что такое периоперационный риск
Оценка риска операции и профилактика осложнений
Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.
Цель предоперационной подготовки – максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.
Прогнозирование риска хирургического вмешательства
Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.
На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.
Классификация физического состояния пациента по ASA:
I класс ∙ нормальный здоровый субъект;
II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;
III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,
ограничивающими активность, но не приводящими к
IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,
которое представляет угрозу жизни;
V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение
ближайших суток даже без хирургического вмешательства.
_______________________________________________________________
Экстренные операции обозначают дополнительным символом «Э»,
добавляемым к соответствующему классу.
Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.
Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:
А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,
аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление
Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,
вскрытие абсцесса брюшной полости).
В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и
Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с
удалением нескольких органов брюшной полости.
Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.
Профилактика осложнений
Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.
Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.
При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.
Сердечно-сосудистые осложнения
Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.
Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).
Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ – мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда – отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия – косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией – спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.
Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса 75
Современные принципы снижения периоперационных кардиальных осложнений при внесердечных хирургических вмешательствах
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
По всему миру развитие осложнений при внесердечных операциях достигает от 7 до 11%, летальность составляет от 0,8 до 1,5%. Сердечно-сосудистые осложнения в периоперационном периоде являются ведущей и основной междисциплинарной проблемой. При этом пациентов пожилого и старческого возраста с коморбидными заболеваниями значительно больше, чем пациентов среднего возраста, следовательно, возрастает количество хирургических вмешательств у пожилых пациентов с отягощенным кардиальным анамнезом, который не может и не должен сам по себе служить причиной отказа от оперативного лечения. Поэтому очень важной и актуальной является проблема стратификации и модификации факторов периоперационного риска, систематизации схем и методик пред- и интраоперационного кардиального мониторинга, на основании которого становится возможным прогнозировать вероятность послеоперационных осложнений и оптимизировать лечебные схемы послеоперационной кардиальной поддержки в стационаре, а в последующем — и на амбулаторном этапе. Основная цель грамотного периоперационного мониторинга — улучшить результаты лечения пациентов и снизить экономические затраты. В статье рассматриваются современные положения по стратификации кардиального периоперационного риска при экстракардиальных вмешательствах, а также обозначаются проблемы, требующие дальнейшего изучения.
Ключевые слова: кардиальный риск, внесердечные хирургические вмешательства, периоперационные осложнения.
Для цитирования: Джиоева О.Н., Орлов Д.О., Резник Е.В. и др. Современные принципы снижения периоперационных кардиальных осложнений при внесердечных хирургических вмешательствах. РМЖ. 2018;6(I):33-40.
1 Municipal Clinical Hospital No. 24, Moscow
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Throughout the world, the rate of complications in extracardiac surgeries ranges from 7 to 11%, the lethality ranges from 0.8 to 1.5%. Cardiovascular complications in the perioperative period are the main interdisciplinary problem. The comorbid background is much more common among elderly and senile patients than in middle-aged patients, that increases the number of surgical interventions performed in elderly patients with a burdened cardiac anamnesis, which cannot and should not be a reason for a refusal from surgical treatment. Therefore, the problem of stratification and modification of perioperative risk factors, the systematization of schemes and methods for perioperative and intraoperative cardiac monitoring is very important and urgent, which makes it possible to predict the probability of postoperative complications and optimize the therapeutic regimens of postoperative cardiac support in the hospital and outpatient stage. The main aim of a competent perioperative monitoring is to improve patient outcomes and reduce economic costs. The article considers the current provisions on the stratification of cardiac perioperative risk in extracardiac interventions, and identifies the problems requiring further study.
Key words: cardiac risk, extracardiac surgical intervention, perioperative complications.
For citation: Dzhioeva O.N., Orlov D.O., Reznik E.V. et al. Current principles of decreasing perioperative cardial complications in extracardiac surgical interventions // RMJ. 2018. № 6(I). P. 33–40.
