что такое in situ в онкологии
Рак in situ (ин ситу) молочной железы: причины, симптомы и лечение
Рак in situ молочной железы является неинвазивной формой онкологического заболевания. Данный вид рака относят к 0 стадии (также его называют «предрак»). Патология не несет опасности для жизни женщины, однако, имеет большой риск перерождения в инвазивный рак даже после выполнения хирургического лечения. Поэтому важным элементом в терапии данного заболевании является снижение риска перерождения патологии. В Юсуповской больнице пациентам оказывают все необходимые медицинские услуги для диагностики и лечения рака in situ. В больнице работают опытные онкологи, которые назначат адекватное лечение и выполняют дальнейшее наблюдение пациенток для предотвращения рецидива заболевания.
Причины
Одной из основных классификаций рака является разделение его на инвазивный и неинвазивный. При инвазивном раке патологические клетки распространяются на различные здоровые ткани, а при неинвазивном (in situ) он остается «на своем месте» и не поражает соседние области.
Наиболее часто данная форма онкологии возникает в протоках молочной железы. Клетки формируются в злокачественное новообразование, но не выходят за пределы протока. Новообразование может нормально существовать рядом со здоровыми тканями, не поражая их и не нарушая их функции. В международной терминологии патология имеет сокращение DCIS.
Другой формой рака in situ является дольковая карцинома молочной железы (LCIS). Для него характерно появление онкологических клеток в дольковой части груди. Они редко выходят за пределы дольки или в другие органы.
Данная патология является достаточно распространенной. За последние несколько десятилетий число женщин с этим диагнозом значительно увеличилось, что связано с ростом количества проведения маммографии. То есть увеличилась диагностируемость заболевания.
Причины появления рака данного вида еще находятся на стадии изучения. Выделяют несколько факторов, которые формируют группы риска развития онкологического заболевания:
Симптомы
Выявить патологию в начале развития достаточно сложно, поскольку она может никак не проявлять себя. Поэтому так важно регулярно посещать гинеколога и выполнять маммографию для ранней диагностики заболевания.
Протоковый рак in situ может иметь следующие симптомы:
Дольковая карцинома in situ может вообще себя никак не проявлять и обнаруживаться случайно (например, при диагностике другого заболевания).
Если на маммографии или МРТ было выявлено подозрительное новообразование, женщине назначают биопсию. Это малоинвазивная процедура, которая выполняется под местным обезболиванием. Это может быть тонкоигольная биопсия (когда аспирация тканей производится с помощью иглы маленького диаметра) или толстоигольная биопсия (используется толстая игла, благодаря чему можно взять больше ткани для исследования). Также назначают исследование для определения рецепторов гормонов клеток (ER и PR).
Лечение
Лечение рака молочной железы in situ будет зависеть от локализации новообразования, его размеров, наличия одной или нескольких пораженных областей, общего состояния здоровья пациентки, наличия опасных онкологических факторов.
В случае дольковой карциномы оперативное вмешательство может не понадобиться. Пациентке необходимо будет только регулярно посещать врача для наблюдения за патологией в динамике. В случае гормон-рецептор-положительной карциномы назначают гормональные препараты, которые связываются с рецепторами раковых клеток и препятствуют их взаимодействию с женскими половыми гормонами. Таким образом можно тормозить развитие раковой опухоли.
При протоковой карциноме обычно рекомендуют хирургическое лечение. Оно может включать резекцию только пораженной области или тотальную мастэктомию. Операция позволяет значительно снизить риск развития инвазивного рака в будущем. Тотальная мастэктомия рекомендуется, если:
При наличии показаний дополнительно может потребоваться радиотерапия.
Прогноз
Несмотря на то, что рак in situ молочной железы не несет угрозы для жизни женщины, его наличие значительно повышает риск развития инвазивного рака. Без лечения в 60% случаев он может перерасти в полноценную раковую опухоль через 5-10 лет после постановки первичного диагноза.
В 25-40% случаев рецидив протокового рака in situ или появление инвазивного рака происходит через 5-10 лет после хирургического лечения без лучевой терапии. Онкология также может возникнуть и спустя десятилетия, поэтому следует внимательно относиться к своему здоровью, вести здоровый образ жизни, регулярно посещать врача для профилактического обследования.
