что такое low grade при опухоли
Степени рака мочевого пузыря
Что такое степень рака?
Степень опухоли определяется тем, как раковые клетки выглядят под микроскопом. Врач сравнивает насколько опухолевая клетка отличается от нормальной.
Рисунок. А – мочевой пузырь. Б – вид под микроскопом: 1 – слизистая оболочка, 2 – собственная пластинка, 3 – подслизистая оболочка.
В настоящее время распространены две системы классификации злокачественных поражений мочевого пузыря.
Классификация рака Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 1973 года
Низкая степень рака мочевого пузыря (1)
Здоровая ткань состоит из множества клеток разного вида, сгруппированных вместе. Если опухоль по строению напоминает здоровую ткань и ее клетки похожи на нормальные, она называется высокодифференцированной или низкой степени злокачественности. Такая опухоль растет медленно, не склонна к инвазии и имеет низкий риск метастазов. Хорошо лечится, вероятность рецидива невысока.
Средняя степень рака мочевого пузыря (2)
Раковые клетки выглядят более атипично, т.е. значительно отличаются от здоровых. Опухоль растет быстрее, имеет тенденцию к инвазивному росту, характеризуется более высокой вероятностью развития метастазов. Такая опухоль называется умеренно дифференцированной.
Высокая степень рака мочевого пузыря (3)
Такая опухоль наиболее злокачественна и опасна. Ее клетки и структура ткани абсолютно не похожи на здоровые, она быстро растет, распространяется на все слои мочевого пузыря и за его пределы, высока вероятность метастазирования. Опухоль называется низко дифференцированной. После лечения высок риск рецидива.
Классификация рака ВОЗ от 2004 года
Кроме злокачественных поражений мочевого пузыря существуют и доброкачественные опухоли, а также предраковые состояния. Классификация ВОЗ от 2004 года учитывает эти состояния и дает более детальную морфологическую оценку новообразований мочевого пузыря.
Плоские новообразования
Атипия – аномальное, отличающееся от нормального, строение клеток.
Рисунок. Плоские новообразования
Папиллярные новообразования
Рисунок. Папиллярные новообразования.
Соответствие двух классификаций
Классификация 2004 года
Классификация 1973 года
Папиллярная уротелиальная неоплазия с низким потенциалом
Папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности
Папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности
Рисунок. Соотношение классификаций
Кешишев Николай Георгиевич
Статьи по данной теме
Врачи направления
Видеоотзывы пациентов
Аденома простаты. ТУР простаты (Трансуретральная резекция) 4 года назад
Рак простаты с метастазами: 8 лет борьбы за жизнь
Коралловидный камень почки. Чрескожная нефролитотрипсия 10 дней назад
Стадии рака: классификация онкологических заболеваний
Стадия онкологического заболевания дает информацию о том, насколько велика опухоль и распространилась ли она по организму. Это помогает врачам определять прогноз пациента и план лечения.
С помощью врача-онколога, резидента Высшей школы онкологии Сергея Югая разбираемся, как врачи устанавливают стадии рака и что каждая из них означает.
На что влияет стадия онкологического заболевания?
Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.
Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.
Стадии рака по TNM-классификации
Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.
Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка. N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.
Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а 4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1, 2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0 показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.
Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.
Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.
От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например), то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей.
Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?
Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.
Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?
Нет, стадия выставляется один раз. Но есть нюансы:
Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, — говорит Сергей.
Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:
Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.
Что может повлиять на прогноз людей с одинаковой стадией и одним видом рака?
Сергей Югай выделяет три фактора:
Лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря высокого риска
С.А. Иванов, И.Н. Заборский, В.С.
Чайков Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба ‒ филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» МЗ РФ; Обнинск, Россия
Автор для связи: Заборский Иван Николаевич Тел.: +7 (484) 399-32-56; e-mail: i.zaborskii@mail.ru
Введение
Рак мочевого пузыря (РМП) – одна из самых распространенных опухолей мочевыводящего тракта. В Российской Федерации на 2015 год частота встречаемости РМП на 100 000 тысяч населения составила 68,3. Прирост частоты встречаемости от 2005 года составил 22,3 [1].