В статье рассматриваются современные положения по стратификации кардиального периоперационного риска при экстракардиальных вмешательствах, а также обозначаются проблемы, требующие дальнейшего изучения
Введение
Современные аспекты стратификации кардиальных осложнений при внесердечных операциях
Стратификация кардиального риска при внесердечных оперативных вмешательствах
Частота развития ССО во время экстракардиальных хирургических вмешательств, а также в послеоперационном периоде составляет от 0,5% до 30% [1–3]. Каждое хирургическое вмешательство сопровождается стрессовым ответом организма на повреждение тканей и может вызвать дисбаланс вегетативной нервной системы. Изменение объема внутрисосудистой жидкости в ходе операции также усиливает стресс, который, в свою очередь, повышает потребность миокарда в кислороде. Хирургическое вмешательство приводит к изменениям в системе свертывания крови, повышению тромбогенной активности, что потенциально может привести к развитию коронарного тромбоза. Степень и выраженность всех вышеуказанных изменений находятся в прямой зависимости от степени инвазивности и длительности операции [3, 4]. Такие изменения в совокупности с положением пациента, изменениями температуры тела, кровопотерей и особенностями анестезиологического пособия могут привести к нарушениям гемодинамики и развитию ишемии миокарда и сердечной недостаточности (СН) [4, 5].
Первичными на этапе предоперационной подготовки являются тактические систематизирующие действия в отношении тех или иных групп пациентов. Это является важным аспектом как с медицинской, так и с экономической точки зрения. Как показывает практика, унифицированный перечень для планового предоперационного обследования является малоэффективным, а с экономической точки зрения — неоправданно затратным для пациентов и клиники. Поэтому (на основании имеющихся к настоящему моменту регламентирующих документов по стратификации риска ССО [5]) оптимальным представляется следующий алгоритм:
Определить, необходимо ли проводить у пациента оценку кардиального предоперационного риска?
Имеет ли пациент клинические факторы риска согласно модифицированному индексу кардиального риска (табл. 1)? 
Влияют ли эти факторы риска на хирургическую тактику?
Требует ли состояние пациента смещения сроков или отмены экстракардиального хирургического вмешательства?
Какой будет медикаментозная кардиальная терапия на весь периоперационный период, включая интраоперационное и послеоперационное время?
Категории хирургических вмешательств
Связь кардиальных факторов риска с методологией оперативного пособия
Диагностическое и прогностическое значение дополнительных методов исследования с целью определения кардиального риска
Группы сердечно-сосудистого риска
Функциональные и лабораторные предикторы осложнений
Инструментальные методы диагностики:
цель оправдывает средства?
Периоперационная модификация антикоагулянтной и антитромботической терапии
Современные аспекты периоперационной антитромботической терапии
Современные аспекты периоперационной антикоагулянтной терапии
Только для зарегистрированных пользователей
Риски периоперационных осложнений у пациентов старших возрастных групп: причины, механизмы, возможности прогнозирования
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Возрастные изменения организма, сопутствующая соматическая патология могут оказывать значимое влияние на процессы адаптации организма к операционному стрессу, что взаимосвязано с развитием неблагоприятных событий интраоперационного периода, послеоперационными осложнениями и отдаленным прогнозом. Важным является как исходное состояние организма, так и выраженность изменений метаболизма в ответ на операционный стресс, степень вовлечения функциональных резервов организма. Традиционно используемые для стратификации риска методики, основанные на опросе пациента или оценке его повседневной активности, не всегда дают возможность комплексной, объективной оценки функциональных возможностей организма, особенно у пациентов старших возрастных групп. Доказана прогностическая ценность кардиореспираторного нагрузочного тестирования для определения показаний и риска осложнений при различных видах оперативных вмешательств. Основываясь на результатах предоперационного кардиореспираторного нагрузочного тестирования, можно составить более полную, комплексную оценку функционального статуса организма пациента, что особенно актуально для полиморбидных больных. Однако в настоящее время не существует четко обозначенных нормативных границ показателей кардиореспираторного нагрузочного тестирования для пациентов старших возрастных групп, что определяет дальнейшие перспективы изучения применения данного метода для пациентов старше 60 лет с различными патологическими состояниями.
Ключевые слова: старение, операционный стресс, адаптация, функциональный резерв, прогнозирование, возрастные особенности, кардиореспираторное нагрузочное тестирование.
