что такое перикардиоцентез методика

Показания и противопоказания к пункции перикарда

Перикардиоцентез – это пункция перикарда. В большинстве случаев врачи выполняют процедуру для устранения тампонады сердца и уточнения причины перикардита. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

В клинике терапии работают профессора и врачи высшей категории. Кардиологи индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента. Врачи используют эффективные и безопасные препараты, зарегистрированные в РФ. На заседании экспертного совета обсуждают наличие показаний и противопоказаний к перикардиоцентезу.

Методики выполнения пункции перикарда

Пункцию перикарда не выполняют пациентам, страдающим коагулопатией, получающим лечение антикоагулянтами. Относительным противопоказанием к процедуре является ограниченный по объему выпот, содержание тромбоцитов в крови менее 50×109/л. Не выполняют пункцию перикарда при расслаивающей аневризме аорты, постинфарктных разрывах миокарда, травматическом гемоперикарде. Во всех этих случаях в клиниках-партнёрах ведущие кардиохирурги производят хирургическое вмешательство.

Перед проведением пункции перикарда выполняют рентгенографию органов грудной клетки и эхокардиографию. Если пункция будет осуществляться под контролем электрокардиографии или вслепую, врачи убеждаются, что между листками перикарда скопилось не менее 2 см выпота. Пациенту объясняют цель процедуры, получают его согласие.

Для того чтобы перикардиальный выпот переместился в передненижний синус перикарда, пациенту придают полусидячее положение. Налаживают периферический венозный доступ, проводят мониторинг электрокардиограммы, артериального давления, сатурации пульса и кислорода (измерение количества кислорода, связанного с клетками гемоглобина в системе кровообращения). На случай развития осложнений готовят всё необходимое для проведения реанимационных мероприятий, включая дефибриллятор.

Набор для перикардиоцентеза включает:

Точка для пункции перикарда при использовании методики Ларрея соответствует вершине угла между левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка слева. При выполнении пункции по Марфану врач осуществляет прокол в специальной точке, расположенной под мечевидным отростком.

Техника перикардиоцентеза по Ларрею

Врач надевает стерильный халат, маску и перчатки. После обработки кожи груди и верхней части живота антисептическим раствором ограничивают место пункции стерильным материалом или используют стерильную плёнку. Место укола обезболивают тонкой иглой. Для этого в точку, расположенную между левой рёберной дугой и мечевидным отростком вводят 2-5 мл 1% раствора лидокаина. Присоединяют десятимиллиметровый шприц с 1% лидокаином к длинной игле размером 16-18 G или к длинному внутривенному «катетеру на игле».

При первом варианте введения иглы осуществляют иглу вкалывают под углом 30° к коже во фронтальной плоскости и направляют вперёд по оси тела. Игла должна пройти впритирку с реберным краем. При использовании второго варианта иглы направляют на левое плечо пациента. Иглу располагают под более пологим углом по отношению к сердцу. Это облегчает проведение проводника и катетера.

После того, как конец илы достиг края реберной дуги, осторожно вводят 0,5-1,0 мл лидокаина. Затем иглу продвигают на 4-5 мм вперёд. При этом поршень шприца все время подтягивают на себя. Затем цикл повторяют. При этом доступе у взрослых среднее расстояние от кожи до перикарда составляет 6-8 см.

Иглу можно проводить под контролем электрокардиограммы. Врач присоединяет провод грудного отведения электрокардиографа или кардиоскопа к игле с помощью зажима. Затем включает режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве или подключает дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки. Медицинская сестра включает первое отведение на кардиоскопе или кардиографе. Если игла находится в полости перикарда, на ЭКГ появится отрицательный зубец ST.

Проводить иглу можно под контролем ультразвуковой кардиографии. В этом случае врачу легче выбрать оптимальную точку доступа. Используют верхушечный или левый окологрудинный доступ. Измеряют расстояние до выпота и отмечают направление центрального ультразвуковою луча. Направление иглы должно быть таким же.

После получения жидкости отсоединяют шприц с остатками лидокаина и убеждаются, что из иглы поступает не кровь, а перикардиальная жидкость. Набирают 10-15 мл перикардиального выпота в чистую пробирку 10-15 мл для проведения анализов. При тяжёлом состоянии пациента за счёт тампонады сердца до установки катетера аспирируют 50-100 мл выпота через иглу. Устанавливают катетер. Если «катетер на игле», удаляют иглу. Если нет, используют стандартную методику катетеризации по Сельдингеру.

Убедившись, что жидкость свободно аспирируется, капроновым швом или лейкопластырем закрепляют катетер и подключают удлинитель к дренажной ёмкости. Чтобы избежать острого расширения правого желудочка в результате внезапной декомпрессии жидкость из перикарда извлекают частями, одномоментно не более одного литра.

