что такое пдр в медицине
Панкреатодуоденальная резекция
Акции
Оперативные вмешательства со скидкой 7%.
Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.
«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!
Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!
Основные преимущества операции Уиппла
Показания
Противопоказания
Возможность проведения такой операции в «СМ-Клиника» определяется после полного обследования пациента и онкологического и терапевтического консилиума.
Подготовка и предоперационные исследования
Перед операцией ПДР пациент проходит расширенное предоперационное исследование. Оно включает ряд стандартных процедур:
Кроме этого, нужно сделать:
С результатами нужно пойти к терапевту и хирургу, посетить анестезиолога, потому что вмешательство проходит под общим наркозом.
Как проходит панкреатодуоденальная резекция?
Операция Уиппла проходит под общим наркозом и может выполняться двумя способами:
Иногда перед резекцией выполняется диагностическая лапароскопия, которая позволяет визуально оценить распространение рака за пределы поджелудочной железы. Если опухоль дала метастазы, хирург может решить не продолжать операцию.
Операция выполняется только в стационаре в условиях командной работы хирургов и онкологов. Одновременно в операционной бригаде работают 3-4 хирурга. Время выполнения операции зависит от сложности – от 3 часов.
Восстановление после панкреатодуоденэктомии
После вмешательства пациент от 3 суток проводит в отделении интенсивной терапии, а потом – от 14 суток в стационаре. Ему ставят капельницы, обеспечивают уход за дренажными трубками и швами.
В первый день после операции разрешено пить прозрачные жидкости небольшими глотками. Во второй день необходимо соблюдать нулевую лечебную диету. Начиная с третьего дня после операции можно вводить в рацион твердую пищу.
После операции рекомендована химиотерапия и облучение. Это повышает выживаемость на 10%.
Возможные осложнения
Записаться на прием онколога в «СМ‑Клиника» вы можете круглосуточно, позвонив по телефону в Санкт-Петербурге +7 (812) 435 55 55 или заполнив форму обратной связи
Сенько Владимир Владимирович ведущий хирург онколог, зам. главврача по хирургии, руководитель хирургического стационара стаж: 21 год
Осокин Антон Владимирович хирург, онколог, колопроктолог стаж: 17 лет
Гриневич Владимир Станиславович оперирующий онколог, маммолог, онкопроктолог стаж: 25 лет
Хохлов Сергей Викторович хирург, онколог, колопроктолог стаж: 23 года
Колосовский Ярослав Викторович хирург, онколог, маммолог, колопроктолог стаж: 15 лет
Арамян Давид Суренович хирург, колопроктолог, онколог, маммолог стаж: 11 лет
Бойко Александр Александрович оперирующий онколог стаж: 10 лет
Шишкин Андрей Андреевич оперирующий онколог стаж: 11 лет
Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, маммолог стаж: 20 лет
Протасов Дмитрий Андреевич оперирующий гинеколог стаж: 30 лет
| Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 1750 |
При подозрении на опухолевое заболевание или при наличии подтверждающих диагноз исследований вы можете обратиться к профильному онкологу нашего центра. Врачи специализируются на онкозаболеваниях мужской и женской репродуктивных систем, мочевыделительной и пищеварительной систем, болезнях крови и кожных покровов.
Что такое пдр в медицине
Большой сальник отделен от ободочной кишки и вместе с желудком поднят вверх. Заштрихованная область должна быть резецирована. Правую желудочно-сальниковую артерию необходимо перевязывать как можно ближе к привратнику — 1. Место перевязки пилорической артерии должно находиться как можно ближе к малой кривизне желудка — 2. Желудочно-двенадцатиперстную артерию перевязывают в месте ее возникновения из печеночной артерии — 3. Эту последнюю лигатуру нужно накладывать очень осторожно, чтобы не допустить ее соскальзывания.