Лечение в Москве
В Юсуповской больнице выполняют все мероприятия для лечения рака in situ молочной железы. В клинике онкологии Юсуповской больнице можно выполнить все необходимые обследования на новейшей аппаратуре, что позволит поставить диагноз наиболее точно. На основании исследования высококвалифицированные врачи назначают терапию, которая будет оптимальной в данном конкретном случае. При составлении лечения обязательно учитываются индивидуальные особенности пациентки, семейный анамнез, история болезни.
Хирургическое лечение проводится на базе широкой партнерской сети Юсуповской больницы с привлечением лучших хирургов Москвы. После операции пациентка проходит лечение в комфортном стационаре Юсуповской больницы.
В дальнейшем здесь можно проходить все профилактические обследования для исключения и своевременной диагностики рецидива патологии.
Рак ин ситу шейки матки
Рак шейки матки — это злокачественное новообразование, причиной которого являются вирусы папилломы человека серотипов 16, 18, 33 и 35. В Российской Федерации новые случаи заболевания выявляют в 16,2 случаев на 100 тысяч населения в год. Смертность от этого вида опухоли составляет 10,1 на 100 000 человек в год. Организация цитологического скрининга позволила онкологам Юсуповской больницы существенно снизить заболеваемость и смертность от рака in situ шейки матки.
В клинике онкологии созданы все условия для лечения пациенток, у которых выявлен рак и карцинома ин ситу шейки матки:
Тяжёлые случаи рака шейки матки обсуждают на заседании Экспертного Совета, в работе которого принимают участие профессора и врачи высшей категории. Ведущие специалисты в области онкологии женской репродуктивной системы коллегиально вырабатывают тактику ведения пациентов. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.
Причины
Среди онкологических заболеваний у молодых женщин рак шейки матки имеет самые высокие показатели смертности. Данное заболевание вылечивается полностью при выявлении на ранних стадиях. Скрининг карциномы шейки матки in situ включает в себя проведение Пап-теста (анализ Папаниколау), который показывает изменения в шейке матки и позволяет исключить наличие папиллома вируса человека.
Чаще всего раку шейки матки подвержены женщины в возрасте 40 – 55 лет. На развитие рака шейки ин ситу матки могут влиять следующие факторы:
Выявление и устранение факторов риска развития шейки матки способствует профилактике заболевания. Ученые выделяют несколько особенностей развития рака ин ситу шейки матки. Рак in situ не имеет сосудов, что ограничивает рост новообразования. Аномальные клетки возникают с той же скоростью, с какой погибают. По этой причине размеры опухоли не увеличиваются. Рак in situ поражает многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки.
Симптомы
Карцинома ин ситу шейки матки протекает бессимптомно. Раковые клетки выявляют во время цитологического исследования соскоба с шейки матки, который выполняют при профилактическом осмотре. В дальнейшем могут возникнуть следующие симптомы:
При прогрессировании заболевания появляются отёки нижних конечностей, наружных половых органов, нарушение работы мочевого пузыря и кишечника, задержка мочи. При поражении лимфоузлов может развиться отёк нижней конечности с одной стороны. Развиваются общие признаки опухолевого процесса в организме: потеря веса, головокружение, общая слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела.
Диагностика
Методом ранней диагностики карциномы шейки матки ин ситу является Пап-тест. Если исследование показывает минимальные изменения CIN1, женщину наблюдают гинекологи. Чаще всего это состояние проходит без лечения. Если же показатель Пап-теста CIN2 или CIN3. Проводится дальнейшая диагностика.
Также рак in situ шейки матки может быть выявлен при гинекологическом осмотре. Если гинеколог замечает специфические изменения в шейке матки, у пациентки берут биопсию и проводят гистологическое исследование. При подтверждении гистологами наличия раковых клеток, пациентке проводят дальнейшую диагностику. Для начала врачи клиники онкологии определяют степень распространения рака, для чего проводят ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию тазовой области. При наличии подозрения на метастазирование заболевания, по коллегиальному решению онкологов пациентке проводится компьютерная томография всего тела, либо ПЭТ-КТ. В Юсуповской больнице данные исследования выполняются с помощью аппаратуры последнего поколения.
