что такое парадоксальная фаза сна
Фазы сна: что это такое и как они влияют на организм
Современный человек все чаще экономит на сне, посвящая это важнейшее для восстановления сил время на просмотр фильмов, работу или ночные посиделки. А ведь здоровый сон помогает головному мозгу перезагружаться, укрепляет иммунитет и нормализует психоэмоциональное состояние. От него зависят и состояние кожи, и настроение в течение дня, и устойчивость организма к стрессам и болезням.
Сон, как физиологический процесс, состоит из двух фаз, которые повторяются 5-7 раз за ночь. Если организм их не проходит во время здорового сна ночью, могут появляться усталость, апатия и проблемы со здоровьем.
Сон человека по полочкам: фазы сна по часам и их особенности
Сон состоит из медленной и быстрой фаз, поочередно сменяющих друг друга. Продолжительность отдельного этапа колеблется от одного до двух часов. В свою очередь медленная фаза делится на 3 стадии. В целом, наш сон выглядит следующим образом:
Засыпание – подготовка организма к отдыху. Если вы начинаете зевать, то наступил тот самый идеальный час для укладывания в постель. Во время засыпания замедляются биологические процессы и снижается чувствительность организма. Этот этап в норме должен составлять не более 10 минут.
Медленная фаза – самый продолжительный этап сна (занимает 75% от общего количества). Главная ее задача – восстановить организм. Данная фаза состоит из дремоты (около 10 минут), легкой стадии (примерно 20 минут, когда происходит отключение сознания, но сохраняется активность слуха) и глубокой стадии (длится около 90 минут). Кстати, сновидения могут появиться и на глубокой стадии, но, как правило, человек их не запоминает.
Быстрая фаза – короткий этап (около 25% от общего количества). Переходя в быстрый сон, мы начинаем видеть яркие сны. Вместе с этим происходит обработка информации, полученной за день, и усиливается активность организма.
Сами сновидения формируются под воздействием эмоциональных переживаний, воспоминаний, физических ощущений и т. д. По мнению Гиппократа, сюжеты снов, являясь результатом работы подсознания, могут многое рассказать о физическом состоянии человека.
О самом ценном времени для сна и легкого пробуждения
Важнейшие восстановительные процессы и перезапуск центральной нервной системы происходят с 22:00 и 24:00. Если вы хотите проснуться отдохнувшим и свежим, лучше всего ложиться спать именно в это время. Укладываться в постель после полуночи не рекомендуется. Из-за отсутствия полноценного отдыха нервная система быстрее изнашивается, и появляются раздражительность и нервозность.
Просыпаться лучше всего во время быстрой фазы сна, когда усиливаются чувствительность и активность организма. Если же проснуться на медленной стадии, возникают разбитость и усталость, которые будут сопровождать человека в течение целого дня. Чтобы вычислить свое идеальное время для пробуждения, можно воспользоваться датчиком сна или фитнес-браслетом. Эти устройства анализируют пульс, давление и сердечный ритм и подсказывают время, когда уже можно вставать.
Подводя итог, стоит подчеркнуть, что достаточное количество часов на сон – это важно, но и качество сна должно быть хорошим. Можно проспать 8 часов подряд и проснуться полностью разбитым. Поэтому легкий ужин,не самый активный досуг вечером, свежий воздух и отсутствие света в спальне – то, что поможет спать не только долго, но и крепко.
Спать и просыпаться по науке. Как составить свой индивидуальный график сна?
Биохакеры утверждают, что знают ответ на этот вопрос. Они уделяют особое внимание сну, у них есть масса приёмов и девайсов, предназначенных для здорового и полезного сна. Пригодятся ли они и для остальных людей? Об этом и о здоровом сне мы беседуем с врачом-сомнологом, кандидатом медицинских наук, заведующим отделением медицины сна Сеченовского университета, президентом Национального общества специалистов по детскому сну Михаилом Полуэктовым.
Александр Мельников, «АиФ»: Михаил Гурьевич, биохакинг сна – просто очередное модное увлечение или в этом есть здравое зерно?
Михаил Полуэктов: За этим новым термином скрывается давно известный подход, который называется гигиеной сна. Биохакинг же придуман, чтобы делать бизнес на этом. Если говорить о главном правиле здорового сна, то это прежде всего сохранение душевного равновесия. Напряжение, стрессы – главные враги сна. Если перед переходом ко сну вы не можете расслабиться, качественного отдыха не получится.