На рисунке изображены перевязанные правые желудочно-сальниковые, правые желудочные и желудочно-двенадцатиперстные сосуды, двенадцатиперстная кишка пересечена на расстоянии 2 см от привратника. Дистальныи сегмент двенадцатиперстной кишки захвачен зажимом Duval. На конец проксимального сегмента двенадцатиперстной кишки осторожно накладывают два наводящих шва, так чтобы не нарушить его кровоснабжения, которое необходимо сохранить для дальнейшего успешного завершения анастомоза. Кровоснабжение этого маленького сегмента двенадцатиперстной кишки зависит почти исключительно от интрамуральной циркуляции через венечную или левую желудочную и левую желудочно-сальниковую артерии. Необходимо помнить, что первые 3 см двенадцатиперстной кишки относятся к ее луковице, которая окружена брюшиной, свободна и подвижна, в то время как дистальныи, или «постбульбарныи», сегмент прикреплен париетальной брюшиной к задней стенке желудка.
Перевязывая кровеносные сосуды при панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника, хирург должен всегда помнить о многочисленных вариантах кровоснабжения двенадцатиперстной кишки, для того чтобы сохранить адекватное кровоснабжение ее культи и, таким образом, успешно сформировать анастомоз. На этом и четырех следующих рисунках отражены различные варианты артериального кровоснабжения верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. На данном рисунке показано кровоснабжение верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки из пилорической, или правой желудочной, артерии, возникающей из общей печеночной артерии — 1, из супрадуоденальной артерии, отходящей от общей печеночной артерии — 2, и из ретродуоденальной артерии, возникающей из правой желудочно-сальниковой артерии — 3.
В данном случае кровоснабжение верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки осуществляется из пилорическои, или правой желудочной, артерии, возникающей из печеночной артерии — 1, из супрадуоденальной артерии, происходящей из желудочно-двенадцатиперстной артерии — 2, и из нескольких мелких ветвей правой желудочно-сальниковой артерии — 3.
Кровоснабжение верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Пилорическая артерия, как можно видеть на рисунке, возникает из печеночной артерии — 1, супрадуоденальная артерия происходит из желудочно-двенадцатиперстной артерии — 2, мелкие ретродуоденальные артерии из желудочно-двенадцатиперстной артерии — 3; желудочно-сальниковая — 4 и верхнезадняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерии — 5.
В этом случае пилорическая (правая желудочная) артерия происходит из общей печеночной артерии — 1, супрадуоденальная артерия отсутствует, ее заменяют мелкие артерии, возникающие из пилорическои артерии —2; желудочно-двенадцатиперстная — 3 и правая желудочно-сальниковая —4 артерии.
Панкреатодуоденальная резекция завершена. В данном случае отток секрета поджелудочной железы восстановлен формированием поджелудочно-тощекишечного анастомоза методом инвагинации по методике, описанной для классической панкреатодуоденальной резекции. Панкреатический секрет отводится наружу с помощью силастиковой трубки. На 15-20 см дистальнее печеночно-тощекишечного анастомоза маленькая культя двенадцатиперстной кишки анастомозирована с тощей кишкой двухрядным швом. Для создания безопасного анастомоза необходимо убедиться в достаточном кровоснабжении стенки культи двенадцатиперстной кишки. Важно также избегать попадания в шов привратника, что может вызвать проблемы с опорожнением желудка в послеоперационном периоде. Игла и шовный материал должны быть тонкими, чтобы свести к минимуму послеоперационный отек. Для декомпрессии желудка удобно выполнить гастростомию, используя катетер Foley вместо зонда Levine, поскольку декомпрессия желудка может потребоваться на срок до 2 или более недель.
В данном случае проток поджелудочной железы был анастомозирован со слизистой оболочкой тощей кишки («слизистая к слизистой»), использовалась та же методика, что и при классической операции. Этот анастомоз можно выполнить только при значительно расширенном панкреатическом протоке с утолщенными стенками. Другие анастомозы похожи на анастомоз, изображенный на предыдущем рисунке.
В данном случае анастомозирование культи поджелудочнной железы выполнено путем ее имплантации в заднюю стенку желудка. Как и при классической операции, поджелудочную железу можно анастомозировать с тощей кишкой или желудком методом имплантации или наложением анастомоза между слизистой оболочкой панкреатического протока и слизистой оболочкой задней стенки желудка. Анастомозирование культи протока поджелудочной железы и стенки желудка можно выполнить однорядным швом вне желудка или двухрядным швом, накладывая один ряд швов снаружи желудка, а другой— изнутри. Выбор оптимальной техники операции зависит от обстоятельств. Если второй ряд швов накладывают внутри желудка, то его можно наложить только через разрез передней стенки желудка, поскольку при операции по Traverso-Longmire резекция желудка не выполняется.
