Что такое функционирующая холецистостома
Что такое холецистостомия, как и зачем она проводится?
Адрес: г. Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 92 А
Термин холецистостомия определяет оперативную манипуляцию, при которой в желчном пузыре формируется отверстие (стома), которое дает возможность для оттока желчи наружу. Данный вид оперативного вмешательства проводят специалисты первого хирургического отделения по определенным медицинским показаниям.
Холецистостомия – показания
Выполнение данного вида хирургического вмешательства имеет ряд медицинских показаний, поэтому проводится не всем пациентам:
Холецистостомия – операция паллиативная. Это означает, что в соответствии с медицинскими показаниями она выполняется временно для облегчения оттока желчи. Также ее проведение рекомендуется для пациентов с онкологической патологией 4-й стадии, когда другие виды процедур и манипуляций являются нецелесообразными.
Зависимо от техники выполнения операции, а также применения специальной аппаратуры для ее проведения выделяют 2 основных вида формирования стомы желчного пузыря, к ним относятся:
Первое хирургическое отделение проводит преимущественно лапароскопическую операцию, так как она является не такой травматичной, а также позволяет значительно снизить риск развития операционных и послеоперационных осложнений.
Послеоперационный период
Длительность восстановления организма пациента после холецистостомии зависит от типа хирургического вмешательства. При выполнении классической операции с рассечением тканей передней брюшной стенки послеоперационный период длится не менее 7-10 дней. В это время пациент находится под медицинским наблюдением в условиях хирургического стационара, он получает лекарственное лечение, направленное на профилактику инфекционных осложнений, а также уменьшение выраженности послеоперационной боли. При выполнении лапароскопической операции длительность периода восстановления значительно меньше, она составляет период времени около 3-х дней, после которых пациент может быть выписан домой.
Сделать операцию холецистостомия в Ростове можно в условиях Первого Хирургического отделения больницы СКЖД, специалисты которого достоверно определят показания к ее проведению, а также индивидуально выберут методику.
«Трудный» желчный пузырь
Структура статьи
Сегодня уже ни у кого не возникает сомнений в значимости лапароскопических технологий в лечении хирургических заболеваний.
Ушли в прошлое споры о месте и роли лапароскопических методик в лечении хирургичекой патологии. Смешно сказать, но в моей памяти остались дискуссии о том, кто должен делать лапароскопическую холецистэктомию – эндоскопист или хирург. Вначале по мере накопления опыта возникли две школы: лапароскопической и традиционной хирургии.
Понадобилось более 25 лет для того, чтобы прийти к выводу: лапароскопическая хирургия – это не что иное, как продвинутый способ оперирования. И не может существовать ни старой, ни новой школы. Просто каждый хирург обязан владеть как традиционным, так и лапароскопическим методами. «Все, что можно сделать руками, можно выполнить лапароскопически» – такой настрой стал девизом для растущей школы специалистов.
Операцию желательно начинать с использованием лапароскопической техники, желательно так ее и закончить, открытые этапы нужно применять как вспомогательные, а к конверсии прибегать, как к осмысленному, запланированному этапу. Это, если хотите, новая философия хирургии современного периода.
Лапароскопическая холецистэктомия – рутинная операция?
Сегодня научный интерес к лечению желчнокаменной болезни ушел на 2-й или даже 4-й план. Решены многие задачи, в частности, в вопросах операционной техники, снижены до минимума летальность, осложнения, сроки реабилитации. Можно сказать, сняты «сливки» с большой хирургической темы.
Однако нельзя забывать, что ЖКБ остается одной из самых распространенных патологий в нашей стране и во всем мире. И практическому хирургу, в том числе молодому, чаще всего приходится встречаться именно с патологией желчного пузыря. Отсюда понятно, что наиболее частой операцией, которую выполняют хирурги самой разной квалификации, является холецистэктомия.
Так исторически сложилось, что если раньше «пропуском» в традиционную хирургию для молодого специалиста была успешно выполненная аппендэктомия, то для посвящения в лапароскопическую — холецистэктомия.
Лапароскопические методы лечения желчекаменной болезни — действительно «раскатанная» тема. Накоплен огромный практический опыт, и сегодня трудно удивить кого-либо статистическими отчетами.
