другим концом фиксируется к крестцу. В итоге влагалище оказывается «подвешенным», и за счет этого держится внутри.
Эффективность промонтопексии в лечении апикального «верхнего» пролапса (выпадения матки) весьма высока – порядка 80-90% (естественно, в руках профессионалов высокого уровня). Существенным ограничением данной операции можно считать ее не столь высокую эффективность при опущении передней и задней стенок влагалища (при цистоцеле и ректоцеле). Продолжительность операции составляет около 3 часов. При этом пациентка находится в положении Тренделенбурга – лежит вниз головой под углом порядка 30 градусов, с брюшной полостью, наполненной углекислым газом под давлением 12 мм. рт.ст. Безусловно, выполнение данной операции требует хорошего состояния здоровья пациентки. Все манипуляции происходят внутри брюшной полости в непосредственной близости от прямой (сигмовидной) кишки, тонкого кишечника, мочеточников, сосудов и нервов малого таза. Кроме того, есть риск эрозии стенки влагалища в месте контакта с эндопротезом (около 2-4%). Согласно современным рекомендациям, данную операцию можно считать методом выбора для относительно молодых пациенток, у которых превалирует изолированное опущение матки.
Все современные технологии (Elevate, Пелвикс, Calistar и др.), предполагающие использование синтетических эндопротезов для реконструкции тазового дна сразу во всех отделах: верхнем (опущение матки), переднем (опущение мочевого пузыря – цистоцеле) и заднем (опущение прямой кишки, петель тонкой кишки – ректоцеле и энтероцеле), основаны на принципах ЗИВС. «Главными» точками фиксации указанных имплантатов являются мощные скелетные крестцово-остистые связки (см. Рис. 23.). Остальные точки фиксации определяются в зависимости от задачи. Так, если речь идет о выпадении передней стенки влагалища (цистоцеле), то дополнительными точками фиксации становятся обтураторные мембраны в передне-медиальном отделе.
kolporafiyaХочется еще раз акцентировать внимание читателя на том, что описанные выше фигурные эндопротезы для реконструкции тазового дна влагалищным доступом, не являются чем-то экстремально инновационным. Они представляют собой результат эволюции влагалищных технологий лечения ПТО. Их преимущества в том, что они способны замещать собой функцию не только крестцово-маточных связок (устранение опущения матки), но и лобково-шеечной фасции (устранение цистоцеле), а также ректо-вагинальной фасции (устранение ректоцеле). При этом необходимо помнить, что их применение целесообразно только при 3 и 4 степенях ПТО, то есть при выраженном опущении и выпадении тазовых органов в результате полного (или почти полного) разрушения собственного связочного и фасциального аппаратов пациентки. В тех же ситуациях, когда собственные связки и фасции повреждены лишь частично, применение «больших сеток» совершенно не оправдано и даже вредно. Необходимо либо изолированное использование собственных тканей для реконструкции, либо применение комбинированных методик с минимальным количеством «синтетики». (см. Рис. 24 и Рис. 25).
Традиционные реконструктивные операции, такие как передняя и задняя кольпорафии (буквальный перевод – «наложение швов на влагалище») способны обеспечить отличные результаты при условии относительной сохранности собственного связочно-фасциального аппарата у пациентки. Швы, наложенные прецизионно в зонах дефектов, максимально малотравматично и физиологично избавляют пациентку от анатомического дефекта и жалоб. Однако, данный подход крайне малоэффективен при выраженных формах ПТО. По данным многочисленных рандомизированных исследований (обзор Кохрейн по ПТО от 2013 г.), которые сравнивали применение передней кольпорафии с влагалищной имплантацией хирургических сеток при цистоцеле 3-4 ст., выяснилось, что после использования традиционного подхода частота рецидивов была в 3 раза выше.
В заключение можно сказать, что реконструктивная хирургия тазового дна – очень специфическая область, требующая глубокого понимания анатомии и функции тазовых органов, а также уверенного владения как «сеточными», так и «традиционными» операциями. Знания делают врача свободным в выборе метода лечения, а пациента – довольным результатами.