что такое gmfcs 3 уровень
Уровни моторных функций по шкале GMFCS
ДЦП по степени двигательных нарушений делится на пять уровней. От этого будет зависеть реабилитационный прогноз.
I уровень
Дети передвигаются самостоятельно без ограничений, но, как правило, имеют затруднения с более сложными двигательными навыками.
II уровень
Дети передвигаются самостоятельно с ограничениями.
III уровень
Предполагает передвижение с использованием дополнительных приспособлений (трости, ходунки и т. п.) по ровной поверхности.
IV уровень
Дети могут самостоятельно сидеть, но не могут ходить. По улице они передвигаются либо в кресле активного типа, либо пассивно транспортируются.
Возможно использование кресла с электроприводом для передвижения на большие расстояния.
V уровень
V уровень нарушений двигательной функции – самый тяжелый: дети не способны передвигаться без посторонней помощи, редко – при использовании адаптированного кресла с электроприводом.
Динамика развития моторных функций у детей с ДЦП
Примечательно, что у каждого ребенка с церебральным параличом уровень моторики по GMFCS не меняется, он один и тот же с двух лет в течение всей жизни. Его можно указывать в диагнозе вслед за указанием формы ДЦП. По этой причине уровень по GMFCS невозможно использовать для оценки динамики двигательного развития. Однако, с возрастом в пределах одного и то же уровня происходят естественные изменения.
Авторитетный российский детский невролог Вера Анатольевна Змановская в методическом пособии «Программа наблюдения детей с церебральным параличом» приводит такое описание возрастного развития моторики, характерного для различных уровней GMFCS:
I уровень
До 2 лет: начало самостоятельной ходьбы.
2-4 года: самостоятельная ходьба без прыжков и бега.
4-6 лет: самостоятельная ходьба, подъем по лестнице, бег и прыжки.
6-12, 12-18 лет – самостоятельная ходьба с препятствиями, бег и прыжки, участие в спортивных мероприятиях.
II уровень
До 2 лет: ребенок ползает на животе и четвереньках, ходит вдоль опоры.
2-4 года: ползает на четвереньках, ходит вдоль опоры, к 4 годам самостоятельно ходит.
4-6 лет: самостоятельно ходит на короткие расстояния, поднимается по лестнице с перилами, не умеет бегать и прыгать.
6-12, 12-18 – самостоятельно ходит на большие расстояния, но в привычной обстановке, на улице использует приспособления, бегает и прыгает плохо.
III уровень
До 2 лет: ребенок переворачивается и ползает на животе.
2–4 года: ползает по-пластунски или на четвереньках (реципрокно), ходит на короткие расстояния с ручными приспособлениями.
4–6 лет: может встать со стула без опоры, но ходит только с приспособлениями.
6–12, 12–18: ходит только с приспособлениями, может подниматься и спускаться по лестнице с перилами, по улице передвигается только на коляске.
IV уровень
До 2 лет: переворачивается, но не удерживает позу сидя.
2–4 года: сидит в приспособлениях, ползает по-пластунски.
4–6 лет: может сесть и встать с кресла с помощью взрослого, в лучшем случае может передвигаться на короткие расстояния с помощью приспособлений.
6–12, 12–18: по комнате может передвигаться перекатами или ползая на животе, а также в ходунках, поддерживающих тазовый корпус и туловище.
V уровень
До 2 лет: нуждается в помощи взрослого, чтобы перевернуться.
2–4 года: некоторые дети достигают мобильности с использованием моторизированной высокотехнологичной коляски.
4–6, 6–12, 12–18 лет – некоторые дети достигают мобильности с использованием высокотехнологичного инвалидного кресла.
Прогноз двигательного развития детей с ДЦП по GMFCS
«Мой ребенок будет ходить?» Этот вопрос, наверное, самый частый, который я слышу на приеме при осмотре детей с ДЦП – детским церебральным параличом. Задают и другие вопросы, но ходить – это так важно! Это критерий, понятный абсолютно всем.
