что такое периоперационный период
Периоперационный период
Он длится от нескольких часов до 3 дней. В настоящее время ведущие нейрохирургические клиники стараются максимально сократить этот период, поскольку пациент поступает уже достаточно хорошо обследованным (см. список необходимых анализов и исследований до госпитализации) и готовым к проведению хирургического лечения. Нередко операция назначается на день госпитализации, хотя в большинстве случаев это следующие сутки после поступления в клинику. Более длительный период ожидания хирургического вмешательства может быть обусловлен поступлением в стационар в пятницу, либо необходимостью специальной подготовки.
В дооперационном периоде возможно вам будут назначены несколько дополнительных анализов (особенно при наличии сопутствующих заболеваний, например, сахарного диабета) и осмотры врачей – нейроофтальмолога, отоневролога, нейропсихолога, при необходимости – терапевта, эндокринолога и других.
Операция может быть отложена при развитии у пациента после госпитализации воспалительных заболеваний рото- и носоглотки, а также при наступлении менструального цикла у женщин.
Еще одной, но уже запланированной, причиной задержки операции является специальная подготовка – забор у пациента в условиях анестезиологического отделения плазмы крови при планируемой массивной кровопотере во время операции. После этой процедуры пациент находится в клинике, восстанавливает естественным путем объем циркулирующей крови в течение 3-4 дней, а в случае возникновения интраоперационной кровопотери он получит собственную кровь, что существенно снижает риск осложнений гемотрансфузии.
Самый важный этап всей госпитализации, однако, по иронии судьбы, именно его вы не запомните совсем, поскольку практически все нейрохирургические операции по поводу опухолей проводятся под общей анестезией (в наркозе), за исключением СТБ опухолии операций с пробуждением (awake craniotomy).
Очень важно в день операции не принимать пищу и ограничить прием жидкости – это связано с риском регургитации пищевых масс в легкие в состоянии наркозного сна.
Перед операцией голову обязательно нужно вымыть стандартным способом.
Вопрос стрижки волос остается открытым и решается индивидуально в соответствии с предпочтениями врача, планируемой операцией и прической пациента. Мои правила – максимально редко предлагать подстричься перед операцией девушкам и женщинам. Исключения составляют те случаи, когда пациентки обладают короткой прической, а планируемый разрез, ввиду больших размеров опухоли, потребует выбривания 1/3-1/2 волос и сделает ее внешний вид еще более странным, чем равномерно короткая стрижка (2-3 мм). У мужчин разрез кожи должен согласоваться с размером и формой дефектов волосяного покрова головы.
Меня часто спрашивают о размерах трепанационного окна и технике выполнения трепанации. Удивительно, на примерно треть пациентов считает, что череп будет распилен циркулярно по окружности и вся его верхняя часть будет временно удалена для доступа к опухоли. На самом деле так, конечно, не делается. В настоящее время существует тенденция к минимизации трепанационных отверстий и, соответственно, длины кожного разреза. Если опухоль не имеет большой площади прилегания к оболочке головного мозга (чаще всего бывает при менингиомах), то почти всегда выполняется линейный разрез кожи небольшой длины. Исключение составляют случаи, когда опухоль расположена вне волосистой части головы (в лобной области) и разрез кожи удлиняется с целью избегания его выхода на видимую часть.
Трепанация черепа выполняется чаще всего из одного небольшого отверстия, выполненного с помощью специального краниоперфоратора. В это отверстие вводится краниотом и с его помощью выпиливается костный лоскут, обычно круглой формы, в среднем не более 4 см в диаметре.
С учетом вышеобозначенной тенденции к миниинвазивности и минимизации трепанационного окна, эта величина с годами уменьшается. Способствуют этому совершенствование хирургических навыков, а также техническое обеспечение – операционные микроскопы с лучшими характеристиками освещенности поля, фокуса и зума, а также специальные устройства. В частности, я использую сконструированное профессором Д.И. Пицхелаури устройство MARI, с помощью которого размер трепанации (в руках автора) может быть уменьшен до 15 мм
Непосредственно перед подачей в операционную нужно снять все украшения, поскольку во время операции мы используем монополярную коагуляцию. Необходимо прилечь на кровать на 30 минут и затем, находясь в горизонтальном положении, надеть приобретенные заранее компрессионные чулки второго (=среднего) класса компрессии, которые используются для профилактики грозных тромбоэмболических осложнений.
Медицинские сестры транспортируют вас в операционный блок. Настройтесь на положительный исход, это важно!