Почему, собственно, о старом?
Известно, что за большими объемами, как правило, скрываются «ловушки». Существуют ситуации, когда, казалось бы, простое вмешательство превращается в сложный процесс с возможным тяжелым исходом. Виной тому выраженные рубцово-инфильтративные изменения, возникающие в результате протекающих или ранее перенесенных обострений заболевания.
Растет новая плеяда молодых хирургов, для которых тема холецистита кажется давно решенной. Именно для них необходимо еще и еще раз возвращаться к теме. Нет ничего более опасного, чем легкомысленный настрой перед операцией. Всем известна мудрость: «учиться нужно на чужих ошибках», но человек почему-то предпочитает все-таки учиться на своих.
Говорить следует не о «голубых» пузырях, а об осложненных и коварных формах этой патологии. Сегодня специалисты все чаще говорят о так называемом «трудном» желчном пузыре.
«Трудный» пузырь – что это такое?
Речь идет о сборном понятии, когда в результате острого или хронического воспаления происходят инфильтративно-фиброзные изменения стенки пузыря, вследствие этого рубцуются ткани, и искажается анатомия околопузырного пространства, особенно в области шейки и пузырно-двенадцатиперстной связки. Все это значительно усложняет операцию и повышает риск осложнений.
Трудности выделения тканей, отсутствие знакомых ориентиров ставят оператора в тупик. Он понимает, что малейшее неточное движение может привести к повреждению важных трубчатых структур, повлечь за собой тяжелые, инвалидизирующие осложнения. Необходима особая осторожность, другая манера диссекции. Здесь требуется знание возможных вариантов искаженной воспалительным процессом анатомии, а также владение техническими приемами, способными помочь избежать нежелательных осложнений.
«Трудный» желчный пузырь можно разделить условно на две группы:
Острое воспаление желчного пузыря занимает второе по частоте место среди всех острых заболеваний органов брюшной полости после аппендицита. Деструктивные его формы развиваются в 30% случаев, особенно у пожилых больных.
Случаи перитонита, вызванного деструктивным холециститом, не редки и сегодня, а смертность в таких условиях может достигать 30%. Пути снижения негативных последствий хирурги видят в оптимизации сроков операции.
Хорошо известно, что 7-10 сутки соответствуют в большинстве случаев стадии плотного инфильтрата. В этих условиях холецистэктомия может сопровождаться значительными техническими трудностями.
На основании огромного опыта и большого числа исследований была буквально «выстрадана» т.н. «АКТИВНО-ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ» тактика лечения острого холецистита.
Основные положения этой тактики были утверждены на Пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов еще в 1976 году. Самое важное состоит в том, что эта тактика, по мнению современников, способствовала снижению послеоперационной летальности в 5-6 раз за счет смещения хирургической активности в сторону «холодного» периода.
Несмотря на то, что постоянно совершенствуются методы анестезиологического пособия, появилась лапароскопическая хирургия, пережили второе рождение практически все операции, эта тактика используется и в настоящее время в большинстве экстренных хирургических стационаров.
В арсенале методов лечения ЖКБ у хирурга на сегодняшний день 3 вида оперативных вмешательств:
Какая тактика возможна при остром холецистите?
Больные с клиникой перитонита оперируются экстренно. Операцией выбора в этом случае остается «открытая» холецистэктомия. Иногда купируют приступ, накладывая холецистостому (трубку, дренирующую желчный пузырь без удаления последнего). Особенно этот малоинвазивный метод эффективен у больных, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым трудно перенести большую операцию.
При отсутствии перитонеальной клиники больные подлежат консервативной терапии. Если приступ при этом не купируется, больных оперируют в первые 72 часа, метод операции выбирается хирургом.
При эффективной терапии после снятия острых явлений больные оперируются в т.н. «холодном периоде» в плановом порядке. В ранние или поздние сроки – через 2-3 недели или через 4-6 месяцев.
В последних публикациях за 2016 год в ведущих клиник Америки, Европы, странах Азии ВЫБОРУ ВРЕМЕНИ операции при остром холецистите посвящено большое число исследований.
