Что такое фмо в медицине

Гипервентиляционный синдром и дисфункциональное дыхание

Клинические особенности, диагностические критерии гипервентиляционного синдрома (ГВС) и дисфункционального дыхания (ДД) недостаточно знакомы широкому кругу врачей [1, 2, 3]. К одной из исторических вех, связанной с понятиями о функциональных нарушениях

Клинические особенности, диагностические критерии гипервентиляционного синдрома (ГВС) и дисфункционального дыхания (ДД) недостаточно знакомы широкому кругу врачей [1, 2, 3]. К одной из исторических вех, связанной с понятиями о функциональных нарушениях дыхания, относят 1871 год, когда Да Коста (Da Costa Jacob, 1833–1900), американский врач, принимавший участие в Гражданской войне США, применил термин «гипервентиляционый синдром» (ГВС) у пациентов с так называемым «солдатским сердцем». С тех пор для характеристики дыхательных расстройств предлагались различные альтернативные определения: «дыхательный невроз», «нейрореспираторная дистония», «респираторный синдром», «респираторная дискинезия», «идиопатическая гипервентиляция», «нейрореспираторный синдром», «неустойчивое дыхание» и др. Однако указанные термины не получили широкого признания. Они являются достаточно общими и не отражают особенностей нарушений дыхания у конкретного больного [4]. Перечисленные определения нередко связывают с понятием «непонятная одышка» (unexplained dyspnea).

ГВС встречается в 6–11% от числа пациентов общей практики. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:4, 1:5; чаще наблюдается в 30–40 лет, но возможно развитие в других возрастных группах, включая детей и пожилых. L. Lum (1987) подчеркивал, что «каждый врач в течение недели может встретить хотя бы одного больного с ГВС». Врачи различных специальностей — невропатологи, кардиологи, пульмонологи, психиатры — могут наблюдать у своих пациентов явления гипервентиляции. Острое течение ГВС встречается значительно реже, чем хроническое, и составляет лишь 1–2% от общего числа больных [2, 6, 7].

Причины развития ГВС довольно многочисленны. Это неврологические и психические расстройства, вегетативные нарушения, болезни органов дыхания, некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, экзогенные и эндогенные интоксикации, лекарственные средства (салицилаты, метилксантины, β-агонисты, прогестерон) и др. Считается, что в 5% случаев ГВС имеет только органическую природу, в 60% случаев — только психогенную, в остальных — комбинации этих причин [6].

Важной особенностью развития ГВС является то обстоятельство, что если причины, являющиеся триггерными, устраняются, то гипервентиляция, которая уже не соответствует требованиям конкретной ситуации, сохраняется, сохраняется и гипокапния. Происходит стабилизация гипокапнических нарушений газообмена и формируется «порочный круг» ГВС, который начинает циркулировать автономно, и симптомы могут персистировать достаточно долго — феномен «махового колеса». Эти изменения реакции дыхания указывают на уязвимую систему контроля дыхания, которая не способна под­держать нормальное парциальное давление углекислого газа в крови (РСО₂) и кислотно-щелочной гомеостаз [8, 9, 10, 11].

В основе развития клинических проявлений ГВС лежат гипокапнические нарушения газообмена [2, 3, 10]. Среди множества клинических проявлений ГВС одышка является ведущей жалобой и встречается практически в 100% случаев. Одышка может быть единственным клиническим проявлением, но чаще сочетается с другими симптомами.

Основные клинические проявления ГВС

Респираторные: одышка, вздохи, зевота, сухой кашель.
Общие: снижение трудоспособности, слабость, утомляемость, субфебрилитет.
Кардиальные: кардиалгия, экстрасистолия, тахикардия.
Психоэмоциональные: тревога, беспокойство, бессонница.
Гастроэнтерологические: дисфагия, боли в эпигастрии, сухость во рту, аэрофагия, запоры.
Неврологические: головокружение, обмороки, парестезии, тетания (редко).
Мышечные: мышечная боль, тремор.