В настоящее время в специализированных нейрохирургических центрах с большим опытом лечения все чаще используется концепция fast-track: выполняется все возможное для минимизации пребывания пациента в стационаре и особенно в отделении реанимации. Целью ее применения является снижение используемых препаратов и количества инвазивных манипуляций, что в совокупности положительно влияет на процесс восстановления и лечения в целом.
Нейрохирургические центры с достаточным опытом стандартных и сложных операций, с высоким уровнем подготовки нейрохирургов и анестезиологов, примерно в 70% случаев не переводят пациента в отделение реанимации, наблюдая за выходом из наркозного сна в палате пробуждения операционного блока. Из нее пациент в день операции переводится в свою палату клинического отделения. Большое количество операций и слаженность работы профессионалов позволяет без каких-либо осложнений делать это на регулярной основе, что существенно повышает комфорт больного.
Клиники с меньшим опытом переводят всех больных после операций на головном мозге в отделение реанимации для наблюдения за ними как минимум до утра следующего дня, справедливо полагая, что вмешательство на центральной нервной системе – сложная и рискованная операция.
Послеоперационный контроль обычно проводится в виде спиральной компьютерной томографии, призванной оценить радикальность удаления опухоли и наличие/отсутствие операционных осложнений. В ряде случаев выполняется послеоперационная МРТ головного мозга.
Некоторые клиники, в том числе за рубежом, или отдельные врачи в них, не всегда выполняют контрольные снимки или не выдают их пациенту (по разным причинам).
Мое правило – выполнять контрольный КТ-снимок всем пациентам на 0 или 1 сутки после операции, вне зависимости от сложности, длительности и объема операции, а также моей субъективной оценки рисков развития послеоперационных осложнений.
Активизация пациента начинается на следующий после вмешательства день: необходимо сесть в кровати и после 15 минут в положении сидя под контролем кого-то из окружающих встать, пройти на небольшое расстояние (при отсутствии головокружения или выраженной головной боли). Постепенно необходимо увеличивать продолжительность прогулок и обычно со 2-3 дня пациент возвращается к нормальной активности.
В случае возникновения после операции неврологического дефицита – двигательного, речевого итд – к пациенту в специализированных центрах в палату ежедневно приходит соответствующий специалист (инструктор лечебной физкультуры, логопед итд) для проведения восстановительных занятий. В этом случае активизация больного несколько задерживается.
Как минимум дважды до выписки производится перевязка раны.
При выписке пациенту выдается листок нетрудоспособности (при необходимости) и выписной эпикриз. Это документ, который содержит краткую историю заболевания, результаты анализов и исследований, проведенных в клинике, название операции, описание контрольных снимков, результаты патоморфологического исследования и описание динамики состояния (втч неврологического статуса) больного.
Самым важным для пациента разделом этого документа является «заключение и рекомендации», где обязательно должна быть отражена тактика дальнейшего лечения или указаны специалисты, консультации которых нужно организовать для ее определения. Кроме того, в рекомендации вносятся все препараты, которые необходимо принимать после выписки, с указанием дозировок и длительности курса приема, вид и сроки выполнения контрольных МР-исследований, а также ограничения, накладываемые на пациента на основании диагноза и проведенного лечения.
Понятия о периоперативном периоде, его цели и задачи
Периоперативный период – это время с момента принятия решения об операции до восстановления трудоспособности или ее стойкой утраты.
Он включает в себя следующие периоды: предоперационный, интраоперационный (сама операция), послеоперационный. [23]
Предоперационный период – это время от момента поступления больного в хирургическое отделение до начала производства операции.
Основными задачами предоперационного периода являются:
1. Постановка топического диагноза.
2. Определение срочности оперативного лечения.
3. Подготовка пациента к операции.
Цель предоперационного периодасвести до минимума риск предстоящей операции, предотвратить возможность развития послеоперационных осложнений и дать оценку анестезиологического риска Условия для ее выполнения различны в зависимости от срочности оперативного вмешательства. Но независимо от этого должна предусматривать психологическую подготовку больного, подготовку органов и систем организма, операционного поля, выбор метода обезболивания. Уставив диагноз хирургического заболевания, следует выполнить в определенной последовательности основные действия, обеспечивающие подготовку больного к операции:
1) определить показания и срочность операции, выяснить противопоказания;
2) провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования с целью выяснения состояния жизненно важных органов и систем;
3) провести психологическую подготовку больного к операции;
4) осуществить подготовку органов, коррекцию нарушений систем гемостаза;
5) провести профилактику эндогенной инфекции;
6) выбрать метод обезболивания, провести премедикацию;
7) осуществить предварительную подготовку операционного поля;
8) транспортировать больного в операционную;
9) уложить больного на операционный стол.
