что такое пгс в медицине это
ЭКО: преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) или преимплантационный генетический скрининг (ПГС)?
Когда пара с бесплодием приходит к врачу ее интересует множество вопросов. В процессе беседы может прозвучать аббревиатура ПГД.
Что это такое, для чего используется, нужно ли это именно в конкретном случае и что это даст?
Рисунок 1 Хромосомы и гены. Хромосомы — это «упакованные гены». Каждая хромосома содержит огромное количество генов. Хромосом всего 46 (23 пары). Каждые ген «закодирован» определенной последовательностью нуклеиновых кислот
Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД)
Преимплантационная генетическая диагностика — это метод, используемый для выявления генетических дефектов у эмбрионов, полученных с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) используется в случаях, когда один или оба генетических родителей имеют известную генетическую аномалию. В этом случае изучается эмбрион с целью выявления этой родительской аномалии. В основном это так называемые моногенные заболевания. Т.е. заболевание связано с одним геном, а не с несколькими. Одно из самых часто встречающихся моногенных заболевании — это муковисцидоз (нарушение функций органов дыхания), носителем является 2-5% населения. Чтобы заболевание проявилось необходимо чтобы встретились два носителя, при этом вероятность, что ребенок будет носителем — 50%, вероятность рождения больного, как и здорового ребенка составит — 25%. Частота рождения детей с муковисцидозом в России 1:10000.
Рисунок 2 По данным ОАО «Институт Стволовых Клеток Человека» http://www.rahr.ru/d_pech_mat_konf/schevchenko.pdf
Преимплантационная генетическая диагностика как раз и позволяет диагностировать заболевание у эмбриона еще до того, как его перенесут в полость матки.
Проводить преимплантационную генетическую диагностику всем подряд нет смысла. Это оправдано только в случае если известно, что родители либо болеют, либо являются носителями моногенного заболевания.
Таким образом, потребность в преимплантационной генетической диагностике очень маленькая и проводится не у пар, страдающих бесплодием, а у пар, где есть носительство или наличие моногенного заболевания.
На консультации по бесплодию речь идет о преимплантационном генетическом скрининге (ПГС), а не о ПГД. Просто как-то традиционно сложилось что ПГС называют ПГД.
Преимплантационный генетический скрининг (ПГС)
Преимплантационный генетический скрининг (ПГС) выполняется в случаях, когда эмбрионы от родителей с предположительно нормальным кариотипом (набором хромосом) изучаются на наличие анеуплоидии, т.е. нарушений набора хромосом. Самая частая хромосомная аномалия — трисомия по 21 паре, проявляется она в виде синдрома Дауна.
Рисунок 3 Риск рождения ребенка с синдромом Дауна в зависимости от возраста матери. NEWBERGER D. Down Syndrome: Prenatal Risk Assessment and Diagnosis. Am Fam Physician. 2000 Aug 15;62(4):825-832.
| Характеристика | Трисомия 21 | Трисомия 18 | Трисомия 13 |
| Эпоним | Синдром Дауна | Синдром Эдварда | Синдром Патау |
| Частота возникновения | 1:800 | 1:8000 | 1:15000 |
Риск всех хромосомных аномалий растет при увеличении возраста женщины.
Поскольку только эмбрионы с отсутствием известной патологии переносят в полость матки, преимплантационная диагностика является альтернативой диагностическим процедурам, проводимым с той же целью, но уже во время беременности (амниоцентез или биопсия хориона). При получении неудовлетворительных результатов после проведения биопсии хориона или амниоцентеза приходится принимать нелегкое решение о прерывании беременности.
В настоящее время ПГД и ПГС — это единственные доступные способы предотвращения зачатия ребенка, страдающего генетическим заболеванием. Огромный плюс этих методик, это отсутствие дилеммы прерывания уже наступившей беременности. Вся информация получается еще до наступления беременности.
Показания к преимплантационному генетическому скринингу (ПГС).
В настоящее время не существует конкретного перечня показаний для преимплантационного генетического скрининга (ПГС).
Самые ранние потери беременности связаны преимущественно с анеуплоидиями. Поскольку после ПГС, в полость матки переносят только эмбрионы с нормальным кариотипом, риск выкидышей заметно снижается.
Как правило, проведения ПГС рекомендуется в следующих группах:
У пациентов этих групп высокий риск неудачи при ЭКО из-за высокой вероятности наличия анеуплоидных эмбрионов. ПГС уменьшает этот риск, т.к. в полость матки переносят только эмбрионы с нормальным кариотипом, имеющие более высокий шанс имплантации.
Возраст женщины.