Специалисты хирургического отделения Университетского госпиталя в Братиславе провели сравнительный анализ результатов срочных и отсроченных операций при остром холецистите. Вывод однозначен — холецистэктомии, выполненные в сроки не более 72 часов от начала обострения, сопровождаются снижением уровня конверсий и осложнений, укорочением сроков лечения и реабилитации больных.
Сходный сравнительный анализ проведен в Главном хирургическом департаменте Университетского госпиталя Хаджеттепе в Анкаре. В случаях острого холецистита авторы также рекомендуют проводить операцию в первые 72 часа от начала приступа. Исследователи вводят понятие «сложный холецистит». Более того, на большом материале (1335 ХЭ) хирурги проанализировали причины конверсий (переходов на открытый способ операции). Был исследован 31 параметр, включающий особенности анатомии пациента, характер течения заболевания, данные лабораторных и инструментальных исследований.
Группа французских авторов из отделения хирургической онкологии и гастроэнтерологии Учебного Госпиталя в Тулоне также приводят результаты анализа признаков «трудного холецистита». Предвидение возможных сложностей предстоящей операции необходимо для снижения осложнений.
Вернемся к вопросам тактики. Острый холецистит. Выздоровела группа срочно прооперированных больных. Остается группа леченных консервативно пациентов. Они возвращаются к своей проблеме и поступают на плановую операцию.
Что мы имеем в качестве наследия некогда удачно проведенного консервативного лечения? Что несет нам уход в прошлом от операции?
Острый приступ после купирования нередко оставляет хроническую инфекцию, глубоко загнанную в желчный пузырь! Это проявляется в виде хронических эмпием, водянок, пузырных свищей. Нередко течение болезни осложняется холедохолитиазом.
Надо отметить, что хроническое гнойное воспаление запускает два процесса. Внутри пузыря «варится» гнойная «каша», стенки пузыря рубцуются, они медленно сдавливают просвет. Повышается внутрипузырное давление. Пузырь пытается выдавить свое содержимое любыми способами: через протоки, стенку, проток. Так формируется «сморщенный» желчный пузырь — одна из самых неблагоприятных форм ЖКБ. Кроме того возникают осложнения: холедохолитиаз, синдром Мирризи, свищи. Вот такое «наследство» теперь тяжким грузом ложится на плечи хирурга.
Какую тактику следует выбрать?
Вернемся к выбору оптимальной тактики лечения. На основании собственного и мирового опыта мы изменили принятые ранее позиции.
Прежде всего, мы отказались от попыток консервативного купирования острых явлений.
Мы считаем, что экстренные операции подразумевают только лапароскопический доступ. Открытая операция может быть выполнена лишь в случае, когда нечего уже препарировать, остается только, что называется, «выгребать» руками.
Больные без перитонеальных явлений подлежат срочной операции – желательно в первые пять суток от начала заболевания. Только такая тактика действительно способна улучшить результаты хирургического лечения острого холецистита.
Оптимизация лечения «трудного» пузыря состоит в соблюдении следующих немногочисленных принципов:
С целью снижения количества сложных холецистэктомий и, как следствие, минимизации осложнений мы рекомендуем:
Необходимо строго соблюдать особенности хирургической техники:
В процессе хирургического вмешательства по возможности применять ретроградное выделение пузыря. При анатомировании использовать политику «надкусывания» тканей (т.е. не спешить полностью пересекать выделенные структуры).
Соблюдение выше перечисленных правил тактики лечения и техники оперирования позволяет избежать неприятностей в процессе выполнения хирургического вмешательства, а также снизить число интра- и послеоперационных осложнений. Число конверсий (переходов на открытую операцию) в нашем отделении не превышает 0,1%.
Что такое функционирующая холецистостома
Холецистостомия — это хирургическая операция, которую в настоящее время выполняют редко. На каждые 100 случаев острого холецистита производят лишь одну или две холецистостомии. В конце ХIХ — начале XX века эта операция выполнялась часто, но из-за часто развивавшегося рецидивируюшего холелитиаза, стойких послеоперационных свищей и холецистита у 50% пациентов холецистостомия была постепенно забыта. В настоящее время ее выполняют только пожизненным показаниям, с тем чтобы окончательную операцию выполнить позже.
