что такое отит у собак фото
Отит у собак
Отит – заболевание, представляющее собой воспалительный процесс в ухе. Выявить ушной отит у собаки на начальной стадии представляет собой определенную трудность. Животное не может сообщить хозяину о болевых или дискомфортных ощущениях, а заметить патологию в обычных условиях, без целенаправленного осмотра уха, невозможно. Владельцу нужно быть очень внимательным к питомцу, знать, какими симптомами проявляет себя заболевание, чтобы обеспечить своевременное лечение отита и предупредить развитие осложнений.
Почему развивается отит у собак
Существует ряд основных причин развития отита у собак.
Фото отита у собак
Как проявляется отит у собак
Симптомы отита у собаки могут быть разнообразными, степень и форма их выраженности зависит от вида болезни, иммунитета, индивидуальных особенностей питомца, запущенности процесса. Владельцу следует обратиться в клинику, если он заметит следующие проявления:
По мере развития патологического процесса повышается общая температура тела питомца, он отказывается от еды.
В некоторых случаях преобладание того или иного симптома может указывать на причину отита.
Виды отита у собак
Выделяют несколько классификаций отита уха у собаки.
По происхождению
По локализации
По характеру выделений
По течению
По источнику воспаления
Важно: для диагностики вида отита у собаки лучше обратиться к специалисту. Только лабораторные анализы могут точно указать на причину болезни. Самостоятельный подбор лекарственных средств может спровоцировать осложнения, вплоть до глухоты или воспаления мозговых оболочек и гибели питомца.
Как проводят диагностику
В ветеринарной клинике владельцу нужно будет не только показать собаку специалисту, но и ответить на ряд вопросов. Большое значение для постановки диагноза имеют: рацион питания (преобладающий продукт или корм), особенности выгула, наличие или отсутствие прививок, хронические заболевания. Потребуется вспомнить, когда появились симптомы, каков характер заболевания, поведение животного и другие нюансы.
Для диагностики ветеринарный врач может назначить следующие виды обследований:
Лечение отита у собак
Лечение отита у собак комплексное. Консервативный подход включает ряд направлений:
Если речь идет о зарастании слухового прохода, опухолях, инородном теле, то возможно проведение оперативного вмешательства.
Ввиду разнообразия форм воспаления уха у собаки, терапия будет различаться. Так, при хроническом отите помимо антибактериальных препаратов, назначаемых во время обострения, рекомендуется использовать капли для профилактики роста грибков и бактерий. Грибковый отит требует применения противомикозных средств, а бактериальное воспаление лечится антибиотиками. При диагностировании аллергического отита, в первую очередь, назначают строгую диету и антигистаминные препараты.
Препараты для лечения отита у собак
В терапии отита собак успешно зарекомендовали себя следующие лекарственные препараты.
Осложнения отита у собак
Несвоевременное обращение к ветеринарному врачу или резкое и быстрое развитие инфекции может привести к опасным осложнениям, что особенно характерно для бактериального отита. Помимо перехода заболевания в хроническую форму, у собаки могут иметь место такие последствия, как:
Особенности лечения в домашних условиях
Даже если хозяин знает, чем лечить тот или иной вид отита у собаки, проводить терапию ушей в домашних условиях нужно только после выявления возбудителя. Не следует сразу пичкать питомца антибиотиками или закапывать первые, попавшиеся под руку, капли. Такое «лечение» может привести к ухудшению состояния животного.
Какие еще правила нужно соблюдать при домашнем лечении животного? Во-первых, чистка ушей должна проводиться с использованием тампона, а не палочки. Из-за ее небольших размеров провести гигиену ушной раковины и слухового прохода в полной мере невозможно.
Хозяин должен обладать навыками чистки ушей животному, особенно если у породы извилистый ушной проход, имеются многочисленные складки и хрящевые разрастания. Велика вероятность неумелыми действиями вызвать болевые ощущения у собаки. Кроме того, при наличии выростов и складок как следует разглядеть поверхность кожи и провести гигиену не получится.
Некоторые владельцы считают, что перекись водорода нужно закапывать в ухо животному, чтобы она «растворила» отложения, которые после можно будет легко удалить. На самом деле раствор предназначен лишь для обработки раковины. Проникая в ухо и связываясь с гноем, поврежденной поверхностью, серой, перекись вспенивается, приводя к специфическим звукам в ушах. Животное может испугаться.