Пересеченную поверхность поджелудочной железы подшивают к серозно-мышечному слою желудка нерассасывающимися швами. Затем в стенке желудка выполняют небольшой разрез, соответствующий диаметру панкреатического протока, который должен быть значительно расширенным, для того чтобы можно было сформировать анастомоз. Когда поджелудочная железа подшита к желудку, панкреатический проток анастомозируют со стенкой желудка узловыми нерассасывающимися швами — 1, после чего в проток железы вводят силастиковыи катетер, который фиксируют двумя нерассасывающимися швами. Затем анастомозирование протока завершают — 2. При формировании этого анастомоза необходимо пользоваться увеличительной лупой. Анастомоз завершают подшиванием поверхности культи поджелудочной железы к серозно-мышечному слою желудка с противоположной стороны — 3.
Эта методика очень похожа на описанную при классической операции. Поскольку операция по Traverso-Longmire не включает в себя резекцию желудка, для выполнения внутренней части анастомоза выполнен разрез передней стенки желудка длиной 8-10 см. 1 —Анастомоз культи поджелудочной железы с задней стенкой желудка, сформированный методом имплантации. 2 —Анастомоз панкреатического протока со стенкой желудка («слизистая к слизистой»), 3 — Завершенный анастомоз с силастиковои трубкой, выведенной наружу через переднюю стенку желудка.
Что такое пдр в медицине
Панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple) показана при раке поджелудочной железы, при периампулярном раке и в некоторых случаях хронического панкреатита (алкогольного), с преобладающей локализацией процесса в головке. Реже она показана при поражениях головки поджелудочной железы, таких как цистаденокарцинома, эндокринный рак, слизистая цистаденома. серозная цистаденома и т. д.
Техника операции в этих случаях одна и та же. Мы опишем панкреатодуоденальную резекцию при раке головки поджелудочной железы как образец операций такого вида. Рассмотрим технику операции, хирургическую ревизию до резекции, технику интраоперационной холангиографии, ее вклад в дифференциальную диагностику хронических панкреатитов (особенно головки) и помощь в диагностике в случаях карциномы ампулы и вколоченных конкрементов дистального отдела общего желчного протока.
Будет представлена интраоперационная биопсия головки поджелудочной железы и рассмотрен ее вклад в диагностику. Мы приведем несколько примеров интраоперационной холангиографии при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы, чтобы продемонстрировать специфические отличия панкреатита от рака головки поджелудочной железы. Будет продемонстрирована также особая ценность интраоперационной холангиографии для диагностики раковых опухолей фатерова сосочка, имеющих небольшие размеры и мягкую консистенцию.
После описания классической панкреатодуоденальной резекции по Whipple будет изложена техника операции с сохранением сфинктера привратника (Traverso и Longmire). Описание тотальной панкреатэктомии будет дано позже.
Разрез при панкреатодуоденальной резекции.
Разрез должен соответствовать общему состоянию пациента. Мы обычно используем супраумбиликальный срединный разрез, продленный на 8 см ниже пупка. Разрез можно расширить путем удаления мечевидного отростка. После вскрытия брюшной полости производят ее полную и тщательную ревизию с целью поиска метастазов в печени, большом сальнике, корне брыжейки и т. д. Оценивают состояние лимфатических узлов по ходу печеночной артерии и чревного ствола, а также субпилорических и панкреатодуоденальных узлов.
Подозрительные ткани и узлы нужно биопсировать и исследовать методом замороженных срезов. Если метастазы не выявлены, следует подтвердить диагноз рака головки поджелудочной железы. Для этого выполняют биопсию и интраоперационную холангиографию. Методы определения резектабельности опухоли будут описаны ниже.
Интраоперационная холангиография при панкреатодуоденальной резекции.
