что такое пиелонефрит у детей грудных
Пиелонефрит у детей: как обнаружить и лечить
Пиелонефрит может появиться в любом возрасте, даже у детей до года. Выше риск заболеть у детей с заболеваниями мочевыделительной системы — врожденными или приобретенными. У девочек пиелонефрит встречается чаще, чем у мальчиков, потому что у девочек уретра короче и находится ближе к анусу, поэтому бактерии проще до нее добраться.
Как я узнаю, что у ребенка пиелонефрит?
Заподозрить инфекцию можно по симптомам, которые проявляются по-разному в зависимости от возраста ребенка. Дети младше двух лет не всегда могут объяснить, что они чувствуют, поэтому стоит насторожиться, если у ребенка высокая температура (часто это единственный симптом у детей до двух лет), он суетится, выглядит обеспокоенным, у него рвота или плохой аппетит.
У детей старше двух лет могут быть и другие симптомы, такие как:
боль в нижней части спины или по бокам;
боль или жжение во время мочеиспускания;
Нужно ли сдавать какие-нибудь анализы?
Да, врач расспросит вас о симптомах, узнает историю болезни и назначит анализ мочи. В редких случаях врач может взять образец мочи прямо из мочевого пузыря. Один из способов это сделать — вставить тонкую трубку в мочеиспускательный канал.
Как лечат пиелонефрит?
Если вам кажется, что у ребенка может быть инфекция почек, обратитесь к врачу как можно скорее. Некоторых детей с почечной инфекцией могут положить в больницу, а иногда вылечиться можно дома.
Лечат пиелонефрит с помощью антибиотиков — они убивают бактерию, которая вызвала инфекцию. Ребенку должно стать легче в первые дни приема лекарств, но это не значит, что можно заканчивать курс лечения. Антибиотики нужно пропить до конца, иначе вы рискуете избавиться от бактерии не полностью и болезнь вернется через какое-то время.
Пусть ребенок больше отдыхает и пьет много жидкости — столько, чтобы моча была практически прозрачной. Это поможет вывести бактерии из организма.
Пиелонефрит у детей: симптомы и лечение
Оглавление
Пиелонефрит – инфекционная почечная патология, которая часто встречается у маленьких пациентов. Заболевание не только доставляет ребенку дискомфорт, но и мешает его нормальному развитию. При пиелонефрите всегда следует обращаться к врачу. Опытный специалист быстро выполнит диагностику заболевания, отличив его от уретрита или цистита, и назначит адекватное лечение.
На ранних стадиях заболевание быстро устраняется. Своевременное обращение к врачу позволяет избежать и таких серьезных осложнений, как появление гнойников в почках, камней и др.
Причины пиелонефрита
В почки ребенка опасные микроорганизмы проникают:
Факторы, способствующие развитию заболевания
Развитию патологического состояния способствуют такие факторы, как:
У младенцев патология нередко возникает при отказе от естественного вскармливания, воспалительных процессах при прорезывании зубов и остальных факторах, повышающих нагрузку на еще несформированный до конца и неокрепший иммунитет.
Виды заболевания
В зависимости от предрасполагающих факторов выделяют 2 основных вида заболевания:
В зависимости от характера течения выделяют следующие патологии:
Особенности течения заболевания у пациентов с рождения и до 1-1,5 лет
У новорожденных пиелонефрит протекает с признаками интоксикации, которые выражаются в:
Может возникать диарея, а процессы мочеиспускания вызывают затруднения.
При этом новорожденные не могут рассказать родителям, где и что у них болит. Это усугубляет ситуацию и затягивает лечение. Если вы заметили у ребенка один или несколько признаков патологического состояния, следует незамедлительно записаться на консультацию к педиатру. Специалисту важно провести комплексную диагностику, позволяющую быстро отличить почечную инфекцию от кишечной.
Симптомы хронического пиелонефрита
Хроническая патология характеризуется особым течением. Для заболевания свойственны периоды ремиссий и обострений.