Холецистэктомия заменила холецистостомию, благодаря ее несомненным преимуществам:
1. При холецистэктомии удаляют орган, в котором развиваются конкременты.
2. Ликвидируется очаг инфекции.
3. Холецистэктомия обычно является окончательной операцией, холецистостомия — чаще нет.
4. Удаление желчного пузыря очевидно предупреждает рецидив холелитиаза, при холецистостомии рецидивы наблюдаются у 50% пациентов.
5. Холецистэктомия предупреждает развитие желчных или слизистых свищей, чего не всегда удается избежать при холецистостомии.
6. Холецистэктомия устраняет опасность развития рака желчного пузыря.
Холецистостомия обычно показана в трех ситуациях:
1. Пациентам с камнями в желчном пузыре, имеющим высокий операционный риск из-за сопутствующих тяжелых кардиологических, легочных, почечных или неврологических заболеваний. Таким пациентам рекомендуется выполнять операцию менее рискованную, чем холецистэктомия. Холецистостомию в таких случаях можно выполнять через небольшой разрез под местной анестезией. У таких пациентов следует ограничиться удалением легко доступных конкрементов, оставляя вколоченные камни воронки, шейки желчного пузыря или пузырного протока. При этом необходимо оставлять трубку для дренирования желчного пузыря.
2. Некоторым пациентам с острым деструктивным холециститом и выраженными патологическими изменениями (например, множественными сращениями), затрудняющими выполнение операции или не позволяющими идентифицировать анатомические структуры в воротах печени. Это превращает холепистэктомию в очень рискованную операцию из-за возможности повреждения общего желчного протока или печеночной артерии.
3. При особых обстоятельствах хирурги с недостаточным опытом операций на желчных путях, вынужденные прибегнуть к оперативному вмешательству по поводу тяжелого острого холецистита, должны склоняться в пользу холецистостомии как более простой и менее рискованной операции.
Холецистостомия, хотя и является простой операцией, может представлять технические трудности у тучных пациентов, дно желчного пузыря у которых расположено далеко от передней брюшной стенки. С другой стороны, у тучных пациентов очень трудно выполнить холецистостомию под местной анестезией.
Холецистостомия под местной анестезией.
Холецистостомия через маленький разрез под местной анестезией показана пациентам с очень высоким операционным риском, которым операцию выполняют по жизненным показаниям, поэтому она должна быть как можно менее травматичной. Очень важно предварительно установить локализацию дна желчного пузыря с помощью пальпации или УЗИ, с тем чтобы произвести разрез точно над местом его проекции на переднюю брюшную стенку. Выполнив разрез, на дно желчного пузыря накладывают широкий кисетный шов, и аспирируют содержимое. Затем производят разрез длиной от 2 до 2.5 см, и легкодоступные камни удаляют зажимом Desjardins. В желчный пузырь помещают катетер Pezzer, и кисетный шов завязывают. Второй кисетный шов накладывают вокруг первого, чтобы, насколько это возможно, предупредить подтекание содержимого из желчного пузыря. Вколоченные конкременты пропальпировать и удалить под местной анестезией и через маленький разрез невозможно.
Кроме того, под местной анестезией и с маленьким разрезом можно пропустить гангренозный участок вдали от дна, конкременты общего желчного протока, обструкцию или холангит.
Что такое функционирующая холецистостома
ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Дискуссия по материалам статьи «Холецистостомия при остром холецистите»
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;(4): 98-99
Стойко Ю.М., Ветшев П.С. Дискуссия по материалам статьи «Холецистостомия при остром холецистите». Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;(4):98-99.
Stoyko YuM, Vetshev PS. Discussion on the manuscript “Cholecystostomy for acute cholecystitis”. Khirurgiya. 2021;(4):98-99.
https://doi.org/10.17116/hirurgia202104198
ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Поводом для дискуссии послужила статья проф. А.Г. Бебуришвили и соавт., в которой проанализированы результаты лечения острого холецистита за несколько периодов с 1965 г.
ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Даты принятия в печать:
Поводом для дискуссии послужила статья проф. А.Г. Бебуришвили и соавт., в которой проанализированы результаты лечения острого холецистита за несколько периодов с 1965 г. За период 1965—1981 гг. лапаротомная холецистостомия произведена у 240 пациентов как вынужденная операция, при этом общая летальность составила 3,6%. В 1982—1992 гг. у 225 пациентов с острым обтурационным холециститом выполнили лапароскопическую холецистостомию, общая летальность составила 3,2%. В период 1993—2007 гг. выполнено 617 холецистостомий с последующей лапароскопической холецистэктомией. Летальность в период 2001—2007 гг. составила 1,1%. В этот период уже были пересмотрены показания к холецистостомии, ее стали выполнять только у крайне тяжелых больных старческого возраста с высоким операционно-наркозным риском. Количество холецистостомий с 2008 по 2016 г. сократилось до 166 операций с использованием наружного дренирования желчного пузыря под УЗ-контролем, а общая летальность при желчнокаменной болезни и ее осложнениях составила в среднем 0,6%. Авторы совершенно обоснованно отказались от холецистостомии в 9% случаях из-за обширного некроза стенки желчного пузыря и перипузырного абсцесса, выполнив холецистэктомию. Анализ общей летальности позволил им сделать заключение, что внедрение в клиническую практику холецистостомии не приводит к значительному снижению летальности [1].
Отметим, что в журнале «Хирургия» 40 лет назад была опубликована наша статья на ту же тему [2]. Располагая более чем 50-летним опытом лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений, мы провели анализ результатов выполнения холецистостомии за 1960—1976 гг. у 363 больных с острым холециститом, у 22,6% из них была желтуха, а у 94% — деструктивный холецистит. Все больные пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В этот период удельный вес холецистостомии в общем количестве операций на желчных путях при остром холецистите составлял от 11,4 до 33,3%. Умерли после операции 77 (21,2%) больных, в том числе 49 от осложнений острого холецистита. Наиболее частой причиной смерти был перитонит вследствие гангрены и перфорации желчного пузыря, у 3,4% больных, умерших после холецистостомии, диагностировали рак желчного пузыря. Дренирование желчных протоков через пузырь оказалось ненадежным способом санации желчных путей, особенно при остром холецистите, осложненном механической желтухой и холангитом.
Лапароскопия как мини-инвазивный метод, по нашему мнению, не решает технических аспектов выполнения холецистостомии, поскольку пневмоперитонеум далеко не безопасен для пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями. Несомненно, чрескожная холецистостомия под контролем УЗИ — технически более простая и безопасная операция, позволяющая в самом раннем периоде выполнить радикальное вмешательство.
Сторонники холецистостомии при обтурационной желтухе у тяжелобольных обосновывают свою приверженность к ней тем, что радикальные операции такие больные не перенесут. Однако это положение не может быть принято безоговорочно, поскольку решение о непереносимости больным той или иной операции является часто субъективным. К сожалению, все еще нет общепризнанных критериев непереносимости радикальной операции при остром холецистите конкретным пациентом. Существующие предложения об определении степени риска такого вмешательства весьма схематичны и не отражают в полной мере истинного положения вещей. Из 68 больных механической желтухой после паллиативной операции умерли 30 (43,5%), тогда как из 157 тяжелобольных после радикальной операции — 19 (12,1%). На наш взгляд, «наличие единичных гангренозно измененных участков желчного пузыря, как и местного и распространенного перитонита» [1], как пишут авторы статьи, не может рассматриваться в качестве показания к холецистостомии. В полной мере не доказано утверждение о том, что холецистостомия позволяет «оборвать патологический процесс и предотвратить развитие осложнений острого холецистита» [1].
Неудовлетворительные отдаленные результаты после холецистостомии, по нашим данным, получены у 37,8% больных, в их число включены повторно оперированные, лица с длительно незаживающим желчным свищом, а также умершие от заболеваний желчных путей. Таким образом, холецистостомия как «жизнеспасительная» операция, по нашему мнению, именно для этой категории больных себя не оправдала [2].
