что такое пиоторакс без фистулы
Пиоторакс без фистулы
Рубрика МКБ-10: J86.9
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Классификация эмпиемы плевры
I. По содержимому плевральной полости:
II. По характеру плеврального экссудата:
6) с геморрагическим компонентом.
III. По характеру возбудителей:
IV. По патогенетическому механизму:
1) первичная (посттравматическая);
а) связанная с патологией легких (пара-, метапневмоническая; осложнение гнойно-деструктивного процесса легкого, пневмоторакса; послеоперационная);
б) не связанная с патологией легких (контактная; лимфоген-ная; гематогенная).
V. По распространенности:
3) отграниченная (верхушечная; костальная; медиастиналь-ная; диафрагмальная; междолевая).
VI. По свободе перемещения жидкостей в плевральной полости:
VII. По сообщению с внешней средой и воздухоносными путями легких:
2) сообщающаяся с внешней средой (плевроторакальный свищ; Empyema necessitatis);
3) сообщающаяся с воздухоносными путями легких (бронхо-плевральный свищ; плевропульмональный свищ);
4) с бронхо-, пульмоно-плевроторакальным свищом.
VIII. По степени тяжести и клиническому течению:
1) острая (средней тяжести, тяжелая, крайне тяжелая);
Этиология и патогенез [ править ]
Клинические проявления [ править ]
Пиоторакс без фистулы: Диагностика [ править ]
Дифференциальный диагноз [ править ]
Пиоторакс без фистулы: Лечение [ править ]
Консервативное лечение острой эмпиемы плевры является предпочтительным методом и включает в себя адекватное опорожнение гнойных полостей и их санацию (пункции плевральной полости с ее промыванием, закрытое дренирование полости эмпиемы); санацию и облитерацию плевральной полости с последующим расправлением легкого (лечебно-диагностическая торакоскопия, расправление коллабированного легкого на фоне временной окклюзии бронхоплеврального свища, закрытая ультразвуковая и медикаментозная декортикация легкого); антимикробную терапию с учетом чувствительности микрофлоры; деблокирование микроциркуляции; устранение причины эмпиемы; меры, направленные на восстановление и поддержание общего состояния; иммунокоррекцию; коррекцию гомеостаза.
Показания к операции: тотальная эмпиема; эмпиема остаточной полости с бронхоплевральным свищом; выраженный коллапс легкого; отсутствие успеха в лечении эмпиемы более 2 мес.
• открытые методы дренирования;
• открыто-закрытые методы дренирования;
• восстановительные и резекционно-восстановительные операции;
• оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию бронхоплеврального свища;
• операции, направленные на ликвидацию дефектов грудной стенки (возникшие в процессе лечения эмпием плевры).
Открытые методы имеют низкую эффективность и высокую летальность. В настоящее время применяются по жизненным показаниям: при острой эмпиеме с обширными бронхоплевральными сообщениями, при острой послеоперационной эмпиеме и травме пищевода, а также в сочетании с флегмоной грудной стенки.
При открыто-закрытом лечении эмпиемы плевры выполняется широкая торакотомия, удаляется источник инфицирования, рана ушивается наглухо и в дальнейшем эмпиема лечится пункционным методом. Показания: нагноившийся, свернувшийся гемоторакс; инородные тела грудной стенки с нагноением; несостоятельность культи бронха или швов легочной ткани в условиях острой эмпиемы; при чресплевральных способах устранения бронхиального свища после пневмонэктомии в условиях хронической послеоперационной эмпиемы плевры.
Восстановительные и резекционно-восстановительные операции включают декортикацию, плеврэктомию с декортикацией и плеврэктомию с резекцией легкого.
В последние годы для ликвидации бронхоплевральных свищей стал применяться эндобронхиальный клапан (А.В. Левин), показавший высокую эффективность в ликвидации сброса воздуха в плевральную полость. Свищи удается закрыть с помощью диатермокоагуляции путем проведения активного электрода через канал фибробронхоскопа.