Определение группы высокого риска
К немышечно-инвазивным формам рака мочевого пузыря (НМИ РМП) относятся следующие формы: Тis, Ta, T1. Распространенность опухоли от T2 до T4 относится к мышечно-инвазивным формам.
Для уротелиального рака согласно действующей системе ВОЗ /Международного общества уропатоморфологов (WHO/ISUP) рекомендуется следующее разделение по степеням дифференцировки:
Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) разработала систему распределения больных на 3 группы риска рецидива и прогрессии: низкого, высокого и промежуточного. В ее основе лежит мета-анализ результатов лечения 2596 больных РМП Та-Т1, включенных в 7 рандомизированных исследований EORTC. Каждому из перечисленных выше факторов риска присвоен балл соответственно степени его влияния на развитие рецидива или прогрессии. Суммой баллов определяется группа риска. Согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации, на 2017 год выделяют 3 группы риска, в которых значимо различаются частоты рецидивов и прогрессии в мышечно-инвазивный рак.
К группе низкого риска относятся: одиночная опухоль, 3см) T1G3/ HG и/или рецидивирующие опухоли T1G3/HG – T1G3/HG с карциномой in-situ простатического отдела уретры – атипичные формы уротелиальной карциномы – лимфососудистая инвазия
Неэффективность внутрипузырной БЦЖ-вакцины
Рекомендуется проведение радикальной цистэктомии.
Проведенный мета-анализ 7 рандомизированных исследований (1476 пациентов), изучивших однократное введение химиопрепаратов, в первые 24 часа после проведенной ТУР снижает риск рецидивирования у пациентов, получавших внутрипузырную химиотерапию на 11%. Эффект от ранней адъювантной химиотерапии отмечался как для одиночных, так и для множественных опухолей. Наиболее распространенным препаратом для внутрипузырной химиотерапии является Митомицин С, но значимых различий от применения различных препаратов (эпирубицина, доксорубицина и Митомицина С) получено не было [13].
По данным EAU, применение повторной внутрипузырной химиотерапии терапии для лечения рецидивных опухолей High Grade после проведенного оперативного лечения и ранее проведенной внутрипузырной химиотерапии не целесообразно. В данном случае препаратом выбора является вакцина БЦЖ.
Внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ (Бацилла Calmette-Guerin) показала свою эффективность в профилактике рецидива РМП после выполненной ТУР. Мета-анализ 13 рандомизированных исследований, включающий в себя 2548 пациентов показал, что внутрипузырная имуннотерапия увеличивает время безрецидивной выживаемости на 38% (HR, 0.62. 95% Cl 0.50.77, р
Стадии рака
Все опухоли (или, на языке врачей — новообразования) делят на две большие группы: доброкачественные и злокачественные. Первые обычно не опасны для жизни, а вторые, если человек не получает лечения, приводят к гибели. В 2015 году от рака во всем мире умерло почти 9 миллионов человек.
Фатальность злокачественных опухолей связана с двумя их главными свойствами, которые, собственно, и отличают их от доброкачественных новообразований:
Для врача важно понимать, насколько сильно рак успел распространиться в организме пациента. Ведь от этого зависит лечение и прогноз. Для того чтобы упростить эту задачу и внести четкость, в течении каждого онкологического заболевания принято выделять определенные стадии.
Классификация TNM
В большинстве случаев, для того чтобы установить стадию рака, ориентируются на три характеристики злокачественной опухоли, которые соответствуют трем буквам аббревиатуры TNM. К каждой букве приписывают индекс в виде цифры или специального обозначения.
T — tumor. Эта буква обозначает первичную опухоль, ее размеры, прорастание в стенку органа, соседние ткани:
N — nodus. Когда раковые клетки отрываются от первичной опухоли и мигрируют с током лимфы, в первую очередь они попадают в близлежащие (регионарные) лимфатические узлы. Можно сказать, что это первые баррикады на пути распространения рака в организме. В зависимости от того, обнаружены ли опухолевые клетки в регионарных лимфатических узлах, N может принимать значения:
M — metastasis. Эта буква показывает, обнаружены ли в теле больного отдаленные метастазы — вторичные очаги в различных органах:
Классификация TNM применима для большинства видов рака. Она позволяет очень подробно описывать злокачественные опухоли. В пределах основных групп выделяют подгруппы, их обозначают с помощью букв, например: T1a, T1b, T1c.