Для того чтобы своевременно установить диагноз карцинома ин ситу шейки матки, провести своевременное лечение, улучшающее прогноз, онкологи-гинекологи применяют следующий диагностический алгоритм:
При отсутствии видимой патологии с шейки матки обязательно берут соскоб для цитологического исследования. Забор материала производится со всей поверхности шейки матки и из шеечного канала. В связи с тем, что рак чаще всего развивается в месте соединения плоского эпителия шейки матки с цилиндрическим эпителием цервикального канала, по периметру маточного зева, соскоб для забора материала обязательно включает эту область и эпителий шеечного канала. Принципиальное значение при этом имеет использование врачами Юсуповской больницы специального инструмента, который гарантирует взятие материала со всех указанных зон и обеспечивает информативность препарата. Врачи клиники онкологи не используют приспособленные инструменты и средства, поскольку это приводит к снижению эффективности скрининга, вплоть до нулевых результатов.
Морфологи Юсуповской больницы используют новую технологию приготовления цитологических препаратов, так называемую жидкостную цитологию. Важной технологической особенностью метода, которая улучшает качество исследования, является то, что забор исследуемого материала производят в специальный стабилизирующий раствор. Он обеспечивает его сохранность без разрушения и потери клеток. При этом клеточный материал сохраняет свои иммуноцитохимические и морфологические свойства.
Иммуноцитохимическое определение экспрессии р16 на мазках, приготовленных при помощи жидкостной цитологии, позволяет достоверно оценивать потенциал дисплазии в отношении развития рака шейки матки и выбирать более консервативную или более агрессивную тактику лечения, уточнять заключения цитолога, во многих случаях обоснованно отказаться от биопсии.
Лечение
Карцинома шейки матки in situ считается самой ранней формой рака, но врачи иногда рассматривают данную опухоль в качестве предракового состояния. Это связано с тем, что атипичные клетки при раке ин ситу обнаруживаются только в поверхностном слое шейки матки и не распространяются на глубокие ткани.
Лечение карциномы рака шейки матки in situ аналогично другим предраковым состояниям. Онкологи Юсуповской больницы применяют криохирургию, лазерную хирургию, процедуры криоконизация и петлевой электроэксцизии. Обычно при аденокарциноме in situ выполняют гистерэктомию. Конизацию шейки матки проводят у тех женщин, которые планируют беременность. За пациенткой устанавливают пристальное наблюдение, а иссеченный образец ткани должен иметь «чистые» края. Гистерэктомию выполняют пациенткам, которые больше не планируют беременность. Одним из вариантов лечения рака шейки матки in situ является обычная гистерэктомия.
Предопухолевые изменения могут возникать вновь во влагалище или шейке матки, поэтому так важно врачебное наблюдение. Оно включает в себя регулярный влагалищный осмотр с взятием мазков на онкоцитологию и, в некоторых случаях, кольпоскопию. Выбор тактики лечения во многом зависит от индивидуальных особенностей организма женщины и от результатов диагностики.
Если у женщины выявлен рак ин ситу шейки матки, прогноз хороший при адекватном своевременном лечении. По этой причине женщинам следует регулярно посещать гинеколога и проходить комплексное обследование всего организма. При наличии факторов риска необходимо их устранить. Не менее важен и образ жизни. Риск развития карциномы шейки матки снижен у женщин, которые имеют отношения с постоянным половым партнёром, применяют барьерные методы контрацепции, занимаются спортом и не имеют вредных привычек. Для того чтобы записаться на приём к онкологу-гинекологу, звоните по телефону контакт центра Юсуповской больницы в любое удобное вам время.
Материалы конгрессов и конференций
VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
ЛЕЧЕНИЕ ПРОТОКОВОГО РАКА IN SITU МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.В. Семиглазов
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Благодаря развитию маммографической техники и внедрению маммографического скрининга значительно возросла частота выявления клинически скрыто протекающих как минимальных форм рака молочной железы (РМЖ), так и карцином in situ (CIS). По данным мировой литературы, в настоящее время CIS составляет 20-40% от всех вновь выявляемых случаев РМЖ.
