PH-метрия — метод функциональной диагностики, целью которой является измерение кислотности в желудке, пищеводе или двенадцатиперстной кишке. Поскольку причиной многих заболеваний пищеварительной системы является изменение кислотности, методика считается одной из наиболее эффективных при диагностике.
Для чего нужна pH-метрия пищевода
С помощью pH-метрии можно оценить состояние пищевода и выявить нарушение его функции. Методика основана на измерении кислотности (рH) и сопротивления (импеданса) в пищеводе и желудке с помощью диагностического устройства.
От выработки соляной кислоты в достаточном количестве зависит кислотность желудка, на которую, в свою очередь, влияет функциональность органов пищеварения. При малейших отклонениях развиваются кислотозависимые патологии: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), пищевод Барретта, гастрит и др.
Поэтому при заболеваниях, связанных с забросом содержимого желудка в пищевод, важно не только подтвердить/исключить наличие гастроэзофагеального рефлюкса. Необходимо также выявить, что происходит в пищеводе, в течение какого времени слизистая контактирует с кислым желудочным содержимым, эффективность и длительность действия медикаментов и т.п.
На основании полученных результатов подбираются препараты и режим их применения. С появлением этой методики появилась возможность подобрать медикаменты конкретному пациенту, отказавшись от тех, которые неэффективны.
Показания к pH-метрии желудка
Как подготовиться к обследованию
Процедура проводится натощак, интервал между последним приемом пищи и началом исследования должен составлять не менее 6 часов, за 2 часа до обследования следует отказаться от жидкости.
За 4-5 дней до обследования следует исключить прием препаратов, действие которых может повлиять на результат. Среди медикаментов, влияющих на кислотность:
Временная отмена любого из препаратов должна быть согласована с лечащим врачом.
На обследование необходимо принести результат гастроскопии, сделанной не позднее 3-х месяцев, при его отсутствии пациент не допускается к исследованию. Также необходим результат ВИЧ-исследования, анализа на сифилис, гепатита В и С — срок их действия также не более 3-х месяцев.
Как проводится суточная pH-метрия?
Начало процедуры — в первой половине дня, для обследования рекомендована госпитализация пациента в клинику на сутки. Исследование заключается во введении тонкого зонда диаметром 2,2 мм в пищевод и/или желудок трансназально — через носовой ход. Для исключения неприятных ощущений возможна анестезия носа и глотки.
Чтобы убедиться в правильности установки зонда, проводится контроль его положения с помощью манометра или рентгенологического оборудования. Для получения информации, касающейся обследования, к зонду, оснащенному датчиками, присоединяется портативное записывающее устройство, которое крепится на ремне. В течение всего обследования, которое длится сутки, пациент занимается привычной деятельностью, принимает пищу, медикаменты и т.п.
По окончании обследования, как правило, через 1-2 дня, пациент получает результат, в котором указано количество и качество попадающего в пищевод содержимого, присутствуют графики, блок данных и заключение врача.
Противопоказания
Существует ли риск осложнений
Теоретически при проведении суточной pH-метрии желудка существует вероятность развития осложнений: повреждение слизистой, кровотечение, бронхоспазм, рвота, ринорея. Тяжелым осложнением является перфорация пищевода или желудка. Чтобы исключить риск нежелательных последствий, процедуру лучше проводить в специализированных клиниках, оснащенных современным оборудованием.
Если для выявления патологии слизистой пищевода существуют различные методы диагностики (гастроскопия, томография), то оценить работу пищевода можно только с помощью pH-метрии. Поэтому пациентам с заболеваниями желудка рекомендован метод пищеводной суточной рH-импедансометрии, который сегодня считается «золотым» стандартом в обследовании больных с патологиями пищеварительной системы.
Одним из главных показателей правильной работы ЖКТ является определение кислотности желудка. Она показывает концентрацию соляной кислоты в желудочном соке и измеряется в рН — условных единицах активности ионов водорода. Её повышение или снижение служит показателем различных патологических процессов. Данная статья поможет ответить на следующие вопросы:
Полный текст статьи:
Кому показана процедура?
Данная медицинская манипуляция дает возможность подтвердить или опровергнуть большое количество болезней, поэтому в современной гастроэнтерологии она пользуется большим спросом. Она отличается высокой информативностью и нередко становится решающим фактором при дифференциальной диагностике. ФГДС с определением кислотности желудочного сока назначается врачом-гастроэнтерологом людям, страдающим от следующих клинических симптомов:
Как правило, описанные выше клинические признаки служат сопутствующими симптомами острого состояния. Однако измерение рН желудка крайне важно контролировать людям, страдающим от хронических заболеваний. Это:
Как проводится?
Диагностическая рН-метрия дает возможность выявить кислотность желудочного сока с максимальной точностью и информативностью. Во время этой медицинской манипуляции врач использует специальный зонд, которым затеряется рН на 9 зонах органа. Такое разделение связано с тем, что концентрация HCl имеет различные показатели в разных отделах желудка и 12-перстной кишки. Поэтому, для получения наиболее достоверных результатов проводится забор биологического материала с нескольких участков.
Как, правило, эта процедура длится не более 3 минут. Крайне важно, чтобы пациент не употреблял ничего в пищу в течение нескольких часов до диагностики. Это необходимо для обеспечения пустоты в полом органе.
Вывод:
В большинстве случаев определение кислотности желудка осуществляется при проведении гастроскопии. Во время её выполнения осуществляется забор небольшого количества жидкости. Полученный биоматериал наносится на специальный бумажный индикатор. Он представляет собой красный круг, меняющий свой цветовой окрас в зависимости от показателя кислотности желудочного сока (от фиолетового до черного).
pH метрия: метод суточной внутриполостной pH-импедансометрии
Суточный pH-мониторинг – это метод исследования функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Он основан на длительном (в течение 24 часов) измерении уровня кислотности (рН) и импеданса (сопротивления) непосредственно в пищеводе и желудке при помощи специального прибора. Нормальная кислотность обеспечивается достаточной продукцией соляной кислоты, а также своевременной и скоординированной мышечной работой органов пищеварения. При нарушении этих функций возникают кислотозависимые заболевания, такие как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, гастрит.