Пункция перикарда по Марфану

При приближении к области сердца врач иногда ощущает передаваемую им пульсацию. При проколе непосредственно наружного перикардиального листка появляется ощущение преодоления некого препятствия. После попадания в перикардиальную полость аспирационными движениями присоединённого к игле шприца удаляют имеющееся содержимое. Нередко через иглу в перикардиальную полость вводят катетер, фиксируют его на определённое время для того чтобы обеспечить дренирование полости и удаление экссудата. После пунктирования и введения катетера пациентам, которые находятся в тяжёлом состоянии, врачи в полость перикарда вводят лекарственные средства: гидрокортизон, преднизолон, антибиотики.

Осложнения при пункции перикарда

Пункция перикарда при тампонаде сердца не является лёгкой процедурой, но при правильном соблюдении техники она не вызывает никаких осложнений у пациента. Если же ход процедуры по независимым от врача причинам несколько нарушается, риск повреждения ткани сердца, грудной или венечной артерии повышается.

Наиболее серьезным осложнением пункции перикарда является разрыв и прободения коронарной артерии или сердечной мышцы. Если игла или катетер перфорировали сердце и находятся в его полости, иглу удаляют, а катетер закрепляют. В обоих случаях пациентов консультирует кардиохирург. В качестве альтернативы выполняют попытку новой пункции перикарда. Если она окажется успешной, операции можно избежать. В этом случае выполняют аутотрансфузию крови из перикарда.

Встречаются такие осложнения пункции перикарда, как пневмоторакс, воздушная эмболия, аритмии, а также пункция брюшной полости или прободение органов брюшной полости. Редко развивается гнойный перикардит, отёк лёгких, фистула внутренней грудной артерии.

Запишитесь на приём к кардиологу по телефону Юсуповской больницы. Врач проведёт обследование пациента, назначит эффективное лечение. В случае развития тампонады сердца выполнит пункцию перикарда.

Источник

Перикардиоцентез: техника

Так, например, если пункция осуществляется вслепую, а это наиболее распространенный вариант для неспециализированных медицинских учреждений, частота потенциально опасных для жизни пациента (например, ранение сердца) осложнений превышает 5%. Но даже если эта процедура проводится в специализированном учреждении и под УЗИ контролем, частота тяжелых осложнений превышает 1%.

Относительные противопоказания

Коагулопатия, лечение антикоагулянтами, содержание тромбоцитов в крови менее 50×109/л, ограниченный по объему выпот. Не стоит выполнять перикардиоцентез при расслаивающей аневризме аорты, травматическом гемоперикарде, постинфарктных разрывах миокарда. Во всех этих случаях показано хирургическое вмешательство.

Подготовка

Перед проведением пункции перикарда должны быть выполнены рентгенография органов грудной клетки и эхокардиография. Если пункция будет осуществляться «вслепую» или под контролем ЭКГ, убедитесь, что имеется достаточное количество выпота – расстояние между листками перикарда в диастолу должно быть > 2 см.

Действия врачей

1. Объясните пациенту цель проводимой процедуры и получите его информированное согласие;

2. Придайте пациенту полусидячее положение (30-40 градусов) для того, чтобы перикардиальный выпот переместился в передненижний синус перикарда;

3. Наладьте периферический венозный доступ, проведение мониторинга: ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2;

4. Приготовьте все необходимое на случай проведения реанимационных мероприятий, включая дефибриллятор.

Техника выполнения

Если процедура выполняется «вслепую», или под контролем ЭКГ, доступ обычно осуществляется из субксифоидального доступа (точка Ларрея) – соответствует вершине угла между левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка слева.

1. Наденьте стерильный халат, маску и перчатки. Обработайте кожу груди и верхней части живота антисептическим раствором и ограничьте место пункции стерильным материалом или используйте стерильную пленку;

2. Обезбольте тонкой иглой место вкола, введя 2-5 мл 1% раствора лидокаина – точка между мечевидным отростком и левой реберной дугой. Присоедините 10,0 мл шприц с 1% лидокаином к длинной (12-15 см) игле размером 16-18 G или (лучший вариант) к длинному внутривенному «катетеру на игле».

Первый вариант введения иглы: осуществляют вкол иглой под углом 30° к коже (во фронтальной плоскости), направляя ее вперед по оси тела, стремясь, чтобы игла прошла впритирку с реберным краем. Вариант два. Все то же самое, но конец иглы направляют на левое плечо больного. По мнению некоторых врачей, второй вариант предпочтительней, если планируется осуществить катетеризацию полости перикарда.

Игла располагается под более пологим углом по отношению к сердцу, что облегчает проведение проводника и катетера.

3. После того, как конец илы достиг края реберной дуги, надо проявлять особую осторожность. Вводят небольшое количество лидокаина (0,5-1,0 мл), затем игла продвигается на 4-5 мм вперед, при этом поршень шприца все время подтягивают на себя. Затем цикл повторяется. При этом доступе среднее расстояние от кожи до перикарда у взрослых составляет 6-8 см.

Проведение иглы под ЭКГ контролем

Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к игле с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве. Или подключите дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки, и включите первое (I) отведение на кардиографе или кардиоскопе. Если игла находится в полости перикарда, на ЭКГ появится отрицательный зубец ST.