Все, что требуется от хозяина, – обеспечить собаке покой, адекватное грамотное лечение, полноценное питание и внимание.
Что можно сделать до визита к ветеринару
Если не получается сразу обратиться за помощью к ветеринарному специалисту, можно провести несколько самостоятельных мероприятий, которые облегчат состояние собаки.
Профилактика отита у собак
Незначительные ограничения и правила ухода за собакой помогут предотвратить развитие отита.
Внимательное отношение к четвероногому другу и, в случае возникновения отита, своевременный визит в ветеринарную клинику станут залогом здоровья ушей и всего организма собаки.
Острый буллёзный (вирусный) отит
Острый буллезный отит (вирусный отит) — воспалительный процесс в среднем и наружном ухе, который чаще всего является осложнением вирусного заболевания, в частности, гриппа. Поэтому частота диагностики буллезного отита резко возрастает во время эпидемического сезона. Особенность патологии — появление в слуховом проходе мелких везикул, наполненных геморрагической жидкостью. Подобные геморрагические пузырьки называются буллами, поэтому болезнь и получила свое наименование. Очень часто буллы образуются и на барабанной перепонке, и в этом случае отмечается буллезный мирингит.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больным около 3-х дней, когда после перенесенного ОРВИ вышеуказанные жалобы. Лечился самостоятельно – Отипакс в оба уха, без эффекта. В связи с сохраняющимся жалобами обратился к ЛОР врачу, рекомендована экстренная госпитализация в стационар.
Объективно:
Нос: Форма наружного носа не изменена:
Преддверие носа свободное.
Перегородка носа искривлена влево. Слизистая полости носа розовая. В носовых ходах отделяемого нет. Нижние носовые раковины увеличены с двух сторон.
Носоглотка: увеличены задние концы нижних носовых раковин.
Ротоглотка: небные дужки розового цвета. Миндалины не увеличены; налетов нет, паратонзиллярная область не изменена. Задняя стенка глотки розовая.
Уши: AD: ушная раковина без особенностей. Наружный слуховой проход сужен за счёт наличия геморрагической буллы в области задней стенки наружного слухового прохода. Барабанная перепонка: мутная, втянута, ш. р. 3 м
AS: ушная раковина без особенностей. Наружный слуховой проход сужен, содержит геморрагическую буллу в области передней стенки наружного слухового прохода. Барабанная перепонка: мутная, втянута, на барабанной перепонке геморрагическая булла, ш. р. 3м
Лечение:
Ежедневный туалет наружного слухового прохода, турунда в наружный слуховой проход с борным спиртом с двух сторон. Антибактериальная, противоотёчная, противовоспалительная терапия.
На фоне проводимой терапии состояние пациента улучшилось, но сохранились жалобы на снижение слуха на левое ухо.
Тимпанометрия:
Для оценки динамики лечения и определения тактики дальнейшего ведения пациента проведена КТ височных костей.
На КТ височных костей – барабанная полость тотально заполнена жидкостным содержимым, субтотальное затемнение клеток сосцевидного отростка.
В связи с неэффективностью консервативной терапии по данным КТ височных костей выполнено шунтирование барабанной полости слева.
Отит у собак: виды, причины и лечение
Отит у собак – воспаление эпителиальной ткани наружного слухового прохода, ушной раковины. Заболевание полиэтиологической природы, факторами провокаторами становятся клещи, грибок, бактерии. Болезнь бывает как следствие патологий, предрасполагающих к отиту: отодектоз, аллергия на блох, атопический дерматит, полипы, опухоли, эндокринные и аутоиммунные заболевания.
Отит: общая информация
Острое и хроническое воспаление слухового прохода приносит собаке массу дискомфорта, начиная от зуда, боли, до гипертермии и общего недомогания. Болеть могут питомцы всех пород, но есть животные с генетическими изменениями вследствие «улучшения» внешнего вида, которые предрасположены к отиту.
Причины воспаления ушей
У собак отит развивается вследствие действия на организм внешних факторов, либо как реакция уже на существующие патологии. В списке распространенных причин:
Большие пучки шерсти, закрывающие слуховой проход, препятствуют воздухообмену, провоцируют повышенное выделение ушной серы. Влажность, налет создают благоприятные условия для развития бактериальной инфекции.