Для чего проводится суточный pH-мониторинг?
Показания к прохождению исследования
Суточный pH-мониторинг пищевода и желудка показан при следующих состояниях и заболеваниях:
Показания при гастроэзофагеальном рефлюксе:
Противопоказания
Абсолютные противопоказания к установке зонда для суточного мониторинга:
Оборудование
В «СМ-Клиника» применяется амбулаторный рН-рекордер для суточной рН/импедансометрии OHMEGA (Medical Measurement Systems, Нидерланды). Это маленький и легкий рекордер, который одновременно позволяет записывать значения рН и импеданса. Импедансометрия дает возможность определить рефлюксы – кислотные, газовые и смешанные. Прибор фиксирует рефлюксы и классифицирует их на кислые и некислые. Такой метод клинически удобен, чтобы оценить симптоматику (беспричинный кашель, хрипота и др.) некислых рефлюксов во время лечения ингибиторами протонной помпы.
Первый прием у врача
Цель первичной консультации – это выявление показаний и противопоказаний, определение подготовки и необходимых анализов, запись на процедуру. Доктор расскажет, как проводится исследование, чего ожидать, как обращаться с оборудованием и что нужно еще делать, чтобы все прошло хорошо.
Как проходит исследование?
рН-мониторинг считается «золотым стандартом» в диагностики кислотозависимых заболеваний ЖКТ.
Зонд устанавливается безболезненно, его толщина составляет всего 1-2 мм. Он вводится через нос и не мешает дыханию и приему пищи. Каждый зонд одноразовый, чем обеспечивается гигиеничность процедуры. Конец зонда может оставляться в желудке или 12-перстной кишке, в зависимости от цели обследования. Зонд соединен с компактным и легким регистратором, который вешается на плечо, ремень брюк или др. На коже в районе ключицы закрепляется электрод, который нужен, чтобы регистрировать контрольные сигналы. Показатели будут регистрироваться 24 часа. При этом пациент должен придерживаться привычного образа жизни и вести дневник – когда он поднимался по лестнице, курил, наклонялся и т. д. Эти данные сопоставятся с зарегистрированными сигналами, и будут получены необходимые сведения.
После исследования зонд легко извлекается. Результаты выдаются пациенту через 1-2 дня.
Наименование услуги (прайс неполный)
Цена (руб.)
В рассрочку*
Установка назогастрального зонда при суточной pH-метрии желудка (в течение 24 часов и более, без госпитализации)
* Ознакомиться подробнее с условиями можно здесь — Лечение в кредит или рассрочку.
Приём гастроэнтеролога в наших клиниках
Малая Балканская, д. 23 (м. Купчино)
Ежедневно с 9.00 до 22.00
Дунайский проспект, д. 47 (м. Дунайская)
Ежедневно с 9.00 до 22.00
Проспект Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)
Ежедневно с 9.00 до 22.00
Выборгское ш., д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения)
Ежедневно с 9.00 до 22.00
Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский пр-т)
Ежедневно с 9.00 до 22.00
Услуги центра гастроэнтерологии в «СМ-Клиника»
Эндоскопический экспресс-тест на лактазную недостаточность. Назначается при диагностике нарушения выработки лактазы. Предусматривает забор биоптата (биологического материала) из постбульбарной части двенадцатиперстной кишки. Данная методика гастроэнтерологии позволяет с высокой точностью отличить лактазную недостаточность от других патологий со схожими симптомами и выработать правильную тактику лечения.
С13-уреазный дыхательный тест. Применяется для выявления бактерии хеликобактер пилори. Является общепризнанным золотым стандартом диагностики инфекции, в большинстве случаев являющейся причиной хронических гастритов, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, лимфом и рака антрального желудочного отдела. Данное исследование гастроэнтерологии, предусматривающее использование стабильного изотопа углерода С13, назначается до и после проведения антихеликобактерной терапии.
Биоимпедансометрия (биоимпедансный анализ). Это метод диагностики состава тела, предоставляющий возможность определить:
Данная процедура назначается для установления точных причин метаболических нарушений и последующего выбора адекватного лечения.
Программы детоксикации. Подразумевают обезвреживание и выведение из организма токсических веществ. В гастроэнтерологическом центре «СМ-Клиника» они рекомендуются пациентам:
Преимущества центра гастроэнтерологии в «СМ-Клиника»
Специалисты гастроэнтерологического центра «СМ-Клиника» постоянно повышают свой профессиональный уровень. Многие из них прошли стажировку в ведущих клиниках Европы, имеют кандидатские и докторские степени. Диагностика и лечение заболеваний пищеварительной системы и печени проводится в щадящем режиме, с высокой продуктивностью, в условиях полного физического и психологического комфорта пациента. Записаться на прием гастроэнтеролога в Санкт-Петербурге можно с помощью удобной формы внизу страницы или по контактному телефону.
В соответствии с нормативными документами кабинеты и отделения гастроэнтерологии оснащаются приборами для внутрижелудочной рН-метрии.
Получили распространение три вида рН-метрии.
Выполняется с помощью прибора «Гастроскан-5М» (рис. 1), натощак, в течение от 30 мин до 3 часов. Исследуется базальная и стимулированная кислотность, проводятся щелочные или лекарственные тесты. рН-зонд вводится перорально.