Пиоторакс – симптомы и лечение
Пиотораксом называют воспаление плевры (оболочки легких, состоящей из двух листков). Так, в плевру могут передаваться инфекции из лимфатических либо кровеносных сосудов и легких. Пиоторакс является осложнением пневмонии, при котором образуются гнойные инфекционные очаги. Так, очаг воспаления в легких, прорываясь, нарушает целостность органа, таким образом, попадая в плевру. В оболочку легких попадают бактерии, вирусы или микробы.
Как правило, возбудителями заболевания являются стафилококки, пневмококки, а также грамотрицательные бактерии. Уплотняется соединительная ткань на поверхности оболочки, и данные фиброзные волокна, в свою очередь, образуют сеточку. В местах воспаления появляется мутная жидкость с примесью лейкоцитов, слизи и сгущенного верхнего слоя ткани (эпителия). Данный процесс происходит в связи с повышенной проходимостью стенок кровеносных и лимфатических сосудов. На плевральных листках накапливается большой слой фибрина (нерастворимого белка, образовывающего тромб при свертывании крови), покрытого гноем. После образовываются участки кровоизлияния. В ткани оболочки попадают мононуклеары (одноядерные клетки крови) или жидкая часть крови (плазма). Образуется отек: интерстициальная (промежуточная) ткань начинает разрастаться, при этом образуя новые клетки.
В плевральной полости скапливается серозный выпот с огромным количеством фибрина. В зависимости от места нахождения гнойных скоплений различают апикальный, медиастинальный, междолевой, пристеночный, а также диафрагмальный гнойный плеврит.
Пиотаракс лечение
Заболевание лечат при помощи дренирования инфицированного газа и жидкости. Под контролем ультразвука устанавливают плевральный дренаж. Кроме того, назначается антибактериальная терапия внутривенно.
Публикации в СМИ
Эмпиема плевры
Эмпиема плевры xe «Эмпиема:плевры» — скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите.
Классификация • По локализации •• Односторонняя или двусторонняя •• Ограниченная (локализованная в какой-либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями); субтотальные (эмпиема ограничена двумя или тремя анатомическими стенками плевральной полости, например рёберной и диафрагмальной, или медиастинальной, диафрагмальной и рёберной; тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость) •• Базальная или парамедиастинальная • По причине •• Метапневмоническая, развившаяся в исходе пневмонии •• Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией •• Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости • По течению •• Острая (длительность заболевания — до 8 нед) •• Хроническая (длительность — более 8 нед) • По количеству выпота различают малый пиоторакс — скопление экссудата в плевральных синусах (количество 200–500 мл); средний пиоторакс — скопление экссудата до угла лопатки в VII межреберье (количество 500–1000 мл); большой пиоторакс — скопление экссудата выше угла лопатки (количество более 1 литра).
Частота — около 320 на 100 000 населения в промышленных странах.
Этиология • Возбудители: •• стафилококки •• пневмококки •• факультативные и облигатные анаэробы • Прямой путь проникновения инфекции •• Травма лёгкого •• Ранения грудной клетки •• Разрыв пищевода •• Прорыв абсцесса, гангрены лёгкого, каверны •• Пневмония •• Туберкулёз •• Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции) •• Бронхоэктазы •• Резекция лёгких и другие операции на органах грудной клетки •• Пневмоторакс •• Острые медиастиниты •• Остеомиелиты рёбер и позвонков • Непрямой путь проникновения инфекции •• Поддиафрагмальный абсцесс •• Острый панкреатит •• Абсцессы печени •• Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки • Идиопатическая эмпиема.
Патогенез • Острая (серозная) фаза (до 7 сут). Первичное образование плеврального выпота • Фибринозно-гнойная фаза (7–21 сут). Жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования образуется многокамерная эмпиема • Хроническая фаза (после 21 сут). В результате отложения фибрина утолщается плевра по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях.
Патоморфология • Гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевры • Отложение фибрина • Накопление жидкости в плевральной полости • Утолщение плевры, образование шварт • Организация эмпиемы, формирование соединительной ткани.