1 National Research University «Belgorod State University», Belgorod, Russian Federation
2 Saint-Petersburg Medico-Social Institute, Saint-Petersburg, Russian Federation
3 I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Saint-Petersburg, Russian Federation
4 Research Institute of Hygiene, Occupational Pathology and Human Ecology,
of the Federal Medical-Biological Agency, Saint-Petersburg, Russian Federation
5 I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University, Saint-Petersburg, Russian Federation
Age-related changes in the body and concomitant somatic pathology can have a significant impact on the body adaptation processes to operational stress, which is associated with the development of adverse events in the intraoperative period, postoperative complications and long-term prognosis. Both the initial state of the body and the severity of changes in metabolism in response to operational stress, as well as the involvement degree of the body functional reserves, are important. Traditionally used methods for risk stratification, based on a patient’s survey or assessment of his daily activity, do not always provide a comprehensive, objective assessment of the body functional capabilities, especially in patients of older age groups. The prognostic value of cardiopulmonary exercise testing for determining the indications and the risk of complications in various types of surgical interventions has been proved. Based on the results of preoperative cardiopulmonary exercise testing, it is possible to make a more complete, comprehensive assessment of the patient’s body functional status, which is especially important for polymorbid patients. However, at present, there are no clearly defined normative limits for the indicators of cardiopulmonary exercise testing for patients of older age groups, which determines the future prospects for studying the use of this method for patients over 60 years of age with various pathological conditions.
Keywords: aging, opera tional stress, adaptation, functional reserve, prognosis, age-related features, cardiopulmonary exercise testing.
For citation: Trotsyuk D.V., Medvedev D.S., Zaripova Z.A., Chikov A.E. Risks of perioperative complications in patients of older age groups: causes, mechanisms and prognostic possibilities. Russian Medical Inquiry. 2021;5(3):150–155. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-3-150-155.
Введение
Ежегодно более 300 млн пациентов во всем мире подвергаются различным оперативным вмешательствам. Несмотря на большое количество методик стратификации риска и прогнозирования периоперационных осложнений, их доля по-прежнему остается высокой даже при плановых хирургических вмешательствах [1, 2]. В последние десятилетия отмечается увеличение процента людей пожилого и старческого возраста в популяции. Распространенность операций среди пациентов старших возрастных групп превышает таковую у более молодых пациентов в среднем в 4 раза [3], при этом частота выполнения хирургических вмешательств возрастает ежегодно [4]. Исход оперативного лечения определяется рядом факторов, среди которых срочность выполнения операции, особенности хирургической техники, изменения, развивающиеся в организме под воздействием основного заболевания и сопутствующей патологии. С возрастом прогноз ухудшается [5, 6]. Это связано с изменяющимся функциональным состоянием организма под влиянием возраст-ассоциированных процессов, хронической патологии, медикаментозной терапии, что суммарно оказывает значимое влияние на переносимость операции. Возраст пациента считается важным фактором риска развития периоперационных осложнений и летальности, однако более значимой в плане прогноза является именно степень изменения исходной функциональной активности организма и возможность активации его резервов в ответ на операционное вмешательство и связанные с ним изменения гомеостаза [7, 8].
Важным направлением клинической геронтологии является улучшение качества жизни пациентов старших возрастных групп. Зачастую обширные хирургические вмешательства и развивающиеся после них осложнения приводят к увеличению зависимости от посторонней помощи, вплоть до полной потери мобильности, что дополнительно увеличивает риск депрессии, усугубляет степень выраженности основных гериатрических синдромов [8, 9]. В данном аспекте крайне важным является поиск методов, способных в предоперационном периоде дать достаточно надежный прогноз вероятности появления периоперационных осложнений и степени их тяжести, риска развития летального исхода.
В данной статье проведены анализ методик, использующихся для стратификации риска периоперационных осложнений, и оценка возможности и перспектив их использования для пациентов старших возрастных групп.
Основные механизмы развития периоперационных осложнений
Вне зависимости от вида операции наиболее распространенными осложнениями периоперационного периода являются сердечно-сосудистые (нестабильность артериального давления, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда), вентиляционные (дыхательная недостаточность, особенно при обширных вмешательствах, торакальных операциях), инфекционные осложнения [10].
Риск их возникновения, тяжесть течения определяются рядом факторов, которые могут быть разделены на 3 группы [11]:
Факторы, определяющие исходное состояние организма пациента перед операцией (вид основного заболевания и степень его прогрессии, наличие и степень выраженности сопутствующей патологии, принимаемые лекарственные препараты, функциональное состояние организма).
Факторы, непосредственно связанные с операцией (объем и техника хирургического вмешательства, особенности анестезии, срочность и длительность операции, объем кровопотери).
Особенности изменения метаболизма под воздействием операционного стресса.