До поры, до времени классификация детского церебрального паралича в нашей стране носила больше описательный (топографический) характер. 
И никоим образом не отвечала на вопросы родителей о будущем их детей. Спастический гемипарез, спастическая диплегия, дистоническая форма, атаксическая форма – все это лишь описывало медицинскими словами то, что родители видели и без помощи врачей. Ответить же на самые простые, но такие важные вопросы медикам было трудно.
Нет, конечно, ребенок с гемипарезом был куда перспективнее в двигательном развитии, чем малыш с двойной гемиплегией. Перспективнее. Но и только. А будет он ходить? А бегать? Или только сидеть? Вопросов всегда больше, чем ответов. И имевшаяся классификация детского церебрального паралича не способствовала их возникновению. Дети с ДЦП рассматривались и так и сяк, а единообразия в оценке их перспектив все не было.
Но в 1997 году профессором Канадского университета МакМастер Робертом Палисано с коллегами была разработана классификация ДЦП, основанная на функциональных возможностях ребенка без определяющей привязки к «топографической» форме этой патологии. Дети с ДЦП оценивались с точки зрения возможности выполнения ими движений, соответствующих возрастным нормам развития ребенка. Система была названа – GMFCS (Система оценки глобальных моторных навыков). Данная классификация позволила оценить перспективы двигательного развития ребенка, определить такое направление, как реабилитация детей с церебральным параличом и их социальная адаптация. Позволила родителям, врачам и реабилитологам объединенными усилиями проводить целенаправленную и потому более эффективную реабилитацию. «Система оценки глобальных моторных навыков» ответила на вопрос, прозвучавший в начале статьи.
В чем суть GMFCS?
Во главу угла GMFCS была поставлена возможность перемещения. Ползком, на четвереньках, на ногах, на инвалидной коляске, с помощью и без. То есть любым, доступным пациенту способом. Другие движения оцениваются тоже, но основная суть шкалы GMFCS – это возможность самостоятельного перемещения в пространстве. 
Шкала GMFCS, не оценивая сохранность интеллекта ребенка, определяет тяжесть ДЦП именно со стороны опорно-двигательного аппарата и возможности самостоятельнго передвижения. Причем не только на момент производимой оценки, но и дает прогноз на отдаленное будущее. Перемещения из одного функционального класса в другой практически не происходит. Изредка такое возможно, но только у маленьких детей.
Шкала GMFCS. Структура
Шкала GMFCS делит детей с ДЦП на 5 функциональных классов (или уровней) в соответствии двигательным навыкам, приобретенным в определенные возрастные промежутки. Возрастных промежутков тоже 5: до 2 лет; от 2 до 4 лет; от 4 до 6 лет; от 6 до 12 лет и от 12 до 18 лет. Самым легким является 1-ый функциональный класс, самым тяжелым – 5-ый.
Двигательные навыки, соответствующие тяжести ДЦП по GMFCS
При постановке диагноза с указанием тяжести двигательных нарушений по GMFCS не производят детальную расшифровку того, что пациент может. Просто пишут аббревиатуру с указанием номера функционального класса. Например: «ДЦП, спастическая диплегия, GMFCS 3», т.е. у пациента 3-ий функциональный класс спастического ДЦП с преобладающим поражением ног.
Итак, что будут уметь дети разных классов ДЦП
GMFCS 1
GMFCS 2
GMFCS 3
GMFCS 4
GMFCS 5
Сильные и слабые стороны GMFCS
Сильные стороны
Слабые стороны
Теперь, вооружившись знанием «Системы оценки глобальных моторных навыков», можно ответить на вопрос, прозвучавший в начале статьи.
Прогноз двигательного развития детей с ДЦП по GMFCS: 4 комментария
Информация, изложенная в статье, будет очень полезна родителям деток с этим страшным недугом — ДЦП. Вооружившись знаниями, которые описаны в статье, родители смогут чётко понимать, чего им ждать от той или иной степени ДЦП, и вовремя предпринимать правильные действия в отношении развития ребёнка. Чувствуется, что автор « болеет» за своё дело и хочет помочь и детям, и их родителям всем сердцем.