Клиническая картина
• Острая эмпиема плевры •• Кашель с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища •• Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха •• Одышка •• Нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония •• Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса –Дамуазо–Соколова •• Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота •• Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгк им •• Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу •• Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.
• Хроническая эмпиема плевры •• Температура тела может быть субфебрильной или нормальной, при нарушении оттока гноя становится гектической •• Кашель с отхождением гнойной мокроты •• Деформация грудной клетки на стороне поражения из-за сужения межрёберных промежутков. У детей развивается сколиоз •• Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем, дыхательные шумы над полостью не выслушиваются.
Лабораторные исследования • Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо- и диспротеинемия, увеличение СОЭ • Анализ плевральной жидкости — экссудат (относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины — 0,5–2,0, проба Ривальта положительна, лейкоциты выше 15).
Специальные исследования • Торакоцентез — плевральная жидкость мутная, густая, постепенно превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах • Лабораторное исследование аспирированной жидкости •• Бактериоскопия мазка с окраской по Граму •• Бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся) •• Определение pH — при эмпиеме pH менее 7,2 •• Концентрация глюкозы ниже концентрации глюкозы в крови • Рентгенологическое исследование •• Средостение смещено в сторону, противоположную стороне накопления выпота •• Базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище • КТ позволяет наиболее точно определить наличие жидкости в полости плевры и локализовать внутриплевральное осумкование • Плеврофистулография — контрастное исследование плевральной полости через свищи • УЗИ позволяет определить количество выпота, локализовать место пункции и дренирования плевральной полости.
Дифференциальная диагностика • Перелом ребра • Рёберный хондрит • Гангрена лёгкого • Казеозная пневмония • Мезотелиома плевры • Компрессия межрёберного нерва • Опоясывающий лишай • Острый бронхит • Патология ССС и пищевода.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие принципы • Лечение основного заболевания • Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании • Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК • Рациональная антибиотикотерапия.
Консервативная терапия • Ранние острые эмпиемы — необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией (клиндамицин, цефтриаксон в сочетании с метронидазолом; можно назначить аминогликозиды, монобактамы, карбапенемы) •• Промывание полости плевры с введением антибиотиков, протеолитических ферментов •• Иммуностимулирующая терапия •• УФО крови • Инфузионная терапия и частичное парентеральное питание • Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом — показание к длительному закрытому дренированию.
Хирургическое лечение
• Острые эмпиемы •• Свободные эмпиемы плевры — постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2–3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгк ого •• Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости •• При наличии бронхиального свища — тампонада соответствующего бронха •• При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.
• Хроническая эмпиема •• Санация эмпиемы через дренаж с активной аспирацией •• При наличии бронхиального свища: то же + тампонада бронха •• При неэффективности — хирургическое лечение: репневмолиз, декортикация лёгк ого, выскабливание пиогенного слоя до фиброзной капсулы, ушивание бронхиального свища или резекция поражённого участка лёгк ого •• При туберкулёзной эмпиеме объём операции увеличивают — проводят тотальную париетальную плеврэктомию.
Осложнения • Перфорация •• В лёгочную паренхиму с образованием бронхоплевральных свищей •• Через грудную клетку со скоплением гноя в мягких тканях грудной стенки • Септикопиемия • Вторичные бронхоэктазии • Амилоидоз.
Прогноз при своевременном лечении благоприятный, при хронической эмпиеме может быть неблагоприятным.
Cинонимы • Гнойный плеврит • Пиоторакс.
Эмпиема плевры – это воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием гнойного экссудата в плевральной полости. Эмпиема плевры протекает с ознобами, стойко высокой или гектической температурой, обильной потливостью, тахикардией, одышкой, слабостью. Диагностику эмпиемы плевры проводят на основании рентгенологических данных, УЗИ плевральной полости, результатов торакоцентеза, лабораторного исследования экссудата, анализа периферической крови. Лечение острой эмпиемы плевры включает дренирование и санацию плевральной полости, массивную антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию; при хронической эмпиеме может выполняться торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого.