Интраоперационная холангиография вносит большой вклад в диагностику не только желчнокаменной болезни, но также рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита головки поджелудочной железы, приводящего к обструкции ретропанкреатической части общего желчного протока. Кроме того, она может иметь значение для диагностики рака фатерова сосочка.
С помощью холангиографии определяют калибр желчных протоков, уровень и степень обструкции, рентгенологическую морфологию повреждения. С ее помощью также устанавливают наличие и ход пузырного протока, его взаиморасположение с опухолью, выявляют или исключают наличие камня в дистальном отделе общего желчного протока. Выраженная дилатация желчного дерева с полной и грубой обсгрукцией общего желчного протока очень подозрительна в плане малигнизации. Выполнение предоперационной холангиографии, чреспеченочной или эндоскопической, может избавить от необходимости выполнения интраоперационной холангиографии, хотя и не всегда.
ПДР панкреатодуоденальная резекция (под ред. В.Ф. Касаткина, 2005г.)
ПДР панкреатодуоденальная резекция (под ред. В.Ф. Касаткина, 2005г.)
Книга “Комбинированные операции при раке желудка”
Среди вмешательств, выполняемых по поводу распространенной гастральной карциномы, особое место занимает комбинация гастрэктомии с панкреатодуоденальной резекцией. Публикации, посвященные этой операции, единичны (Чернявский А.А., Ершов В.В., Стражнов А.В., 2002). Об успешном выполнении гастрэктомии в сочетании с панкреатодуоденальной резекцией сообщил С.П. Чикобеев в 1991 году, о 2 случаях операций такого объема – И.Р. Аглуллин в 2000 году. О
б успешной гастрэктомии в сочетании с панкреатодуоденальной резекцией и резекцией поперечно-ободочной кишки опубликовал работу А.Ф.Черноусов в 2000 году.
Совместное выполнение двух из наиболее обширных вмешательств относится к самым сложным операциям и чрезвычайно опасно развитием смертельно опасных осложнений.
«Отягчающими» факторами этой комбинации являются:
1) значительная операционная травма;
2) длительность оперативного вмешательства и, соответственно, эндотрахеального наркоза;
3) удаление обширного препарата с образованием «дефицита объема тканей» в брюшной полости;
4) отсутствие большого сальника как пластического материала и «биологического» тампона;
5) необходимость формирования двух опасных в плане развития несостоятельности соустий (панкреатического и пищеводного).
Все это зачастую усугубляется тяжелым общим состоянием больного (анемия, истощение, водно-электролитные расстройства).
Кроме того, при данном вмешательстве принципиально невозможно формирование панкреатического соустья путем панкреатогастростомии, что уменьшает возможности индивидуального подхода к выбору способа реконструкции.
В большинстве случаев отсутствуют патологические, но, несмотря на это благоприятные, изменения поджелудочной железы: индуративный панкреатит, вирсунгоэктазия. Из-за этого часто невозможно отдельное вшивание вирсунгова протока в анастомоз, мягкая ацинозная ткань железы неблагоприятна для прошивания. Отсутствие большого сальника делает невозможным создание из него «тамбурной» полости вокруг панкреатического соустья.
Все вышесказанное подчеркивает сложность операции и ответственность хирурга, но не должно являться поводом для пессимизма и отказа от такого рода вмешательств. Следует, однако, отметить, что выполнение их более оправдано в специализированных учреждениях, обладающих соответствующим опытом.
Конечно, необходимость и возможность выполнения этого вмешательства встречается нечасто. При опухолях выходного отдела желудка с переходом на двенадцатиперстную кишку в большинстве случаев возможно ограничиться дистальной субтотальной гастральной и панкреатодуоденальной резекциями.
При обширном опухолевом поражении с поражением тела желудка и с переходом на двенадцатиперстную кишку, головку поджелудочной железы, зачастую имеется какая-либо опухолевая диссеминация, делающая производство обширного вмешательства неразумным.
Первая комбинация гастрэктомии с панкреатодуоденальной резекцией выполнена нами в 1986 году. К настоящему времени накоплен опыт 15 вмешательств. Ввиду немногочисленности и специфичности такого рода вмешательств считаем целесообразным описать эту группу пациентов отдельно.