Второе важнейшее правило – регулярное соблюдение режима. Ложиться спать нужно в одно и то же время. Это программирует наши внутренние часы, и в результате нервная система лучше подготавливается ко сну. Благодаря этому формируется условный рефлекс.
Вам пятки почесать?
– Это тот самый рефлекс, о котором говорил ещё академик Иван Павлов?
– Да, он изучал условные рефлексы, и это один из них. Он вырабатывается на определённое время, обстановку спальни. Его формированию препятствует активная умственная или физическая работа перед сном. Из-за неё человек не может переключиться, и рефлекс не срабатывает. Так же действует приём стимуляторов перед сном. Это кофе, крепкий чай, обильная еда, алкоголь. Хотя с последним есть и особенности. В небольших дозах он, наоборот, оказывает успокаивающее действие, а в больших – возбуждает и нарушает структуру сна. Негативно влияет просмотр в постели телевизора, работа с планшетом, смартфоном и прочими гаджетами.
– Сейчас много говорят о влиянии излучения таких устройств.
– Это связано с голубым светом, он преобладает в излучении от их экранов. Голубой и синий спектры сильнее других подавляют выработку мелатонина. Это вещество очень важно для сна, оно помогает нам переключаться на ночной режим. В эксперименте было показано, что работа с планшетом в течение 40 минут уменьшает выработку мелатонина на 20%. В другом исследовании людям с бессонницей помогало засыпать ношение перед сном очков с янтарными стёклами – они не пропускают голубой свет и тем самым способствуют выработке мелатонина. У здоровых людей похожих экспериментов не проводили, но можно предполагать, что такой эффект появится и у них тоже.
– Ещё советуют полное затемнение спальни, даже выпускают специальные шторы, абсолютно не пропускающие свет.
– Это неплохо, но для эффекта достаточно ограничивать только голубой и синий цвета.
– Так ли важно обязательное использование увлажнителей воздуха, солевых ламп, специальных подушек, матрасов, приём препаратов с магнием? Всё это советуют биохакеры.
– Позитивное влияние на сон всего, что вы перечислили, в исследованиях не доказано. Главное, чтобы в постели во время сна было удобно. Для этого вам достаточно обычных постельных принадлежностей? Отлично. Температура и влажность воздуха тоже должны быть просто комфортными. Если кому-то воздух кажется очень сухим, можно использовать увлажнитель. Из того, что исследовалось в экспериментах и имело позитивный эффект, можно вспомнить согревание конечностей. Применение грелки, особенно пожилыми людьми, может улучшать процесс засыпания. Таким же действием обладает и ритмичное стимулирование кожи. Это может быть как массаж, так и использование специальных устройств, они выпускаются сегодня. Так что чесание пяток – помните, в «Мёртвых душах» Коробочка предлагала Чичикову почесать перед сном пятки – работает!
Знай свою фазу
– Сегодня много говорят о фазах сна, о важности глубокого сна и о том, что просыпаться надо, только когда сон поверхностный. Для того чтобы просыпаться в нужную фазу, даже выпускают фитнес-трекеры и другие гаджеты.
– Всё это действительно важно, но, как показывают исследования, точность даже самых лучших фитнес-трекеров не превышает 80%. Так что ориентироваться на них при оценке качества сна не очень надёжно. Но в целом я приветствую такие устройства, потому что они стимулируют людей внимательнее относиться к своему сну. А это реально важно.
– А можно ли как-то приспособиться к своим фазам сна и просыпаться, когда сон поверхностный, безо всяких гаджетов?
– Можно, используя базовое свойство сна – его цикличность. За время цикла сменяются все фазы сна – сначала идёт поверхностный, потом глубокий, а завершается всё снова поверхностным сном. Это повторяется с удивительной периодичностью, средняя продолжительность такого цикла – полтора часа. Большинство людей проходят за ночь по 4–5 подобных циклов. Но есть вариации: у одних короткая фаза может составлять всего 1 час 20 минут, у других длится до 1 часа 35 минут. Для каждого человека продолжительность фазы индивидуальна и достаточно постоянна. Любой может рассчитать свой цикл точнее всяких гаджетов, чтобы просыпаться в фазе поверхностного сна. Для этого в течение недели надо ложиться спать строго в одни и те же часы, а вставая, нужно сразу фиксировать время и оценивать своё состояние. Когда при вставании с постели вы чувствовали себя неотдохнувшим, разбитым, то, скорее всего, проскочили фазу поверхностного сна и проснулись, когда сон глубокий. В те дни, когда просыпались легко и чувствовали себя хорошо, – вы проснулись в фазу поверхностного сна. Оценив, сколько всего времени в такую ночь вы проспали, можно рассчитать продолжительность вашего личного цикла, учитывая, что по времени он находится в интервале 80–95 минут. Зная его, вы всегда можете рассчитать, на какое время поставить будильник, чтобы проспать 4, 5 или 6 циклов и проснуться в фазе поверхностного сна. Поскольку оптимальное время сна – не менее 7 часов и не более 9, такое количество циклов примерно укладывается в эти рамки.