МКБ-10
Общие сведения
Термином «эмпиема» в медицине принято обозначать скопление гноя в естественных анатомических полостях. Так, гастроэнтерологам в практике приходится сталкиваться с эмпиемой желчного пузыря (гнойным холециститом), ревматологам – с эмпиемой суставов (гнойным артритом), отоларингологам – с эмпиемой придаточных пазух (гнойными синуситами), неврологам – с субдуральной и эпидуральной эмпиемой (скоплением гноя под или над твердой мозговой оболочкой). В практической пульмонологии под эмпиемой плевры (пиотораксом, гнойным плевритом) понимают разновидность экссудативного плеврита, протекающего со скоплением гнойного выпота между висцеральным и париетальным листками плевры.
Причины
Почти в 90% случаев эмпиемы плевры являются вторичными по своему происхождению и развиваются при непосредственном переходе гнойного процесса с легкого, средостения, перикарда, грудной стенки, поддиафрагмального пространства.
1. Чаще всего эмпиема плевры возникает при острых или хронических инфекционных легочных процессах:
В ряде случаев эмпиемой плевры осложняется течение медиастинита, перикардита, остеомиелита ребер и позвоночника, поддиафрагмального абсцесса, абсцесса печени, острого панкреатита.
2. Метастатические эмпиемы плевры обусловлены распространением инфекции гематогенным или лимфогенным путем из отдаленных гнойных очагов (например, при остром аппендиците, ангине, сепсисе и др.).
3. Посттравматический гнойный плеврит, как правило, связан с травмами легкого, ранениями грудной клетки, разрывом пищевода.
4. Послеоперационная эмпиема плевры может возникать после резекции легких, пищевода, кардиохирургических и других операций на органах грудной полости.
Патогенез
В развитии эмпиемы плевры выделяют три стадии: серозную, фибринозно-гнойную и стадию фиброзной организации.
Классификация
В зависимости от этиопатогенетических механизмов различают эмпиему плевры:
По длительности течения эмпиема плевры может быть острой (до 1 мес.), подострой (до 3-х мес.) и хронической (свыше 3-х мес.). С учетом характера экссудата выделяют гнойную, гнилостную, специфическую, смешанную эмпиему плевры. Возбудителями различных форм эмпиемы плевры выступают неспецифические гноеродные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, пневмококки, анаэробы), специфическая флора (микобактерии туберкулеза, грибки), смешанная инфекция.
По критерию локализации и распространенности эмпиемы плевры бывают:
По объему гнойного экссудата:
Пиоторакс может быть закрытым (не сообщающимся с окружающей средой) и открытым (при наличии свищей – бронхоплеврального, плеврокожного, бронхоплевральнокожного, плевролегочного и др.). Открытые эмпиемы плевры классифицируются как пиопневмоторакс.
Симптомы эмпиемы плевры
Острый пиоторакс манифестирует с развития симптомокомплекса, включающего ознобы, стойко высокую (до 39°С и выше) или гектичекую температуру, обильное потоотделение, нарастающую одышку, тахикардию, цианоз губ, акроцианоз. Резко выражена эндогенная интоксикация: головные боли, прогрессирующая слабость, отсутствие аппетита, вялость, апатия.
Осложнения
Вследствие потери белков и электролитов развиваются волемические и водно-электролитные расстройства, сопровождающиеся уменьшением мышечной массы и похуданием. Лицо и пораженная половина грудной клетки приобретают пастозность, возникают периферические отеки. На фоне гипо- и диспротеинемии развиваются дистрофические изменения печени, миокарда, почек и функциональная полиорганная недостаточность. При эмпиеме плевры резко возрастает риск тромбозов и ТЭЛА, приводящих к гибели больных. В 15% случаев острая эмпиема плевры переходит в хроническую форму.
Диагностика
Распознавание пиоторакса требует проведения комплексного физикального, лабораторного и инструментального обследования. При осмотре пациента с эмпиемой плевры выявляется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, асимметричное увеличение грудной клетки, расширение, сглаживание или выбухание межреберий. Типичными внешними признаками больного с хронической эмпиемой плевры служат сколиоз с изгибом позвоночника в здоровую сторону, опущенное плечо и выступающая лопатка на стороне поражения.