Анализ этих результатов позволил нам пересмотреть тактику за период с 1976 по 1978 г. Холецистостомию выполняли только у больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжесть состояния была обусловлена не только острым холециститом, но и сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, которую не удавалось компенсировать применением современных методов интенсивной терапии. При таком определении показаний доля холецистостомий среди других операций не превысила 3%. В то же время общая послеоперационная летальность при остром холецистите не увеличилась, а, наоборот, снизилась более чем в 2 раза и составила 3,9% [2]. Как справедливо отмечают авторы статьи [1], отношение к холецистостомии в лечении острого холецистита в настоящее время стало более сдержанным.
За период с 2010 по 2019 г. в НМХЦ им. Н.И. Пирогова госпитализированы 1125 пациентов с различными формами острого холецистита, из них 627 больных с деструктивными формами холецистита оперированы лапароскопически в ранние сроки от момента госпитализации. У 72 пациентов пожилого и старческого возраста с выраженными проявлениями сердечно-легочной недостаточности выявлен гангренозный холецистит, в том числе у 42 — с наличием перивезикального абсцесса и конкрементов в общем желчном протоке. Умер в послеоперационном периоде лишь 1 (0,1%) пациент — от инфаркта миокарда. Подчеркнем, что холецистостомию при остром холецистите в 2010—2019 гг. не выполняли.
В заключение необходимо поблагодарить авторов статьи за представленные результаты и обстоятельный анализ применения холецистостомии в различные исторические периоды выбора хирургической тактики в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни. Представленные данные наглядно демонстрируют преимущества активной хирургической тактики в лечении острого холецистита.
Бесспорно, холецистостомия должна оставаться в арсенале хирургов, занимающихся лечением осложненного холецистита. Считаем, что ее применение оправданно в тех редких случаях, когда нет условий для радикальной операции или хирург не обладает достаточной квалификацией для выполнения радикальной операции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Микрохолецистостомия
Микрохолецистостомия – это мини-инвазивная (малотравматичная) операция, заключающаяся в ведении специальной трубки (дренажа) в просвет желчного пузыря. Эта операция не является радикальной лечебной процедурой, т.е. с ее помощью болезнь полностью не излечивается. Однако она позволяет купировать воспаление в желчном пузыре и вылечить осложнения, что дает возможность для всестороннего обследования и в большинстве случаев создает максимально благоприятные условия для дальнейшего радикального оперативного лечения.
Показаниями к выполнению данного оперативного вмешательства являются:
Противопоказания к микрохолецистостомии под УЗИ-контролем:
Специальной предоперационной подготовки манипуляция не требует. Необходимо, чтобы пациент не принимал пищу и жидкость за 4-6 часов до операции. За 30-40 минут до вмешательства пациенту выполняется премедикация, включающая обезболивающие и седативные (успокоительные) препараты. Чаще всего данная операция проводится под местной анестезией и не требует выполнения наркоза. Единственное показание к общей анестезии – поливалентная лекарственная аллергия с непереносимостью местных анестетиков (Новокаин, Лидокаин). Длительность процедуры варьирует от 3 до 15 минут.
Технически существует два способа выполнения микрохолецистостомии:
Одноэтапная микрохолецистостомия. Для одноэтапной микрохолецистостомии используют специальный одноразовый инструмент – стилет-катетер. Он представляет собой дренажную трубку, выполненную из специального гидрофильного (очень скользкого) пластика. Конец его обладает эффектом памяти и в свободном состоянии сворачивается в виде завитка. Такой дренаж называется Pig Tail (поросячий хвост). Этот завиток необходим для того, чтобы фиксировать дренаж в просвете желчного пузыря. В комплекте с трубкой имеется специальная игла-стилет, которая вставляется внутрь трубки, выпрямляет ее. Кончик иглы выходит через конец трубки. Таким образом собирается стилет-катетер.