Риск анеуплоидии у детей возрастает по мере увеличения возраста женщин. Способность яйцеклетки давать нормальный эмбрион с возрастом теряется. Особенно значимо риск начинает увеличиваться после 35 лет.
Рисунок 4 Зависимость между возрастом матери и долей эмбрионов с хромосомными аномалиями.
Проведение ПГС у женщин старше 35 лет, увеличивает шанс на успешное ЭКО и, более того, резко снижает вероятность выкидышей. Собственно, шансы эмбриона с нормальным кариотипом не зависят от возраста матери.
Привычное невынашивание.
Под привычным невынашиванием понимают два и более выкидыша. В 50-80 % случаев выкидышей обнаруживают хромосомные аномалии. При привычном невынашивании доля эмбрионов с анеуплоидией еще выше. Проведение ПГС позволяет снизить частоту выкидышей, особенно в группе пациентов, где есть подтверждение анеуплоидии при предшествующих неудачных беременностях.
Повторные неудачи в ЭКО.
Под повторными неудачами в ЭКО обычно понимают 3 или более неудачных попыток ЭКО с переносом 4 и более эмбрионов высокого качества. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эти пациенты имеет бОльшее количество эмбрионов с хромосомными аномалиями. Проведение ПГС может существенно увеличить вероятность успешного ЭКО. Но несмотря на успехи в диагностике хромосомных аномалий эмбрионов, остаются и другие причины повторных неудач, и далеко не все их них известны науке.
Наличие тяжелого мужского бесплодия
У мужчин с нарушением сперматогенеза выше вероятность того, что эмбрионы будут иметь хромосомные отклонения. У мужчин с нормальными показателями спермограммы среди сперматозоидов 3-8 % имеют хромосомные аномалии. В то же время, у мужчин с тяжелыми нарушениями сперматогенеза (маленькая концентрация, подвижность и низкое количество сперматозоидов с нормальным строением) наличие хромосомно аномальных сперматозоидов существенно увеличивается. Использование ИКСИ позволило преодолеть тяжелое мужское бесплодие и увеличило актуальность проведения ПГС у этих пар.
При мужском бесплодии чаще обнаруживаются различные генетические дефекты. Они включают в себя анеуплоидии, чаще всего синдром Клайнфельтера, робертсоновские транслокаций, микроделеции Y-хромосомы, мутации рецептора к андрогенам, а также другие мутации (например, муковисцидоз, мутации трансмембранного гена-регулятора проводимости и гена глобулина, связывающего половые гормоны). Таким образом, высокий риск передачи генетических мутаций потомству пациента возникает в случаях необходимости проведения ЭКО с применением ИКСИ.
И все же делать ПГС, если нет «обычных» показаний, или не делать? Есть другие основания для ПГС?
В августе 2016 года было опубликовано исследование, сравнивающее две стратегии:
| Первая группа (с ПГС) | Вторая группа (без ПГС) | |||||||
| Возраст | Количество циклов ЭКО | Количество переносов | Роды | Рождение ребенка /начатый цикл ЭКО | Количество циклов ЭКО | Количество переносов | Роды | |
| ≤34 | 46 | 43 | 35 | 76.1 % | 46.2 % | 65 | 64 | 30 |
| 35–37 | 43 | 41 | 30 | 69.8 % | 48.6 % | 35 | 32 | 17 |
| 38–40 | 47 | 37 | 30 | 63.8 % | 27.8 % | 36 | 35 | 10 |
| 41–42 | 28 | 12 | 8 | 28.6 % | 6.3 % | 16 | 15 | 1 |
| 43+ | 8 | 1 | 1 | 12.5 % | 0.0 % | 8 | 7 | 0 |
Во всех возрастных группах наблюдается значимая разница по результативности. Но особенно в возрасте 38 и старше. Результативность на начатую программу ЭКО увеличивается в 2 и более раз.
Заключение:
Преимплантационная диагностика переросла в преимплантационный генетический скрининг (ПГС). По мере развития технологии ПГС из групп риска (те у кого выше вероятность эмбрионов с ненормальным кариотипом) начал давать положительный эффект в общей группе пациентов, обращающихся за лечением бесплодия с помощью ЭКО.
Исключение эмбрионов с отклонениями в кариотипе позволяет:
Чтобы все это получить важны:
Постгистерэктомический синдром
Постгистерэктомический синдром – совокупность психоневрологических и метаболических нарушений, возникающих после удаления матки (гистерэктомии) при сохранении одного или обоих яичников. Клинически постгистерэктомический синдром проявляется нейровегетативными и психо-эмоциональными нарушениями: тахикардией, потливостью, приливами, гипертензией, депрессией, слабостью, лабильностью, тревожностью и т. д. При диагностике постгистерэктомического синдрома опираются на гинекологический анамнез, данные УЗИ и исследования гормонов. В терапии постгистерэктомического синдрома применяется ЗГТ, физиолечение, седативные препараты, антидепрессанты.