Спасибо, Юля. Для родителей детей с ДЦП и писал.
GMFCS: будет ли мой ребенок ходить?
В текстах о ДЦП мы часто употребляем сокращение GMFCS – шкала больших моторных функций. Разбираемся, что это такое
Шкала больших моторных функций (GMFCS) была разработана в 1990-е годы в Канаде, и с ее появлением стало возможным с большой точностью ответить на самый часто задаваемый родителями детей с ДЦП вопрос: «будет ли мой ребенок ходить?» Методика позволяет специалисту сказать: «да, будет» или «нет, никогда». Но у родителей возникает следующий вопрос: что делать с этим знанием?
Когда определяется уровень по GMFCS?
Шкала глобальных моторных навыков GMFCS подробно описывает пять функциональных уровней, различающихся по доступным человеку возможностям контроля над телом. Так, дети с первым уровнем (GMFCS I) освоят ходьбу и даже бег, а дети с самым тяжелым (GMFCS V) – смогут с помощью специальных приспособлений удерживать позу.
Классификация подробно описывает стадии развития ребенка для каждого уровня, выделяя пять возрастных групп: до 2 лет (с 8 месяцев), от 2 до 4, от 4 до 6, от 6 до 12 и от 12 до 18 лет. В России для самой младшей группы Шкала не используется.
«До 2 лет мозг ребенка очень пластичен, активно развивается и происходит естественный набор навыков. В этом возрасте еще слишком рано судить об уровне моторного развития, все еще может поменяться, – поясняет врач-невролог руководитель отделения реабилитации детей с ДЦП медцентра «Милосердие» Елена Семенова. – На основании того, что ребенок умеет в 2 года, мы не можем поставить штамп на всю жизнь. Но, оценивая динамику набора двигательных навыков, после 2-х лет уже довольно точно можно определить уровень по шкале GMFCS и предсказать, сможет ли ребенок самостоятельно передвигаться».
Елена Семенова
Набор основных навыков происходит примерно до 6-7 лет у детей с уровнем GMFCS I, а у детей из других групп заканчивается тем раньше, чем тяжелее уровень.
Нужно учитывать также особенности каждого конкретного ребенка. Так, например, дети с гиперкинетическими формами ДЦП (формами, при которых происходят непроизвольные движения) с возрастом улучшают контроль движений и могут приобретать новые навыки, которые ранее были им недоступны.
«Всегда есть некоторый разброс, – говорит Елена Семенова. – Шкала вовсе не указывает на то, что все дети такого-то уровня к 6-ти годам ровным строем пошли и продемонстрировали вот это и вот это. Кто-то раньше, кто-то позже. Но в какой-то момент набор навыков останавливается, и любой ребенок с ДЦП доходит до определенного предела, выше которого он уже не может шагнуть из-за того просто, что его нервная система не развилась достаточно».
Уровень GMFCS – это на всю жизнь?
Никакой уровень GMFCS не может и не должен быть причиной отказа от реабилитации и обучения. Шкала просто помогает ставить соответствующие состоянию цели и задачи. И важно, чтобы мама тоже понимала, где «потолок» у ее ребенка, выше которого он «не прыгнет».
На границах уровней II и III или III и IV по GMFCS в период активного роста и развития может возникать неясность, но дети с ДЦП как правило не переходят с одного уровня на другой.
Так называемые «откаты», то есть ситуации, когда ребенок развивался определенным образом, а потом вдруг утратил полученные навыки, нетипичны для церебрального паралича. При потере уже имеющихся двигательных навыков надо в первую очередь исключить прогрессирующие заболевания ЦНС, которые на начальных стадиях можно спутать с ДЦП. «Откат» происходит в результате повторного поражения клеток головного мозга (например, во время приступа, который может быть вызван перегрузками и нервным перенапряжением, особенно если у ребенка уже была обнаружена эпиактивность), и в таком случае, к сожалению, приходится все начинать с чистого листа.