Подъем сегмента ST и желудочковые экстрасистолы на мониторном отведении указывают на контакт иглы с правым желудочком. Подъем сегмента PQ и частые предсердные экстрасистолы указывают на контакт иглы с правым предсердием.

Проведение иглы под контролем ультразвуковой кардиографии

По контролем ультразвуковой кардиографии легче выбрать оптимальную точку доступа. Рассмотрите возможность использования верхушечного или левого парастернального доступа. Легкие служат препятствием для ультразвука, поэтому при проведении иглы через хорошее акустическое окно риск пневмоторакса мал. Измеряют расстояние до выпота и замечают направление центрального ультразвуковою луча: направление иглы должно быть точно таким же.

1. Сразу после получения жидкости отсоедините шприц с остатками лидокаина и убедитесь, что из иглы поступает перикардиальная жидкость, а не кровь. Если имеется геморрагический выпот (туберкулез, онкологические заболевания, синдром Дресслера и др.), его сложно на глаз отличить от крови. В таких случаях наберите несколько мл жидкости в чистую пробирку. Кровь свернется, окрашенный кровью выпот – нет. Или вылейте несколько миллилитров жидкости на чистую салфетку – равномерное розовое окрашивание будет говорить о том, что мы имеем дело с выпотом.

2. Убедившись, что мы имеем дело с плевральным выпотом, наберите в чистую пробирку 10-15 мл для проведения анализов.

3. Если состояние больного тяжелое за счет тампонады сердца, есть смысл до установки катетера аспирировать через иглу 50-100 мл выпота. Это значительно улучшит его состояние.

4. Установите катетер. Если «катетер на игле» – удалите иглу. Если нет, исполь-зуйте стандартную методику катетеризации по Сельдингеру.

Внимание. Если нет специальных наборов для катетеризации полости перикарда, используйте только мягкие, с J образным концом проводники. Не вводите расширитель сразу на всю его глубину. Катетеры также не должны быть жѐсткими.

5. Убедитесь, что жидкость свободно аспирируется. Закрепите катетер лейкопластырем или капроновым швом. Подключите удлинитель к дренажной емкости. После установки катетера жидкость из перикарда извлекать частями, одномоментно не более 1 л, чтобы избежать острого расширения правого желудочка (“синдром внезапной декомпрессии”).

Дренирование перикарда продолж-ется, пока объем выпота, получаемого при периодических аспирациях из перикарда (каждые 4-6 ч), не станет 1

Источник

Перикардиоцентез

Перикардиоцентез выполняется для откачивания патологических жидкостей из сердечной сумки. Скопление крови, транссудата или экссудата может быть вызвано заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также в результате травмирования. Пункция может назначаться с диагностической целью для определения характера жидкости, а также, как полноценный метод лечения кошек и собак.

В ветеринарной клинике отмечают резкое улучшение состояния пациентов после откачивания содержимого перикарда, так как устраняется причина угнетения работы сердца.

Почему в перикарде скапливается выпот

Сердечная сумка (или перикард) защищают сердце от внешних воздействий и способствует его нормальной работе, образуя эластичную и подвижную наружную оболочку. В норме содержит небольшое количество жидкости, которая выполняет защитную и амортизационную функцию.

Воспалительные процессы в этой области могут вызвать усиленную миграцию иммунокомпетентных клеток крови, нитей фибрина и чрезмерное скопление жидкости в полости перикарда. Её состав зависит от характера патологии в сердечной сумке:

В норме выпот помогает работе сердца, но в патологических объёмах сдавливает желудочки, ухудшается степень наполнения кровью, резко снижается артериальное давление. В запущенных случаях развивается тампонада сердца – это угрожающее для жизни пациента состояние, при котором желудки и предсердия уже не могут сокращаться.

Техника выполнения операции

Если операция несёт плановый характер или выполняется в качестве диагностики, заранее исследуют работу сердечно-сосудистой системы (аускультация, ЭКГ, ЭХО). Затем подготавливается операционное поле, для этого выстригается шерсть в правой части грудной клетки.

Седация животных зачастую не требуется, достаточно местной анестезии в месте прокола. Иглу или катетер вводят в сердечную сумку под контролем УЗИ, жидкость выкачивается шприцем, а пунктат сразу оценивается ветеринаром.

По его цвету и консистенции ветеринарный врач определяет характер патологии, в расчёт также берутся данные ЭКГ, ЭХО, анализ крови, рентгенодиагностики. Диагноз ставится только на основании комплексных методов исследования.

После выполнения перикардиоцентеза состояние пациентов значительно улучшается. Но для устранения первопричины назначается медикаментозная терапия – антибиотики, в зависимости от возбудителя заболевания, и противовоспалительные препараты.

Источник

Архив

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИКАРДА

Maisch B., Seferovic M., Ristic A.D. et al., рабочая группа Европейского кардиологического общества
Europ. Heart J. 2004; 25: 587-610.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Степень убедительности доказательств относительно определенного диагностического или терапевтического вмешательства зависит от доступных данных: уровень A ― данные, полученные в нескольких рандомизированных клинических исследованиях либо мета-анализах; уровень B ― данные, полученные в одном рандомизированном клиническом исследовании или в нерандомизированных исследованиях; уровень C ― согласованное мнение экспертов.