Следует особо отметить тяжесть исходного состояния оперированных больных. У большинства наблюдалась анемия: 12 пациентов поступили в отделение с гемоглобином менее 100 г/л, 6 из них – менее 80 г/л. У половины больных (8 человек) наблюдались клинически значимые водно-электролитные расстройства, обусловленные стенозом выходного отдела желудка и рвотами.
Приступая к выполнению обширной резекции у столь истощенных болезнью пациентов, мы задавали себе вопрос о целесообразности ее. Сознавая высокий риск летального исхода, опирались на мысль об улучшении состояния больного и на призрачную надежду выздоровления.
Опорой также являлся также тот факт, что большинство оперированных были доведены своим недугом до полного отчаяния и, понимая, что единственным реальным шансом для продления жизни является операция, буквально требовали хирургического вмешательства.
В 3 случаях больные оперированы после выполненных ранее дренирующих желчные пути холецистостомий. Один пациент оперирован после гастроеюностомии по Wolfler. В 3 случаях больные оперированы после выполненных ранее по поводу желчнокаменной болезни холецистэктомий.
Основной причиной выполнения вмешательства был рак желудка. В 9 случаях основанием явилось субтотальное поражение желудка с переходом опухоли на двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. В 4 случаях имело место метастатическое поражение лимфоузлов за головкой поджелудочной железы с инфильтративным ростом в последнюю при первичном процессе в теле желудка.
В одном случае – опухоль выходного отдела желудка с переходом на двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы и с метастатическим поражением лимфоузлов ворот селезенки. Гистологическая структура резецированных опухолей представлена следующим образом: умереннодифференцированная аденокарцинома – 2 случая, низкодифференцированная аденокарцинома – 4, недифференцированный рак – 3 случая. У всех больных раком желудка была Ш стадия опухолевого процесса, T3.4N0-1 Мо.
В одном случае операция произведена по поводу лимфосаркомы желудка. Опухолевый процесс начинался с субкардии, поражал тело и выходной отдел желудка, инфильтрация распространялась на двенадцатиперстную кишку, переднюю поверхность головки поджелудочной железы. Гистологическая структура опухоли – лимфобластная лимфосаркома.
В связи с характером вмешательства удаление лимфоузлов вдоль селезеночной артерии и по задней поверхности поджелудочной железы (соответственно 11-я и 13-я группы по номенклатуре Японского общества изучения рака желудка, JRSGC) производилось во всех случаях.
Общепризнано, что лимфогенное метастазирование гастральной карциномы является одной из причин неблагоприятного прогноза и неудач хирургического лечения. Поэтому выполнение радикальной операции по поводу рака желудка на современном этапе принципиально невозможно без удаления путей лимфатического метастазирования опухоли.
Кроме того, поражение лимфатических узлов является для рака желудка одним из наиболее важных прогностических критериев, определяющих необходимость и вид дальнейшего лечения больного (Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., 2000). Онкологически целесообразным при данном вмешательстве считаем выполнение лимфодиссекции в объеме R3-R4 (по номенклатуре JRSGC) в зависимости от распространенности и величины первичной опухоли и видимого поражения регионарных лимфоузлов.
Как уже отмечено выше, у 2 пациентов ограничились лимфодиссекцией R2 (не выполнялась спленэктомия), что было связано с исходно тяжелым состоянием больных (анемия, общее истощение).
На реконструктивном этапе операции формировали Y-образную петлю по Roux. Примыкающую петлю длиной 50-70 см вшивали в бок основной петли на расстоянии в 30-40 см от ее проксимального конца.
Пищеводный анастомоз формировали на проксимальном конце основной петли. Панкреатическое соустье накладывали, используя проксимальный участок примыкающей кишечной петли. Билиодигестивные анастомозы формировали на примыкающей кишечной петле примерно посередине между панкреатическим и межкишечным соустьями.