Сам по себе ДЦП не прогрессирует, но вторичные ортопедические осложнения могут привести к ухудшению состояния.
Так во взрослом возрасте человек с уровнем GMFCS III может перестать ходить с ходунками и пересесть в коляску, но это не значит, что он перешел на более тяжелый уровень – это естественное течение болезни. Чтобы снизить вероятность такого развития событий, необходимо прицельно заниматься профилактикой ортопедических осложнений и тренировать мышечную силу. Только заниматься реабилитацией и профилактикой и в детском, и во взрослом возрасте нужно по рекомендации специалиста, так как неправильные нагрузки также могут привести к ухудшениям.
«Если ребенок сам себе предоставлен, – объясняет Елена Семенова, – сидит в неправильной позе целый день, или сам стоять не может – поэтому и не стоит, через какое-то время у него будут контрактуры, которые не дадут ему стоять уже даже в вертикализаторе, хотя изначально у организма были для этого возможности. Если каждый день не поддерживать мышцы, то они перестанут работать и у здорового человека».
Вредно ли мечтать?
Все дети разные, а даже самые внимательные и профессиональные врачи – не прорицатели. С большой долей уверенности можно сказать, что перехода на более высокий уровень по Шкале глобальных моторных функций тоже не происходит. Истории о том, как «безнадежный ребенок пошел своими ногами», обычно не отражают действительность, и под «безнадежностью» родители все же подразумевают вовсе не пятый и даже не четвертый уровень GMFCS.
Ситуацию всегда нужно оценивать реально, чтобы в ней нормально функционировать и с ней справляться. Даже продолжая мечтать о том, как ребенок будет ходить самостоятельно, не стоит пытаться перепрыгнуть сразу через несколько ступенек. Внутри одного уровня GMFCS развитие тоже должно идти поступательно.
«Задача специалистов не в том, чтобы объяснить маме, что ее ребенок в чем-то безнадежен, – говорит Елена Семенова. – Наша задача в том, чтобы выявить доступные возможности ребенка и помочь их развить. Но бывает, что возникают сложности. Например, мы считаем, что ребенку на данный момент актуально научиться ходить с ходунками или держась за поручни. И необходимо, чтобы дома он мог тренировать этот навык. Но дома, допустим, все заставлено мебелью так, что ходунки не проходят, а делать поручни семья принципиально не хочет, говоря: «нам это не важно, пусть он учится ходить сам, как все люди». Но он может ходить только с поддержкой, держаться за стены и мебель ему неудобно. А ходьба «как у всех людей» ему недоступна!»
Ходьба – главное, все остальное – приложится?
Правильно подобранные технические устройства и приспособления помогают ребенку жить насколько возможно в его ситуации комфортно и самостоятельно. То есть, пользуясь диагностическими данными, можно не тратить огромное количество времени и сил на то, чтобы ребенок сделал три шага в ходунках, а научить его пользоваться коляской и активность направить в другое русло.
Большая моторика – это важнейшая, но только одна из составляющих жизнедеятельности человека. Чтобы пользоваться компьютером и гаджетами, должна быть развита мелкая моторика. Чтобы общаться, нужны коммуникативные навыки. Чтобы справляться с ежедневными задачами, нужна устойчивость эмоционально-волевой сферы. Без набора знаний об окружающей действительности ребенок может подвергнуть себя и других опасности. И развитие по всем этим направлениям нельзя откладывать на потом.
«Родители часто смотрят на реабилитацию именно в таком ракурсе: нужно развивать двигательные навыки, а все остальное – как-нибудь само. Но это не так. Ребенка нужно развивать целиком, и все одинаково важно, – говорит Елена Семенова. – Потому что, если родителей не волнует ничего, кроме как «чтобы ребенок ходил ножками», то может возникнуть ситуация, когда он совсем не ориентирован в окружающем мире и не контролирует свое поведение, но зато ножками носится так, что его из рук выпустить нельзя».
Можно ли «замотивировать на успех»?
Ни врачи, ни родители не должны обещать невероятное.