Несмотря на неоспоримую важность второй группы факторов, особенности, связанные с исходным статусом организма больного и степенью активации функциональных резервов под влиянием операционного стресса, остаются ведущими в патогенезе осложнений, их значимость возрастает у пациентов старших возрастных групп [5–7]. В связи с этим необходим поиск методик, способных дать максимально определенный, персонализированный подход к прогнозированию риска осложнений плановых операций у пациентов пожилого и старческого возраста. Это позволит уточнить показания к оперативному лечению, при необходимости применить дополнительные меры предоперационной подготовки — преабилитацию, благодаря этому уменьшить длительность пребывания пациента в стационаре, улучшить качество его жизни, снизить риск развития фатальных осложнений.
Одним из ключевых факторов, связанных с периоперационными осложнениями, является особенность реакции организма на операционный стресс. Операционный стресс можно определить как комплекс изменений, происходящих в организме в ответ на операционную травму [12], что подразумевает ряд взаимосвязанных нейроэндокринных, метаболических, иммунологических и гематологических реакций. Эти изменения, по сути, являются аллостатической реакцией, активным процессом адаптации посредством выработки медиаторов и изменения метаболизма, которые способствуют восстановлению и поддержанию гомеостаза [13]. В ответ на операционное повреждение происходит мобилизация стресс-реализующих систем организма [14], действие которых осуществляется за счет повышения активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем. Следствием является повышение концентрации основных гормонов стресса — кортизола и катехоламинов [15], степень увеличения концентрации которых коррелирует с тяжестью хирургического вмешательства [16]. К наиболее значимым с клинических позиций изменениям под влиянием операционного стресса можно отнести следующие: положительный инотропный эффект, централизацию кровообращения, периферическую вазоконстрикцию, увеличение объема циркулирующей крови, гиперкоагуляцию, гипергликемию, преобладание процессов катаболизма [12, 15]. Результатом являются повышение нагрузки на миокард, увеличение потребления кислорода органами и тканями, дистрофические изменения. Гиперпродукция катехоламинов и глюкокортикостероидов может привести к резкой централизации кровообращения и гипоперфузии и, как следствие, гипоксии органов и тканей, провоцирует накопление лактата, развитие метаболического ацидоза, повреждение клеточных мембран [17]. Поэтому важны не только своевременная и достаточно быстрая активация компенсаторно-приспособительных реакций организма в ответ на операционный стресс, но и их своевременное прекращение под воздействием стресс-лимитирующей системы. Она включает в себя совокупность центральных и периферических регуляторных механизмов, которые реализуются посредством увеличения продукции гамма-аминомасляной кислоты, серотонина, опиоидов, простагландинов, оксида азота [14].
Невозможность в достаточной степени перестроить метаболизм в ходе операции, адекватно ответить на возрастающие «запросы» (например, в результате хронических заболеваний, сопровождающихся нарушениями метаболизма, структурными изменениями внутренних органов) приводит к появлению неблагоприятных реакций — так называемых «критических инцидентов», результатом которых могут явиться различные по структуре и степени выраженности интра- и послеоперационные осложнения. Таким образом, важна степень мобилизации функциональных резервов организма под действием происходящих нейроэндокринных изменений. Несмотря на общность изменений, происходящих в организме под воздействием операционного стресса, степень активации функциональных резервных возможностей индивидуальна [18, 19]. Функциональный резерв — это уровень работы, которая может быть выполнена на нагрузке, уровень которой превышает привычную [20]. Показано, что сниженная физическая работоспособность взаимосвязана с уровнем смертности и частотой развития послеоперационных осложнений, увеличивает длительность восстановительного периода [21, 22].
Факторы, влияющие на течение периоперационного периода и развитие осложнений у больных старше 60 лет
Возраст-ассоциированные изменения организма в сочетании с имеющимися хроническими заболеваниями у пациентов старших возрастных групп могут значимо влиять на функционирование организма и, как результат, приводить к изменению ответной реакции на воздействие операционного стресса, недостаточной активации функциональных резервов. К ним относятся изменение состава тела, несоответствие энергетических ресурсов и потребности в энергии, дизрегуляция сигнальных систем поддержания гомеостаза [23, 24]. По мере старения отмечается прогрессирующее снижение чувствительности рецепторов гипоталамо-гипофизарной системы, уменьшение количества нейронов гипоталамуса, гиппокампа и лимбической системы, вследствие чего нарушается регуляция секреции надпочечников; возрастает уровень базального кортизола [25]. Согласно результатам проведенных исследований у пациентов старших возрастных групп выявляется более высокий уровень кортизола во время операции в сравнении с более молодыми больными [26]. С другой стороны, с возрастом уменьшается количество рецепторов к гамма-аминомасляной кислоте и серотонину, их секреция [27], что может способствовать более медленному и недостаточному вовлечению стресс-лимитирующих механизмов. У больных пожилого и старческого возраста чаще встречаются нарушения нутритивного статуса [28, 29]. Это приводит к уменьшению энергетического резерва, ухудшает процессы регенерации, способствует уменьшению синтеза митохондриальных белков, необходимых для аэробного метаболизма. Большему риску осложнений подвержены больные с синдромом старческой астении и преастенией [30].