Диагностика ГВС в первую очередь опирается на знание врачей самых различных специальностей об особенностях клинической картины ГВС. ГВС должен устанавливаться только после проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, протекающими с синдромом одышки. Полиморфизм клинических проявлений ГВС вызывает диагностические проблемы. Назначаются многочисленные обследования, дорогостоящие, ненужные, а иногда и опасные для больного. L. Lum (1987), обсуждая диагностические проблемы, называет среди врачебных ошибок бесполезные абдоминальные операции, операции на позвоночнике и других органах, инвазивные исследования, проводимые не без риска, и, что еще хуже, такие диагнозы, как эпилепсия и инфаркт миокарда. Взаимосвязи гипокапнии и ассоциированных с ней симптомов являются чрезвычайно сложными. Многие врачи при регистрации у больных низких значений РСО₂ автоматически устанавливают диагноз ГВС, что является неправильным. Известно, что явления гипокапнии могут быть у больных рестриктивными легочными процессами, при лихорадочных состояниях, сердечной патологии, однако при этом «классических» гипокапнических жалоб может и не быть. И наоборот, так называемые гипокапнические жалобы, например тревога, одышка, парестезии и др., встречаются у пациентов с нормокапнией.

В практической медицине больной с ГВС — это пациент, предъявляющий жалобы на одышку, которая не соответствует данным объективного осмотра, показателям клинико-инструментальных исследований дыхания, с диспропорциональной, непонятной одышкой, субъективное восприятие которой является довольно тягостным. К сожалению, при отсутствии достоверных объяснений одышки больные обычно направляются для консультаций в различные лечебные учреждения. В конечном итоге они и формируют основной контингент альтернативной медицины, различных псевдоспециалистов «по тренировке правильного дыхания».

Исследование функции внешнего дыхания, имеющее важное значение в дифференциальной диагностике одышки, не помогает в верификации функциональных нарушений дыхания. Основным подтверждением ГВС служит выявление гипокапнических нарушений газообмена. Снижение РСО₂ — прямое свидетельство альвеолярной гипервентиляции. Однако исходная гипокапния у больных с ГВС встречается не так часто. Поэтому в тех случаях, когда у пациента с предположительным ГВС в условиях покоя определяются нормальные значения углекислоты, рекомендуется определение изменений уровня СО2 при различных провокационных тестах. К «золотому стандарту» диагностики ГВС относят пробу с произвольной гипервентиляцией.

Департаментом пульмонологии университета г. Наймиген (Голландия) разработан Наймигенский опросник (Nijmegen questionnaire) для выявления физиологических показателей дизрегуляции вентиляции, сопоставимых с ГВС (табл.). Анкета содержит 16 пунктов, которые оцениваются по 5-балльной шкале (0 — никогда, 4 — очень часто). Минимальные и максимальные достижимые числа — 0 и 64 соответственно.

Данный опросник нашел свое применение прежде всего для скрининг-диагностики ГВС. Существует положение, согласно которому использование данного опросника позволяет корректно предсказывать ГВС в 90% от всех случаев [2, 12].

В последние годы в клиническую практику начинает внедряться понятие «дисфункциональное дыхание» (ДД). Приоритет внедрения термина принадлежит Ван Диксхорну (J. van Dixhoorn), который привел его в работе Hyperventilation and dysfunctional breathing (1997). Основанием для этого явилось понимание, что при функциональных нарушениях дыхания возможны различные изменения паттерна дыхания и значений РCO₂, а не только гипокапнические расстройства, характерные для ГВС. ДД может проявляться также быстрым, аритмичным, поверхностным дыханием, частыми вздохами, преобладанием грудного типа дыхания.

Одной из сложных и дискуссионных проблем в пульмонологии является понимание взаимоотношений ГВС, ДД и бронхиальной астмы (БА) [15–18]. С. И. Овчаренко и др. (2002) у 22 из 80 больных БА выявили нарушения дыхания, соответствующие критериям ГВС. Сведений относительно встречаемости дисфункциональных нарушений дыхания при астме немного. Установлено, что среди лиц с диагнозом БА и по крайней мере с одним предписанием антиастматического препарата 29% имеют клинические признаки ДД [19]. Указывается, что ДД может усиливать симптомы БА и приводить к избыточному назначению лекарств.