Показания к разным тестам и процедурам разделены на три класса:

класс I = доказательства и/или общее соглашение относительно благоприятного влияния, пользы и эффективности определенной процедуры либо метода лечения;

класс II = противоречивые доказательства и/или расхождение мнений относительно пользы/эффективности процедуры или лечения;

IIa: превалирующие доказательства/мнения свидетельствуют о пользе/эффективности;

IIb: польза/эффективность значительно реже основаны на существующих до­ка­за­тельст­вах/мнениях;

класс III = доказательство или общее соглашение, что процедура или лечение бес­полез­ны/неэффективны и в ряде случаев могут принести вред.

ЭТИОЛОГИЯ И KЛАССИФИKАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИKАРДА

Спектр заболеваний перикарда включает врожденные дефекты, перикардит (сухой, выпотной, констриктивно-выпотной и констриктивный), новообразования и кисты. По этиологии различаются: инфекционный перикардит, перикардит при системных аутоиммунных заболеваниях, (ауто)иммунный процесс типа 2, постинфарктный синдром и аутореактивный (хронический) перикардит (табл. 1).

Таблица 1. Обзор этиологии, частоты возникновения и патогенеза перикардита

a В популяции 260 последовательных пациентов, которым были выполнены перикардиоцентез, перикардиоскопия и эпикардиальная биопсия (Марбургский регистр перикардита, 1988–2001).

b Частота возникновения перикардита в определенной популяции пациентов (например, с системной красной волчанкой).

c В популяции пациентов с неопластическим перикардитом.

ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ

Врожденные дефекты перикарда

K врожденным дефектам перикарда (1 на 10 000 аутопсий) относятся частичное отсутствие перикарда слева (70%), справа (17%) или полное двухстороннее (редко) отсутствие перикарда. Другие врожденные аномалии встречаются приблизительно у 30% таких пациентов. У большинства пациентов полное отсутствие перикарда является бессимптомным. Гомолатеральное смещение сердца и повышенная подвижность сердца повышают риск травматического расслоения аорты. Частичные левосторонние дефекты могут осложняться герниацией (грыжеобразованием) и странгуляцией сердца с возникновением боли в грудной клетке, ощущением нехватки воздуха, синкопе либо внезапной смерти. При угрожающей странгуляции показана хирургическая перикардиопластика (синтетическим материалом или бычьим перикардом).

Острый перикардит

Острый перикардит независимо от этиологии может быть сухим, фибринозным или выпотным. Диагностический алгоритм приведен в таблице 2. K распространенным продромальным явлениям относятся лихорадка, недомогание или миалгия, однако у пожилых пациентов лихорадка может не наблюдаться. Основные симптомы ― боль за грудиной или в левой прекордиальной области (может быть “плевритического” характера либо напоминать ишемию, изменяется в зависимости от положения тела) и ощущение нехватки воздуха. Шум трения перикарда может быть транзиторным, моно-, би- или трехфазным. Может присутствовать выпот в перикард. Ритм сердца, как правило, ускоренный и регулярный. Снижение вольтажа ЭКГ и проявления электрической альтерации подвергаются обратному развитию после дренирования выпота. Методом выбора для выявления выпота сопутствующего сердечного либо паракардиального заболевания является эхокардиография.

Признаками перимиокардита являются глобальная или региональная дисфункция миокарда, повышение тропонинов І или Т, креатинкиназы МВ, миоглобина и тумор-некротического фактора. Могут наблюдаться новый тон S3 при аускультации сердца, выпуклый подъем сегмента J-ST на ЭКГ, фиксация антимиозиновых антител, меченых Индиумом-111, а также структурные изменения при магнитно-резонансной визуализации сердца, однако подтвердить диагноз позволяет эндомиокардиальная/эпимиокардиальная биопсия.

Показана госпитализация для определения этиологии, наблюдение на предмет выявления тампонады сердца, а также оценка эффективности лечения. Основой терапии являются нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) (уровень доказательств В, класс І). У пожилых пациентов следует избегать индометацина в связи с возможностью уменьшения кровотока в коронарных артериях. Преимущество отдается ибупрофену, так как его применение обусловлено редким возникновением побочных эффектов, благоприятным влиянием на коронарный кровоток и возможностью широкого диапазона доз. В зависимости от тяжести заболевания и ответа сначала можно назначить 300–800 мг каждые 6–8 часов и продолжать лечение на протяжении дней или недель, лучше ― до полного исчезновения выпота. Необходимо обеспечить защиту желудочно-кишечного тракта. Таким же эффективным при первой атаке, а также для предотвращения рецидивов является колхицин (0,5 мг дважды в день) в дополнение к НСПВП или в качестве монотерапии (уровень доказательств В, показания класс ІІа). Этот препарат хорошо переносится, характеризуется меньшей частотой побочных эффектов, чем НСПВП. Системную терапию кортикостероидами следует ограничить случаями заболеваний соединительной ткани, аутореактивного или уремического перикардита. Интраперикардиальное введение кортикостероидов позволяет избежать их системных побочных эффектов и является высокоэффективным (уровень доказательств В, показания класса ІІа). Показания для перикардиоцентеза приведены в рамке 1. После выздоровления пациентов следует наблюдать на предмет проявлений констрикции.