Исследования показывают, что можно уменьшить общее время сна без потери его качества. Поскольку при нашем ритме жизни времени обычно не хватает, это можно использовать. В эксперименте люди спали 2 раза в сутки примерно по 3 часа. В сумме получалось около 6 часов, что на час меньше минимально рекомендуемых 7 часов. Это позволяло увеличить продолжительность фазы глубокого сна, она очень важна для того, чтобы хорошо высыпаться.
Код вставки на сайт
Спать и просыпаться по науке. Как составить свой индивидуальный график сна?
Биохакеры утверждают, что знают ответ на этот вопрос. Они уделяют особое внимание сну, у них есть масса приёмов и девайсов, предназначенных для здорового и полезного сна. Пригодятся ли они и для остальных людей? Об этом и о здоровом сне мы беседуем с врачом-сомнологом, кандидатом медицинских наук, заведующим отделением медицины сна Сеченовского университета, президентом Национального общества специалистов по детскому сну Михаилом Полуэктовым.
Александр Мельников, «АиФ»: Михаил Гурьевич, биохакинг сна – просто очередное модное увлечение или в этом есть здравое зерно?
Михаил Полуэктов: За этим новым термином скрывается давно известный подход, который называется гигиеной сна. Биохакинг же придуман, чтобы делать бизнес на этом. Если говорить о главном правиле здорового сна, то это прежде всего сохранение душевного равновесия. Напряжение, стрессы – главные враги сна. Если перед переходом ко сну вы не можете расслабиться, качественного отдыха не получится.
Второе важнейшее правило – регулярное соблюдение режима. Ложиться спать нужно в одно и то же время. Это программирует наши внутренние часы, и в результате нервная система лучше подготавливается ко сну. Благодаря этому формируется условный рефлекс.
Вам пятки почесать?
– Это тот самый рефлекс, о котором говорил ещё академик Иван Павлов?
– Да, он изучал условные рефлексы, и это один из них. Он вырабатывается на определённое время, обстановку спальни. Его формированию препятствует активная умственная или физическая работа перед сном. Из-за неё человек не может переключиться, и рефлекс не срабатывает. Так же действует приём стимуляторов перед сном. Это кофе, крепкий чай, обильная еда, алкоголь. Хотя с последним есть и особенности. В небольших дозах он, наоборот, оказывает успокаивающее действие, а в больших – возбуждает и нарушает структуру сна. Негативно влияет просмотр в постели телевизора, работа с планшетом, смартфоном и прочими гаджетами.
– Сейчас много говорят о влиянии излучения таких устройств.
– Это связано с голубым светом, он преобладает в излучении от их экранов. Голубой и синий спектры сильнее других подавляют выработку мелатонина. Это вещество очень важно для сна, оно помогает нам переключаться на ночной режим. В эксперименте было показано, что работа с планшетом в течение 40 минут уменьшает выработку мелатонина на 20%. В другом исследовании людям с бессонницей помогало засыпать ношение перед сном очков с янтарными стёклами – они не пропускают голубой свет и тем самым способствуют выработке мелатонина. У здоровых людей похожих экспериментов не проводили, но можно предполагать, что такой эффект появится и у них тоже.
– Ещё советуют полное затемнение спальни, даже выпускают специальные шторы, абсолютно не пропускающие свет.
– Это неплохо, но для эффекта достаточно ограничивать только голубой и синий цвета.
– Так ли важно обязательное использование увлажнителей воздуха, солевых ламп, специальных подушек, матрасов, приём препаратов с магнием? Всё это советуют биохакеры.