В 1908 г. Cornil описал схожесть клеток инвазивного рака с клетками, ограниченными эпителием протоков, а Cheatle и Cutler одними из первых предположили, что карцинома in situ является формой рака, представленного изначально пулом злокачественных клеток, ограниченных эпителием, не вовлекающих в процесс базальную мембрану, но потенциально способных к инвазии. Термин CIS молочной железы объединяет два типа заболевания, имеющих различную биологию, отличающихся риском развития инвазивного рака и методами лечения: протоковая карцинома in situ (ductal carcinoma in situ-DCIS) и дольковая карцинома in situ (lobular carcinoma in situ-LCIS). Наиболее часто диагностируют DCIS.
С морфологической точки зрения DCIS сравнительно гетерогенное заболевание. В основе большинства ее классификаций лежит морфологическая структура опухоли, что позволяет выделить два основные типа DCIS – комедо и некомедо DCIS. Такое разделение, с одной стороны, связано с диаметрально противоположной прогностической значимостью этих типов DCIS, а, с другой стороны, определено схожестью некоторых морфологических маркеров некомедо форм DCIS. Последние представлены криброзной, папиллярной, микропапиллярной, солидной и “цепляющейся” формами протокового рака.
Данная классификация, хотя и удобна для клиницистов, так как четко отграничивает прогностически благоприятные (некомедо) и неблагоприятные (комедо) формы DCIS, является чрезвычайно упрощенной, так как не полностью отражает биологические особенности роста внутрипротоковых карцином in situ и не учитывает пограничные формы DCIS.
Для того чтобы преодолеть недостатки традиционной гистологической классификации, в последнее десятилетие предложено множество альтернативных классификаций, в основе которых лежат такие факторы, как упомянутая выше степень злокачественности (основанная на морфологии клеточного ядра, Nuclear grade I, II, III) и наличие комедо-некроза. Используя комбинацию данных факторов, Lagios, Silverstein с соавт. предложили выделить при DCIS три степени гистологической злокачественности: высокую (ВСГЗ), промежуточную (ПСГЗ) и низкую степени (НСГЗ).
Наиболее эффективным методом лечения карциномы in situ по-прежнему остается хирургическое вмешательство. Мастэктомия приводит практически к 100% излечению от заболевания. На данный момент нет убедительных крупных рандомизированных клинических исследований, сравнивающих эффективность мастэктомии и органосохраняющих операций, тем не менее, первая остается “стандартом”, с которым сравнивают остальные методы лечения. Однако в последние два десятилетия большинство больных даже с инвазивной карциномой при определенных показаниях подвергаются органосохраняющему (консервативному) лечению, поэтому рутинное использование мастэктомии у больных с DCIS в настоящее время дискутабельно.
Органосохраняющее лечение. Первоначальным результатом широкого применения сохранных операций (в сочетании с лучевой терапией или без таковой) при DCIS стал значительный рост частоты развития местных рецидивов. Показатель рецидивирования возрос с 1-2% после мастэктомии до 30-50% после органосохраняющего лечения. Полученные данные заставили исследователей искать факторы риска, влияющие на частоту развития рецидивов.
При мультивариантном анализе Fisher с соавт. (1999 г.) определили статистически значимые признаки: гистологическая степень злокачественности, размер опухоли и ширина краев резекции. Silverstein, проанализировав данные по лечению DCIS, отметил значительные отличия в показателях местного рецидивирования в зависимости от степени гистологической злокачественности. Частота рецидивов в течение 84 мес. наблюдения при ВСГЗ, ПСГЗ и НСГЗ составила 41%, 16% и 0% соответственно. По данным Lagios с соавт., увеличение размера опухоли с 15 мм до 40 мм сопровождается удвоением количества рецидивов (25,5% и 57% соответственно), а увеличение ширины краев резекции от 1 мм до 10 мм наоборот приводит к снижению частоты местного рецидивирования практически в 5 раз (от 42% до 8,3%). Silverstein утверждает, что при достаточной ширине резекции (10 мм и более) размер опухоли и степень гистологической злокачественности практически не влияют на частоту развития местного рецидива.