Достаточно сложным является понимание механизмов развития дисфункциональных расстройств дыхания при БА; существует ряд предположений. К достаточно обоснованным факторам развития гипервентиляции относят тревожные расстройства. Использование больными бронходилататоров (β-2-агонисты, теофиллин), которые обладают эффектами стимуляции дыхания, также относят к факторам развития гипервентиляции. Обсуждается роль изменений перцепции одышки при БА. Анализ существующих проблем взаимосвязи ДД и БА провел M. Morgan (2002), представив следующие ключевые положения:

В зависимости от установления особенностей ДД должна осуществ­ляться и программа лечения больных. При выявлении ГВС релаксирующие методы дыхательной гимнастики проводятся под руководством опытных инструкторов, назначаются β-адреноблокаторы, бензодиазепины [5, 22, 23]. При явлениях гиповентиляции — массаж дыхательных мышц, использование дыхательных тренажеров. Выявление ГВС при БА указывает на необходимость применения методов коррекции функциональных нарушений дыхания. Релаксирующие дыхательные упражнения за счет неспецифических механизмов дыхательного тренинга улучшают качество жизни у этих больных.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. Н. Абросимов, доктор медицинских наук, профессор
Рязанский ГМУ им. акад. И. П. Павлова, Рязань

Источник

Порядок получения медицинской помощи в Федеральных медицинских организациях

С 1 января 2021 года в соответствии с Федеральным законом от 08.12.2020 г № 430-ФЗ медицинская помощь, оказываемая федеральными медицинскими организациями, оплачивается Федеральным фондом ОМС. Также Федеральный фонд ОМС проводит экспертизу качества оказываемой медицинской помощи.

Медицинская помощь застрахованным оказывается в рамках базовой программы ОМС бесплатно.

Согласно п.4 ст.16 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г., Порядок направления застрахованных лиц в ФМО устанавливается МЗ РФ. Порядок направления в ФМО утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 23 декабря 2020 г. N 1363н.

Направление пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи в стационаре и дневном стационаре (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) осуществляется лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент получает первичную медицинскую помощь.

Право выбора застрахованным лицом медицинской организации:

В случае, если в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько ФМО, оказывающих специализированную медицинскую помощь, соответствующую заболеваниям, пациента, лечащий врач обязан проинформировать пациента (законного представителя пациента) о возможности выбора ФМО, в том числе о возможных сроках ожидания специализированной медицинской помощи, которые могут превышать сроки ожидания, установленные Программой.

Показания для направления в ФМО установлены Приказом МЗ РФ от 23.12.2020 г № 1363н).

— нетипичное течение заболевания и (или) отсутствие эффекта от проводимого лечения;

— необходимость применения методов лечения, не выполняемых в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в рамках территориальной программы ОМС;

— высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний;

— необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств при нетипичном течение заболевания или и отсутствия эффекта от лечения, а также наличие высокого риска хирургического лечения, связанного с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний.

— необходимость дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) в случаях комплексной предоперационной подготовки у пациентов с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего лечения;

— необходимость повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации.

При наличии показаний медицинская организация готовит и направляет в ФМО необходимые документы (перечень документов указан в приказе).

Если ФМО единственная в населенном пункте:

В случае наличия на территории проживания населения, ФМО, которая является единственной оказывающей специализированную медицинскую помощь на данной территории, направление пациентов в указанную медицинскую организацию осуществляется лечащим врачом без учета перечисленных медицинских показаний.

Возможность и условия самостоятельного обращения в ФМО

Пациент (его законный представитель) при наличии результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи, может самостоятельно обратиться в ФМО для оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по перечню заболеваний установленному Программой госгарантий.

Порядок и сроки принятия решения о госпитализации.

Основанием для госпитализации пациента в ФМО является решение врачебной комиссии ФМО о наличии медицинских показаний для госпитализации, принятое на основании представленных документов.