Однако, зачастую система TNM оказывается слишком громоздкой и не совсем удобной. Существует ее упрощенный вариант, когда возможные сочетания значений T, N и M сводят к пяти стадиям.
Стадии злокачественной опухоли
Часто онкологи обозначают стадию рака римской цифрой от I до IV. Эта классификация основана на TNM, но она проще и зачастую удобнее:
Это очень приблизительное описание стадий. Деление зависит от типа рака, от того, в каком органе он находится. Для того чтобы обозначить подстадию, к букве приписывают цифру. Например, стадия I может делиться на подстадии IA и IB.
Сторожевой лимфатический узел
Когда хирург оперирует онкологического пациента, зачастую ему приходится решать сложную задачу: стоит ли удалять регионарные лимфатические узлы? Если в них есть раковые клетки, и они будут оставлены в организме больного, произойдет рецидив. Если же удалить «чистые» лимфоузлы, это чревато осложнением в виде лимфедемы — отека на руке или ноге из-за нарушения оттока лимфы.
Раньше врачи нередко предпочитали меньшее из зол и удаляли лимфатические узлы «на всякий случай». Современные хирурги уже не действуют вслепую и могут более точно определить показания к лимфодиссекции. Это стало возможно благодаря появлению сентинель-биопсии или биопсии сторожевого лимфатического узла.
Сторожевым называется лимфатический узел (или группа лимфатических узлов), который первым принимает лимфу, оттекающую от злокачественной опухоли. Его можно обнаружить во время операции: для этого нужно ввести в опухоль флуоресцентный краситель или препарат с радиоактивной меткой. Препарат проникает в лимфатические сосуды, затем в сигнальный лимфоузел и «прокрашивает» его. Лимфатический узел удаляют и проверяют, нет ли в нем раковых клеток.
Для обозначения состояния сигнального лимфоузла используют специальную классификацию:
Если в сигнальном лимфоузле обнаружена опухолевая ткань — это показание к удалению регионарных лимфоузлов.
Степень злокачественности
Злокачественность и степень дифференцировки — два показателя, которые тесно взаимосвязаны. Они описывают внешний вид раковых клеток под микроскопом. Степень дифференцировки показывает, насколько раковая клетка отличается от здоровой. Если она высокая — опухолевая ткань похожа на здоровую. Низкодифференцированные раковые клетки полностью теряют сходство с нормальными.
Чем ниже степень дифференцировки и выше злокачественность, тем агрессивнее ведет себя рак и быстрее распространяется в организме. Для оценки используют гистологическую классификацию:
Шкала Глисона при раке простаты
Для того чтобы оценить степень злокачественности и агрессивности рака предстательной железы, используют шкалу Глисона, разработанную в 1960-х годах. В зависимости от того, как опухолевая ткань выглядит под микроскопом, ей присваивают оценку от 1 до 5. Чем ниже оценка, тем более высокодифференцированными и менее злокачественными являются клетки. Патологоанатом должен выявить два преобладающих типа ткани и выставить две оценки. Итоговая сумма баллов может колебаться от 2 до 10. Чем она больше, тем агрессивнее ведет себя опухоль, и выше риски.
Классификации рака печени
Классификация TNM не очень хорошо отражает течение злокачественных опухолей печени, поэтому в разных странах были созданы специальные классификации печеночно-клеточного рака. Например, многие врачи используют Барселонскую клиническую классификацию. В ее рамках выделяют следующие стадии рака печени:
В некоторых странах практикуется классификация итальянской программы по изучению рака печени (CLIP). В ней учитывается четыре фактора: состояние функции печени, распространение опухолевых очагов (больше или меньше половины печени), уровень альфа-фетопротеина (опухолевый маркер) и наличие тромбоза портальной вены. По каждому показателю врач выставляет оценку 0, 1 или 2 балла. Выживаемость пациентов зависит от суммы баллов:
В соответствии с системой CLIP, всех больных печеночно-клеточным раком можно поделить на две группы: 0–2 балла — значительно более благоприятный прогноз; более 2 баллов — значительно менее благоприятный прогноз.