Рамка 1. Перикардиоцентез

Перикардиоцентез под контролем флюороскопии проводится в лаборатории катетеризации сердца с мониторингом ЭКГ. Прямое мониторирование ЭКГ через пункционную иглу не рекомендуется. Одновременно можно провести катетеризацию правых отделов сердца, позволяющую исключить наличие констрикции. Безопасным является поэтапное дренирование жидкости порциями 3 месяцев) перикардит включает выпотную (воспалительного генеза либо гидроперикард при сердечной недостаточности), адгезивную и констриктивную формы заболевания. Симптомы обычно слабо выражены (боль в груди, сердцебиение, утомляемость), они зависят от степени компрессии сердца и воспаления перикарда. Диагностический алгоритм подобен таковому при остром перикардите (табл. 2). Выявление курабельных причин (таких как туберкулез, токсоплазмоз, микседема, аутоиммунные и системные заболевания) обеспечивает успех специфической терапии. Подходы к симптоматическому лечению и показания к перикардиоцентезу такие же, как при остром перикардите. При частых и симптомных рецидивах следует рассмотреть возможность баллонной перикардиотомии либо перикардэктомии (уровень доказательств В, показания класса ІІb).

Таблица 2. Диагностический алгоритм и последовательность действий при остром перикардите (уровень доказательств В для всех процедур)

a Как правило, изменения возникают в отведениях I, II, aVL, aVF, V3-V6. Депрессия сегмента ST всегда наблюдается в отведении aVR, часто ― в V1, иногда ― в V2. Иногда стадия IV не проявляется и сохраняются перманентные инверсии и уплощение зубца Т. Если ЭКГ впервые зарегистрирована в стадии ІІІ, перикардит невозможно отдифференцировать по данным ЭКГ от диффузного поражения миокарда, “бивентрикулярной перегрузки” или миокардита. ЭКГ при ранней реполяризации очень сходна со стадией І. В отличие от стадии І, эта ЭКГ в дальнейшем не подвергается быстрой динамике, и элевации точки J обычно сопровождаются осцилляцией либо зазубриной в конце комплекса QRS, непосредственно перед и включая точку J (лучше всего видно в отведениях с высокими зубцами R и T ― амплитуда значительна при феномене ранней реполяризации). Вероятность перикардита присутствует, если в отведении V6 точка J поднята на более чем 25% высоты зубца Т (если использовать сегмент PR в качестве исходного).

b Сердечный тропонин І был обнаружен у 49% и на уровне > 1,5 нг/мл у 22% из 69 пациентов с острым перикардитом (только с элевацией ST на ЭКГ). В другом исследовании тропонин І был обнаружен у 10 из 14 пациентов со средней пиковой концентрацией 21,4 мг/мл (диапазон от 0,5 до > 50 нг/мл). Повышение креатинкиназы-МВ наблюдалось у 8 из 14 пациентов со средним пиком 21 Ед/л (диапазон 13–43), что соответствует относительному индексу 10,2% от общей активности креатинкиназы.

Рецидивирующий перикардит

Этим термином обозначаются такие типы перикардита (1) интермиттирующий (с бессимптомными интервалами при отсутствии терапии) и (2) непрерывный (после прекращения противовоспалительной терапии обязательно возникает рецидив). Массивный выпот в перикард, развернутая тампонада либо констрикция наблюдаются редко. Признаки иммунопатологического процесса: (1) латентный период длится на протяжении месяцев; (2) наличие противосердечных антител; (3) быстрый ответ на лечение стероидами, сходство и сосуществование рецидивирующего перикардита и других аутоиммунных состояний (системная красная волчанка, сывороточная болезнь, полисерозит, пост­пери­кардио­томичес­кий/пост­инфарктный синдром, “чревная болезнь” (вовлечение tr. celiacus), герпетиформный дерматит, частые артралгии, эозинофилия, аллергические реакции на медикаменты, аллергия в анамнезе). Сообщалось также о потенциальных фоновых генетических нарушениях: аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрацией и сцепленное с полом наследование (рецидивирующий перикардит, ассоциированный с внутриглазной гипертензией).