Врачебная комиссия ФМО в срок, не превышающий трех рабочих дней со дня получения документов, дает заключение, которое должно содержать одно из следующих решений:

— о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в ФМО с указанием диагноза и планируемой даты госпитализации пациента;

— об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в ФМО с рекомендациями по дальнейшему медицинскому наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его заболевания;

— о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с указанием диагноза, вида ВМП;

— о необходимости проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема дополнительного обследования);

— о наличии медицинских показаний для направления пациента в иную ФМО (с указанием наименования иной ФМО, в которую рекомендовано направить пациента (при необходимости);

— о наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в ФМО, рекомендациями по дальнейшему медицинскому обследованию, наблюдению и (или) лечению пациента по профилю заболевания.

Комиссия в срок, не превышающий двух рабочих дней со дня принятия решения, уведомляет о нем направляющую медицинскую организацию, о чем извещается пациент, документы которого направлялись в ФМО.

При возникновении вопросов, связанных с получением медицинской помощи в ФМО обращайтесь в
«СОГАЗ-Мед» по телефону: 8-800-100-07-02.

Источник

Случай гипофосфатемической остеомаляции опухолевого генеза

Полный текст:

Аннотация

Остеомаляция – системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характеризующееся избыточным накоплением неминерализованного остеоида и несоответствием между протекающим с нормальной скоростью образованием белкового матрикса и его минерализацией. К одной из самых редких форм заболевания относится остеомаляция опухолевого генеза, чаще всего обусловленная фосфатурическими мезенхимальными опухолями (ФМО). Обычно это доброкачественные опухоли небольших размеров, поражающие мягкие ткани и кости любой локализации. В большинстве случаев непосредственной ФМО-опосредованной причиной остеомаляции становится гиперпродукция опухолью фактора роста фибробластов 23, фосфатурического гормона, реализующего свой эффект за счет воздействия на эпителий проксимальных отделов извитых канальцев почек. Симптомы заболевания неспецифичны, средний срок от появления симптомов до постановки диагноза в этой группе больных достигает 3 лет, а до хирургического лечения, как правило, проходит не менее 5 лет. Топическая диагностика имеет решающее значение, так как в подавляющем большинстве случаев удаление опухоли позволяет достичь ремиссии заболевания. Мы представляем описание клинического случая остеомаляции опухолевого генеза вследствие ФМО, потребовавшей поэтапной дифференциальной диагностики с другими редкими заболеваниями.

Ключевые слова

Для цитирования:

Еремкина А.К., Мирная С.С., Горбачева А.М., Паневин Т.С., Воронкова И.А., Мокрышева Н.Г. Случай гипофосфатемической остеомаляции опухолевого генеза. Ожирение и метаболизм. 2020;17(2):220-227. https://doi.org/10.14341/omet12472

For citation:

Eremkina A.K., Mirnaya S.S., Gorbacheva A.M., Panevin T.S., Voronkova I.A., Mokrysheva N.G. The case of oncogenic hypophosphatemic osteomalacia. Obesity and metabolism. 2020;17(2):220-227. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/omet12472

АКТУАЛЬНОСТЬ

Остеомаляция – системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характеризующееся избыточным накоплением неминерализованного остеоида и несоответствием между протекающим с нормальной скоростью образованием белкового матрикса и его минерализацией. Основными причинами остеомаляции являются дефицит витамина D, мальабсорбция, заболевания околощитовидных желез и почек, воздействие различных лекарственных средств и химических соединений, а также такие редкие врожденные заболевания, как X-сцепленный или аутосомно-доминантный гипофосфатемические рахиты. Одна из самых редких форм заболевания – остеомаляция опухолевого генеза [1].

Чаще всего причиной остеомаляции опухолевого генеза являются фосфатурические мезенхимальные опухоли (ФМО) из соединительной ткани, морфологически и генетически представляющие собой отдельную группу образований [2]. Также описаны ФМО смешанного типа, содержащие как мезенхимальный, так и эпителиальный компоненты [3]. Причиной могут быть и другие опухоли, в том числе злокачественные [4, 5].