Отодектоз, часто диагностируемая патология, клещ Otodectes cynotis питается серой, эпителием. Вызывает зуд, покраснение, провоцирует расчесы и присоединение вторичной инфекции.
При снижении защитных сил организма собаки «поднимает голову» условно-патогенная микрофлора. Развиваются грибковые и бактериальные отиты.
Папилломы, опухоли в слуховом проходе могут полностью перекрывать его, нарушая воздухообмен. При их повреждении (воспаление, кровь) присоединяется вторичная бактериальная инфекция, грибки. Опухоли вторичного характера появляются как следствие длительного воспаления в ухе.
Возникает у складчатых собак (чау-чау, шарпей). Разросшиеся складки, хрящи полностью перекрывают уши, нарушая воздухообмен, провоцируя мокнутие и сильное воспаление.
Пищевые, атопические аллергические реакции сопровождаются повышенной секрецией серы, усиленной активностью условно-патогенной микрофлоры. Заканчиваются сильной воспалительной реакцией, отитом.
Любой предмет (соринка, семена трав, мелкие игрушки и т.п.) вызывает воспаление из-за нарушения вентиляции слухового прохода и усиленной выработки серы.
Мочить уши у собак категорически запрещено. Нельзя мыть питомца, предварительно не вложив в ушные проходы вату. Вода попадает при купании пса в водоемах. Застой жидкости в слуховом проходе – отличная среда питания для бактерий.
Отит бывает следствием неправильной работы надпочечников, репродуктивных органов, щитовидной железы. На ушах видна перхоть, покраснения, припухлость, начинается зуд и сильное воспаление.
Собакам нельзя сладкое – это факт, несмотря на то, что некоторые питомцы с удовольствием едят запрещенные печения, конфеты и т.п. Сахар изменяет работу внутриушных желез, провоцируя выработку серы с «примесями» сладостей. Выделения становятся прекрасным полем для жизнедеятельности грибков, бактерий.
Важно установить точную причину заболевания. Это поможет быстро избавиться от воспаления и предотвратить рецидив. Запущенный отит легко переходит на среднее, внутренней ухо и оболочки головного мозга.
Виды отита
Знать виды заболевания необходимо для назначения лечения. Существует базовая схема терапии, однако нельзя использовать одинаковые средства при лечении разных типов болезни.
Веррукозный отит
Изнутри слухового прохода из-за патологического разрастания тканей формируются наросты, «бородавки». Постепенно они перекрывают слуховой канал, чистка и любые гигиенические процедуры становятся невозможными. При скоплении гноя, серы течение болезни усугубляется. Веррукозный (бородавчатый) отит – это следствие нелеченного воспаления, который начинался в наружном слухом проходе.
Начало болезни сопровождается покраснением кожи, количество выделений (серы) увеличивается. Далее присоединяется условно-патогенная микрофлора, которая обычно находится на коже собаки в «спящем» состоянии. Увеличивается количество экссудата, усиливается воспаление. Сложность в лечении заключается в строении ушного канала. Оно имеет форму перевернутой буквы «Г». Скопление экссудата происходит в горизонтальной ветви, откуда извлечь гной и серу сложно.
Отсутствие лечения приводит к патологическому росту тканей, бородавки перекрывают проход, гнойный экссудат остается внутри, начинает растворять барабанную перепонку. Возникают признаки гнойного отита у собаки. Воспаление переходит на все структуры уха и достигает мозговых оболочек, окружающих тканей, околоушных слюнных желез, развиваются абсцессы.
Признаки веррукозного отита – сильное беспокойство собаки, она начинает теребить больное ухо, трясти головой, сидит с наклоном на пораженную сторону. Запах неприятный, гнойные истечения усиливаются, пачкают окружающую шерсть, иногда брызги экссудата разлетаются по сторонам.
Малассезиозный отит
Малассезиоз, грибковая инфекция, дрожжи. В норме грибки Malassezia pachydermatis обитают на коже, слизистых собаки. Активность их начинается при сильной влажности, жаре, снижении иммунитета, повреждениях дермы.
Другое название – отомикоз, грибковый отит, может быть спровоцирован и грибками рода Candida. В любом случае он не заразный, собакам и человеку не передается.