Во время ремиссии дети не испытывают никаких симптомов заболевания. Даже во время диагностики врач не отметит никаких изменений важных лабораторных показателей анализа мочи (удельного веса, содержания лейкоцитов, белка, эритроцитов, бактерий и цилиндров).
Для периодов обострений характерны следующие симптомы:
Также родители нередко замечают, что при хроническом заболевании ребенок быстро устает, становится раздражительным, неусидчивым. У школьников часто снижается внимание, а, следовательно, и успеваемость. Ребенок часто отвлекается, не может сосредоточиться, жалуется на общее недомогание. В некоторых случаях происходит задержка физического и психологического развития ребенка.
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания проводятся следующие исследования:
Для уточнения диагноза проводятся такие исследования, как:
Такая диагностика направлена на выявление анатомических аномалий, позволяет обнаружить причину патологии и определить способы ее устранения.
Лечение
Определить пиелонефрит у детей (симптомы) и лечение провести следует как можно раньше. Терапия осуществляется только в стационаре. Как правило, в палате ребенок находится 2-3 недели. После этого маленького пациента отправляют на амбулаторное лечение.
Стационарная терапия обусловлена необходимостью в:
Основу лечения составляют:
Маленьким пациентам следует придерживаться постельного режима.
К какому врачу обратиться, если вы заподозрили у ребенка проблемы?
Если вы заметили у ребенка симптомы заболевания, в первую очередь следует обратиться к педиатру. Именно этот врач назначит первичное обследование. При необходимости он направит маленького пациента на консультацию уролога или нефролога.
Пациентов с хроническим пиелонефритом всегда наблюдают уролог или нефролог. Обычно дети ставятся на учет к специалисту и наблюдаются постоянно. Раз в полгода в обязательном порядке сдаются анализы мочи и крови, проводится УЗИ. Это позволяет отслеживать все изменения и контролировать терапию. При необходимости родителей консультирует инфекционист.
Наблюдать маленького пациента могут и такие специалисты, как:
Это обусловлено тем, что инфекция может развиваться не только в почках, но и других органах и целых системах организма.
Преимущества лечения в клиниках МЕДСИ
Чтобы воспользоваться помощью профессионалов МЕДСИ, достаточно записаться на прием по телефону + 7 (495) 7-800-600.
Пиелонефрит у детей: классификация, течение, диагностика и лечение
Пиелонефрит — это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), канальцев и интерстиция. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пиелонефрит относи
Пиелонефрит — это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), канальцев и интерстиция. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов и фактически представляет собой тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза [1, 2, 6].
На сегодняшний день актуальным остается вопрос о первичности и вторичности пиелонефрита, особенно хронического, а также о роли обструкции мочевых путей при развитии тех или иных его вариантов [3, 7]. Эти признаки положены в основу классификации пиелонефрита.
Общепринятой классификации пиелонефритов на сегодняшний день не существует. Наиболее часто используется классификация, предложенная М. Я. Студеникиным и соавторами в 1980 г. (табл. 1), определяющая форму (первичный, вторичный), характер течения (острый, хронический), активность заболевания и функции почек. В. Г. Майданник и соавторы (2002) предложили указывать также стадию пиелонефритического процесса (инфильтративная, склеротическая) и степень активности заболевания [2, 3, 6, 7, 9].
Первичным называется пиелонефрит, при котором в ходе обследования не удается выявить никаких факторов, способствующих фиксации микроорганизмов в ткани почек, т. е. когда микробно-воспалительный процесс развивается в изначально здоровом органе. Вторичный пиелонефрит обусловлен конкретными факторами.
В свою очередь, вторичный пиелонефрит подразделяется на обструктивный и необструктивный. Вторичный обструктивный развивается на фоне органических (врожденных, наследственных и приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики; вторичный необструктивный — на фоне дисметаболических нарушений (вторичный дисметаболический пиелонефрит), расстройств гемодинамики, иммунодефицитных состояний, эндокринных нарушений и др. [2, 3, 6].