Общие сведения
Проблема постгистерэктомического синдрома актуальна в связи с широким применением в гинекологии тотальной и субтотальной гистерэктомии при различных заболеваниях матки. В отсутствии адекватного лечения после тотального удаления матки или надвлагалищной ампутации матки может развиться стойкая форма постгистерэктомического синдрома с наступлением физиологической менопаузы на 4–5 лет раньше предполагаемого срока.
Развитие постгистерэктомического синдрома связано с резким снижением циклической функции сохраненных яичников, развитием гипоэстрогении и ее негативным влиянием на ЦНС. Частота развития постгистерэктомического синдрома среди прооперированных пациенток зависит от возраста, объема гистерэктомии, характера кровоснабжения яичников и сопутствующей патологии. Развитие постгистерэктомического синдрома у женщин социально активного возраста негативно влияет на состояние здоровья, трудоспособность и качество жизни.
Классификация постгистерэктомического синдрома
По срокам развития постгистерэктомический синдром может быть ранним, развивающимся в первые дни постоперационного периода, и поздним, возникающим в течение года после гистерэктомии. Постгистерэктомический синдром может иметь легкую, среднюю или тяжелую степень выраженности клинических проявлений.
По продолжительности выделяют стойкую и транзиторную формы постгистерэктомического синдрома. При транзиторной форме, которая встречается в репродуктивном возрасте, в период от 1 месяца до 1 года после гистерэктомии функция яичников восстанавливается. Симптомы стойкой формы могут проявляться спустя год и более после операции, свидетельствуя об угасании функции яичников и риске ранней менопаузы.
Причины постгистерэктомического синдрома
Патогенетическим фактором, приводящим к формированию постгистерэктомического синдрома, является гипоэстрогения. Нарушение иннервации яичников, изъятие из их кровотока ветвей маточных артерий после гистерэктомии вызывает ослабление кровоснабжения придатков матки, развитие в них острой ишемии, венозного и лимфатического застоя, структурных и функциональных изменений. Снижается овуляторная и гормонопродуцирующая функция яичников с преобладанием ановуляторных циклов и понижением уровня эстрадиола; после удаления миометрия и эндометрия происходит нарушение обратных рецепторных связей.
Постгистерэктомический синдром чаще встречается после экстирпации, по сравнению с надвлагалищной ампутацией матки, а также при удалении одного яичника, чем при сохранении обоих. Тяжелый постгистерэктомический синдром более вероятен при выполнении операции в лютеиновую фазу цикла, у пациенток с тиреотоксикозом и сахарным диабетом.
Симптомы постгистерэктомического синдрома
Основу клиники постгистерэктомического синдрома составляют нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства. Психоэмоциональные нарушения могут протекать в виде астенического синдрома и депрессии, при которых пациентки испытывают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение внимания и памяти, склонность к слезам и чувство тревожности, ощущение собственной неполноценности и страх одиночества.
Диагностика постгистерэктомического синдрома
Диагностика постгистерэктомического синдрома включает оценку психоэмоциональных и нейровегетативных расстройств, структурных и функциональных изменений яичников и их кровотока, нарушений гипоталамо-гипофизарной системы в периоде реабилитации после гистерэктомии.
Для определения степени тяжести клинических проявлений постгистерэктомического синдрома используют менопаузальный индекс Куппермана. Для оценки функциональной активности яичников, гипоталамо-гипофизарной регуляции и прогноза постгистерэктомического синдрома проводят исследование уровней эстрадиола, ФСГ и ЛГ в динамике.
Обследование и ведение пациенток с постгистерэктомическим синдромом требует согласованности действий гинеколога-эндокринолога, маммолога, кардиолога и невролога.
Лечение постгистерэктомического синдрома
Характер терапии постгистерэктомического синдрома зависит от его тяжести и длительности течения. В реабилитационном периоде легкого и средне-тяжелого постгистерэктомического синдрома при выраженной психо-эмоциональной симптоматике назначают седативные препараты, транквилизаторы и антидепрессанты, гомеопатические средства, рефлексотерапию. Для нормализации микроциркуляции в органах малого таза и воротниковой зоне применяется физиотерапия: электрофорез, гальванизация шейно-лицевой области, транскраниальная электростимуляция по седативной методике.