Основные подходы к стратификации периоперационных рисков
Для прогнозирования риска развития периоперационных осложнений в настоящее время широко используются различные методики, большинство которых дает возможность изолированной оценки деятельности какого-либо органа или системы органов (например, эхокардиография и электрокардиография в покое и с нагрузкой, исследование функции внешнего дыхания, сцинтиграфия легких). Широкое распространение благодаря простоте и доступности в использовании получили прогностические шкалы и индексы (шкала РОSSUM и ее модификации, ASA, индексы Lee, Goldman), основанные на данных об имеющихся у пациента заболеваниях, возрасте и отдельных лабораторных показателях [31, 32]. Главным недостатком, снижающим их прогностическую ценность, является низкая взаимосвязь с функционированием организма при стрессе [33, 34]. Поставленным целям в большей степени отвечают функциональные тесты, которые дают информацию об уровне нагрузки, переносимой пациентом, что позволяет косвенно оценить функциональные резервы. Низкая функциональная активность, выявляемая при помощи индекса активности Duke (Duke Activity Status Index, DASI), коррелирует с уровнем послеоперационной летальности и показала прогностическую значимость для оценки риска развития инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде и спустя 30 дней после операции [35]. Однако следует отметить, что интерпретация полученных с помощью данной методики результатов может быть ошибочной из-за неверной субъективной оценки пациентом своих физических возможностей. Более объективные данные можно получить при использовании теста с 6-минутной ходьбой [36, 37], однако на конечный результат могут оказывать влияние уровень мотивации пациента, особенности проведения инструктажа. Кроме того, данный тест позволяет оценить реакцию организма на нагрузку, близкую по уровню к физиологической.
Перспективным для комплексной оценки функционирования организма в различных условиях является кардиореспираторное нагрузочное тестирование (КАРЕН-тест). Данный метод позволяет провести одномоментную регистрацию большого количества показателей, характеризующих деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной систем в покое, в условиях возрастающей нагрузки, а также в период восстановления [38]. В зависимости от имеющейся у пациента патологии возможно использование тредмила или велоэргометра, выбор протокола нагрузки (непрерывно возрастающая или ступенчатая) [39, 40]. В таблице 1 представлены показатели КАРЕН-теста, интерпретация которых может иметь наибольшую прогностическую значимость [38–40].
Оценка функциональных возможностей организма при помощи КАРЕН-теста для прогнозирования риска неблагоприятных событий периоперационного периода является патогенетически обоснованной. По мере нарастания нагрузки включаются адаптационные механизмы, происходит изменение метаболизма. Увеличиваются потребление кислорода органами и тканями, частота сердечных сокращений, происходит изменение сердечного выброса, вентиляционно-перфузионного соотношения, перераспределение кровотока, активация симпатической нервной системы. Регистрируется увеличение потребления кислорода и выделение углекислого газа в выдыхаемом воздухе. По мере истощения аэробных ресурсов начинается переход на анаэробный метаболизм, что позволяет поддерживать необходимую продукцию энергии [41], при этом регистрируется увеличение выделения углекислого газа по отношению к количеству потребляемого кислорода [38]. Этот момент называется порогом анаэробного окисления (анаэробным порогом, ПАНО). Согласно литературным данным уровень потребления кислорода на ПАНО менее 11 мл/мин/кг является предиктором высокого риска послеоперационных осложнений [42]. Отмечена также высокая прогностическая значимость уровня потребления кислорода на максимально достигнутой пациентом нагрузке (пиковое потребление кислорода, V’O2peak). В рекомендациях Американской коллегии торакальных хирургов уровень V’O2peak Литература
Только для зарегистрированных пользователей