Выполняется в условиях обычной жизни больного в течение 24 часов с помощью прибора «Гастроскан-24» (рис. 2) или приборов «Гастроскан-ГЭМ«, в котором есть ещё режим электрогастроэнтерографии, или «Гастроскан-ИАМ«, который выполняет рН-импедансометрию. рН-зонд вводится трансназально.
Рис. 2. Суточная рН-метрия («Гастроскан-24»)
Выполняется во время эндоскопического исследования при помощи прибора «АГМ-03» (рис. 3). рН-зонд вводится в желудок через инструментальный канал эндоскопа.
Рис. 3. Эндоскопическая рН-метрия («АГМ-03»)
Процесс рН-метрии состоит из нескольких этапов:
• подготовка прибора, его калибровка;
• введение рН-зонда пациенту и его правильное позиционирование;
• обработка рН-зонда в т.ч. его стерилизация.
Практика показывает, что наибольшие трудности у врачей вызывает калибровка прибора, правильное позиционирование измерительных электродов рН-зонда в ЖКТ, формирование заключения и стерилизация рН-зонда.
Калибровка прибора
Среди операций по подготовке прибора к работе больше всего времени (20-30 мин) занимает его калибровка вместе с рН-зондом при помощи буферных растворов. Эта процедура подробно описана в «Инструкции для медицинского персонала», прилагаемой к прибору.
Сэкономим Ваше время.
При решении ряда диагностических задач не требуется очень высокая точность определения рН. рН-зонды, выпускаемые НПП «Исток-Система» весьма стабильно сохраняют свои параметры при условии их правильного хранения. Это даёт возможность дать следующую рекомендацию.
В приборе, как правило, имеются результаты калибровки, проведённой ранее. Воспользуйтесь ими, предварительно проверив работоспособность рН-зонда.
Наиболее простой способ проверки работоспособности рН-зонда заключается в измерении кислотности электродной пасты, нанесённой на рабочую поверхность электрода сравнения (рис. 4). Измерение проводится последовательно всеми тремя измерительными электродами (у эндоскопического рН-зонда электрод один), предварительно промытыми и зачищенными ластиком. Кислотность пасты лежит в пределах рН=4,8-5,8.
Если показания прибора лежат в этих пределах, переходите к исследованию.
Рис. 4. Проверка работоспособности рН-зонда при помощи электродной пасты
Второй, более надёжный, но и более сложный способ проверки работоспособности рН-зонда заключается в измерении кислотности имеющегося у вас в пробирке буферного раствора с рН=9,18, при 37°С (рис. 5). Не забудьте перед измерением зачистить ластиком измерительные электроды и обеспечить контакт с раствором не только измерительных электродов рН-зонда, но и его электрода сравнения через ниточный капилляр калибровочной насадки (рис. 5).
Если показания прибора не отличаются от надписи на пробирке более чем на 0,5 рН, переходите к исследованию.
Рис. 5. Проверка работоспособности рН-зонда при помощи буферного раствора
Конечно же, если вам необходима более высокая точность измерений или результаты предыдущей калибровки не сохранились, то придётся калибровать прибор по всем правилам. Напомним, что современные версии приборов, позволяют осуществлять калибровку либо по 4-м буферным растворам с рН=1,65, 4,01, 6,86 и 9,18, либо по двум с рН=4,01 и 9,18. Готовятся к выпуску приборы с калибровкой по двум растворам с рН=1,2 и 9,18. Выбирайте калибровку по двум растворам – и быстрее, и точнее.
Установка (позиционирование) рН-зонда
Введение рН-зондов пациенту, как правило, не вызывает трудностей у медицинского персонала.
Вопросы возникают при определении местонахождения измерительных электродов в ЖКТ, если применить рентген для этой цели нет возможности. В этом случае сделайте так.
Сначала с помощью рН-метрии определите местоположение нижнего края нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
Для этого подключите рН-зонд к прибору, работающему в режиме просмотра текущих величин рН.
Начните вводить рН-зонд в желудок, наблюдая за показаниями рН с 1-ого измерительного электрода (рис. 6). Как только увидите скачок рН с величин 6-7 ед. (рН в пищеводе, практически нейтральная среда) до величин 1-3 (рН в кардиальном отделе желудка, кислая среда), значит, вы нашли нижний край НПС (рис. 6 и 7).
Рис. 6. Изменение рН в зависимости от глубины введения рН-зонда в ЖКТ
Рис. 7. Первый электрод на нижнем крае НПС
Дальнейшие Ваши действия зависят от поставленной задачи.
Для проведения внутрижелудочной рН-метрии все три электрода находятся в желудке (кардия – тело – антрум). Следовательно, надо дополнительно ввести рН-зонд на глубину 28 см. (рис. 8).
При исследовании обычных рефлюксов в пищеводе электроды располагаются в позиции пищевод (5 см выше верхнего края НПС) – кардия – тело. Следовательно, от позиции рис. 7 надо ввести рН-зонд дополнительно на 16 см (рис. 9).
Рис. 8. Установка рН-зонда для проведения суточной и кратковременной внутрижелудочной рН-метрии
Рис. 9. Установка рН-зонда для определения обычных рефлюксов и суточной рН-метрии желудка
При исследовании высоких и обычных рефлюксов электроды располагаются в позиции пищевод (17 см выше верхнего края НПС) – пищевод (5 см выше верхнего края НПС) – кардия. Следовательно, от позиции рис. 7 надо ввести рН-зонд дополнительно на 4 см (рис. 10).
Выше приведённые примеры ориентированы на взрослый рН-зонд с расстоянием между электродами 12 см. При расчёте глубины введения рН-зондов у детей следует вместо 12 см взять расстояние между электродами рН-зонда, имеющегося у вас, и принять длину НПС 2 см, а не 3 см.