Понятие о первичности или вторичности заболевания со временем претерпевает существенные изменения. Клинические и экспериментальные данные убедительно свидетельствуют о том, что без предварительного нарушения уродинамики пиелонефритический процесс практически не развивается. Обструкция мочевых путей подразумевает не только наличие механического препятствия току мочи, но и функциональные нарушения деятельности, такие как гипер- или гипокинезии, дистонии. С этой точки зрения первичный пиелонефрит уже не предполагает любое отсутствие нарушения пассажа мочи, так как при этом не исключаются динамические изменения мочевыделения [1, 2, 6].
Первичный пиелонефрит встречается достаточно редко — не более 10% от всех случаев, и доля его в структуре заболевания снижается по мере совершенствования методов обследования пациента.
Также весьма условным является отнесение вторичного дисметаболического пиелонефрита к группе необструктивных, поскольку при этом варианте всегда наблюдаются явления обструкции почечных канальцев и собирательных трубочек кристаллами солей [2, 6].
Острый и хронический пиелонефрит выделяют в зависимости от давности патологического процесса и особенностей клинических проявлений.
Острое или циклическое течение пиелонефрита характеризуется переходом активной стадии заболевания (лихорадка, лейкоцитурия, бактериурия) в период обратного развития симптомов с развитием полной клинико-лабораторной ремиссии при длительности воспалительного процесса в почках менее 6 мес. Хроническое течение пиелонефрита характеризуется сохранением симптомов заболевания более 6 мес от его начала или наличием в этот период не менее двух рецидивов и, как правило, наблюдается при вторичном пиелонефрите. По характеру течения выделяют латентный или рецидивирующий хронический пиелонефрит. Рецидивирующее течение характеризуется периодами обострения, протекающими с клиникой острого пиелонефрита (мочевой и болевой синдромы, симптомы общей интоксикации), и ремиссиями. Латентное течение хронической формы характеризуется только мочевым синдромом различной степени выраженности [2, 3, 7].
Как показывает опыт, накопленный в отделении нефрологии РДКБ, хронический пиелонефрит всегда вторичен и развивается чаще всего по типу обструктивно-дисметаболического на фоне дисметаболической нефропатии, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, обструктивных уропатий и др. Среди 128 пациентов с хроническим пиелонефритом, наблюдавшихся нами в течение 2004 г., у 60 (46,9%) заболевание сформировалось на фоне дисметаболической нефропатии, у 40 (31,2%) — на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, у 28 (21,9%) — на фоне обструктивных уропатий (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, гипоплазия и аплазия почки, подковообразная почка, поясничная дистопия почки и др.).
В зависимости от выраженности признаков заболевания можно выделить активную стадию хронического пиелонефрита, частичную клинико-лабораторную ремиссию и полную клинико-лабораторную ремиссию.
Активность хронического пиелонефрита определяется по совокупности клинических симптомов и изменениям в анализах мочи и крови.
К клиническим симптомам относятся:
Показатели анализа мочи следующие:
Показатели анализа крови:
Частичная клинико-лабораторная ремиссия характеризуется отсутствием клинических проявлений при сохраняющемся мочевом синдроме. На стадии полной клинико-лабораторной ремиссии не выявляется ни клинических, ни лабораторных признаков заболевания.
При обострении рецидивирующего пиелонефрита наблюдается клиника острой формы, хотя при этом общеклиническая симптоматика, как правило, выражена в меньшей степени. В периоды ремиссии заболевание чаще вообще не проявляется или имеет место только мочевой синдром.
Часто при хронической форме у детей выражена инфекционная астения: раздражительность, быстрая утомляемость, плохая успеваемость в школе и т. д.
Лейкоцитурия при пиелонефрите носит нейтрофильный характер (более 50% нейтрофилов). Протеинурия, если и имеет место, является незначительной, менее 1 г/л, и коррелирует с выраженностью лейкоцитурии. Нередко у детей с пиелонефритом отмечается эритроцитурия, обычно единичные неизмененные эритроциты.
При хроническом дисметаболическом варианте в общем анализе мочи выявляется кристаллурия, в биохимическом анализе мочи — повышенные уровни оксалатов, фосфатов, уратов, цистин и др., в анализе мочи на антикристаллообразующую способность мочи — снижение способности к растворению соответствующих солей, положительные тесты на кальцификацию и наличие перекисей.
