что такое перфорация полого органа

Новости

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА

Перфоративная язва является общей для всего мира проблемой, неотложным состоянием с показателями смертности до 30%. Дефицит высококачественных исследований о данном состоянии ограничивает базу сведений для принятия клинических решений, однако доступны несколько опубликованных рандомизированных исследований. Хотя Helicobacter pylori и применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) являются распространенными причинами, демографические различия по возрасту, полу, расположению перфорации, а также существующие первопричины и смертность в разных странах различаются. Правила клинического прогнозирования используются, но точность прогноза изменяется с исследуемой популяцией. Раннее оперативное вмешательство, представляющее собой лапароскопическое или открытое устранение язвенного дефекта, а также надлежащее ведение пациентов при возникновении сепсиса являются существенными для получения хорошего результата. Некоторые пациенты могут лечиться консервативно или с помощью новых эндоскопических методов, но необходима проверка таких методов в клинических испытаниях. Качество медицинской помощи, стратификация ухода за пациентом при сепсисе и послеоперационный мониторинг требуют дальнейшей оценки. Крайне необходимы адекватные исследования с низким риском допущения ошибок для предоставления более точных данных. Мы резюмируем доказательства для подходов ведения пациентов с перфоративной язвой и определим направления будущих клинических исследований.

Ключевые моменты

Введение

Перфоративная язва является неотложным состоянием, требующим хирургического вмешательства, и ассоциирована с краткосрочной смертностью до 30% больных и заболеваемостью до 50%. Мировые вариации в демографическом, социально-экономическом статусе, распространенности Helicobacter pylori и отпускаемых по рецепту лекарств усложняют определение факторов риска перфоративной язвы. Осложнение язвенной болезни перфорацией проявляется в виде синдрома острого живота с локализованным или распространенным перитонитом, а также высоким риском развития сепсиса и смерти. Ранняя диагностика имеет важное значение, однако клинические признаки могут быть не опознаны у пожилых людей или пациентов с ослабленным иммунитетом, задерживая тем самым постановку диагноза. Методы визуализации играют в диагностике важную роль, так же как и раннее ведение таких больных в условиях реанимации, включающее в том числе назначение антибиотиков.

Соответствующая оценка риска и выбор терапевтических альтернатив становятся важны для устранения риска заболеваемости и смертности. В этом обзоре мы представляем обновленную информацию о нынешнем понимании и ведении пациентов при перфоративной язве.

Эпидемиология язвенной болезни и ее осложнений

Осложнениями язвенной болезни являются перфорация, кровотечение и обструкция. Хотя перфорации по частоте являются вторым осложнением после кровотечений (соотношение около 1:6), они представляют собой наиболее частое показание к экстренной операции по поводу язвенной болезни. Общий прогресс в ведении пациентов при лечении сделал обструкцию вследствие рубцевания рецидивирующей язвы редко встречающимся казусом, а использование эндоскопических методов и трансартериальной эмболизации снизило потребность в неотложных операциях при кровотечениях из язв. В 2006 году только в США из-за осложнений язвенной болезни было госпитализировано более 150 000 пациентов. Хотя общая доля осложнений, вызванных перфорацией (N = 14 500 [9%]), была в семь раз меньше, чем обусловленных кровотечением, перфорация стала причиной 37% всех смертей, связанных с язвой. По данным из США, более чем одна из каждых десяти госпитализаций в связи с язвенной болезнью (ЯБ), осложнившейся перфорацией, заканчивается смертью пациента.

Действительно, при перфорации язвы уровень смертности примерно в 5 раз выше, чем при кровотечении из нее, она также оказалась самым значимым фактором смертности в стационарах США по данным с 1993 по 2006 гг., с отношением шансов (ОШ) 12.1 (95% в доверительном интервале (ДИ) 9.8-14.9).

Многие исследования показывают устойчивую частоту осложнения ЯБ перфорацией в течение 1980-х — 90-х годов, но исследования, проведенные в Швеции, Испании и США в 1990-х и начале 2000-х, отмечают падение частоты возникновения как кровотечения, так и перфорации. Показатели смертности при перфорации язвы в Европе были достаточно стабильны в течение последних трех-четырех десятилетий, несмотря на прогресс интраоперационного ухода, методов визуализации и хирургического лечения.

Эпидемиология язвенной болезни в целом изменилась за последние 50 лет, первоначально преобразовываясь в связи с изменениями в социально-экономическом развитии стран с высоким уровнем дохода, позже — с идентификацией и лечением H. Pylori как возбудителя и, наконец, с введением в использование ингибиторов протонной помпы, начиная с 1989 г. и до сих пор. В странах с низким и средним уровнем дохода в течение этого периода, средний возраст на момент постановки диагноза увеличился более чем на два десятилетия (с 30-40 лет до 60 лет и старше), распределение среди полов выравнивается (соотношение мужчин и женщин изменилось с 4-5:1 до почти 1:1), а ранее преобладавшая локализация язвы в двенадцатиперстной кишке теперь смещается к чаще встречаемой язве желудка. Географические различия существуют также в причинах и вариациях факторов риска возникновения перфоративной язвы.