Рис. 10. Установка рН-зонда для определения обычных и высоких рефлюксов
Критерии формирования заключения при суточной рН-метрии
Для мониторинга рН в пищеводе и желудке используются приборы «Гастроскан-24«, «Гастроскан-ЭКГ» или «Гастроскан-ГЭМ«.
Суточная рН-метрия пищевода
Суточная рН-метрия пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) и установить период времени, в течение которого слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, а также оценить эффективность пищеводного клиренса.
Степень тяжести ГЭР оценивают по показателям в табл. 4.
Последние два параметра в табл. 4 характеризуют способность пищевода к самоочищению.
Кроме перечисленных параметров часто используют показатель (индекс) ДеМеестера, интегрально объединяющий все эти параметры. При величине показателя более 14,72 делается заключение о наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Таблица 4. Степень тяжести рефлюкса (суточная рН-метрия)
ГЭР легкого течения
ГЭР средней степени тяжести
Время с рН 5,0 – анацидное состояние;
• рН 2,1 – 5,0 – гипоацидное состояние;
• рН 1,2 – 2,0 – нормацидное состояние;
• рН 5 в средней трети антрального отдела.
Стерилизация рН-зонда
Таблица 6. Химические средства для стерилизации рН-зондов
Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. Глава 6. Проведение рН-метрии желудка
ПРОВЕДЕНИЕ рН-МЕТРИИ ЖЕЛУДКА
Традиционное исследование секреции желудка проводится в 2 этапа: в базальных условиях и после введения стимулятора кислотообразования. Однако, с физиологической точки зрения, такую постановку исследования нельзя считать правильной. Рассмотрим механизм нормальной и патологической секреции соляной кислоты в желудке (рис. 11). В норме не только адекватное действие соответствующих раздражителей на зрительный, обонятельный, слуховой и другие органы чувств приводит к выделению соляной кислоты; ее секреция, как известно, стимулируется пищей или пробным стимулятором из самого желудка. От рецепторного аппарата этого органа идут афферентные импульсы в ЦНС, от которой после трансформации афферентные импульсы направляются к гастринвырабатывающим клеткам в пилороантральном отделе желудка. Начинает выделяться гастрин, который гуморальным путем достигает кислотообразующей зоны желудка и способствует выделению соляной кислоты. Таким образом можно было бы представить себе механизм выделения соляной кислоты на фоне нейтральной внутрижелудочной среды в исходном состоянии.
Рис. 11. Схема нормальной и патологической секреции соляной кислоты в желудке.
Внедрение в клиническую практику рН-метрии желудка впервые дало возможность уже с самого начала исследования следить за внутрижелудочной средой в зоне кислотообразующих и нейтрализующих желез, что дает возможность индивидуально планировать ход исследования.
Достаточно очевидно, что в результате каждого исследования, более того, такого малоприятного для пациента, как зондирование, надо получить по возможности максимальное количество информации. С целью определения функциональных возможностей кислотообразующего аппарата желудка его стимуляция логически оправдана в тех случаях, в которых кислотообразующие железы не находятся в стимулированном состоянии или же уровень их стимуляции низкий, т.е. когда внутрижелудочная среда в кислотообразующей зоне близка к нейтральной или является слабокислой. С другой стороны, при сильнокислой внутрижелудочной среде в этой зоне в базальных условиях (рН менее 2) стимуляция практически важных результатов не дает. Обычно рН кислотообразующей зоны при этом существенно не меняется или несколько снижается (чаще всего в пределах погрешности работы сурьмяно-каломельного электрода). В таких случаях практически без ущерба для качества результатов через 15. 20 мин после получения достоверных данных о сильнокислой внутрижелудочной среде в базальных условиях исследование можно считать законченным.
15 лет назад в диагностическо-эндоскопическом отделении ЦГЭД мы применяли именно такой порядок проведения рН-метрии желудка. Однако в дальнейшем оказалось, что ценные диагностические сведения в случаях сильнокислой внутрижелудочной среды удается получить при использовании блокатора кислотообразующих желез.
Необходимо учесть, что получившие сейчас в клинической практике широкое применение жидкие пробные стимуляторы имеют серьезные недостатки. Во-первых, они не всегда имеют одинаковый и постоянный состав, который меняется в зависимости от качеств субстрата, от способа его приготовления и т.п. Это особенно касается мясного бульона, а также настоя и отвара капустных листьев. Во-вторых, некоторые пробные стимуляторы отличаются неодинаковым воздействием на исследуемого. Так, 5% раствор этилового спирта не будет одинаково действовать на железистый аппарат желудка человека, никогда не употребляющего алкоголь, и человека, часто его принимающего. То же самое относится и к кофеиновому стимулятору. Есть все основания полагать, что реакции на мясной бульон (как и на капустный отвар) будут различаться у людей, часто употребляющих мясо, и у вегетарианцев. В-третьих, пробные стимуляторы разводят желудочный секрет и своими белками, пептонами, солями, щелочным содержимым двенадцатиперстной кишки в результате стимулированного ими дуоденогастрального рефлюкса нейтрализуют часть соляной кислоты. Вызванное этим искусственное снижение внутрижелудочной кислотности, как свидетельствуют рН-метрические исследования, нередко бывает решающим для неправильной оценки кислотообразующей функции желудка. По результатам метаболического действия на обкладочные клетки, по возможности точной дозировки и стандартизации объема лучшим признается разработанный Г. И. Дорофеевым и В. М. Успенским (1984) тест эуфиллина (0,5 эуфиллина в 300 мл воды).