Диагностика хронического пиелонефрита основывается на затяжном течении заболевания (более 6 мес), повторных обострениях, выявлении признаков поражения тубулоинтерстиция и ЧЛС вследствие бактериальной инфекции [1, 2, 6, 8].
При любом течении заболевания больному необходимо провести весь комплекс исследований, направленных на установление активности микробно-воспалительного процесса, функционального состояния почек, наличия признаков обструкции и нарушений метаболизма, состояния почечной паренхимы [1, 2, 6]. Мы предлагаем следующий комплекс исследований при хроническом пиелонефрите, позволяющий получить ответы на поставленные вопросы.
1. Исследования для выявления активности микробно-воспалительного процесса.
Обязательные лабораторные исследования:
Дополнительные лабораторные исследования:
2. Исследования для оценки функционального состояния почек и канальцевого аппарата.
Обязательные лабораторные исследования:
Дополнительные лабораторные исследования:
3. Инструментальные исследования.
Таким образом, диагноз пиелонефрита у детей устанавливается на основе сочетания следующих критериев [6].
Дополнительными критериями могут служить:
Осложнения пиелонефрита связаны с развитием гнойных процессов и прогрессирующим нарушением функции канальцев, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности при хроническом течении пиелонефрита.
Пиелонефрит необходимо дифференцировать с хроническим циститом, интерстициальным нефритом, острым гломерулонефритом с изолированным мочевым синдромом, хроническим гломерулонефритом, туберкулезом почки и др. Нередко в детской практике пиелонефрит диагностируют как «острый живот», кишечные и респираторные инфекции, пневмонию, сепсис.
Лечение пиелонефрита
Лечение пиелонефрита предусматривает не только проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии, но и организацию правильного режима и питания больного ребенка.
Вопрос о госпитализации решается в зависимости от тяжести состояния ребенка, риска развития осложнений и социальных условий семьи. В активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5–7 сут.
Диетические ограничения преследуют цель уменьшить нагрузки на транспортные системы канальцев и скорректировать обменные нарушения. В активной стадии используется стол № 5 по Певзнеру без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.
Основой медикаментозного лечения пиелонефрита является антибактериальная терапия, проведение которой основывается на следующих принципах [6]:
Терапия пиелонефрита включает несколько этапов: 1) подавления активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода; 2) патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции; 3) противорецидивного лечения. Терапия острого пиелонефрита, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом необходимы все три этапа лечения [6].
Этап подавления активности микробно-воспалительного процесса. Условно данный этап можно подразделить на два периода.
Первый направлен на элиминацию возбудителя до получения результатов посева мочи и включает в себя назначение стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии, диуретической терапии (при необструктивном варианте), инфузионно-коррегирующей терапии при выраженном синдроме эндогенной интоксикации и гемодинамических расстройствах.
Второй (этиотропный) период заключается в коррекции антибактериальной терапии с учетом результатов посева мочи и определения чувствительности микроорганизма к антибиотикам.
При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать, что:
Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя. Таким образом, ее длительность обычно составляет в стационаре около 4 нед со сменой антибиотика каждые 7–10 дней (или заменой на уросептик).
Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2–3 дня необходимо сменить антибиотик.
При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях стационара.
Перечислим некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии пиелонефрита:
В период стихания активности антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы [5]. Наиболее часто в этот период используются:
При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими антибиотиками. Некоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов действуют бактерицидно, в отношении других — бактериостатически.
К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины и др.
К бактериостатическим относятся: макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкомицин и др.
Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды.
Антагонистами являются: пенициллины и левомицетин; пенициллины и тетрациклины; макролиды и левомицетин.
С точки зрения нефротоксичности нетоксичными или малотоксичными являются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичными — гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной нефротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др.
Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжительность применения более 11 сут, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина [6].
После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.
Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистический эффект. Курс лечения составляет 7–10 дней.