Причины развития малассезиозного отита – аллергии, паразитарные инфекции (как осложнение отодектоза), аутоиммунные процессы, опухоли, травмы. Отомикозы чаще диагностируются у собак с висячими ушами из-за плохой вентиляции ушного прохода, избытка влаги, опрелостей.
Болезнь характеризуется сильным зудом, покраснением и утолщением дермы. Выделения желто-коричневого цвета, влажные, липкие.
Нельзя вылечить грибковый отит не устранив основное заболевание. Местные, противогрибковые средства, применяют при незначительном развитии заболевания, в сложных случаях требуются системные средства.
Аллергический отит
Внешне его симптомы будут схожи с иными типами заболевания. Но причины его развития кроются в воздействии внешних факторов. Это могут быть промышленные корма, блохи, гигиенические средства, химикаты (ароматизаторы воздуха, средства для мытья полов и т.п.), сигаретный дым. Вылечить аллергический отит можно лишь при выявлении и устранении его причины, использование только местных средств для подавления воспаления неэффективно.
Бактериальный отит.
Следствие воздействия на уши у собаки стафилококковой, стрептококковой инфекции, иногда вирусов. Характеризуется отечностью, появлением сильных выделений и неприятного запаха. Отличительная особенность: болезнь затрагивает только одно ухо, однако при отсутствии лечения может перейти и на второе.
Общие симптомы заболевания
Самостоятельно, в домашних условиях, заводчик может заподозрить у питомца отит. Но точно установить его вид можно только при посещении ветеринарной клиники и проведении лабораторных исследований.
Затянувшийся процесс отражается на самочувствии собаки, она становится апатичной, угнетенной, плохо ест.
В ушном проходе может обнаруживаться избыток шерсти, волосинки растут глубоко, их нужно удалять (выщипывать). Выстригать не стоит, они будут гуще.
При ушном клеще на внутренней стороне ушной раковины собирается черно-коричневый, капельный налет, под которым открываются кровоточащие ранки. Поражение затрагивает обычно оба уха.
Бактериальные, грибковые отиты сопровождаются гнойными выделениями, повышается местная и общая температура. При назначении антибиотиков нужно делать посев ушных выделений на питательные среды. С помощью лабораторных анализов удается установить чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам.
При попадании в уши воды развивается воспалительный процесс, экссудат (прозрачный, серозный, гнойный) в этом случае будет намного жиже, чем при иных формах отита.
Аллергические отиты сопровождаются комбинированными признаками на других частях тела: зуд, крапивница, отек и пр.
Первая доврачебная помощь в домашних условиях
Если выделения и воспалительный процесс незначительный, допустимо провести очистку уха самостоятельно. При сильных поражениях, опухолях, обширных гнойных процессах обработать уши практически невозможно, собаке будет больно. Нередко требуется легкий наркоз и чистка в условиях стационара.
Чистку ушей проводят ежедневно, на протяжении недели. Со второй недели можно делать процедуру раз в 2-3 дня. После посещения ветеринара все манипуляции делают дома согласно назначениям. Если собака не позволяет заводчику чистить уши – оставлять это нельзя, потребуется помощь врача. Без удаления экссудата использование капель не эффективно.
Факт! При гнойном и геморрагическом отите (когда есть кровь) чистить уши запрещено!
Лечение отита в условиях ветеринарной клиники
В стационаре проводят углубленное лечение заболевания. Первично обследуют собаку с выяснением причин болезни, вида, насколько патологический процесс затянулся во времени.
Назначают препараты, стимулирующие иммунитет, чистят уши от экссудата, при необходимости используют антибиотики. Детоксикация требуется при хроническом отите для удаления из организма продуктов жизнедеятельности бактерий, распада тканей.
Факт! Гентамицин при отите (закапывать) нужно использовать крайне осторожно, он вызывает необратимую потерю слуха.
Хирургическое вмешательство показано при зарастании слухового прохода, удалении новообразований. В ходе операции формируется новый ушной проход.
Факт! Вторичный отит нельзя вылечить, не устранив основное заболевание, спровоцировавшее развитие воспалительного процесса. Использование только наружных препаратов для обработки ушей «загонит» отит в хроническую, трудно поддающуюся лечению форму.