Симптоматическое лечение базируется на ограничении нагрузок и мероприятиях, используемых при остром перикардите. При неэффективности НСПВП и кортикостероидов во избежание рецидивов эффективным был колхицин. В одном из исследований при лечении колхицином на протяжении 1004 человеко-месяцев рецидивы наблюдались только в 13,7% случаев. При наблюдении в течение 2333 человеко-месяцев у 60,7% пациентов рецидивов не было. Рекомендуемая доза составляет 2 мг в день на протяжении одного или двух дней, после чего назначается доза 1 мг в день (уровень доказательств В, показания класса І). Кортикостероиды нужно назначать только пациентам с плохим общим состоянием или при частых кризах (уровень доказательств С, показания класса ІІа). Распространенной ошибкой является применение дозы, слишком низкой для получения эффекта, или слишком быстрое уменьшение дозы. Рекомендуемое дозирование: преднизон 1–1,5 мг/кг по меньшей мере в течение одного месяца. Если у пациентов не наблюдается адекватный ответ, можно добавить азатиоприн (75–100 мг в день) либо циклофосфамид. Доза кортикоидов постепенно уменьшается в течение трех месяцев. Если симптомы продолжают появляться, следует вернуться к последней дозе, при которой удавалось устранить клинические проявления, поддерживать эту дозу на протяжении 2–3 недель, и потом начать ее постепенное уменьшение. На фоне снижения дозы позже следует назначить противовоспалительную терапию колхицином или НСПВП. Возобновленное лечение следует продолжать на протяжении как минимум трех месяцев. Перикардэктомия показана только при частых рецидивах с выраженными симптомами, резистентными к медикаментозному лечению (уровень доказательств В, показания класса ІІа). Перед проведением перикардэктомии пациент должен получать лечение без стероидов на протяжении нескольких недель. Сообщалось о случаях рецидивов после перикардэктомии, возможно, вследствие неполной резекции перикарда.

Выпот в перикард и тампонада сердца

Выпот в перикард может проявляться как транссудат (гидроперикард), экссудат, пиоперикард и гемоперикард. Большие выпоты наблюдаются при новообразованиях, туберкулезе, холестериновом, уремическом перикардите, микседеме и паразитозах. Выпоты, нарастающие медленно, характеризуются отсутствием симптомов, тогда как при быстром накоплении меньших выпотов может сразу развиться тампонада. Локализованные выпоты чаще встречаются при наличии рубца (после хирургического вмешательства, травмы или при гнойном перикардите). Массивные хронические выпоты в перикард наблюдаются редко (составляют 2–3,5% всех больших выпотов). Тампонада сердца представляет собой декомпенсированную фазу компрессии сердца, вызванную накоплением выпота и повышенным внутри­перикардиальным давлением. При “хирургической” тампонаде внутриперикардиальное давление нарастает быстро, на протяжении нескольких минут или часов (например, в случае кровотечения), тогда как малоинтенсивный воспалительный процесс развивается на протяжении дней-недель до развития компрессии сердца (“медицинская” тампонада). Сердечные тоны дистантные. Можно наблюдать ортопноэ, кашель и дисфагию, иногда с эпизодами потери сознания. При скрытом течении тампонада может сразу проявляться осложнениями (почечная недостаточность, абдоминальна плетора, шоковая печень и мезентериальная ишемия). У 60% пациентов причиной выпота в перикард является известное патологическое состояние. Тампонада без двух или более признаков воспаления (типичная боль, шум трения перикарда, лихорадка, диффузная элевация ST), как правило, ассоциируется со злокачественным выпотом (вероятность возрастает в 2,9 раза). На ЭКГ можно наблюдать снижение вольтажа QRS и T, депрессию сегмента PR, изменения ST-T, блокады ножек пучка Гиса, а также признаки электрической альтерации (которые редко наблюдаются при отсутствии тампонады). При рентгенографии органов грудной клетки большие выпоты проявляются в виде кардиомегалии с четко очерченными краями (силуэт “бутылки с водой”). На хорошо проникающих рентгенограммах в боковых проекциях о жидкости в перикарде можно думать при наличии прозрачных линий внутри кардиоперикардиальной тени (эпикардиальный “ореол”). По этому признаку можно проводить рентгенологический контроль перикардиоцентеза. Сепарацию слоев перикарда можно обнаружить при эхокардиографическом исследовании, если количество жидкости в перикарде превышает 15–35 мл (рис. 1). Размер выпота можно классифицировать как: (1) малый (эхо-свободное пространство в диастолу 16 мл).

Тип С2: систолическая и диастолическая сепарация эпикарда и перикарда с ослабленным движением перикарда.

Тип D: выраженная сепарация эпикарда и перикарда с большим эхо-свободным пространством.

Тип Е: утолщение перикарда (>4 мм).

Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит ― нечастое, но тяжелое инвалидизирующее последствие хронического воспаления перикарда, приводящее к нарушению наполнения желудочков и ухудшению их функции. До недавнего времени важным диагностическим признаком констриктивного перикардита считалось утолщение перикарда. Однако в большой серии наблюдений, проведенных в клинике Мейо, констрикция наблюдалась у 18% пациентов с нормальной толщиной перикарда. Частыми причинами заболевания, которое может проявляться в различных патанатомических формах (рис. 2), является туберкулез, облучение средостения и перенесенные ранее хирургические вмешательства на сердце. Редко констриктивный перикардит возникает только в эпикардиальном слое, у пациентов с ранее удаленным париетальным перикардом. Нечасто встречается транзиторный констриктивный перикардит, при котором перикардэктомия не показана. Пациенты жалуются на утомляемость, периферические отеки, одышку, отечность в области живота, которая может усиливаться вследствие энтеропатии с потерей белка. В типичных случаях наблюдается продолжительная задержка между первичным воспалением перикарда и началом констрикции. У декомпенсированных пациентов могут наблюдаться венозный застой, гепатомегалия, плевральные выпоты и асцит. Гемодинамические нарушения могут дополнительно усиливаться вследствие систолической дисфункции, обусловленной миокардиальным фиброзом либо атрофией. Клинические, эхокардиографические и гемодинамические параметры приведены в таблице 4. Дифференциальная диагностика проводится с острой дилатацией сердца, эмболией легких, инфарктом правого желудочка, выпотом в перикард, хроническими обструктивными заболеваниями легких и рестриктивной кардиомиопатией. Лучший путь дифференциации констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии ― проанализировать изменения характера диастолического наполнения желудочков (допплерэхокардиография) в зависимости от фаз дыхания. Полезными могут оказаться также физикальные находки, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография, магнитно-резонансная визуализация, оценка гемодинамики, а также эндомиокардиальная биопсия.

Перикардэктомия ― единственный метод лечения перманентной констрикции. Показания базируются на клинических симптомах, данных эхокардиографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной визуализации, катетеризации сердца. Существует два стандартных подхода, направленные на резекцию пораженного перикарда: (1) антеро-латеральная торакотомия (5-й межреберный промежуток) и (2) срединная стернотомия (облегчает доступ к аорте и правому предсердию для подключения экстракорпорального кровообращения). Не рекомендуется первично устанавливать искусственное кровобращение, что обусловлено опасностью диффузного кровотечения вследствие системной гепаринизации. При имеющихся тяжелых кальцифицированных адгезиях между пери- и эпикардом или при общем поражении эпикарда („наружное фарфоровое сердце”) хирургическое вмешательство несет высокий риск неполного успеха или тяжелого поражения миокарда. Альтернативный подход в таких случах ― „лазерное бритье” при помощи лазера Эксимер. Участки выраженной кальцификации или плотного рубцевания можно оставить в виде островков во избежание массивного кровотечения. Уровень смертности при операции перикардэктомии, учитывая констриктивный перикардит, составляет 6–12%. О полной нормализации сердечной гемодинамики сообщается только у 60% пациентов. Период замедления (показатель DT на допплеровской кривой трансмитрального потока) может остаться удлиненным, а послеоперационные респираторные колебания митрального/трикуспидального потока обнаруживаются у 9–25%. Фракция выброса левого желудочка может возрастать вследствие улучшения наполнения. Основные осложнения ― острая послеоперационная сердечная недостаточность и разрыв стенки желудочка. Сердечная смертность и заболеваемость при перикардэктомии преимущественно обусловлены нераспознанными перед операцией атрофией либо фиброзом миокарда (рис. 2). Исключение пациентов с обширным фиброзом и/или атрофией миокарда позволило уменьшить уровень смертности при перикардэктомии до 5%. Послеоперационный синдром низкого сердечного выброса купируют путем введения жидкости, катехоламинов, высоких доз дигоксина, а в тяжелейших случаях ― внутриаортальной баллонной контрпульсации. Если показания для хирургического вмешательства установлены в ранние сроки, отдаленная выживаемость после перикардэктомии соответствует таковой в общей популяции. Но если тяжелые клинические симптомы сохранялись на протяжении длительного времени до операции, даже тотальная перикардэктомия не обеспечивает полного восстановления.

Таблица 3. Диагностика тампонады сердца

a Дилятация яремных вен менее выражена при гиповолемии либо при „хирургической тампонаде”. Если на фоне тампонады или после пункции перикарда на вдохе верифицируется повышение либо отсутствие снижения давления на шейных венах (симптом Куссмауля), следует думать о констриктивно-выпотной форме заболевания.

b Иногда наблюдается гипертензия, особенно если она возникала ранее.

c Парадоксальный пульс не сопровождает тампонаду, усложняющую дефект межпредсердной перегородки, а также у пациентов с выраженной аортальной регургитацией.

d Частота сердечных сокращений составляет обычно > 100 ударов в минуту, но может быть ниже при гипотиреозе либо уремии.

e При фебрильной тампонаде можно ошибочно диагностировать септический шок.

f Коллапс правого желудочка может не наблюдаться при повышении давления в правом желудочке, его гипертрофии или инфаркте.

g Если после дренирования перикардиального выпота давление в перикарде не уменьшается ниже давления в предсердии, следует подумать о возможности констриктивно-выпотного перикардита.