В 1985 году была предложена классификация Okuda, в которой учитываются: степень поражения печени, наличие асцита (скопления жидкости в брюшной полости), изменение уровня альбумина и билирубина в крови. В соответствии с классификацией Okuda, выделяют три стадии рака печени:
Почему важно установить стадию злокачественной опухоли?
Знание стадии рака по TNM и другим системам помогает онкологу решать важные задачи:
Единые классификации помогают врачам из разных клиник и стран «разговаривать на одном языке». Видя стадию опухоли, диагностированную в другой клинике, онколог четко понимает, что это значит, и как дальше работать с пациентом.
Система Grade: как упорядочить хаос
Генри Миллер писал: «Хаос — это порядок, который нам непонятен». Трансформация клеток с последующим безудержным ростом опухолевой массы представляет, на первый взгляд, участок анархии в организме, но изучение биологии канцерогенеза постепенно формирует понимание связей и законов опухолевой системы. В клинической практике переход от периода «смуты» выражается в совершенствовании классификаций опухолей. Одной из очевидных, но далеко не самых простых характеристик неоплазий является морфологическая картина. Она позволяет судить о «темпераменте» опухоли, определяющем степень ее злокачественности.
Градация (Grade) — категория степени гистологической злокачественности, основанная на том, как атипичные клетки и опухолевая ткань в целом выглядят при световой микроскопии.
Количество градаций варьирует от 3 до 4 в зависимости от типа опухоли. Если злокачественно трансформированные клетки и структурная организация опухолевой ткани близки к нормальным, опухоль является «хорошо дифференцированной» (Grade 1). Эти опухоли имеют тенденцию расти и метастазировать медленнее, чем «мало/плохо дифференцированные» (Grade 2 и/или Grade 3) или «недифференцированные» (Grade 3 или 4). Более высокий Grade сочетается с увеличением агрессивности опухоли и ухудшением прогноза.
Основываясь на этих и других различиях в микроскопической картине, патологоанатомы вычисляют числовую «оценку» большинства онкологических заболеваний. Факторы, используемые для определения степени злокачественности опухоли, различаются в зависимости от локализации.
Степень злокачественности опухоли не совпадает со стадией. Стадия определяется комбинацией значений T, N, M, описывающих размер первичной опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие метастазов и их характеристику. Валидные гистологические системы классификации достаточно длительно используются при верификации рака молочной железы [1], предстательной железы [2], эндометрия [3], сарком мягких тканей [4] и опухолей почек [5].
Для некоторых опухолей для определения градации используют уникальные по гистологическому строению участки. Например, низкодифференцированные кластеры (poorly differentiated clusters, PDCs) рассматриваются в качестве гистопатологического предиктора рака прямой кишки. PDCs состоит из пяти и более раковых клеток, которые формируют инвазивный компонент при отсутствии железистой паренхимы опухоли (рис.1) [6].
.
Рассмотрим для примера определение гистологической градации при раке молочной железы. Для объективизации процесса и унификации используется полуколичественная оценка морфологических характеристик опухоли. В настоящее время она представлена Ноттингемской модификацией системы Скарфа-Блума-Ричардсона или Ноттингемской градирующей системой, принятой во всем мире. Кратко ее пункты отражены в таблице 1 (и пусть вас не запутает мнемоника, основанная на аналогии с Tumor/Nodulus/Metastasis).
.
Разберем составляющие ингредиенты гистологической градации.
Оценка железистых структур проводится во всех участках доставленного материала. В зависимости от доли фрагментов с наличием таких элементов выставляется определенное число баллов:
Не всякая щель в препарате – железа, могут быть и артифициальные повреждения материала. Нам нужны только структуры с четко определяемым центральным просветом, окруженным поляризованными злокачественно трансформированными клетками.