Вполне понятно, что недостатки пробных стимуляторов сильно ограничивают надежность полученных результатов. Для лучшего качества исследования и получения чистого желудочного сока предлагались полное отсасывание (через определенное время) введенного пробного стимулятора и механическая стимуляция желудка баллоном. По механизму действия механический стимулятор близок к пробным стимуляторам. Во время исследования на гастрополиграфе осуществляют так называемое градуальное механическое стимулирование по Е.Ю. Линару, при котором в баллон зонда каждые 5 мин нагнетается следующая порция воздуха. Общее количество воздуха в баллоне таким образом постепенно нарастает. Парциальное нагнетание воздуха в баллон продолжают до тех пор, пока у пациента не появится ощущение полноты, давления или легкой боли в подложечной области. В этот момент он нажимает на специальную педаль, которая включает отметчик так называемой субъективной барорецепции больного. Количество находящегося при этом в баллоне зонда воздуха называют порогом субъективной барорецепции больного. Величина этого показателя зависит от ряда факторов: тонуса и размеров желудка, состояния его слизистой оболочки, возбудимости нервной системы пациента и др. Тем не менее мы обнаружили, что порог субъективной барорецепции обычно ниже у больных с локализацией патологического процесса (острый гастрит, язва) в желудке, чем у больных с заболеванием вне желудка.
Широкое клиническое применение механического стимулятора ограничено необходимостью использования специальных, значительно более сложных, чем обычные, зондов (с баллонами), непрочностью баллонов (легко повреждается, часто плохо держит давление) и неровностью поверхности зонда, создаваемой баллоном. В результате упомянутых причин механические стимулирование желудка в повседневной клинической практике применяется очень редко. В свою очередь, полное отсасывание пробного стимулятора и дальнейшее получение чистого желудочного секрета тоже удается осуществлять далеко не при каждом исследовании, так как олива зонда не всегда располагается на дне озерка желудочного сока или на пути его эвакуации из желудка. Например, при одновременном исследовании кислотообразова-ния желудка гастрополиграфом и фракционным отсасыванием мы наблюдали, что жидкий пробный стимулятор в течение получаса (нередко и дольше) искажает результаты титрования.
В целях получения желудочного содержимого без примесей пробного стимулятора и осуществления интенсивного стимулирования кислотообразующего аппарата желудка были предложены уже отмеченные парентеральные стимуляторы: инсулин, гистамин, пентапептид и тетрапептид гастрина, гисталог и др.
Парентеральные стимуляторы. Вызванная инсулином гипогликемия (уровень глюкозы в крови, определенный колориметрическим методом, падает ниже 2,2. 2,8 ммоль/л или 40. 50 мг/100 мл) стимулирует центр блуждающего нерва, что приводит к кислотообразованию желудка. Ряд авторов инсулиновый тест рекомендуют для проверки цефалической фазы кислотообразования и для определения полноты ваготомии. При этом ваготомию признают полной тогда, когда ответная реакция кислотообразующих желез на введение инсулина оказывается слабой (имеется незначительное снижение внутрижелудочного рН) или ее нет вообще. Другие же авторы [FeifelG. et al., 1979] считают, что для оценки результатов ваготомии тест инсулина малопригоден.
Использование этого теста осложняет необходимость контроля за уровнем глюкозы в крови во время проведения теста. Полноценный эффект инсулина можно ожидать только при достаточной для пациента дозе препарата. Без достижения достаточной гипогликемии результаты исследования нельзя считать достоверными. О достаточной дозе инсулина свидетельствуют клинические признаки гипогликемии (выраженное чувство голода, слабость, сонливость, потливость, состояние, близкое к обморочному). Об этих симптомах нужно предупредить пациента. Отрицательным является также определенный риск передозировки инсулина и развития у пациента гипогликемической комы. При слишком выраженных признаках гипогликемии необходимо сразу ввести пациенту внутривенно от 10 до 20 мл 40% раствора глюкозы.
Противопоказаниями к тесту инсулина являются ишемическая болезнь сердца, выраженный атеросклероз, артериальная гипертензия, недавние кровотечения в желудочно-кишечном тракте, сахарный диабет. В результате всех этих ограничений инсулиновый тест в клинической практике используется сравнительно редко. После окончания инсулинового теста рекомендуется пациенту сладкое питье и пирожное, необходимо наблюдение за ним по крайней мере в течение часа.
Некоторые авторы признают преимущества максимального гистаминового теста Кея, однако, как отмечают другие, его применение часто дает побочные явления. Уместно добавить, что и обыкновенный гистаминовый тест нередко плохо переносится пациентами и вызывает выраженную головную боль, головокружения, резкую гиперемию лица, тахикардию, даже коллаптоидные состояния.
Вышесказанное свидетельствует о необходимости осторожного подхода к использованию гистаминового теста и соблюдения конкретных противопоказаний к этому препарату. Последними являются беременность, недостаточность кровообращения, стенокардия, состояния после инфаркта миокарда, артериальная гипотензия, выраженная артериальная гипертензия, кровотечение в желудочно-кишечном тракте и период в 2. 3 нед после его прекращения, подозрение на феохромоцитому, возраст пациента свыше 65. 70 лет. Ряд авторов считают противопоказанием и аллергические состояния, например бронхиальную астму, однако, так как экзогенное введение гистамина не вызывает аллергических реакций, это противопоказание следует считать относительным. Нередко самочувствие пациента после теста гистамина удается улучшить предварительным введением (за 30 мин) антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, пипольфен и др.). Однако побочные эффекты это не исключает. Кроме гистамина, за рубежом применяют также его аналоги, например, менее токсичный гисталог.
В целях улучшения качества исследования кислотообразующей функции желудка с 1962 г., когда из слизистой оболочки антральной части желудка впервые был получен гастрин (R. Gregory, H. Tracy), проводятся работы по созданию его синтетических препаратов, лишенных нежелательных побочных явлений гистамина. Возможно, что гастрин индуцирует гистидиндекарбоксилазу и увеличивает образование гистамина или же стимулирует образование ацетилхолина в парасимпатических нервах.