Рисунок 2. Патанатомические формы констриктивного перикардита по сравнению с ре­стрик­тив­ной кардиомиопатией. (а) Аннулярная форма констрикции перикарда с двухсторонним утолщением перикарда вдоль предсердно-желудочковых борозд с нормальной конфигурацией обоих желудочков и увеличением предсердий. (b) Левосторонняя форма констрикции перикарда с утолщенным пери­кардом вдоль левого желудочка и выпячивание межжелудочковой перегородки в сторону правого желудочка с трубковидной конфигурацией преимущественно левого желудочка и увеличением обоих предсердий (показана латеральная стернотомия и частичная перикардэктомия). (с) Право­сторонняя форма констрикции перикарда с утолщением перикарда вдоль правого желудочка и выпячиванием межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка с трубковидной кон­фигу­ра­цией преимущественно правого желудочка и увеличением обоих предсердий (показана срединная стернотомия и частичная перикардэктомия). (d) Атрофия миокарда и глобальная форма кон­стрик­ции перикарда с двухсторонним утолщением перикарда вдоль обоих желудочков. Перикард отделен от стенки правого желудочка тонким слоем субэпикардиального жира. Трубковидная кон­фигу­рация обоих желудочков и увеличение обоих предсердий. Тем не менее уменьшение толщины меж­желудоч­ковой перегородки и заднебоковой стенки левого желудочка до 1 см и меньше по­зво­ляют пред­поло­жить атрофию миокарда (перикардэктомия противопоказана). (е) Пери­мио­кардиальный фиброз и глобальная форма констрикции перикарда с двухсторонним утолщением перикарда вдоль обоих желудочков. Однако справа утолщенный перикард правого желудочка не­воз­можно отличить от волнообразной тонкой стенки желудочка, что по­зво­ляет предположить наличие пери­мио­кардиаль­ного фиброза (перикардэктомия противопоказана). (f) Глобальная форма констрикции перикарда с двухсторонним утолщением перикарда вдоль обоих желудочков. Перикард отделен от стенки правого желудочка тонким слоем субэпикардиального жира. Трубковидная кон­фигу­рация обоих желудочков и увеличение обоих предсердий (показаны срединная стернотомия и перикардэктомия). (g) Рестриктивная кардиомиопатия с нормальным тонким перикардом вдоль обоих желудочков, конфигурация которых нормальная, но отличается увеличением обоих пред­сердий.

Таблица 4. Диагностические подходы при констриктивном перикардите

а Утолщение перикарда не всегда свидетельствует о констрикции (отсутствует в 18% из 143 случаев с верифицированным диагнозом). Если клинические, эхокардиографические либо инвазивные гемодинамические признаки указывают на констрикцию, нормальная толщина перикарда не является поводом отказаться от перикардэктомии.

b Диагноз тяжело установить при фибрилляции предсердий. Диастолический обратный поток крови в печеночных венах в фазе выдоха наблюдается даже тогда, когда тип скорости потока неубедителен.

c У пациентов с повышенным давлением в предсердиях или комбинацией констрикции и рестрикции наблюдаются изменения потоков через А-В клапаны в связи с фазами дыхания d На ранней стадии или при скрытой форме данных признаков может не быть, для постановки диагноза выполняется быстрая инфузия 1–2 л физиологического раствора. Гемодинамика констриктивного типа может маскироваться или осложняться в связи с поражением клапанов сердца либо ИБС.

e При хронических обструктивных заболеваниях легких скорость трансмитрального потока почти всегда уменьшается во время вдоха и возрастает во время выдоха. Скорость пика Е максимальна в конце вдоха (при констриктивном перикардите она максимальна сразу после начала выдоха). Кроме того, поток в верхней полой вене возрастает на вдохе при хронических обструктивных заболеваниях легких, тогда как при констриктивном перикардите он существенно не изменяется в связи с фазами дыхания.

Перикардиальные кисты

Врожденные кисты перикарда встречаются нечасто, они могут быть моно- или мультилокулярными, диаметром 1–5 см. Воспалительные кисты включают псевдокисты, а также инкапсулированные и локальные выпоты в полость перикарда, обусловленные ревматическим перикардитом, бактериальной инфекцией, особенно туберкулезом, травмами и хирургическими вмешательствами. Эхинококковые кисты обычно происходят из разорванных гидатидных кист в печени и легких. У большинства пациентов они бессимптомны и обнаруживаются случайно на рентгенограмме грудной клетки в виде овальных, гомогенных рентгенплотных образований, обычно в правом сердечно-диафрагмальном угле. Тем не менее пациенты могут также жаловаться на дискомфорт в грудной клетке, одышку, кашель или сердцебиение вследствие сдавления сердца. Полезную информацию может дать эхокардиография, но часто бывает необходимой компьютерная томография или магнитно-резонансная визуализация. Лечение врожденных и воспалительных кист состоит в перкутанной аспирации и индукции склероза при помощи этанола. Если это невозможно, выполняется торакотомия либо хирургическая резекция. Хирургическое удаление эхинококковых кист не рекомендуется. Безопасным и эффективным методом лечения является перкутанная аспирация и инстилляция этанола либо нитрата серебра после предварительного лечения албендазолом (800 мг в сутки на протяжении 4 недель).

Источник