Интраоперационный период– это период с момента доставки больного в операционную и до выведения больного из наркоза, то есть выполнение хирургической операции. Включает в себя:
– укладывание больного на операционный стол;
– выполнение обезболивания (м/а, наркоз);
– подготовка операционного поля;
– выведение больного из наркоза.
Основным методом лечения больных хирургического профиля является выполнение оперативного вмешательства (операции).[7]
Хирургическая операция – это мероприятие, осуществляемое посредством механического воздействия на ткани и органы больного с лечебной и диагностической целью. Большинство хирургических операций выполняются с лечебной целью. Если во время операции патологический процесс полностью ликвидируется, операция называется радикальной, например удаление желчного пузыря – холециститом. Если патологический процесс не устраняется, но облегчается состояние больного и улучшается функция определенной системы органов, операция называется паллиативной, например наложение обходного желудочно-кишечного анастомоза при неоперабельном раке желудка.
Есть операции, задачей которых является обнаружение патологического и определение его характера, диагностические. К этим операциям относятся биопсии, пункции различных полостей организма, а также вскрытие полостей (лапаротомия, торакотомия), эндоскопические операции (лапароскопия, торакоскопия). Показанием к их выполнению служит невозможность определения наличия и характера патологического процесса специальными методами исследования.
Диагностический этап – ревизия органов – является обязательным этапов любой лечебной операции.
В зависимости от объема операции могут быть большими и малыми. Большие операции проводят в стационаре, малые – в поликлинике (удаление липомы, атеромы, вскрытие абсцесса, панариция).
По времени выполнений хирургических операций могут быть экстренными, срочными, плановыми.
Экстренная операция проводится по жизненным показаниям сразу после госпитализации или после кратковременной подготовки больного. К таким операциям относятся вмешательства при кровотечениях, прободении полых органов, при асфиксии.
Срочная операция выполняется в сроки от 24 до 48 ч после поступления больного, если консервативное лечение безуспешно. Срочная операция производится, если появляются перитонеальные симптомы у больного с острым холециститом, панкреатитом, нарастают симптомы интоксикации у больного с кишечной непроходимостью. При срочных операциях анестезиолог и медицинская сестра имеют больше времени и возможностей для подготовки больного к операции, производят переливание крови и жидкостей, коррекцию нарушений электролитного и белкового баланса.
Плановая операция выполняется после необходимого обследования и подготовки больного. Сроки зависят от характера заболевания и могут быть от одного дня до недели и более, если необходимы дополнительное обследование и специальная подготовка, например при операциях на сердце, легких. [16]
Также операции можно разделить на 4 класса:
1. чистые хирургические операции;
2. условно чистые хирургические операции;
3. контаминированные (загрязненные) операции;
4. грязные и инфицированные операции.
Операции делятся на две группы – кровавые и бескровные. Под первым видом операции понимается хирургическое вмешательство, сопровождающееся рассечением тканей, остановкой кровотечения из рассеченных тканей, наложением швов при соединении тканей и другими манипуляциями в зависимости от характера оперативного вмешательства.
Второй вид хирургической операции – это производство тех или иных хирургических манипуляций, которые не связаны с рассечением тканей и при которых отсутствует кровотечение. К таким оперативным мероприятиям относятся вправление вывихов, сопоставление костных отломков.
При том или ином оперативном вмешательстве, особенно кровавых операциях, предусматривается комплекс профилактических мероприятий, направленных на предупреждение инфекции в послеоперационном периоде, хорошее обезболивание и тщательную остановку кровотечения из рассеченных тканей.
Большинство хирургических операций выполняются с лечебной целью. Если во время операции патологический процесс полностью ликвидируется, операция называется радикальной, например удаление желчного пузыря – холецистэктомия – при камнях в желчном пузыре, осложненных острым холециститом. Если патологический процесс не устраняется, но облегчается состояние больного и улучшается функция определенной системы органов, операция называется паллиативной, например наложение обходного желудочно–кишечного анастомоза при неоперабельном раке желудка. [34]
В ходе хирургической операции различают три этапа:
1) оперативный доступ – манипуляция, посредством которой обнажают органы и ткани, являющиеся объектом хирургического вмешательства;
2) основной момент – оперативное вмешательство на органе, имеющем патологические изменения;
3) заключительный этап – восстановление тканей, разрушенных во время оперативного доступа.