Большинство рецидивов возникает либо в области резекции, либо в непосредственной близости от нее, что говорит о неадекватности хирургического вмешательства (недостаточно широком иссечении опухоли). Однако для достижения адекватной хирургической резекции молочной железы весьма сложно точно определить как истинную распространенность опухоли по протокам, так и необходимую ширину резекции. Еще R. Holland с помощью морфологических исследований показал, что протоковые карциномы in situ почти всегда уницентричные по генезу (т.е. вовлекают в процесс только один проток), но часто мультифокальные (так как множественные фокусы извитого протока попадают в микроскопический срез в одном сегменте молочной железы). Поэтому размеры очагов часто больше, чем ожидают, и они, как правило, распространяются за границы маммографически определяемых микрокальцинатов. В частности R. Holland (1984) отметил, что в 40% случаев микроскопические и рентгенологические размеры DCIS отличаются более чем на 2 см. Неточная ориентировка хирурга на рентгено-маммографические заключения отчасти объясняет высокую частоту местного рецидивирования при сверхэкономных операциях. Остатки внутрипротоковой карциномы in situ являются основным источником рецидивов, а в случае микроинвазии – регионарных метастазов.
Для того чтобы избежать появления рецидива и произвести своевременную “спасительную” повторную резекцию или даже мастэктомию, необходимо сфокусировать внимание на тщательном морфологическом исследовании краев хирургической резекции, так как “чистые” хирургические края – один из основных критериев органосохраняющего лечения DCIS. Кроме того, широкое распространение нашел рентгенологический метод исследования операционного материала, служащий для немедленного решения вопроса о расширении объема операции в случае обнаружения микрокальцинатов в операционном материале по краю резекции (при последующем срочном морфологическом подтверждении наличия остатков опухоли). С этой же целью часто производится постэксцизионная маммография.
Таким образом, такие факторы как степень злокачественности, наличие комедо-некроза, размер опухоли и ширина краев резекции являются важными прогностическими факторами риска развития местного рецидива у больных, подвергшихся органосохраняющему лечению по поводу DCIS. Silverstein и Lagios, используя данные признаки в комплексе, попытались определить группы риска развития местных рецидивов. В результате исследователями предложен Ван Наэский прогностический индекс (Van Nuys Prognostic Index, ВНПИ). В основе ВНПИ лежит 3-балльная градация каждого из вышеперечисленных признаков: 1 – лучший прогноз, 3 – худший. Прогностический индекс равен сумме баллов, полученных при оценке размера опухоли, ширины краев резекции и морфологическом исследовании опухоли. Согласно данной градации, в каждом отдельном случае может быть получено от 3 до 9 баллов. При 3-4 баллах частота местного рецидивирования низкая (I), при 5-7 – умеренная (II), а при 8-9 баллах – высокая (III). Исследование выявило, что показатели безрецидивной выживаемости в каждой из этих групп статистически значимо отличаются друг от друга.
Подмышечная лимфаденэктомия. Подмышечная лимфаденэктомия у больных с DCIS, как правило, не производится, так как количество оккультных инвазивных карцином, сопровождающихся метастазированием в аксиллярные лимфатические узлы, не превышает 1-3%. Больным, которым производится мастэктомия, в последнее время выполняется биопсия сторожевых узлов (sentinel node biopsy). Для идентификации этих узлов используют радиоизотопные щупы, фиксирующие накопление введенных рядом с опухолью радиофармпрепаратов (вместе с красителем blue dye для визуализации их точного расположения).
Лучевая терапия (ЛТ). Результаты исследований по оценке эффективности послеоперационной лучевой терапии больных с DCIS, полученные в настоящее время, весьма противоречивые.
Однако приблизительно для 30-40% больных с протоковой карциномой in situ, которым выполняются органосохраняющие операции, последующая ЛТ, как и мастэктомия, является избыточным лечением. Поэтому в ряде работ делается акцент на тщательном подборе больных, у которых вероятность дополнительного положительного эффекта ЛТ высокая.