«Иначе в подростковом возрасте ребенок может просто сесть и вообще отказаться шевелиться, – делится своим опытом Елена Семенова. – Буквально недавно к нам в центр приходил мальчик 12-ти лет, и мы так и не смогли с ним работать – так горько он был разочарован безуспешностью всех предшествующих попыток реабилитации. Тяжелейшие многолетние усилия все равно не сделали его походку такой же, как у здорового человека».
Если переключить внимание с ограничений, которые дает ДЦП, на возможности, которые есть у ребенка, то он научится с ними жить и радоваться. Ведь при всех степенях ДЦП есть доступные способы активности.
Даже неподвижного ребенка можно оставить сидеть так, что голова будет болтаться, и он не будет видеть ничего вокруг, а можно зафиксировать в позе, когда он сможет видеть окружающий мир и интересоваться им. Есть электрические кресла и коляски, передвижение на которых приносит массу положительных эмоций детям с различной тяжестью нарушений.
В современном мире ограниченный в движении человек может получать образование дистанционно, общаться, делать покупки и оплачивать счета через интернет, пробовать себя и добиваться своих личных успехов в разных областях.
«Мне кажется, – размышляет Елена Семенова о детях, которые научились быть счастливыми со своим диагнозом, – их родители радовались всем тем возможностям ребенка, которые у него есть. Они предлагали задачи, с которыми ребенок мог справиться. Потому что если все время ставить перед ребенком задачи, которые он решить не может, у него развивается апатия: не хочется даже пробовать. А если задача ставится таким образом, что можно почувствовать результат, увидеть реальные приятные последствия своих усилий, то это очень увлекательно и это позволяет научиться получать удовольствие от жизни».
На самом деле, Шкала больших моторных функций, определяя границы возможностей ребёнка, не столько закрывает, сколько открывает перед ним большие, а главное, реальные перспективы.
Мы просим подписаться на небольшой, но регулярный платеж в пользу нашего сайта. Милосердие.ru работает благодаря добровольным пожертвованиям наших читателей. На командировки, съемки, зарплаты редакторов, журналистов и техническую поддержку сайта нужны средства.
ДЦП: устранить повреждения мозга пока нельзя, но помочь детям можно
Множество фондов собирает деньги на помощь детям с ДЦП. Но что такое ДЦП и какие перспективы у детей с этим диагнозом, знают не все.
Публикуем краткое резюме лекции для фондов, организованной нашим порталом и Центром реабилитации ДЦП на базе Марфо-Мариинского медцентра милосердия.
В настоящее время под термином «детский церебральный паралич» (ДЦП) принято понимать группу перманентных, то есть, постоянно присутствующих расстройств движения и позы, приводящих к ограничению функциональной активности, которые явились следствием непрогрессирующих расстройств развивающегося мозга плода или новорожденного.
ДЦП как отдельное заболевание был описан в 1861 году английским ортопедом Вильямом Литтлем. Он предположил, что имеется связь между нарушением течения беременности, патологией родов, недоношенностью, асфиксией новорожденных и развитием в дальнейшем нарушений движения ребенка.
Частота ДЦП в мире варьирует от 2 до 5 случаев на 1000 родов (в среднем 2,5 на 1000 родов). В России частота этого заболевания составляет 2,2-3,3 или 1,7-3,1 (по разным данным) на 1000 новорожденных, в Москве – 1,9 на 1000 детей. В Москве на данный момент проживает 5200 детей с ДЦП (до 18 лет).
Поражение центральной нервной системы, приводящее к ДЦП, может происходить внутриутробно, в процессе родов и в первые 2 года после рождения.
Паралич бывает у 1% недоношенных детей. По сравнению с доношенными детьми риск формирования церебрального паралича у детей, рожденных до 37 недели беременности, возрастает в 5 раз, а у детей, рожденных до 28 недели – почти в 50 раз. Чем ниже масса тела новорожденного, тем также выше процент заболеваемости. У половины детей, у которых при рождении масса тела была меньше 1 кг, диагностирован детский церебральный паралич.