Проводить операции имеет право только специалист-хирург, имеющий сертификат по хирургии.
В операции участвуют как минимум два врача (оператор и ассистент), операционная медицинская сестра, врач-анестезиолог, медицинская сестра, врач – анестезиолог, медицинская сестра – анестезист. Если операция выполняется под местной анестезией, присутвует только врачи-хирурги и операционная сестра.
В операционный блок пациента подают на каталке. В. шлюзе оперблока персонал отделения, сопровождающий пациента, перекладывает его с каталки отделения на каталку операционного блока. Далее персонал операционного блока перевозит пациента в операционную.
Операционный блок – это комплекс помещений, в котором производятся хирургические операции, а также некоторые диагностические пособия (лапароцентез, лапароскопия, эндоскопия).
В операционном блоке предусмотрено строгое зонирование внутренних помещений на стерильную зону (операционные), зону строгого режима (предоперационные, помещения хранения стерильных материалов и другие вспомогательные помещения), зону общебольничного режима (шлюз). Зона общебольничного режима (после шлюза) отделяется от остальных помещений операционного блока «красной чертой».
Операционные пронумерованы и функционально разделены с учетом необходимого оборудования и степени чистоты оперативного вмешательства.
В операционном блоке всегда порядок и высокая трудовая дисциплина. Все находится на своих местах – упаковки и биксы, приборы и инструменты, шкафы с растворами и медикаментами. Операционная готова к работе в любое время суток.
Работа операционного блока строится на строжайшем выполнении правил асептики и антисептики, так как операционная рана – это входные ворота для различного рода инфекции. Строгое соблюдение асептики в большей степени зависит от дисциплинированности персонала и внимательного отношения к мелочам, как в организации, так и в проведении операций, чем от применения антибиотиков и сложного оборудования. [15]
Эффективность выполнения операции в значительной степени зависит от правильного положения больного на операционном столе, что необходимо для улучшения доступа к оперируемому органу. Укладка больного на операционном столе зависит от характера предполагаемого хирургического вмешательства, оно должно быть прежде всего физиологичным и обеспечивать защиту в точках потенциального давления от трения, продолжительного натяжения, сдавления нервных стволов и других повреждений. Правильное расположение больного на операционном столе неотъемлемая часть работы медицинской сестры. Например:
– горизонтальное на спине – операции в грудной и брюшной полости, грыжи, на органах малого таза и т.д.;
– горизонтальное на животе– операции на позвоночнике, на голове, в грудной полости и т.д.;
– на боку – при операциях на мочевыделительной системе (люмботомия);
– положение Трендельбурга операции на промежности и другие.
Послеоперационный период – это время пребывания больного в стационаре с момента окончания операциии до выписки из лечебного учреждения. Он делится на3 части:
– поздний – 2–3 недели;
– отдаленный (реабилитации) – обычно от 3 недель до 2–3 месяцев.
Основными задачами послеоперационного периода являются:
– профилактика и лечение послеоперационных осложнений.
– скорение процессов регенерации.
Проблемы пациентов в послеоперационном периоде:
1. риск аспирации рвотными массами;
2. боли в области операционного доступа;
3. риск застойных явлений в легких;
4. задержка мочеиспускания, риск развития паралитической непроходимости кишечника;
5. дефицит знаний о питьевом и пищевом режиме;
6. риск шоковых состояний;
7. риск послеоперационных кровотечений;
8. риск инфицирования.
Таким образом, периоперативный период складывается из предоперационного, интраоперационного и послеоперационного периодов. Периоперативный период позволяет снизить риски оперативных вмешательств и предотвратить осложнения после операции.
Оценка риска операции и профилактика осложнений
Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.
Цель предоперационной подготовки – максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.
Прогнозирование риска хирургического вмешательства
Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.
На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.
Классификация физического состояния пациента по ASA:
I класс ∙ нормальный здоровый субъект;
II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;
III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,
ограничивающими активность, но не приводящими к
IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,
которое представляет угрозу жизни;
V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение
ближайших суток даже без хирургического вмешательства.
_______________________________________________________________
Экстренные операции обозначают дополнительным символом «Э»,
добавляемым к соответствующему классу.
Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.
Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:
А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,
аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление
Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,
вскрытие абсцесса брюшной полости).
В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и
Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с
удалением нескольких органов брюшной полости.
Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.
Профилактика осложнений
Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.
Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.
При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.
Сердечно-сосудистые осложнения
Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.
Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).
Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ – мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда – отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия – косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией – спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.
Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса 75