В совместных работах с Н. А. Скуя [Скуя Н.А., Лея Ю.Я., 1975; Лея Ю.Я., Скуя Н.А., 1976] пентагастриновый тест мы применили у 104 больных с рН кислотообразующей зоны желудка более 2.
У 7. 20% пациентов после подкожного введения пентагастрина описаны легкие побочные явления (при внутривенном введении препарата они выражены сильнее): головная боль, чувство слабости в ногах, кратковременное снижение артериального давления, тошнота, приступообразные боли в животе. Однако по сравнению с побочным действием гистамина они гораздо легче и практически не требуют прекращения исследования. В наших наблюдениях выраженных побочных явлений после введения пентагастрина не было.
Лучшая переносимость пентагастрина по сравнению с гистамином очень важна для клиники, так как не только улучшает самочувствие пациентов во время исследования, но и расширяет возможности применения теста для определения максимальной кислотообразующей способности желудка.
Атропиновый тест. м-Холинорецепторы желудка и кишечника обладают особенно высокой чувствительностью к атропину: последний блокирует их в дозах, не вызывающих еще расширения зрачков и тахикардию. Блокируя м-холинореактивные системы, атропин делает их нечувствительными к ацетилхолину, выделяющемуся в окончаниях холинергических постганглионарных нервов. Вследствие этого прерывается поток импульсов, поступающих на органы. Действие атропина, названное рядом зарубежных авторов «медикаментозной ваготомией», сводится к уменьшению интенсивности секреции и эвакуаторной функции желудка. Следовательно, атропин ликвидирует эффекты возбуждения парасимпатических нервов, в том числе рефлекторную секрецию желудочного сока.
В диагностическо-эндоскопическом отделении ЦГЭД [Даниланс А.Я., Лея Ю.Я., 1970; Скуя Н.А., Орликов Г.А., 1983] и в лаборатории патофизиологии желудка Латв. НИИ экспериментальной и клинической медицины у пациентов с сильнокислой внутрижелудочной средой в базальных условиях изучена возможность применения атропина в качестве диагностического и прогностического теста.
64 пациента мы исследовали с помощью гастрополиграфа или портативного рН-метра и рН-зонда с двумя или тремя оливами закрытого типа. После регистрации базальных показателей желудочного кислотообразования в течение 1 ч подкожно вводили 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и продолжали наблюдение еще час. Атропиновый тест оценивали по степени увеличения рН кислотообразующей зоны желудка: сильный эффект (увеличение рН выше 2,0), средний (от 1 до 2), слабый (от 0,5 до 1) и незначительный или отрицательный (до 0,5). Было обнаружено, что тест атропина дает дополнительные ценные сведения о функциональном состоянии желудка. Эффективность этого теста у больных язвой двенадцатиперстной кишки, особенно при «нейровегетативном варианте язвы», была меньше, чем при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В случаях клинически выраженного гипертонуса нервных центров эффективность атропинового теста оказалась меньше по сравнению с их нормотоническим состоянием.
Для уточнения роли рефлекторного и гуморального компонента в генезе высокоактивного желудочного кислотообразования мы сопоставили эффективность атропинового теста с заключительным клиническим диагнозом у 508 стационарных больных с наиболее частыми заболеваниями органов системы пищеварения. Были использованы как рН-зонды с двумя оливами закрытого типа, так и с системой для забора желудочного содержимого. Оказалось, что эффективность теста значительно варьирует. Сильный и средний эффекты чаще отмечались у больных с язвой желудка, с зарубцевавшейся язвой желудка или/и двенадцатиперстной кишки, хроническими воспалительными заболеваниями печени, желчных путей и кишечника. В то же время при эзофагите, остром гастрите, раздраженном желудке, гастродуодените, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, язве двенадцатиперстной кишки, хроническом панкреатите, хроническом аппендиците и неспецифическом язвенном колите чаще всего констатировался слабоположительный или отрицательный тест атропина.
Одновременно было обнаружено, что среднее время после инъекции атропина, через которое происходило наибольшее увеличение рН, и средняя продолжительность увеличения внутрижелудочного рН сравнительно высоки. Об эффективности теста практически всегда судят в течение 1 ч после инъекции атропина, а наибольшее увеличение внутрижелудочного рН часто наблюдается только к концу этого периода. За динамикой рН кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка, а также двенадцатиперстной кишки мы проследили у 7 больных с язвой двенадцатиперстной кишки во время продолжительных исследований с использованием рН-микрозонда. Было обнаружено, что максимальные значения внутрижелудочного рН наблюдаются к концу второго часа после введения атропина. Эти данные следует иметь в виду при оценке результатов атропинового теста.
Эффективность теста у упомянутых 508 больных несколько нарастала с увеличением продолжительности заболевания. У больных с сильным и средним эффектом по сравнению с больными со слабым и отрицательным период времени, через который исчезли основные жалобы, также оказался меньше. Следовательно, консервативная медикаментозная терапия у лиц, хорошо реагирующих на атропин, оказалась более эффективной, чем у лиц со слабыми реакциями. Полученные результаты свидетельствуют о более выраженном истощении кислотообразующего аппарата желудка у пациентов с высокой эффективностью теста. Это предположение подтвердилось в работах наших студентов Б.И. Петскоя и Р.Ф. Калинки. Учитывая, что холестерин входит в состав клеточных мембран, Б.И. Петскоя изучала его количество в желудочном секрете и выявила, что с увеличением эффективности теста повышается уровень холестерина. Исследования Р.Ф. Калинкой биоптатов ткани желудка при этом подтвердили наличие более выраженных атрофических сдвигов в слизистой оболочке желудка.