Большая часть случаев ДЦП связана с нарушениями внутриутробного развития – по американским данным, это 70% случаев. 20% случаев связано с проблемами в процессе родов, 10% случаев – с поражениями (инфекциями, травмами) в первые 2 года жизни, пока мозг формируется.
Причины ДЦП
О причинах ДЦП существует много различных мнений, и заболевание рассматривается как полиэтиологическое (от «поли» – много и «этиология» – причина, т.е. заболевание, которое развивается по многим причинам). Анализ причин, приводящих к возникновению ДЦП, показал, что в большинстве случаев выделить одну из них не представляется возможным, так как часто отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов как в периоде беременности, так и в родах.
Любое повреждение развивающегося мозга плода и новорожденного может повлиять на его развитие. Вмешательство в сложный процесс развития может как замедлить его, так и привести к частичной или полной остановке развития всего мозга или его отдельных участков – в том числе отвечающих за движение.
Медики классифицирует факторы риска возникновения ДЦП как пренатальные (другими словами – внутриутробные), интранатальные (то есть, возникшие во время родов) и постанатальные (послеродовые, возникшие в первые месяцы жизни новорожденного ребенка).
В медцентре при Марфо-Мариинской обители. Фото диакона Андрея Радкевича
К первым относятся – заболевания матери во время беременности, внутриутробное инфицирование плода, иммунологическая несовместимость матери и ребенка, прием беременными лекарственных препаратов, вредные привычки матери (алкоголь, курение), воздействие химических и физических факторов окружающей среды, стрессовые состояния, многоплодная беременность. Поражение ЦНС могут спровоцировать вирусы краснухи, ветрянки и герпеса, лихорадка или травма.
10% заболевания ДЦП приходится на постнатальный период – это инфекционные заболевания новорожденного, билирубиновая интоксикация, черепно-мозговая травма.
Всего известно более 400 вредных факторов, нарушающих развитие мозга ребенка.
Говоря о поражении центральной нервной системы, приводящем к ДЦП, нельзя не сказать о важном, но печальном моменте – устранить повреждение мозга нельзя! В настоящее время нет способов, позволяющих удалить из мозга поврежденный участок и заменить его здоровыми нервными клетками. С другой стороны, существует множество способов помочь ребенку с церебральным параличом.
Симптомы и классификация ДЦП
Симптомы, характерные для детского церебрального паралича – это, в первую очередь, двигательные нарушения, а также: интеллектуальные нарушения и нарушения поведения, эпилепсия и другие пароксизмальные расстройства, нарушения зрения и слуха, нарушения речи (дизартрия) и питания.
В России общепринятой считается классификация форм ДЦП доктора медицинских наук врача-невролога Ксении Александровны Семеновой, которая учитывала развитие не только двигательной, но и интеллектуальной, психоречевой и эмоциональной сфер: спастическая диплегия; двойная гемиплегия; спастическая гемиплегия; атонически-астатическая форма; атактическая форма; гиперкинетическая форма ДЦП.
Спастическая диплегия – наиболее часто встречающаяся форма ДЦП. Для нее характерны двигательные нарушения в верхних или нижних конечностях, причем больше поражаются ноги. Спастическая диплегия обнаруживается у детей уже в первые месяцы жизни. Тонус разгибателей повышен, ноги вытянуты, сухожильные рефлексы высокие. Дети начинают сидеть и ходить в более позднем возрасте.
Высокий мышечный тонус способствует возникновению контрактур в суставах ног. Характерен гипертонус приводящих мышц бедра, вызывающий у отдельных больных перекрещивание ног.
Двойная гемиплегия – самая тяжелая форма ДЦП, выражены все тонические рефлексы с ригидностью мышц, то есть, нарушения есть во всех конечностях – в руках часто больше, чем ногах. Обнаруживаются нарушения глотания, значительные нарушения или отсутствие речи. Речевые нарушения грубые, проявляются по принципу анартрии (отсутствия речи).