Перед выполнением операции производится ультразвуковое исследование и выбирается место для пункции желчного пузыря (так называемое «акустическое окно»). Обязательно при выборе «акустического окна» учитывается расположение сосудов печени и желчных протоков с целью выбора правильной траектории проведения стилет-катетера без повреждения этих структур. Стилет-катетер должен пройти через ткань печени в просвет желчного пузыря. Далее производится местная анестезия кожи, тканей передней стенки и капсулы печени. Сама ткань печени болевыми рецепторами не обладает, и т.о. введение в нее анестетиков не требуется. После проведения анестезии производится надрез кожи 3-4 мм. Через этот надрез под постоянным контролем УЗИ производится прокалывание стилет-катетером передней стенки, ткани печени и стенки желчного пузыря. После введения дренажной трубки в просвет желчного пузыря стилет извлекается, а конец трубки самостоятельно скручивается в полости и не дает ей самостоятельно выйти. Трубка дополнительно фиксируется к коже (подшивается, либо приклеевается при помощи специальных фиксаторов). К трубке снаружи присоединяется специальный мешок для сбора отделяемого. На этом операция заканчивается.
Трехэтапная микрохолецистостомия. Для трехэтапной микрохолецистостомии требуется специальный набор инструментов: пункционная игла, струна-проводник, бужи (расширители) и дренажная трубка. Также, как и при одноэтапной микрохолецистостомии, вначале производится поиск оптимального «акустического окна» при помощи УЗИ. Далее производится местная анестезия кожи, тканей передней стенки и капсулы печени. После проведения анестезии производится надрез кожи 3-4 мм. Через этот надрез под постоянным контролем УЗИ производится прокалывание передней стенки, ткани печени и стенки желчного пузыря пункционной иглой. Далее под рентгенологическим контролем производится контрастирование желчного пузыря (введение специального рентген-контрастного препарата в просвет желчного пузыря) для определения его размеров и границ. После этого под рентгенологическим контролем в полость желчного пузыря через пункционную иглу вводится струна-проводник. Данная струна имеет очень мягкий и гибкий кончик, что не позволяет ей проколоть стенку пузыря. После введения струны игла извлекается и производится расширение пункционного канала до необходимого диаметра (соответствующего диаметру устанавливаемого дренажа). Это производится при помощи пластиковых бужей-расширителей разной толщины. Когда диаметр канала становится достаточным, по струне-проводнику в просвет желчного пузыря проводится дренаж. После этого струна извлекается и конец трубки самостоятельно скручивается в полости. Трубка дополнительно фиксируется к коже. К трубке снаружи присоединяется специальный мешок для сбора отделяемого. На этом операция заканчивается.
Чаще на практике выполняется одноэтапная микрохолецистостомия. Это занимает меньше времени и не требует использования рентгеновского излучения. Показаниями к выбору трехэтапного способа операции являются:
Послеоперационный период после микрохолецистостомии протекает как правило благоприятно. В течение 2-3 часов после процедуры рекомендован строгий постельный режим и запрет на прием пищи и жидкости. В дальнейшем пациенту разрешается вставать, двигаться и принимать пищу. Наличие дренажа в желчном пузыре дает ряд лечебных и диагностических возможностей. Помимо общего лечения, через дренаж производится промывание полости желчного пузыря антисептическими растворами, что позволяет в максимально короткие сроки вылечить воспаление. На 5-7-е сутки после операции выполняется рентгенологическое исследование – фистулография. При этом под контролем рентгена через дренаж производится заполнение полости желчного пузыря и далее желчных протоков рентген-контрастным препаратом. Это дает возможность диагностировать многие осложнения и заболевания, такие как холедохолитиаз (попадание камней в желчный проток), папилостеноз (рубцовое сужение выходного отдела желчного протока), опухолевое поражение желчного протока, поджелудочной железы, 12-перстной кишки и пр. Диагностическая ценность данного исследования чрезвычайно высока и позволяет построить дальнейшую программу обследования и лечения пациента не опасаясь за прогрессирование воспалительного процесса в желчном пузыре и/или нарастания желтухи (при наличии таковой), т.к. микрохолецистостома позволяет длительно и адекватно декомпрессировать желчный пузырь и через него весь желчный тракт.
Осложнения микрохолецистостомии под УЗИ-контролем достаточно редки, встречаются в 0,5-3% случаев. Среди них встречаются: кровотечение из ткани печени, желчеистечение в брюшную полость, перфорация желчного пузыря и миграция дренажа из желчного пузыря в брюшную полость. Из приведенных осложнений только перфорация желчного пузыря может послужить показанием к экстренной открытой операции. Остальные осложнения успешно лечатся консервативными и мини-инвазивными методами.