Профилактика
Профилактические действия не сложны. Важно с самого начала приобретения щенка ухаживать за его ушами, проводить регулярный осмотр и своевременно обращаться в ветеринарную клинику при малейшем проявлении симптомов нездоровья. Отит в начальной форме поддается лечению за 1 неделю. В запущенных случаях потребуется длительное медикаментозное лечение.
Наружный отит
3.63 (Проголосовало: 8)
Особенности строения наружного уха
Формы наружного отита:
Наиболее часто встречается острый диффузный наружный отит, при котором возникает бактериальное воспаление кожи всего слухового прохода, нередко с переходом на барабанную перепонку или кожу ушной раковины.
Острый диффузный отит
Провоцирующие факторы: избыточный туалет ушей, попадание воды в ухо, микротравмы кожи НСП, факторы снижения иммунитета (переохлаждение, избыточный загар, ОРВИ, хронические заболевания). Возбудители заболевания: золотистый стафилококк, синегнойная палочка.
Симптомы
Это сильная боль в ухе, заложенность уха, жидкие выделения из слухового прохода в небольшом количестве, также отмечается увеличение заушных или околоушных лимфоузлов, воспаление кожи ушной раковины, может быть повышение температуры, симптомы интоксикации. При осмотре отмечается гиперемия и отёк кожи НСП, кожа неровная, с наложениями прозрачного жёлтого или гноевидного отделяемого, виден слущенный эпидермис. Просвет НСП часто резко сужен и может не определяться барабанная перепонка. Если она видна, то обычно тоже неровная и умеренно гиперемирована. Нередко определяется увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, утолщение, болезненность и гиперемия ушной раковины. Слух при сохранении просвета НСП снижен незначительно или нормальный.
Диагностика
Для постановки диагноза, кроме осмотра, нужно исключить заболевание среднего уха, для чего проводят камертональные пробы (исследование слуха набором камертонов), тимпано- и импедансометрия (измерение подвижности барабанной перепонки), исследование порогов слуха (аудиомерия). Эти исследования проводятся для исключения заболеваний среднего уха. Лабораторная диагностика включает в себя общий анализ крови, сахар крови, посев из больного уха на микрофлору для назначения антибактериальной терапии.
Лечение
Ограниченный (локальный) наружный отит или фурункул наружного слухового прохода
Причины появления фурункула наружного слухового прохода
Чаще всего возбудителями являются стрептококки. Провоцирующие факторы и симптомы схожи с таковыми при диффузном отите.
Диагностика
При осмотре видно сужение НСП из-за инфильтрата в области одной из его стенок. Фурункул в своём развитии проходит три стадии:
Лечение
Лечение отличается и зависит от стадии. В стадию инфильтрации назначается системная и местная антибактериальная и противовоспалительная терапия. В стадии абсцедирования стоит выполнять хирургическую обработку фурункула — вскрытие и дренирование, очищение полости от гноя, в течении нескольких дней выполняются перевязки. Также назначаются антибактериальные и противовоспалительные препараты. В стадию разрешения достаточно применения только местных антибактериальных препаратов и туалета уха.
Острый буллёзный или геморрагический наружный отит
Это форма воспаления, при которой на коже и на внешней поверхности барабанной перепонки появляются пузыри (буллы), содержащие кровянистую жидкость. Если такой пузырь вскрывается, то из уха вытекает кровянистое отделяемое.
Причины развития буллезного отита
Чаще всего буллезный отит возникает на фоне ОРВИ или гриппа, но также причиной может быть и бактериальная инфекция.
Лечение
Необходим туалет слухового прохода. Назначаются местно антибактериальные и противовоспалительные препараты, также системно стоит назначать препараты, укрепляющие сосудистую стенку и уменьшающие проницаемость сосудов. Вскрытие булл не рекомендуется.
Мирингит
Воспаление барабанной перепонки. Как самостоятельное заболевание не встречается, он возникает вместе с другими формами наружного отита.