Региональные различия существуют даже в Европе, например, между Турцией и Белоруссией, которые отличаются по социально-экономическому развитию, распространенности H. Pylori и привычке населения к курению, которая увеличивает частоту возникновения перфорации пептической язвы. Примечательно, что проявление язвенной болезни в странах с низким и средним уровнем дохода, где заболеваемость ею в несколько раз превышает таковую в странах с высоким уровнем дохода (рисунок 1) имеет распределение, похожее на шаблоны, описанные для развитых стран в середине 20-го века. Например, африканские когорты из Нигерии, Кении, Эфиопии, Танзании и Ганы сообщают о частоте возникновения язвенной болезни у пациентов-мужчин от 6 до 13 раз более высокой, чем у женщин, среднем возрасте заболевших около 40 лет, а также преобладающей локализации язвы в двенадцатиперстной кишке у примерно 90% больных. Аналогичные тенденции отмечаются в странах Ближнего Востока, арабских странах и некоторых районах южной Азии.

Патогенез, причины и факторы риска перфорации язвы

Хотя общий дисбаланс между защитными и ульцерогенными факторами при формировании язвенной болезни очевиден, причины осложнения перфорацией у некоторых пациентов не остаются неясными. Ульцерогенезу способствуют инфицирование (H. pylori), нарушение барьерных свойств слизистой (например, прием лекарственных средств), а также увеличение продукции соляной кислоты (панель, рисунок 2). Тем не менее, точные оценки риска и отдельное влияние каждого фактора все еще плохо изучены. Лишь около трети пациентов с перфоративной язвой имели или имеют в анамнезе пептическую язву на момент постановки диагноза перфорации. Кроме того, у некоторых пациентов развиваются очень малые ( 70 лет). Тем не менее, при выборе консервативного метода лечения необходимо учитывать, что смертность от осложнений язвы увеличивается с каждым часом задержки перед операцией.

Хирургическое лечение

Отсрочка хирургического вмешательства была фактором, последовательно связанным со смертельным исходом. Лапаротомия с закрытием перфорации за счет использования прерывистых швов с подшиванием или без сальниковой ножки для закрытия дефекта была основным подходом в течение нескольких десятилетий.

Лапароскопическое восстановление перфоративных язв используется все чаще, достигая в последнее время частоты встречаемости в 30-45% случаев. Тем не менее, использование лапароскопии по всему миру варьируется. В недавнем исследовании США сообщили, что менее 3% пациентов с перфорацией пептической язвы были оперированы с помощью лапароскопии. Два недавних систематических обзора, включавшие три клинических РКИ, не показали никакой разницы в смертности или каких-либо клинически значимых послеоперационных осложнениях между открытой и лапароскопической хирургией.

Обзор литературы, описывающей собранные серии случаев, показал небольшое преимущество лапароскопии относительно снижения послеоперационных болей и продолжительности пребывания в стационаре (а в некоторых случаях — даже снижения смертности), но результаты этих отчетов могут быть смещены в сторону отбора молодых пациентов, благоприятных оценок риска (I- II по шкале Американского общества анестезиологов), малых перфорационных отверстий ( 2 см) или воспаленные ткани — слишком рыхлыми, чтобы обеспечить безопасное заживление шва первичным натяжением. Кроме того, если первая попытка закрытия дефекта оказалась неудачной, вторая может также оказаться несостоятельной. В этих условиях резекция может оказаться более безопасным вариантом. Следует отметить, что крупные язвы желудка или их постоянные перфорации должны вызывать подозрение озлокачествления, которое можно встретить почти у 30% пациентов в этой ситуации. Хирургическая стратегия у таких больных может затем включать в себя резекцию (дистальную гастрэктомию для язвенной болезни желудка или формальные резекции желудка при подозрении на злокачественную опухоль), частичную резекцию желудка с отводящей гастроеюностомией (если дефекты расположены в пилорическом отделе) или размещения Т-образного дренажа, если дефект находится в двенадцатиперстной кишке. В Японии некоторые исследователи сообщают о более высокой доле (до 60%) пациентов с перфорацией язвы, к которым была применена резекция желудка, а не наложение первичного шва, что, возможно, основано на традициях и гораздо более высокой частоте встречаемости желудочных неоплазий в Японии, чем в Северной Америке и Европе.