– Позитивное влияние на сон всего, что вы перечислили, в исследованиях не доказано. Главное, чтобы в постели во время сна было удобно. Для этого вам достаточно обычных постельных принадлежностей? Отлично. Температура и влажность воздуха тоже должны быть просто комфортными. Если кому-то воздух кажется очень сухим, можно использовать увлажнитель. Из того, что исследовалось в экспериментах и имело позитивный эффект, можно вспомнить согревание конечностей. Применение грелки, особенно пожилыми людьми, может улучшать процесс засыпания. Таким же действием обладает и ритмичное стимулирование кожи. Это может быть как массаж, так и использование специальных устройств, они выпускаются сегодня. Так что чесание пяток – помните, в «Мёртвых душах» Коробочка предлагала Чичикову почесать перед сном пятки – работает!
Знай свою фазу
– Сегодня много говорят о фазах сна, о важности глубокого сна и о том, что просыпаться надо, только когда сон поверхностный. Для того чтобы просыпаться в нужную фазу, даже выпускают фитнес-трекеры и другие гаджеты.
– Всё это действительно важно, но, как показывают исследования, точность даже самых лучших фитнес-трекеров не превышает 80%. Так что ориентироваться на них при оценке качества сна не очень надёжно. Но в целом я приветствую такие устройства, потому что они стимулируют людей внимательнее относиться к своему сну. А это реально важно.
– А можно ли как-то приспособиться к своим фазам сна и просыпаться, когда сон поверхностный, безо всяких гаджетов?
– Можно, используя базовое свойство сна – его цикличность. За время цикла сменяются все фазы сна – сначала идёт поверхностный, потом глубокий, а завершается всё снова поверхностным сном. Это повторяется с удивительной периодичностью, средняя продолжительность такого цикла – полтора часа. Большинство людей проходят за ночь по 4–5 подобных циклов. Но есть вариации: у одних короткая фаза может составлять всего 1 час 20 минут, у других длится до 1 часа 35 минут. Для каждого человека продолжительность фазы индивидуальна и достаточно постоянна. Любой может рассчитать свой цикл точнее всяких гаджетов, чтобы просыпаться в фазе поверхностного сна. Для этого в течение недели надо ложиться спать строго в одни и те же часы, а вставая, нужно сразу фиксировать время и оценивать своё состояние. Когда при вставании с постели вы чувствовали себя неотдохнувшим, разбитым, то, скорее всего, проскочили фазу поверхностного сна и проснулись, когда сон глубокий. В те дни, когда просыпались легко и чувствовали себя хорошо, – вы проснулись в фазу поверхностного сна. Оценив, сколько всего времени в такую ночь вы проспали, можно рассчитать продолжительность вашего личного цикла, учитывая, что по времени он находится в интервале 80–95 минут. Зная его, вы всегда можете рассчитать, на какое время поставить будильник, чтобы проспать 4, 5 или 6 циклов и проснуться в фазе поверхностного сна. Поскольку оптимальное время сна – не менее 7 часов и не более 9, такое количество циклов примерно укладывается в эти рамки.
Исследования показывают, что можно уменьшить общее время сна без потери его качества. Поскольку при нашем ритме жизни времени обычно не хватает, это можно использовать. В эксперименте люди спали 2 раза в сутки примерно по 3 часа. В сумме получалось около 6 часов, что на час меньше минимально рекомендуемых 7 часов. Это позволяло увеличить продолжительность фазы глубокого сна, она очень важна для того, чтобы хорошо высыпаться.
Расстройство поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз
Расстройство поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз (РПБДГ) относится к парасомниям и проявляется яркими, устрашающими сновидениями, сопровождающимися простыми или сложными двигательными феноменами во время фазы сна с быстрыми движениями глаз, или REM-фазы (rapid eye movement). Впервые это нарушение описал американский ученый C.H. Schenck в 1986 г. [1]. Им были обследованы четверо мужчин в возрасте 67–72 лет, которые сообщали о неумышленном нанесении травм себе или супруге в результате агрессивного поведения во сне. Проведя полисомнографию, C.H. Schenck обнаружил повышение мышечного тонуса и количества быстрых движений глаз в фазе быстрого сна, а также множество эпизодов психомоторного возбуждения, сопровождавшихся сложными жестами и фразами, которые соответствовали содержанию сновидений. В 1980-х гг. аналогичный феномен наблюдал и В.Л. Голубев (персональное сообщение).