При тяжелом или стойком постгистерэктомическом синдроме к лечению добавляют заместительную гормональную терапию (ЗГТ), которая быстро снимает психоэмоциональные и вегето-сосудистые расстройства, нормализует гипоталамо-гипофизарную регуляцию яичников, предупреждает развитие метаболических нарушений. При раннем постгистерэктомическом синдроме показано парентеральное введение комбинированных эстроген–андрогенных препаратов, возможно использование эстрогенсодержащих пластырей. В позднем послеоперационном периоде проводят лечение различными комбинированными препаратами или монотерапию эстрогенами.
При длительной ЗГТ необходим контроль свертывающей системы крови путем исследования коагулограммы, а также профилактика тромбообразования с назначением дезагрегантов и венопротекторов. Оценка состояния молочных желез до начала и в процессе проведения ЗГТ выполняется с помощью пальпаторного осмотра, УЗИ молочных желез и маммографии.
Длительность ЗГТ при транзиторном постгистерэктомическом синдроме составляет от 3 до 6 месяцев; после ее отмены у пациенток репродуктивного возраста восстанавливается функциональная активность яичников. При стойком постгистерэктомическом синдроме проведение ЗГТ желательно продолжать до предполагаемого наступления естественной менопаузы (1 – 5 лет).
Вспомогательные репродуктивные технологии сделали возможным материнство для женщин, перенесших удаление матки. При сохранности яичников возможно получение яйцеклеток путем пункции фолликулов, оплодотворение яйцеклеток in vitro (при необходимости с использованием донорской спермы), последующее культивирование эмбрионов и вынашивание плода по методу суррогатного материнства.
Профилактика постгистерэктомического синдрома
Предупреждению развития постгистерэктомического синдрома, прежде всего, способствует рациональное определение показаний к выполнению тотальной экстирпации матки. По возможности объем вмешательства желательно ограничивать надвлагалищной ампутацией матки. Операцию целесообразно выполнять во время фолликулярной фазы цикла.
После удаления матки необходимо раннее начало реабилитационной терапии для предупреждения развития тяжелых форм постгистерэктомического синдрома.
Постгистерэктомический синдром
Постгистерэктомический синдром может развиваться в связи с резким снижением циклической функции сохраненных при операции яичников, появлением гипоэстрогении, а также ее отрицательным влиянием на ЦНС.
Как часто может возникать постгистерэктомический синдром у прооперированных пациенток зависит лишь от их возраста и характера кровоснабжения, объема гистерэктомии и сопутствующих заболеванию патологий. Постгистерэктомический синдром может развиваться у женщин относительно активного социального возраста.
Классификация постгистерэктомического синдрома
Сроки развития постгистерэктомического синдрома могут быть разными, они совершенно индивидуальны. Синдром может развиваться в первые дни послеоперационного периода, быть ранним; синдром может появиться в течение года и быть поздним. Продолжительность постгистерэктомического синдрома также может варьироваться от стойкой и до транзиторной. При последней форме, которую можно встретить у женщин репродуктивного возраста, функция яичников может восстановиться в период от 4 недель до 1 года после проведения гистерэктомии. При стойкой форме постгистерэктомического синдрома симптомы могут проявляться даже после года со дня операции, что будет свидетельствовать о потухании функции яичников и укажет на риск возникновения ранней менопаузы. Сложность постгистерэктомического синдрома может быть разной: легкая, средняя и тяжелая степень клинических проявлений.
Причины постгистерэктомического синдрома
Фактором, который приводит к образованию постгистерэктомического синдрома, может быть гипоэстрогения. Такое нарушение иннервации яичников, а также изъятие из них кровотока в качестве маточных артерий после операционного вмешательства приводит к ослабеванию придатков матки в связи с понижением их кровоснабжения. В придатках матки может развиваться острая ишемия, структурные изменения, венозный, а также лимфатический застой, функциональные и прочие изменения. Придатки матки теряют овуляторную и гормонопродуцирующую функцию, при которых преобладающими были овуляторные циклы с высоким уровнем эстрадиола. После того как миометрий и эндометрий будет удален, начнется процесс нарушения обратных рецепторных связей.
Случаи постгистерэктомического синдрома намного чаще можно встретить после экстирпации. Если сравнивать с процедурой надвлагалищной ампутации матки или же удаления яичников, случаи генезиса постгистерэктомического синдрома бывают гораздо чаще. Тяжелая форма постгистерэктомического синдрома вероятнее всего когда операция находится в лютеиновой фазе цикла, а также у тех пациенток, которые страдают от сахарного диабета или же тиреотоксикоза.