Наибольшие количества желудочного секрета вырабатывались у больных с отрицательным и слабым эффектом теста. Под влиянием атропина количество желудочного секрета уменьшилось во всех группах исследованных лиц. Следовательно, в отличие от желудочного кислотообразования, секреция после введения атропина в большей или меньшей мере уменьшается практически у всех пациентов. В степени уменьшения желудочного секрета между группами исследованных нами больных с разной эффективностью теста существенных отличий не отмечалось. Несколько менее выраженное уменьшение имелось при средней и сильной эффективности, но в этих случаях общее количество желудочного секрета также было меньше.
В то же время оценку эффективности теста атропина лишь по сдвигам внутрижелудочного рН следует признать не вполне объективной, ибо она не отражает изменения секреторной функции желудка. Более объективные данные можно получить, определяя количество водородных ионов в желудочном секрете или объем кислого компонента желудочного секрета (см. гл. 7). Об эффективности теста при этом судят по уменьшению изучаемого показателя в процентах к его исходному уровню.
Тест атропина, как правило, пациентами переносится хорошо.
Противопоказаниями к применению атропина являются глаукома, аденома предстательной железы.
Данные о повышенном уровне гистамина в крови у больных с высокой кислотообразующей функцией желудка выдвинули предположение о роли гистамина и гистаминоподобных веществ в возникновении и поддержании базального кислотообразования. Большие надежды возлагались на антигистаминные препараты, однако проверка их действия показала, что эти вещества не тормозят работу обкладочных клеток и не предупреждают возникновения экспериментальных язв желудка. Установлено, что израсходованный для секреции соляной кислоты гистамин быстро замещается гистамином, образованным в усиленном процессе декарбоксилирования гистидина. Логично было ожидать прекращения кислотообразования при блокировании этих ферментов, но экспериментальное применение ингибиторов гистидиндекарбоксилазы или не оказывало влияния на секрецию соляной кислоты, или только ограничивало ее. Наконец, представлялось возможным достичь уменьшения уровня свободного гистамина в крови и кислотообразования желудка введением гистаминазы. Однако проведенные эксперименты не подтвердили правильности высказанного предположения.
В целом, наиболее эффективным в блокировании кислотообразующей функции желудка оказалось сочетанное применение холинолитиков, антигистаминных препаратов и ганглиоблокаторов. Из примененных нами более чем у 300 больных 30 комбинаций отмеченных средств самой эффективной оказалась комбинация атропина сульфата с пипольфеном и бензогексонием. Однако и эта комбинация не прекращала желудочное кислотообразование у всех пациентов.
Следует особенно подчеркнуть необходимость осторожного применения ганглиоблокаторов в связи с опасностью ортостатической гипотензии, особенно у амбулаторных пациентов.
Следовательно, блокирование желудочного кислотообразования лекарственными средствами во многих случаях невозможно. Это в значительной степени связано с трудностями торможения секреции соляной кислоты, поддерживаемой биологически активными веществами, обмен которых недостаточно изучен. Кроме того, для многих биологически активных веществ эффективными блокирующими препаратами мы не располагаем. В то же время в терапевтическом аспекте вопрос о блокировании высокоактивного базального кислотообразования представляет большую практическую важность.
Щелочное время и интрагастральное титрование соляной кислоты. После введения в верхний отдел желудка через дополнительный канал рН-зонда 0,5. 1 г раствора натрия бикарбоната в 30 мл кипяченой воды при 37°С (щелочной тест Неллера) можно наблюдать за степенью и продолжительностью увеличения внутрижелудочного рН. Щелочным временем называют его отрезок с момента увеличения рН в результате введения щелочи до возвращения этого показателя к исходному уровню. Щелочное время в основном уменьшается при выраженном кислотообразовании и, наоборот, увеличивается при низкой кислотообразующей активности желудка. В норме после введения щелочи внутрижелудочная среда още-лачивается до нейтральной [Абасов И.Т., Иоф И.М., 1976], щелочное время составляет 17. 28 мин. После стимуляции кислотообразующего аппарата желудка в случаях выраженной активности желудочных желез (например, при язве двенадцатиперстной кишки) этот показатель уменьшается вдвое.
Неоднородные изменения щелочного времени в основном объясняются тем, что секрет желудка не является водным раствором соляной кислоты, а у разных пациентов содержит разное количество слизи, белка и других составных частей, которые влияют на реакцию между соляной кислотой и щелочью. Кроме того, результаты пробы зависят от положения зонда в желудке и от скорости эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.
Рядом авторов производилась попытка индивидуализировать количество вводимого в желудок раствора бикарбоната натрия-произвести интрагастральное титрование соляной кислоты под контролем рН-зонда с двумя оливами [Михайличенко О.И. и др., 1976; Лендьел М.Ф., Гайсак М.А., 1984] или под контролем анализа желудочного содержимого [Hogan D. et al., 1983; Bonfils S. et al., 1984]. Раствор натрия или калия бикарбоната постепенно вводился в верхний отдел желудка, и о нейтрализации соляной кислоты судили по снижению показателей внутрижелудочной кислотности. Под контролем рН-электрода в области тела желудка и блока автоматического титрования осуществлялось также автоматическое внутрижелудочное титрование до рН 7 [Шлыков И.А., 1984].
Теоретически такие способы определения количества соляной кислоты кажутся очень перспективными, однако полученные в диагностически-эндоскопическом отделении ЦГЭД результаты интрагастрального титрования часто оказывались малоадекватными. Причиной этого может быть как стекание щелочи по зонду до измеряющего электрода или оливы для забора сока, вследствие чего рН антрального отдела становится высоким и без достаточной нейтрализации соляной кислоты в желудке, так и гелеобразное состояние желудочного секрета, в процессе титрования требующее тщательного перемешивания. Следовательно, как при щелочном тесте, так и при попытке интрагастрального титрования соляной кислоты раствором натрия бикарбоната имеется реальная возможность получить неадекватные результаты. Очевидно, и их математическая обработка [Циммерман Я.С., Вержбицкий Ф.Р., 1982] не в состоянии исправить возникшую в процессе титрования погрешность. В то же время сам принцип интрагастральной нейтрализации соляной кислоты правилен, и, надо надеяться, что результаты будущих исследований позволят выполнять его достаточно точно.