Выпрямляющие рефлексы туловища и реакции равновесия почти не развиты. Дети не удерживают голову, не сидят, не стоят, не ходят. Проявляют чрезмерную реакцию на звуковые раздражители – резко вздрагивают, совершают хаотичные движения.
В медцентре при Марфо-Мариинской обители. Фото диакона Андрея Радкевича
Задержка психического развития, связанная с первичным поражением мозга, усугубляется тяжелой обездвиженностью и невозможностью контактировать с детьми своего возраста. В 90% случаев отмечается умственная отсталость, в 60% – судороги.
Эта форма детского церебрального паралича нередко сочетается с микроцефалией и малыми аномалиями развития, что свидетельствует о патологии внутриутробного периода. Двойная гемиплегия диагностируется уже в период новорожденности. Жизнь этих детей зависит от ближайшего окружения. Прогноз двигательного, речевого и психического развития ребенка неблагоприятный.
Спастическая гемиплегия характеризуется двигательными нарушениями преимущественно на одной стороне. Связано это с повреждением одного полушария мозга.
Перенесенные в раннем возрасте бактериальные менингиты или вирусные энцефалиты (особенно герпетические) приводят к васкулитам, формированию венозных тромбозов, паренхиматозным некрозам в мозгу, что клинически проявляется длительным периодом повторяющихся фокальных судорог и развитием гемиплегии.
Атонически-астатическую форму ДЦП связывают с поражением лобных долей мозга и лобно-мозжечковых путей. В клинической картине на первый план выступает выраженная мышечная гипотония, дети долго не могут держать головку, сидеть, стоять, ходить. Реакции выпрямления и равновесия иногда отсутствуют до двух-трехлетнего возраста. Самостоятельная ходьба возможна, однако достаточно поздно. Походка неустойчивая, с широко расставленными ногами.
Высока частота интеллектуального дефицита и речевых нарушений — до 90% случаев, что затрудняет социальную адаптацию таких детей. Считается, что под маской атонически-астатической формы ДЦП могут скрываться многие наследственные болезни и синдромы, плохо поддающиеся диагностике.
Атактическая форма – это 10-15% всех случаев ДЦП. В первые месяцы жизни у ребенка регистрируется гипотония мышц и задержка моторного развития, что дает основание для предварительного диагноза — синдром «вялого ребенка». По мере формирования моторных навыков и манипуляций руками становятся очевидными дискоординация, дисметрия, туловищная атаксия, интенционный тремор рук. Нарастает атаксия при стоянии и ходьбе.
Гиперкинетическая форма ДЦП характеризуется преимущественным поражением структур стриопаллидарной системы (подкорковых отделов мозга). Мышечный тонус изменчив, часто колеблется между гипотонией и нормотонией, наблюдаются перемежающиеся спазмы. Движения детей неловки, сопровождаются излишними двигательными реакциями.
Психическое развитие страдает меньше, чем при других типах. При психическом возбуждении, смене положения конечностей происходит резкое топическое сокращение мышц с патологической установкой сегментов руки на контрактуру или деформацию. Для больных характерна «вычурная» поза, которая затрудняет способность кисти к хвату и другим целенаправленным действиям.
В медцентре при Марфо-Мариинской обители. Фото диакона Андрея Радкевича
Ключ к реабилитации – система оценки моторных функций
К сожалению, ДЦП нельзя вылечить. Но детям с этим диагнозом можно помочь – развив компенсаторные возможности, которые у них имеются, приспособив домашнюю среду к их нуждам, предоставив вспомогательные средства передвижения и возможности социализации.
Не менее важно вовремя предотвратить вторичные осложнения, которые возникают по мере роста ребенка, или могут развиться из-за неправильного ухода за ним.
Широкомасштабное исследование ДЦП, которое было проведено в Европе в 2008 году, показало, что 54% детей с ДЦП могут самостоятельно ходить. 16% детей передвигаются с помощью различных устройств. 30% детей не могут передвигаться.