В нормальных условиях фаза быстрого сна обычно составляет 15–25% ночного сна, и считается, что именно в этой фазе человек видит 80% сновидений. Для этого периода характерны низкоамплитудная электроэнцефалографическая (ЭЭГ) активность, атония скелетных мышц, быстрые движения глаз, вариабельность сердечного ритма и артериального давления [2]. При РПБДГ нарушается механизм генерации мышечной атонии, двигательная активность в процессе сновидения подавляется не полностью, в результате чего происходит моторное «исполнение» сновидений [3].
В общей популяции частота РПБДГ составляет примерно 0,05%. Эта цифра отражает распространенность тяжелой формы РПБДГ, при которой возникают травмы у больного или у человека, который спит с ним рядом. Пациенты с более легкими формами заболевания, как правило, не обращаются к врачу. РПБДГ может манифестировать уже в 20 лет, но чаще оно возникает в возрасте от 52 до 62 лет, хотя имеются сообщения о его диагностике как в более раннем (9 лет), так и в более позднем (84 года) возрасте. Мужчины составляют 87% заболевших пациентов [4]. Частота эпизодов заболевания сильно варьирует – от нескольких эпизодов за ночь до единичных в течение месяца. Обычно пациенты не в состоянии определить причину появления эпизодов или повышения их частоты.
РПБДГ принято разделять на первичное, или идиопатическое, и вторичное. В трех масштабных исследованиях было показано, что идиопатическое РПБДГ наблюдается в 25–43% случаев, в то время как 48–75% случаев РПБДГ ассоциировано с приемом различных лекарственных препаратов, способных провоцировать РПБДГ, чаще всего антидепрессантов, или нейродегенеративными заболеваниями [4, 5].
Расстройство поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз специфично для заболеваний, относящихся к группе альфа-синуклеинопатий (болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия, деменция с тельцами Леви) [6, 7]. С одной стороны, у пациентов с идиопатическим РПБДГ в 40–60% случаев развиваются нейродегенеративные заболевания [8, 9]. Проспективный анализ показывает, что в среднем через 12 лет после появления симптомов идиопатического РПБДГ примерно у 50% пациентов наблюдаются симптомы паркинсонизма или когнитивного расстройства [8, 10, 11]. Имеются также данные о двух пациентах с идиопатическим РПБДГ, у которых в течение 20 лет так и не появилось других симптомов нейродегенеративного заболевания, однако на аутопсии у них были обнаружены тельца Леви в структурах ствола мозга [3, 12]. С другой стороны, по разным источникам, у больных с болезнью Паркинсона частота РПБДГ варьирует от 18 до 47%, а фаза сна с быстрыми движениями глаз без атонии встречается более чем в 58% случаев [8, 13, 14]. Упомянутая фаза сна с быстрыми движениями глаз без атонии – это не клинический феномен, а электрофизиологическая находка, характеризующаяся сохранением повышенного тонуса на электромиограмме (ЭМГ) во время сна с быстрыми движениями глаз. Ее принято рассматривать как промежуточную стадию на пути развития РПБДГ [8, 15]. Однако длительных проспективных исследований частоты перехода фазы сна с быстрыми движениями глаз без атонии в РПБДГ не проводилось [6].
Нарушение фазы сна с быстрыми движениями глаз может сопровождать и другие нейродегенеративные заболевания. Есть данные о случаях РПБДГ при прогрессирующем надъядерном параличе, при болезни Гуам (боковой амиотрофический склероз – паркинсонизм – деменция), спиноцеребеллярной атаксии третьего типа, нарколепсии, лимбическом энцефалите с антителами к потенциалзависимым калиевым каналам, при синдроме Гийена – Барре и т.д. [16].
Прием антидепрессантов, особенно относящихся к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, может вызывать РПБДГ [17]. В прошлом году были опубликованы результаты исследования канадских ученых, которые наблюдали пациентов с идиопатическим РПБДГ, принимавших антидепрессанты. Пациенты обследовались ежегодно до появления первых симптомов паркинсонизма или деменции [18]. Исследование было рассчитано на восемь лет. Было показано, что у пациентов с антидепрессант-индуцированным РПБДГ риск развития нейродегенеративного заболевания был ниже, чем у пациентов с РПБДГ, которые не принимали антидепрессанты (22 против 59% за пять лет). Согласно предположению авторов, прием антидепрессантов провоцирует развитие РПБДГ на более ранней стадии нейродегенеративного процесса, что объясняет развитие альфа-синуклеинопатии менее чем за пять лет. Вероятнее всего, РПБДГ у таких пациентов – маркер начала нейродегенеративного заболевания [18].