Ядерный полиморфизм – морфологическое проявление опухолевой дифференцировки на цитологическом (клеточном) уровне. Это визуальный паттерн генетических поломок в опухолевой клетке: анеуплоидии, генетической нестабильности и изменения транскрипции.
Индивидуальность во взглядах делает нас особенными личностями, но, к сожалению, в морфологической оценке выражается в субъективизме, особенно при рассмотрении ядер клеток.
Ядерный полиморфизм оценивается по балльной системе:
Количество митозов указывает на уровень пролиферативной активности опухоли. Поэтому справедливо отдать лавры самого прогностически значимого компонента гистологической градации букве «М».
Митоз или не митоз — вот в чем вопрос… Для подсчета используют только достоверные фигуры митоза, отражающие различные его стадии. Этот показатель невероятно капризен и реагирует на качество фиксации материала. Поэтому в спектр компетенций патологоанатома включается также и взаимодействие с лабораторией, чтобы осознавать возможные «помехи» и при необходимости запрашивать повторную подготовку опухолевого материала.
Рисунок 2. Grade 1: инвазивная протоковая карцинома состоит из небольших желез с достаточно однотипными ядрами. Карциномы G1 менее агрессивны и имеют лучший прогноз, чем менее дифференцированные. Они также чаще ER-положительные (иммуногистохимический показатель — экспрессия рецепторов эстрогена на опухолевых клетках), что является еще одной особенностью, связанной с более благоприятным прогно зом.
.
Рисунок 3. Grade 2: некоторые участки этой инвазивной протоковой карциномы образуют структуры наподобие трубчатых желез, но другие области представлены плохо сформированными железами с гнездными скоплениями клеток, содержащих умеренно атипичные ядра. Карциномы G2 имеют промежуточный прогноз.
.
Рисунок 4. Grade 2: эта инвазивная протоковая карцинома состоит из отдельных и гнездно расположенных атипичных клеток с выраженным ядерным полиморфизмом и высокой митотической активностью. Карциномы G3 имеют максимально неблагоприятный прогноз. Молекулярный подтип таких опухолей чаще трижды негативный (отсутствует экспрессия рецепторов эстрогена, прогестерона, отрицательный HER2), что ассоциировано с агрессивным поведением опухоли и худшим прогнозом.
Опухолевая гетерогенность проявляется и в пролиферативной активности. Для максимально точной оценки подсчет проводят в 10 HPF (high-power field, поле зрения при большом увеличении микроскопа) по периферии опухолевого узла, где ожидается наибольшее число пролиферирующих клеток. Важным аспектом являются характеристики используемого микроскопа. Количество определяемых митозов зависит от площади поля зрения. Патологоанатом должен знать объем поля зрения на окуляре и показатели объектива своего верного «помощника».
.
А — объектив Nikon или Labophot с кратностью увеличения в 40 раз (40x) или сопоставимый с диаметром поля 0,44 мм;
В — объектив Leitz или Ortholux 25x или сопоставимый с диаметром поля 0,59 мм;
С — объектив Leitz или Diaplan 40x или сопоставимый с диаметром поля 0,63 мм.
Итоговая оценка Grade основана на подсчете суммы 3 вышеуказанных компонентов:
Введение в онкологическую практику оценки степени злокачественности опухоли подчеркивает важность биологических свойств атипичных клеток. Потенциал к неконтролируемому агрессивному росту, инвазии и метастазированию можно оценить по визуальным характеристикам отдельных клеток и особенностям сформированных ими структур. Для различных локализаций новообразований разрабатываются собственные системы оценки, которые непрерывно совершенствуются. Но даже самый точный, идеально сконструированный алгоритм не будет работать при отсутствии достаточной компетенции специалиста. Сохранить ясный взгляд, педантичность и скрупулезность в течение каждого, даже самого тяжелого рабочего дня крайне важно для онкоморфологов. Их кропотливый труд завершается распечаткой листа с надписью «результаты патологоанатомического исследования», на котором в нескольких строках в графе «заключение» расписаны ориентиры для клиницистов, определяющие судьбу пациента.