Эзофагоэнтероанастомоз наложен по методике Березкина-Цацаниди в 13 случаях. У 2 больных, в связи с выявленным во время операции рассыпным типом кровоснабжения тонкой кишки, применили разработанный для подобных ситуаций способ формирования соустья «конец пищевода в бок петли тощей кишки». Во всех случаях в просвет пищевода устанавливали устройство постоянного орошения и герметизации линии анастомоза.
В 2 случаях, на этапе формирования пищеводно-кишечного анастомоза при короткой брыжейке тонкой кишки, отмечалось натяжение швов соустья. Для ликвидации натяжения брыжейки мобилизовали корень брыжейки тонкой кишки.
Двумя лигатурами прошивали брюшину у основания корня брыжейки. Концами лигатур прошивали ножку диафрагмы. Завязывая нити лигатур, фиксировали корень брыжейки к ножке диафрагмы.
Формирование панкреатокишечного анастомоза производили по методикам, обеспечивающим надежную фиксацию культи поджелудочной железы в анастомозе не проникающими в паренхиму поджелудочной железы швами.
Наиболее часто (10 случаев) применяли анастомоз «конец в петлю» оригинальной модификации (патент РФ «Способ формирования панкреатокишечного анастомоза» №2155000. Бюл. №24 от 27.08.2000 г.) по следующей методике.
В бессосудистом участке петли тонкой кишки формировали отверстие, вдоль которого по брыжеечному краю кишки накладывали кисетный шов (рис. 10.4). Затем, через отверстие в брыжейке тонкой кишки проводили культю поджелудочной железы и нити фиксирующих швов. Фиксирующую лигатуру по верхнему краю культи поджелудочной железы проводили под нить кисетного шва, нити второй фиксирующей лигатуры проводили под вторым и предпоследним стежками кисетного шва.
Завязывали фиксирующие нити так, чтобы нить кисетного шва свободно скользила под узлами фиксирующих лигатур. Кисетный шов затягивали до плотного облегания серозной оболочкой кишки культи поджелудочной железы. Укрывали поверхность культи до протока линией серо-серозных узловых швов между приводящим и отводящим отрезками петли тонкой кишки.
Стенку кишки рассекали по обе стороны от протока поджелудочной железы в соответствии с его просветом. Последовательно сшивали края протока поджелудочной железы с прилегающими к нему полуокружностями образовавшихся отверстий в приводящем и отводящем отрезках петли тонкой кишки и латеральные по отношению к протоку стенки отверстий в приводящем и отводящем отрезках петли тонкой кишки, формируя, таким образом, тонко-тонкокишечный анастомоз.
В 5 случаях при наличии плоской или короткой культи поджелудочной железы, при выявлении главного панкреатического протока диаметром менее 3 мм, при короткой брыжейке или маленьком диаметре петли тонкой кишки, используемой для наложения соустья, формировали панкреатический компрессионно-лигатурный фистулоеюноанастомоз (рис. 10.5, 10.6).
После дренирования главного панкреатического протока силиконовым перфорированным катетером, диаметр которого подбираем в соответствии с размерами протока, укладывали панкреатическую культю, содержащую внутренний дренаж, на стенку тонкой кишки поперечно. Формировали поперечно отверстие в стенке тонкой кишки.
Ниже отверстия проводили лигатуру через стенку тонкой кишки в ее просвет справа от дренажной трубки, затем на расстоянии, равном длине наружной окружности дренажной трубки, выводили лигатуру из просвета тонкой кишки.
Концы лигатуры проводили над дренажной трубкой, фиксировали их к стенке кишки в непосредственной близости справа от точки вкола и слева от точки выкола. Проводили конец дренажной трубки в просвет тонкой кишки.
Затягивали наложенный шов, ушивали отверстие в тонкой кишке отдельными узловыми швами. При достаточной длине брыжейки тонкой кишки укладку культи поджелудочной железы производили через отверстие в брыжейке тонкой кишки (рис. 10.7 а).
При короткой брыжейке тонкой кишки и при маленьком диаметре тонкой кишки укладку культи железы производили на брыжейку тонкой кишки (рис. 10.7 б).