Механизм поддержания мышечной атонии во время фазы сна с быстрыми движениями глаз связывают с ядрами моста и продолговатого мозга. В 1960–70-е гг. французский исследователь M. Jouvet впервые показал, что кошки c поврежденным участком мозга возле голубоватого пятна (peri-locus ceruleus area) в фазе сна с быстрыми движениями глаз поднимают голову, передвигаются, пытаются поймать мышь [19]. Последующие исследования установили, что повреждение вентральной части сублатеродорсального ядра у крыс (которое соответствует области возле голубоватого пятна у кошек) вызывает исчезновение атонии в фазу сна с быстрыми движениями глаз, что сопровождается простыми и сложными движениями [20].
С поражением каких именно структур связано развитие РПБДГ у человека, остается неясным. Описано несколько случаев развития РПБДГ при инсульте и рассеянном склерозе с поражениями в области моста [21–23]. Известен также случай развития РПБДГ при невриноме слухового нерва, с полным восстановлением нормальной фазы сна с быстрыми движениями глаз после резекции опухоли [24].
При патологоанатомических исследованиях пациентов с РПБДГ поражение преимущественно наблюдается в области голубоватого пятна, черной субстанции и ядер шва [3]. При исследовании мозга пациентов с мультисистемной атрофией, страдающих РПБДГ, было показано уменьшение количества холинергических нейронов педункулопонтинного ядра, латеродорсального ядра покрышки и нейромеланинсодержащих нейронов голубоватого пятна [25]. Именно поражение педункулопонтинного ядра и латеродорсального ядра покрышки, по мнению исследователей, лежало в основе РПБДГ у этих пациентов. Этим, скорее всего, и объяснялась эффективность применения ингибиторов холинэстеразы у некоторых больных с РПБДГ [26], а также у значительной части больных с прогрессирующим надъядерным параличом [27].
Однако дальнейшие исследования показали, что холинергические механизмы косвенно участвуют в развитии нарушений фазы сна с быстрыми движениями глаз [3]. Ни поражения педункулопонтинного ядра, ни поражения латеродорсального ядра покрышки не лежат в основе патогенеза РПБДГ, как и поражение голубоватого пятна, которое неактивно в фазу сна с быстрыми движениями глаз [3], а следовательно, не могут быть причиной развития РПБДГ.
B. Boeve и соавт. [3] высказали гипотезу, что за снижение мышечной активности в фазе сна с быстрыми движениями глаз ответственна структура, находящаяся возле голубоватого пятна, аналогичная сублатеродорсальному ядру у крыс, имеющая прямые проекции к спинномозговым ГАМК-ергическим тормозным интернейронам. При ее поражении исчезает возбуждающее влияние на тормозные интернейроны спинного мозга, в результате чего повышается мышечная активность. Кроме того, поражение сублатеродорсального ядра может приводить к уменьшению возбуждающих влияний на гигантоклеточное ядро ретикулярной формации, что в свою очередь уменьшает тормозное влияние на спинальные интернейроны или напрямую на мотонейроны передних рогов. До сих пор остается неясным, может ли поражение гигантоклеточного ядра ретикулярной формации привести к возникновению РПБДГ [3].
Клинические проявления РПБДГ характеризуются тремя основными симптомами: вокализацией, двигательным беспокойством и специфическим характером сновидений (чаще всего устрашающим) [3, 10].
Вокализации во сне наблюдаются и у многих здоровых людей. Это ворчание, говорение, смех, напевание и т.д. Подобные феномены могут иметь место в любую из фаз сна и, как правило, не связаны с содержанием сновидений. При РПБДГ наиболее характерными являются громкий крик, вой, смех и проклятия. Голос и интонации спящего иногда сильно отличаются от присущих ему в состоянии бодрствования.
Двигательное беспокойство в виде периодических подергиваний конечностями имеет место и у здоровых людей. Однако при РПБДГ движения носят более целенаправленный характер. РПБДГ часто описывают как «исполнение» сновидения, предполагая, что движения и вокализации соответствуют содержанию сна. Но есть и другая точка зрения, в соответствии с которой содержание снов зависит от совершаемых человеком движений во сне. С потерей мышечной атонии в фазу сна с быстрыми движениями глаз усиливается двигательная активность, в зависимости от которой может формироваться содержание сновидений. Часто люди описывают, как влияют на содержание их сновидений внешние стимулы. Например, человеку, уснувшему в машине, которая едет по неровной дороге, может присниться землетрясение. В целом эти две гипотезы не являются взаимоисключающими и могут реализовываться поочередно [3].