Дерматит ушной раковины
Рожистое воспаление ушной раковины
Острое рожистое воспаление относится к инфекционным заболеваниям и вызывается пиогенным стрептококком, позднее может присоединяться и другая флора. При таком воспалении есть симптомы поражения кожного покрова и общевоспалительный синдром – слабость, повышение температуры, озноб. Провоцирующие болезнь факторы: снижение иммунитета, ссадины и ожоги кожи, купание в загрязнённых водоёмах, контакт с носителем пиогенного стрептококка или заболевшим. В зависимости от глубины поражения кожного покрова выделяют три формы:
Рожистое воспаление
Серьезное заболевание, часто вызывающее осложнения, и лечение его должно происходить в условиях инфекционного стационара. При подозрении на рожу требуется консультация инфекциониста. Изолированное рожистое воспаление ушной раковины встречается редко и обычно сочетается с поражением кожи лица или шеи.
Лечение
Назначается массивная антибактериальная и противовоспалительная терапия, дезинтоксикационная терапия, антистрептококковый гамма-глобулин.
Злокачественный наружный отит (некротический наружный отит)
Эту форму наружного отита выделяют в отдельную, но фактически он является негативным течением обычного диффузного наружного отита. В процессе заболевания происходит распространение воспаления на структуры височной кости, может возникать поражение черепно-мозговых нервов и развитие внутричерепных осложнений. Название заболевания не связано с развитием злокачественной опухоли, просто таким образом отражается течение заболевания. К счастью, это заболевание встречается редко, болеют пациенты с тяжелыми нарушениями иммунитета, такими как СПИД, состояние после лучевой и химиотерапии, декомпенсированный сахарный диабет, пациенты, получающие иммуносупрессивную и цитостатическую терапию. Ведущим возбудителем признана синегнойная палочка, но любая инфекция полимикробна. В процессе воспаления происходит некроз кожи слухового прохода и переход воспаления на надкостницу и кость, с последующим её разрушением. Жалобы при данном заболевании на сильную боль, выделения из уха гнойно-воспалительного характера, с гнилостным запахом, быстро наступает снижение слуха. Позднее присоединяются симптомы поражения черепно-мозговых нервов: затруднение глотания, попёрхивание при приёме пищи, онемение лица, паралич лицевых мышц. При распространении процесса в среднее и внутреннее ухо может развиваться системное головокружение. При распространении воспаления в полость черепа развивается общемозговая и менингеальная симптоматика. При осмотре обращает на себя выраженное воспаление кожи НСП, кожа с очагами некроза, большое количество гнойно-некротического отделяемого, барабанная перепонка и структуры среднего уха часто неопределимы. Определяются симптомы поражения черепно-мозговых нервов-асимметрия лица, птоз нижнего века на стороне поражения, асимметрия мягкого нёба, нарушение подвижности надгортанника. В диагностике важен посев на бактериологическое исследование, компьютерная томография височных костей. Лечение проводится всегда в условиях стационара. Проводится массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Назначаются инфузии человеческого гамма-глобулина, антисинегнойной сыворотки или гипериммунной человеческой плазмы. Также проводится хирургическое лечение — некротомия (удаление некротизированных участков кожи и кости), в последующем при выздоровлении проводится пластика дефекта собственными тканями.
Хондроперихондрит ушной раковины
Данное заболевание представляет собой воспаление надхрящницы и хряща ушной раковины, вызванное бактериальной флорой. К хондроперихондриту может приводить травма ушной раковины с повреждением кожного покрова, нагноение гематомы ушной раковины, глубокие ожоги ушной раковины, фурункул или нагноившаяся атерома уха, рожистое воспаление. Выделяют инфильтративную и гнойные формы. Через несколько дней после описанного травмирующего фактора развивается инфильтрация и гиперемия кожи ушной раковины, сопровождающиеся болевым синдромом, с повышением температуры или без такового. Важным диагностическим критерием является то, что мочка уха остается непораженной, так как в толще её нет хряща. Лечение: антибактериальная и противовоспалительная терапия. При наличие гнойных полостей — вскрытие с удалением гноя и щадящая некротомия разрушенного хряща. Заболевание плохо поддаётся лечению и может протекать неделями или месяцами. Часто следствием хондроперихондрита является рубцовая деформация ушной раковины, иногда может быть полное разрушение хряща.
Заключение
Острый наружный отит является частой проблемой и у взрослых, и у детей. Иногда он является косвенным следствием других заболеваний (сахарного диабета, иммунодефицита, атопии) и требует комплексного подхода к диагностике и лечению.