Грамурин, производное оксолиновой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7–10 дней.
Пипемидовая кислота (палин, пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3–7 дней).
Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны — препараты широкого бактерицидного действия.
Препаратом резерва является офлоксацин (таривид, заноцин). Он обладает широким спектром действия, в том числе и на внутриклеточную флору. Детям назначается только в случае неэффективности других уросептиков.
Применение бисептола возможно только в качестве противорецидивного средства при латентном течении пиелонефрита и при отсутствии обструкции в мочевых путях.
В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики (фуросемид, верошпирон), которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.
Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это происходит на 5–7-й день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и антисклеротическую терапию [6].
Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов — ортофена, вольтарена, сургама. Курс лечения составляет 10–14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтрации, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.
Десенсибилизирующие средства (тавегил, супрастин, кларитин и др.) назначаются при остром или хроническом пиелонефрите с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.
В комплекс терапии пиелонефрита включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: токоферола ацетат (1–2 мг/кг/сут в течение 4 нед), унитиол (0,1 мг/кг/сут внутримышечно однократно, в течение 7–10 дней), b-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 нед) и др. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются трентал, циннаризин, эуфиллин.
Иммунокоррегирующая терапия при пиелонефрите назначается строго по показаниям [4]:
Назначение иммунокоррегирующей терапии производится только после согласования с врачом-иммунологом и должно предусматривать иммунологический мониторинг, относительную «селективность» назначения, короткий или прерывистый курс и строгое соблюдение дозировок и режима введения препарата.
В качестве иммунотропных средств при пиелонефритах и инфекции мочевой системы у детей используют иммунал, нуклеат натрия, т-активин, левамизола гидрохлорид, ликопид, иммунофан, реаферон, лейкинферон, виферон, циклоферон, миелопид, лизоцим.
При наличии у больных признаков склерозирования паренхимы почек необходимо включать в комплекс лечения препараты, обладающие антисклеротическим действием (делагил) курсом 4–6 нед.
В период ремиссии необходимым продолжением лечения является фитотерапия (сборы зверобоя, листьев брусники, крапивы, кукурузных рылец, толокнянки, шиповника, березовых почек, тысячелистника, шалфея, ромашки в комбинациях).
Противорецидивная терапия пиелонефрита предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях.
С этой целью используют: бисептол из расчета 2 мг/кг по триметоприму и 10 мг/кг по сульфаметоксазолу 1 раз в сутки в течение 4 нед (при обструктивном пиелонефрите применять с осторожностью); фурагин из расчета 6–8 мг/кг в течение 2 нед, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2–1/3 дозы в течение 4–8 нед; назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина каждый месяц по 10 дней в обычных дозировках в течение 3–4 мес.
Для лечения часто рецидивирующего пиелонефрита может быть использована «дублирующая» схема: нитроксолин в дозе 2 мг/кг утром и бисептол в дозе 2–10 мг/кг — вечером.
На любом этапе лечения вторичного пиелонефрита необходимо учитывать его характер и функциональное состояние почек. Лечение обструктивного пиелонефрита должно проводиться совместно с урологом и детским хирургом. При этом решение о назначении диуретиков и повышении водной нагрузки следует принимать с учетом характера обструкции. Своевременно должен быть решен вопрос об оперативном лечении, так как при наличии обструкции тока мочи на любом уровне мочевыделительной системы сохраняются предпосылки для развития рецидива заболевания.
В терапию дисметаболического пиелонефрита должны быть включены соответствующий диетический режим и фармакологическое лечение.
При развитии почечной недостаточности необходимо скорригировать дозы лекарственных препаратов в соответствии со степенью снижения клубочковой фильтрации.
Динамическое наблюдение детей, страдающих пиелонефритом, предполагает следующее [6, 9].
Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый пиелонефрит, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) в течение более 5 лет после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим пиелонефритом наблюдаются до перевода во взрослую сеть.
Литература
А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук
В. А. Гаврилова, доктор медицинских наук
Ю. Б. Юрасова, кандидат медицинских наук
РГМУ, РДКБ, Москва