Таблица 1: Обобщенный взгляд на ведение больных с ЯБ

*В этой колонке предлагаются ссылки, а не исчерпывающий список.
**См. таблицу 2, экспериментальный характер

Новые лечебные стратегии для закрытия перфораций

В последние годы часто используют новые методы, в частности, эндоскопические. Некоторые подходы представляют собой альтернативу, нечто среднее между консервативным и оперативным лечением, например, эндоскопическое наложение зажимов или стентирование, но основаны лишь на небольшой серии наблюдаемых случаев (таблица 2). Другие нововведения, такие как использование биоразлагаемого материала для покрытия участка язвы или мезенхимальных стволовых клеток для улучшения заживления ран, оценены только экспериментально и еще не проверены в клинических испытаниях.

Ведение послеоперационного периода

Уровень послеоперационного ухода зависит от астенизации пациента, его физиологического состояния, а также от степени воспалительного повреждения до и после хирургического вмешательства. Очевидно, что молодые пациенты с ограниченным системным повреждением или его отсутствием, вероятно, более быстро восстанавливаются, чем пациенты пожилого возраста с несколькими сопутствующими заболеваниями. Кроме того

Источник

Прободение кишечника (нетравматическое) (K63.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Нетравматическая перфорация кишечника является осложнением ряда заболеваний и вынесена в отдельную подрубрику, как состояние, требующее неотложных медицинских мероприятий и ассоциированное с высокой смертностью.

Примечание
Из данной подрубрики исключены:
— острый аппендицит с перфорацией (K35.-);

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): не указан

Максимальный период протекания (дней): 1

Перфорация кишечника, как правило, очень быстро переходит в перитонит или флегмону (абсцесс), которые, клинически, выходят на первое место. Сроки перфорации кишечника без перитонита (абсцесса) или флегмоны не превышают 1 суток даже при самом благоприятном течении процесса.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Иногда используется термин «пенетрация«, означающий распространение воспалительного процесса на соседние органы и сращение образовавшегося дефекта кишечника с соседним органом. Пенетрация по сути является прикрытой перфорацией.

Этиология и патогенез

Этиология нетравматического прободения кишечника весьма разнообразна.
В патогенезе ведущая роль принадлежит повышению внутрибрюшного давления на фоне несостоятельности стенки кишечника.

Воспаление, приводящее к перфорации, в основном начинается со слизистой оболочки изнутри кишечника, но также может быть вызвано наружным воспалительным процессом рядом лежащего органа (перивисцерит). Примерами могут служить образование тонкокишечно-желчепузырного свища при калькулёзном холецистите или свищей тонкой кишки при перфорации язв тощей кишки, или кишечные свищи при колитах.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Основные проявления:

1. Основным и общим признаком считается боль в животе различной локализации (зачастую локализация может изменяться со временем). Интенсивность боли может значительно варьировать в зависимости от возраста пациента (у пожилых пациентов менее выражена), расположения дефекта (экстаперитонеально, интраперитонеально), вида перфорации (прикрытая, открытая). Слабо болезненные перфорации могут встречаться также у пациентов, принимающих НПВС.

5. Тошнота, рвота, икота в основном характерны для заболеваний, исключенных из данной подрубрики (прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гангренозный аппендицит), но могут встречаться и при перфорации кишечника, обусловленной его непроходимостью.

Диагностика

Сбор анамнеза позволяет выявить или заподозрить этиологически значимую патологию. Диагноз ставится на основании клиники и подтверждается методами инструментальной диагностики, которые имеют различную диагностическую ценность (в зависимости от локализации и вида процесса).

1. Обзорная рентгенография брюшной полости в различных позициях позволяет выявить скопление свободного газа в брюшной полости (чаще под диафрагмой), визуализировать серповидную связку и определить (при наличии) уровень жидкости в брюшной полости.
В зависимости от количества и локализации газа (или жидкости) возможно приблизительно предположить место перфорации.
Метод не обладает высокой чувствительностью (30-40%), но должен использоваться в качестве «стартового» в связи с низкой стоимостью, быстротой получения результатов и высокой специфичностью.

2. УЗИ является одним из «стартовых методов» диагностики. При некоторых условиях может визуализировать скопление газа в брюшной полости в сочетании с расширенными петлями кишечника и выявить основную и сопутствующую патологию.

Ирригоскопия с двойным тугим наполнением не рекомендуется вследствие опасности перитонита.

Лабораторная диагностика

Не имеется высокоспецифичных признаков, подтверждающих или опровергающих диагноз нетравматической перфорации кишечника.

К наиболее чувствительным признакам относятся следующие:
— лейкоцитоз;
— повышение уровня С-реактивного белка;
— выявляемое при микроскопии нативного мазка периферической крови слипание эритроцитов, отражающее уменьшение содержания плазмы в сосудистом русле задолго до значимого повышения гематокрита.