ПДР панкреатодуоденальная резекция (под ред. В.Ф. Касаткина, 2005г.) 1
ПДР панкреатодуоденальная резекция (под ред. В.Ф. Касаткина, 2005г.) 2
ПДР панкреатодуоденальная резекция (под ред. В.Ф. Касаткина, 2005г.) 3
Главный панкреатический проток во всех случаях дренировали силиконовой трубкой подходящего диаметра. Созданную вирсунгостому проводили через создаваемый анастомоз, затем через кишку в проксимальном направлении и оформляли по типу подвесной энтеростомы, выводя на кожу.
Дренажную трубку укладывали на брыжейку тонкой кишки как можно ближе к культе железы. Над дренажной трубкой и культей железы сшивали приводящее и отводящее колено тонкой кишки. Сформированная, таким образом, тамбурная полость надежно защищала брюшную полость от панкреатических затеков в случае развития острого послеоперационного панкреатита.
Особенностью реконструкции желчных путей является то, что ее приходится осуществлять в условиях практически лишенной клетчатки, препарированной до ворот печени гепатодуоденальной связки (последствия лимфаденэктомии), чаще при неизмененном, тонкостенном гепатикохоледохе. Исходя из этого, при наложении билиодигестивного анастомоза отдаем предпочтение холецистоэнтероанастомозу как более простому и надежному (6 случаев).
Холедохоэнтероанастомоз накладываем при отсутствии желчного пузыря (6 случаев). В последние годы используем методики реконструкции желчных путей путем формирования «дублирующих» соустий (сочетание холецистоэнтероанастомоза с холедохоэнтероанастомозом – 2 случая, с холедохохолецистоанастомозом – 1 случай).
Метастатическое поражение региональных лимфоузлов выявлено у 9 больных. Наиболее часто поражались следующие группы лимфоузлов: лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии (7-я группа, JRSGC) – 7 случаев, вдоль правой желудочно-сальниковой артерии (4-я d группа) – 6, лимфоузлы вдоль чревного ствола (9-я группа) – 5 случаев. Поражение лимфоузлов задней поверхности поджелудочной железы (13-я группа) выявлено у 4 пациентов.Послеоперационный период осложнился у 12 больных.
Несостоятельность панкреатокишечного соустья развилась у 3 пациентов. В двух случаях был наложен анастомоз в петлю тонкой Кишки при тонком панкреатическом протоке, в то время, когда панкреатическое соустье по типу фистулоэнтероанастомоза не было разработано.
Оба больных погибли на фоне присоединившегося разлитого ферментативного перитонита, забрюшинной флегмоны на 15-е и 22-е сутки после операции (один из них был прооперирован по поводу лимфосаркомы). У третьего пациента оформился наружный панкреатический свищ по дренажу, который самостоятельно закрылся к 50-м суткам.
У одного пациента на 3-и сутки развилось острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой среднемозговой артерии по ишемическому типу. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось, явления моторной афазии, пирамидной недостаточности регрессировали, однако на 18-е сутки он погиб от тромбоэмболии легочной артерии.Один пациент погиб от тяжелой послеоперационной пневмонии на 5-е сутки после операции.
Несостоятельность билиодигестивного соустья (холедохоэнтероанастомоз) наблюдали в одном случае. Оформился желчный свищ по подпеченочному дренажу, который самостоятельно закрылся на 45-е сутки после операции.У 6 пациентов развился панкреатит в культе поджелудочной железы, зарегистрированный по гиперамилаземии (лабораторно) и отеку паренхимы железы (ультрасонографически). Во всех случаях терапия была успешна, все пациенты выжили. Несостоятельность пищеводного анастомоза не наблюдали ни у одного больного.
Таким образом, в послеоперационном периоде умерло 3 человека. Причинами смерти явились пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, несостоятельность панкреатического соустья с развитием разлитого ферментативного перитонита (по одному случаю).
Показатели отдаленной выживаемости были следующими. Операцию перенесли 12 больных раком желудка. Шесть месяцев пережили 11 пациентов, двенадцать месяцев – 8, двадцать четыре месяца – 4 человека. Один пациент погиб спустя 63 месяца после операции от острого инфаркта миокарда. Следует отметить, что всем больным в послеоперационном периоде проводилась адъювантная химиотерапия по различным методикам.