Симптомы постгистерэктомического синдрома
Основными клиническими показателями постгистерэктомического синдрома могут быть нейровегетативные и психоэмоциональные изменения. Расстройства такого рода могут протекать под видом астенического синдрома или депрессии, во время которых пациентки способны испытывать слабость и быструю утомляемость, вялость и ухудшение внимания, провалы в памяти и слезливость, чувство тревожности и страх одиночества, чувство собственной неполноценности.
При постгистерэктомическом синдроме изменения затрагивают нейровегетативную систему женщины, а потому может появиться тахикардия, которая проявляет себя в учащенном сердцебиении даже в состоянии покоя, чувствительность к перепадам температур, онемение кожи и вестибулопатия, появление мурашек на коже, повышенная потливость, бессонница и отечность. При этом частота развития сердечнососудистой патологии возрастает в разы, влияя на генезис ожирения и остеопороза.
Стойкий постгистерэктомический синдром может проявиться в качестве урогенитальных расстройств, могут возникнуть кольпиты, стрессовое недержание мочи, боли во время полового акта, сухость влагалища и так далее.
Диагностика постгистерэктомического синдрома
Чтобы диагностировать постгистерэктомический синдром, необходимо провести детальную оценку нейровегетативных и психоэмоциональных расстройств, обследовать вероятные структурные и функциональные изменения яичников, а также их кровотока, наличие нарушений в гипоталамо-гипофизной системе во время реабилитации после гистерэктомии. Чтобы определить степень тяжести клинических проявлений постгистерэктомического синдрома, можно использовать индекс Куппермана.
Для того чтобы определить насколько функционально активны яичники, гипоталамо-гипофизная регуляция, а также чтобы дать приблизительный прогноз постгистерэктомического синдрома у женщины, проводят ряд детальных исследований, которые направлены на определение количества эстрадиола в организме, ФСГ и ЛГ в динамике.
При помощи УЗИ можно выявить те структурные изменения, которые произошли после гистерэктомии. Это может быть кистозная трансформация яичников, которые были сохранены, а в интраовариальном кровотоке — снижение скорости кровотока и активизация процесса венозного застоя. При этом постгистерэктомический синдром может сопровождаться уменьшением размеров яичников, бедностью их фолликулярного аппарата, понижением перфузии и увеличением эхогенности стромы, перестройкой сосудов интраовариального кровотока, что по структуре схоже на постменопаузные показатели. Если постгистерэктомический синдром имеет транзиторный характер, то с течением времени можно будет наблюдать регенерацию объема и структуры яичников.
Лечение постгистерэктомического синдрома
В зависимости от тяжести и длительности протекания заболевания определяется характер терапии постгистерэктомического синдрома. Во время реабилитационного периода назначают седативные препараты, при условии того, что синдром легко или средне выражен и имеет яркую психо эмоциональную окраску. Помимо седативных препаратов могут назначать транквилизаторы и антидепрессанты, рефлексотерапию и гомеопатические средства.
Чтобы нормализировать микроциркуляцию в органах воротниковой зоны и малого таза, нередко применяют физиотерапию: гальванизацию шейно-лицевой части, электрофорез, транскраниальную электростимуляцию.
Если постгистерэктомический синдром имеет тяжелую или стойкую форму, то к лечению могут добавить ЗГТ — заместительную гормональную терапию. Она быстро поможет избавиться от психоэмоциональных проблем и вегетососудистых расстройств, нейтрализует и приведет в норму работу гипоталамо-гипофизной регуляции яичников, предупредит развитие метаболических нарушений.
Если стадия развития постгистерэктомического синдрома ранняя, то парентеральное введение комбинированных эстрогне-андрогенных препаратов может быть добавлено к основному курсу лечения. Также возможно применение эстрогенсодержащих пластырей. Если период позднеоперационный, то в курс лечения будут введены различные комбинированные препараты по усмотрению врача.
Длительная ЗГТ подразумевает контроль за свертываемостью крови при помощи исследований коагулограммы с последующими профилактическими мерами для предотвращения тромбообразования с применением дазагрегантов и венопротекторов.
Профилактика постгистерэктомического синдрома
Чтобы предупредить генезис и дальнейшее развитие постгистерэктомического синдрома, необходимо рациональное распределение показаний для выполнения тотальной экстирпации матки женщины. Поэтому, по возможности, оперативное вмешательство должно быть максимально ограниченным надвлагалищной ампутацией матки. Такого рода вмешательство необходимо выполнять только в период фолликулярной фазы цикла.