Аспирация секрета желудка. Для полноценной функциональной диагностики кислотообразования желудка необходимо осуществить полное отсасывание вязкого желудочного секрета, что представляет собой нелегкую задачу. Существуют две основные разновидности аспирации секрета желудка: ручная аспирация шприцем и разные способы автоматической аспирации. Автоматическая аспирация желудочного секрета заслуживает предпочтения при групповом обследовании пациентов, так как медицинскому работнику при обследовании 10 лиц в течение 10. 15 мин не всегда удается выполнить около 30 манипуляций, тем более если 10 из них представляют собой забор всего желудочного секрета шприцем. Само собой разумеется, что точность работы при таком исследовании весьма относительна.
Г.Ф. Коротько показано, что отрицательное внутрижелудочное давление (20. 30 мм рт.ст.) усиливает желудочную секрецию с выделением пепсиногена, ионов С1 и соляной кислоты. Учитывая эти данные, вязкость желудочного секрета и более высокое расположение манометра по сравнению с уровнем желудка пациента, в интересах получения адекватных результатов, показания манометра при автоматической непрерывной аспирации желудочного секрета, очевидно, не должны быть ниже 40 мм рт.ст.
Использование при аспирации более низкого давления, кроме того, может стать причиной присасывания зонда к слизистой оболочке желудка или даже легкого повреждения последней.
Наиболее частыми причинами неудачной аспирации желудочного секрета являются:
— расположение оливы для забора вне желудочного секрета или вне пути его эвакуации из желудка в результате недостаточной глубины введения или скручивания зонда в верхней части желудка, анатомических особенностей желудка и т. п.;
— закупорка трубки для забора желудочного секрета остатками пищи или пробного стимулятора;
— применение для забора желудочного секрета неадекватного отрицательного давления. Если давление недостаточное, забор вязкого желудочного секрета не происходит. С другой стороны, если давление слишком низкое, олива зонда часто присасывается к слизистой оболочке желудка и отсасывание секрета не обеспечивается.
В отмеченных случаях желудочный секрет не забирается или забирается неадекватное его количество.
Как уже отмечалось, разные примеси (слюна, жидкий пробный стимулятор, кровь, экссудат, содержимое двенадцатиперстной кишки) меняют состав желудочного содержимого. Какая-то часть слюны, несмотря на просьбу выплевывать ее, все же пациентом нередко проглатывается. Пробный стимулятор, особенно при замедленной эвакуации из желудка, уменьшает кислотность желудочного секрета. Для увеличения точности результатов исследования (во избежание отсасывания пробного стимулятора) в этих случаях целесообразно в течение получаса после введения пробного стимулятора забор желудочного содержимого не производить. Однако и тогда нет гарантии получения чистого секрета желудочных желез.
Особенно нужно считаться с нейтрализующим и патогенетическим действием на желудок содержимого двенадцатиперстной кишки при дуоденогастральном рефлюксе.
Образцы желудочного содержимого, имеющие примесь желчи, необходимо анализировать с учетом отмеченного рефлюкса или вообще не учитывать.
Организация работы кабинетов рН-метрии. В результате распространения информации и практического ознакомления с преимуществами рН-метрии желудка увеличивается число больниц и поликлиник, в которых организуются кабинеты рН-метрии. В Латвийской ССР практически все основные медицинские учреждения отказались от методов отсасывания и титрования желудочного сока и перешли на рН-метрию желудка. Наш опыт показывает, что кабинет рН-метрии должен быть в составе клинической лаборатории каждой больницы или поликлиники. Право проводить рН-метрические исследования необходимо предоставить медицинским сестрам-лаборантам и фельдшерам-лаборантам, прошедшим специальную подготовку (обучение) по работе с рН-метром. Например, в училище повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием МЗ Латвийской ССР 2 раза в год читаются курсы усовершенствования по рН-метрии желудка. Кроме лекций, на этих курсах организованы и практические занятия.
Если кабинет рН-метрии ежемесячно осуществляет более 150. 200 исследований, для его работы целесообразно выделить 0,5 ставки врача. В остальных случаях работа кабинета происходит в тесном взаимодействии и под руководством врача-гастроэнтеролога или терапевта. Прямыми обязанностями врача в кабинете рН-метрии являются: назначение для каждого пациента конкретного способа исследования, рентгенологический контроль и коррекция положения зондов в желудке, определение показаний и противопоказаний к используемым медикаментам и квалифицированная оценка результатов.
Для нормальной работы кабинетов рН-метрии очень важным является решение вопроса о достаточном производстве, а также о качественном и своевременном уходе и ремонте рН-зондов и аппаратуры. Для стерилизации в цилиндре 45 рН-зондов в среднем необходимо 900 г 96% этилового спирта. После стерилизации такого количества зондов этот спирт уже содержит много примесей и подлежит уничтожению. Если кабинет рН-метрии за 1 мес не произвел 45 зондирований, т.е. стерилизовалось меньше 45 рН-зондов, спирт после 1 мес стояния в цилиндре тоже должен быть заменен. Кроме того, для рН-метрии каждого пациента еще необходимо 9 г 96% этилового спирта: дезинфекция наружной поверхности и канала рН-зонда непосредственно перед исследованием (8 г) и дезинфекция кожи перед и после инъекции (1 г).