(В России, к сожалению, ситуация хуже, так как нет эффективной системы абилитации и социализации таких детей, в результате у многих детей возможности развития упущены.)
То, как должна строиться реабилитация конкретного ребенка, во многом зависит от тех двигательных возможностей, которые у него сохранены.
В международном врачебном сообществе принята система классификации моторных функций – GMFCS (Gross motor function classification system). В системе GMFCS выделяется несколько уровней:
Уровень 1 – ходьба без ограничений
Уровень 2 – ходьба с ограничениями
Уровень 3 – ходьба с использованием ручных средств передвижения
Уровень 4 – сидит с опорой, самостоятельно не передвигается
Уровень 5 – ребенок обездвижен, самостоятельно не может поменять позу.
GMFCS 1-2 – это локальные двигательные проблемы при хорошем общем уровне моторного развития, проблемой также являются риски вторичных ортопедических осложнений. Есть преграды для полноценной социализации – получения образования, занятий спортом. Риском может стать и восприятие внешнего вида самим пациентов и его родными, которые могут, например, отказываться от специфической обуви – ортезов, руководствуясь мыслью, что «он у нас нормальный».
Цель реабилитации для такого больного – профилактика контрактур, улучшение двигательных функций, своевременные ортопедические операции (при необходимости), полная социализация, высокая самооценка ребенка. Здесь важна – ранняя и регулярная реабилитация при минимальной «больничной изоляции», психологическая помощь семье.
Главная цель реабилитаций больных 1 и 2 уровней – сохранение свободы передвижения!
GMFCS 3 – проблемы этого уровня связаны с повышением рисков вторичных ортопедических осложнений и развитием болевого синдрома. Проблемой также является утрата ранее достигнутых навыков (обычно происходит с 7-8 лет). Рбенку сложно социализироваться. Часто используются неадекватные реабилитационные методы, проблемой также являются завышенные требования у родителей и медперсонала к ребенку.
В медцентре при Марфо-Мариинской обители. Фото Анны Гальпериной
Цель реабилитации этого уровня – сохранение возможности вертикализации и передвижения. коррекция позы и профилактика контрактур. Здесь важна регулярность и физическая доступность реабилитации, мультидисциплинарный контроль за состоянием ребенка, психологическая поддержка семьи.
GMFCS 4 – проблемой этого уровня является раннее достижение предела двигательных навыков, а затем их утрата с возрастом. Высокие риски тяжелых ортопедических осложнений. Болевой синдром. Трудности в уходе, резкое ограничение самообслуживания, зависимость от ухаживающего лица. Множество сопутствующих проблем со здоровьем.
Главные цели реабилитации больных 4-го уровня – сохранение возможности пассивной вертикализации, устойчивого положения в кресле, функций рук. Уменьшение боли, облегчение ухода. Реабилитация должна быть регулярной и физически доступной. Нужна психологическая помощь семье и доступность паллиативной помощи.
GMFCS 5 – целью реабилитации больных этого уровня является создание максимально комфортных условий существования, помощь в уходе за больным.
На всех этапах реабилитации вне зависимости от возраста ребёнка и степени тяжести двигательных нарушений необходимо наряду с медицинскими технологиями широко использовать другие направления социальной реабилитации – нейропсихологическую реабилитацию, логопедическую. Ребенок должен получать образование, быть по возможности социально адаптирован.
При подготовке лекции и данного материала (в частности, о GMFCS и планах реабилитации для различных уровней нарушений моторики) использованы материалы докладов д.м.н. профессора Куренкова А.Л. и к.м.н Клочковой О.А., НЦЗД РАМН, на научных конференциях по неврологии.
Центр реабилитации детей с ДЦП – это совместный благотворительный проект православной службы помощи «Милосердие» и Марфо-Мариинской обители. Поддержать проект можно на специальной странице.
Мы просим подписаться на небольшой, но регулярный платеж в пользу нашего сайта. Милосердие.ru работает благодаря добровольным пожертвованиям наших читателей. На командировки, съемки, зарплаты редакторов, журналистов и техническую поддержку сайта нужны средства.