Исследование перитонеальной жидкости в случае перфорации показывает, как правило:
— увеличение количества белка > 30 г/л
— увеличение количества лейкоцитов более 500 клеток/мкл (или более чем на 50%);
— концентрацию щелочной фосфатазы в брюшинной жидкости более 10 МЕ/литр (является признаком тупой травмы кишечника).

Примечания:
— лейкоцитоз может не выявляться или выявляться с опозданием у пожилых пациентов;
— повышение гематокрита может маскироваться сопутствующим кровотечением;
— иные выявляемые изменения свидетельствуют об этиологии процесса или развитии осложнений.

Дифференциальный диагноз

2. Энтероколиты любой этиологии с внезапно появившейся (изменившейся) болью в животе. Как правило, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц живота, уменьшение перистальтики кишечника. Лейкоцитоз в динамике не нарастает.

3. Перитониты иной этиологии без перфорации кишечника (криптогенный, туберкулезный). Решающее значение имеет отсутствие воздуха в брюшной полости или иных визуальных признаков перфорации кишечника. Наличие забрюшинных или плевральных абсцессов (флегмон) также свидетельствует о гематогенном (лимфогенном) пути распространения инфекции.

4. Иные нетравматические перфорации кишечника, не включенные в данную подрубрику. Диагностическим критерием является выявление этиологии (аппендицит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит) и доказательства ее связи с перфорацией кишечника.

Осложнения

Осложнения могут развиваться быстро (неприкрытая интраперитонеальная перфорация у младенцев) и медленнее (например, прикрытая ретроперитонеальная перфорация у пожилых пациентов). Практически отсутствуют случаи, когда не наблюдаются признаки осложнений (клинические, лабораторные, инструментальные) в срок более чем 48 часов после перфорации.

Лечение

Лечение. Общий подход

Консервативная терапия, как правило, служит этапом подготовки к оперативному вмешательству. Однако в редких случаях (в случае отсутствия клинических, лабораторных, лапароскопических признаков перитонита на фоне высокого риска проведения операции) возможно только консервативное лечение.

В любом случае в экстренном порядке должны быть выполнены следующие процедуры:

1. Прекращение орального введения пищи и жидкости. Установка назогастрального зонда и уретрального катетера (для контроля диуреза ).

3. Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть начата немедленно. Выбор препаратов осуществляется эмпирически. Некоторую помощь может оказать бактериоскопия перитонеальной жидкости. Эмпирическая АБТ должна максимально полно покрывать весь спектр возможных возбудителей как анаэробных, так и аэробных.

Рекомендуемые сочетания (комбинации) включают в себя несколько из следующих препаратов:
— метронидазол;
— гентамицин;
— цефотетан;
— цефокситин;
— цефоперазон.

Выбор АБТ не ограничивается указанными выше препаратами и может быть изменен и дополнен (при наличии у пациента аллергии или при других факторах). Например:
— препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения;
— альтернативные препараты:

В послеоперационном периоде выбор АБТ диктуется наличием и выраженностью перитонита, бактериологическими исследованиями, локализацией перфорации, изменением лабораторных показателей.

Таким образом, тактика консервативного ведения при отказе от оперативного вмешательства состоит в следующем:

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение имеет следующие цели:
— ликвидация анатомического дефекта;
— устранение причины перитонита;
— устранение из брюшной полости остатков пищи, каловых масс, каловых и желчных камней, которые препятствуют местной иммунной защите и способствуют росту бактерий.

Дальнейшая тактика ведения пациента (как при консервативном, так и при оперативном методах)

Если нет явного улучшения в состоянии больного в течение 2-3 дней, рассматриваются следующие причины:
— первоначальное хирургическое вмешательство было неадекватным по объему, методике и прочим параметрам;
— имеются незафиксированные осложнения (например, сепсис, ятрогенная травма кишки и/или прочее);
— суперинфекция новой локализации;
— неадекватные дозы АБТ или АБТ не обеспечивает адекватного покрытия всего спектра предполагаемых или диагностированных бактериологически анаэробов и грамотрицательных микроорганизмов.

Прогноз

Прогноз нетравматической перфорации кишечника не определен и зависит от многих факторов. Результат улучшается при ранней диагностике и лечении.

Факторы, увеличивающие риск смертельного исхода:

Потенциальные судебные преследования врача, в случае летального исхода, основываются на следующих фактах:
— ошибки в диагностике перфорации кишечника и неспособность или нежелание обеспечить надлежащее лечение и консультации;
— неспособность осознать необходимость срочного хирургического вмешательства и его задержка для выполнения дополнительных тестов, исследований, консультаций, несмотря на очевидные изменения в гемодинамическом статусе пациента и наличие клинических данных «за» перфорацию.

Источник