Lagios с соавт. в своем исследовании попытался оценить эффективность ЛТ при DCIS с учетом факторов риска развития местных рецидивов. Отмечена высокая эффективность ЛТ при DCIS высокой степени гистологической злокачественности, но не обнаружено никакого преимущества ЛТ при низкой степени гистологической злокачественности. Кроме того, отмечено, что риск развития рецидива при DCIS высокой степени гистологической злокачественности увеличивается пропорционально увеличению объема опухоли, однако проведение ЛТ практически не влияет на показатели безрецидивной выживаемости, за исключением случаев, когда размер опухоли не превышает 15 мм.
В работе Lagios анализ влияния ширины хирургических краев на показатели безрецидивной выживаемости не показал статистически значимых отличий в группах с послеоперационной ЛТ и без нее. Частота местных рецидивов при ширине хирургического края 10 мм или более составила 4,5% без ЛТ и 5% в группе с ЛТ. ЛТ оказала положительный эффект только в группе больных с DCIS высокой степени гистологической злокачественности с шириной края 10 мм и 1-9 мм (частота рецидивов 0% и 29% соответственно против 8,3 % и 40,5% без ЛТ). При ширине края менее 1 мм ЛТ не имела преимущества перед обычной резекцией опухоли. При DCIS низкой и промежуточной степеней гистологической злокачественности ЛТ не оказала положительного эффекта вне зависимости от ширины хирургических краев.
Применение Ван Наэского прогностического индекса послужило основой для разработки алгоритма лечения, в т.ч. лучевой терапии протоковой карциномы in situ. Проанализированы результаты лечения трех групп риска развития местных рецидивов. В группе низкого риска рецидива (3-4 балла) ЛТ не оказала статистически значимого эффекта. В группе умеренного риска рецидива (5-7 баллов) при проведении ЛТ отмечено снижение частоты местных рецидивов на 13%. Наибольшее преимущество ЛТ зарегистрировано в группе высокого риска рецидива (8-9 баллов). Однако в последнем случае частота развития местных рецидивов была крайне высокой вне зависимости от того, проводилась ЛТ или нет.
Исходя из полученных результатов, были даны рекомендации по лечению DCIS. При суммарном индексе в 8-9 баллов, учитывая высокую степень риска развития местных рецидивов (более 60% за 5 лет), рекомендовано выполнять мастэктомию. При индексе в 5-7 баллов необходима широкая резекция с послеоперационной ЛТ, а при индексе в 3-4 балла достаточно секторальной резекции молочной железы.
Таким образом, показания к проведению послеоперационной ЛТ должны быть основаны на тщательном определении факторов риска местного рецидива заболевания.
Адъювантная лекарственная терапия. Адъювантная цитотоксическая терапия у больных с DCIS не проводится. Иначе дело обстоит с гормональным лечением. Рандомизированные клинические испытания, проведенные B. Fisher в проекте NSABP показали, что назначение тамоксифена в дозе 20 мг/сут. в течение 5 лет больным с DCIS, подвергшимся органосохраняющему лечению и ЛТ, снижает частоту инвазивных рецидивов в той же молочной железе. Кроме того, гормонотерапия существенно снижает частоту как инвазивных, так и неинвазивных рецидивов в контралатеральной молочной железе. Тамоксифен улучшает показатели безрецидивной выживаемости вне зависимости от состояния краев резекции и наличия комедо-типа некроза. Однако на показатели общей выживаемости назначение препарата не влияет.
Использовать ли тамоксифен рутинно у всех больных с DCIS или применять его только при рецептороположительных опухолях, пока не ясно. На данный момент нет достаточных данных со статистически значимым эффектом лечения тамоксифеном. В настоящее время исследуется эффективность селективных модуляторов рецепторов эстрогенов при лечении DCIS (ралоксифен).
Лечение больных с рецидивами после органосохраняющего лечения. При инвазивном рецидиве лечение соответствует лечению инвазивного РМЖ аналогичной стадии. Лечение неинвазивного рецидива зависит от первоначального лечения. Если больная подвергалась только локальному иссечению, то методами выбора являются реэксцизия, реэксцизия и ЛТ или мастэктомия. У некоторых больных можно производить повторные попытки локального иссечения опухоли. Если же проводилась лучевая терапия, то при наступлении рецидива, как правило, выполняется мастэктомия.