Перкуторный звук на стороне гнойного плеврита притуплен; в случае тотальной эмпиемы плевры определяется абсолютная перкуторная тупость. При аускультации дыхание на стороне пиоторакса резко ослаблено или отсутствует. Дополняют физикальную картину данные инструментальной диагностики:
Лечение эмпиемы плевры
Санация плевральной полости
При гнойном плеврите любой этиологии придерживаются общих принципов лечения. Большое значение придается раннему и эффективному опорожнению плевральной полости от гнойного содержимого. Это достигается с помощью дренирования плевральной полости, вакуум-аспирации гноя, плеврального лаважа, введения антибиотиков и протеолитических ферментов, лечебных бронхоскопий. Эвакуация гнойного экссудата способствует уменьшению интоксикации, расправлению легкого, спаиванию листков плевры и ликвидации полости эмпиемы плевры.
Системная терапия
Одновременно с местным введением противомикробных средств назначается массивная системная антибиотикотерапия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны). Проводится дезинтоксикационная, иммунокорригирующая терапия, витаминотерапия, переливание белковых препаратов (плазмы крови, альбумина, гидролизатов), растворов глюкозы, электролитов. С целью нормализации гомеостаза, снижения интоксикации и повышения иммунорезистентных возможностей организма выполняется УФО крови, плазмаферез, плазмоцитоферез, гемосорбция.
Физиореабилитация
Хирургическое лечение
При формировании хронической эмпиемы плевры показано хирургическое лечение. При этом может выполняться торакостомия (открытое дренирование), плеврэктомия с декортикацией легкого, интраплевральная торакопластика, закрытие бронхоплеврального свища, различные варианты резекции легкого.
Прогноз и профилактика
Осложнениями эмпиемы плевры могут являться бронхоплевральные свищи, септикопиемия, вторичные бронхоэктазы, амилоидоз, полиорганная недостаточность. Прогноз при эмпиеме плевры всегда серьезный, летальность составляет 5-22%. Профилактика эмпиемы плевры заключается в своевременной антибиотикотерапии легочных и внелегочных инфекционных процессов, соблюдении тщательной асептики при хирургических вмешательствах на грудной полости, достижении быстрого расправления легкого в послеоперационном периоде, повышении общей резистентности организма.
Пиоторакс без фистулы
ПИОТОРАКС БЕЗ ФИСТУЛЫ – скопление гноя в плевральной полости без бронхиального свища.
Этиология
Причин формирования данного заболевания много, чаще является следствием прорыва гноя из легкого, поддиафрагмального и медиастинального пространств, гнойников грудной стенки.
При отсутствии сращений между париетальной и висцеральной плеврой развивается пиоторакс с тяжелой клинической картиной.
Клиника
Появляются резкие боли на стороне поражения с признаками гнойной интоксикации и дыхательной недостаточности, которые обусловлены не только накоплением жидкости, но и сдавлением легкого. Появляются одышка, кашель с большим количеством мокроты. Из-за болей и одышки положение больного в постели вынужденное. При осмотре отмечается ограничение дыхательных движений в одной половине грудной клетки, при большом выпоте – слаженность межреберных промежутков, местный отек кожи, над скоплением гноя отмечается тупость, которая соответствует линии Эллиса – Дамуазо. При аускультации выявляется ослабление везикулярного дыхания вплоть до его отсутствия. Отмечается различная степень интоксикации с повышением температуры тела, недомоганием, ознобом, потерей аппетита, головной болью, быстрой утомляемостью, нарушением функций внутренних органов.
Диагностика
Применяются рентгенологические методы исследования: обзорная рентгенография, плеврография, введение контрастного вещества, топография.
Лечение
Проводятся антибактериальная дезинтоксикационная терапия, плевральные пункции с аспирацией гноя. Оперативное лечение – дренирование плевральной полости (открытое и закрытое).