РПБДГ – это не только патология сна, но еще и изменение сновидений [3]. Сны, которые видят больные с РПБДГ, реалистичные, красочные, сюжетные, наполненные эмоционально. Со временем содержание снов становится все более устрашающим, больным часто снятся проявления агрессии и нападения, они стараются убежать, защититься, оттолкнуть опасность и именно в такие моменты могут травмировать себя или своего партнера по постели [4, 10]. Этот феномен связывают с активацией дофаминергических структур среднего и переднего мозга. Сновидения страдающих РПБДГ наполнены кошмарами, где насекомые, животные или люди угрожают им или их близким. Пациенты почти всегда играют в них роль защитника. Многие больные могут пересказать содержание своего сна, если их разбудить в процессе эпизода. И в отличие от обычных снов, которые хранятся в памяти в лучшем случае до полудня, содержание и даже мельчайшие подробности сновидений при РПБДГ запоминаются надолго.
Расписание этих эпизодов совпадает с наиболее типичным для фазы сна с быстрыми движениями глаз временем – второй половиной или даже последней третью времени сна, кроме тех случаев, когда человек страдает нарколепсией, синдромом обструктивного апноэ во сне или время фазы сна с быстрыми движениями глаз возрастает в связи с длительной депривацией сна [3, 6, 28].
Диагностика данного нарушения по Международной классификации расстройств сна (2005) показана, если:
1) обнаружены фазы сна с быстрыми движениями глаз без атонии, определяемые как длительное или периодическое повышение тонуса, регистрируемые на ЭМГ-отведениях с подбородка, или повышение фазической мышечной активности на ЭМГ-отведениях с ног;
2) зафиксирован хотя бы один из нижеперечисленных признаков:
а) поведение, которое привело или могло бы привести к травме во время сна в анамнезе;
б) эпизод РПБДГ, зафиксированный при помощи полисомнографии;
3) отсутствует эпилептиформная активность по данным ЭЭГ;
4) данные нарушения не могут быть объяснены неврологическим или соматическим заболеванием, психическим расстройством, приемом лекарственных препаратов.
«Золотым стандартом» диагностики РПБДГ, согласно рекомендации Американской академии медицины сна, является полисомнография, которая требует соответствующего оборудования и опытного клинициста для расшифровки данных. Еще одна сложность заключается в том, что пациенты с сопутствующими неврологическими синдромами, такими как паркинсонизм и когнитивные расстройства, часто не в состоянии пройти это исследование. Кроме того, у пациентов с деменцией фоновая ЭЭГ может быть настолько изменена, что становится трудно, а порой и невозможно определить фазы сна с быстрыми движениями глаз. Довольно часто при этой форме патологии даже опытный клиницист при помощи видеозаписей не может с уверенностью сказать, где ЭЭГ бодрствования, а где ЭЭГ сна. Некоторые пациенты могут вовсе не иметь эпизодов сна с быстрыми движениями глаз на полисомнографии.
В настоящее время для диагностики РПБДГ используют тесты, специфичность которых подтверждена в сравнительных исследованиях в сравнении с полисомнографией.
Тест для диагностики нарушений сна, предложенный специалистами клиники Мэйо (Mayo Sleep Questionnaire – MSQ), включает 16 вопросов, касающихся движений конечностей во время сна, синдрома беспокойных ног, снохождения, обструктивного апноэ во сне и др. В пилотном исследовании [6] тест выполнялся два раза – первый раз на вопросы отвечал сам пациент, а второй – его партнер или лицо, ухаживающее за ним. Исследование показало, что корреляция с данными полисомнографии выше для опросников, заполненных партнерами/ухаживающими лицами, вне зависимости от наличия когнитивных нарушений у больного. После чего тестирование было рекомендовано проводить не среди больных, а среди их партнеров или ухаживающих лиц.
Скрининговый тест для оценки РПБДГ (Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder Screening Questionnaire – RBDSQ) содержит 10 вопросов, которые касаются клинических характеристик РПБДГ. Максимальное количество баллов, которое можно было получить, пройдя тест, – 13 (таблица). В одном из исследований тест проходили три группы пациентов: 54 пациента с подтвержденным в результате полисомнографии РПБДГ, 160 пациентов в группе контроля, у которых по данным полисомнографии был исключен этот диагноз, и 133 здоровых человека, которые не проходили полисомнографию. В группе больных с РПБДГ средний балл составил 9,5, в группе контроля – 4,6. Это означает, что использование данного опросника при диагностике РПБДГ обладает чувствительностью 96% и специфичностью 56% (тест положительный при результате более 5 баллов) [29].
Поиск оптимального диагностического инструмента для выявления РПБДГ привел к созданию теста, который содержит только один вопрос, сформулированный R. Postuma и соавт. [30]: «Вам когда-нибудь говорили или вы замечали сами, что вы совершаете во сне движения, которые вам снятся (например, толкаетесь, машете руками в воздухе, двигаете ногами как при беге)?». Вопрос позволял с чувствительностью 93,8% и специфичностью 87,2% определить наличие РПБДГ. В исследовании участвовали 484 человека, из них 242 пациента с РПБДГ, подтвержденным данными полисомнографии, и 242 человека без РПБДГ, также по данным полисомнографии. Авторы пришли к выводу, что этот вопрос обладает высокой диагностической ценностью для скрининга пациентов на наличие РПБДГ.
Для пациентов с РПБДГ, у которых в анамнезе имелись травмы, связанные с этим расстройством, рекомендуется прежде всего обезопасить пространство для сна.
Одним из наиболее эффективных препаратов для купирования эпизодов РПБДГ является клоназепам. В небольших дозах (0,25–0,5 мг) он устраняет эпизоды психомоторного возбуждения, но при этом сохраняется высокий мышечный тонус в фазу сна с быстрыми движениями глаз [4, 5, 10]. Имеются данные об эффективности триазолама, однако при приеме других препаратов данной группы эффект отсутствует. Эффективность клоназепама, возможно, связана со слабым серотонинергическим действием, которым не обладают другие бензодиазепины. Однако большое количество побочных эффектов и симптоматический характер действия клоназепама существенно ограничивают его применение. Противопоказанием к его назначению больным с РПБДГ является наличие когнитивных нарушений, обструктивного апноэ во сне.
Для лечения РПБДГ применяют мелатонин в дозе 3–12 мг в качестве монотерапии или в сочетании с клоназепамом. Имеются результаты двойного слепого плацебоконтролируемого исследования применения мелатонина у больных с РПБДГ [31]. У принимавших мелатонин в дозе 3–12 мг на ночь ежедневно снизилась продолжительность фазы сна с быстрыми движениями глаз без атонии, а у половины из них исчезли клинические проявления РПБДГ к концу исследования. Кроме того, после прекращения приема мелатонина симптомы возвращались не сразу и не достигали той выраженности, которая была до начала лечения. Это позволяет сделать вывод, что мелатонин оказывает модифицирующее влияние на течение болезни [31]. Однако длительных проспективных исследований для оценки стойкости полученного эффекта не проводилось. Следует отметить, что препараты мелатонина отличает высокий профиль безопасности. К группе таких препаратов относится Мелаксен («Юнифарм Инк», США).
При наличии симптомов паркинсонизма важную роль в лечении РПБДГ играет коррекция противопаркинсонической терапии. Учитывая, что за эмоциональную наполненность сновидений отвечают дофаминергические структуры среднего и переднего мозга [3], прием высоких доз препаратов леводопы или агонистов дофаминовых рецепторов может усиливать реалистичность сновидений и двигательную активность во время эпизода РПБДГ.
Довольно успешно сейчас применяются ингибиторы холинэстеразы (донепезил) [26], нейролептики (кветиапин) [3], клонидин (за счет его способности подавлять фазу сна с быстрыми движениями глаз). Трициклические антидепрессанты, так же как и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, могут ухудшать течение РПБДГ. Это следует учитывать при назначении антидепрессантов этой группе больных [14].
РПБДГ является наиболее ранним и специфичным маркером нейродегенеративных заболеваний, относящихся к группе альфа-синуклеинопатий (болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия, деменция с тельцами Леви). Наличие РПБДГ предсказывает развитие нейродегенеративного заболевания в течение 12 лет с вероятностью 50%. Это делает больных с данным синдромом идеальной группой для исследования других возможных предикторов и маркеров синуклеинопатий, а также эффективности нейропротективной терапии.