В большинстве случаев непосредственной ФМО-опосредованной причиной остеомаляции становится гиперпродукция опухолью фактора роста фибробластов 23 (FGF23), фосфатурического гормона, в норме синтезируемого остеоцитами и остеобластами и реализующего свой эффект за счет воздействия на эпителий проксимальных отделов извитых канальцев почек [6]. FGF23 связывается со своим рецептором (FGFR) при помощи трансмембранного корецептора α-Klotho, обуславливающего органоспецифичность действия FGF23 [7]. При гиперпродукции FGF23 происходит интернализация натрий-фосфатных котранспортеров, что снижает почечную реабсорбцию фосфатов в проксимальных отделах извитых канальцев почек [8].

Считается, что первое упоминание остемаляции опухолевого генеза в литературе датируется 1947 г. и принадлежит McCance и соавт. [9], хотя авторы посчитали опухоль бедра у пациента проявлением, а не причиной заболевания. На патогенетическую связь между опухолью и развитием остеомаляции в 1959 г. впервые указали Prader и соавт. [10], а в отдельную категорию опухолей с особыми морфологическими характеристиками ФМО были выделены в 1972 г. Evans и Azzopardi на основании 8 описанных на тот момент случаев [11], почти одновременно с Olefsky и соавт. [12]. В тот период указанную нозологию описывали как «витамин D-резистентную остеомаляцию». Термин ФМО был введен значительно позднее – в 1987 г. благодаря работе Weidner и Santa Cruz [13]. ФМО были включены в классификацию опухолей костей и мягких тканей ВОЗ только в 2013 г. [2], несмотря на ранее проведенную работу Folpe и соавт. с подробным описанием морфологических и генетических особенностей 130 подобных образований [4]. Двумя годами позже Lee и соавт. продемонстрировали, что клетки ФМО являются носителями мутаций в генах FN1-FGFR1/FGF1 [14, 15].

ФМО – орфанное заболевание, по оценкам A.N. Folpe описано всего около 450 случаев, но истинная встречаемость остается неизвестной [1]. В Российской Федерации описания ФМО единичны [16–19]. Чаще всего ФМО обнаруживаются у пациентов среднего возраста [4, 20], при этом самый ранний дебют заболевания описан у девятимесячного ребенка [21], гендерные различия не выявлены (М:Ж = 1,25:1 [22]).

Симптомы заболевания в основном ассоциированы с гипофосфатемией: до 99,3% пациентов беспокоят выраженные боли в костях, до 93% испытывают трудности при ходьбе, распространены частые переломы (до 79%, в том числе переломы бедренной кости – до 50%), уменьшение в росте (68,8%), мышечная слабость (65,3%) [4, 22, 23]). Ранние симптомы ФМО, такие как боли в мышцах и прогрессирующая слабость, могут беспокоить пациента месяцы и годы до того, как будет поставлен диагноз [4]. Средний срок от появления симптомов до постановки диагноза в этой группе больных достигает 3 лет, до хирургического лечения, как правило, проходит не менее 5 лет [22]. По данным Feng и соавт., в 95% первоначально выставляются такие диагнозы, как межпозвонковая грыжа, спондилоартрит (в том числе анкилозирующий) и другие артриты, остеопороз, гиперпаратиреоз, костные метастазы и другие заболевания опорно-двигательного аппарата [22].

К характерным лабораторным изменениям относятся гипофосфатемия (0,33–2,2 мг/дл или 0,1–0,7 ммоль/л), значительное повышение активности щелочной фосфатазы и гиперфосфатурия. Концентрация сывороточного кальция чаще всего остается в пределах референсного диапазона, иногда может наблюдаться гипокальциурия [1]. Обращают на себя внимание часто неопределяемо низкие концентрации 1,25(ОН)₂-витамина D3 при нормальных концентрациях его предшественника, 25(ОН) витамина D [5]. Интересно, что повышение сывороточного уровня FGF23 отмечается далеко не всегда. По данным Feng и соавт., у 82 пациентов с ФМО медиана его концентрации составила 302,9 пг/мл (от 20,1 до 6498,7 пг/мл) или 40,3 пмоль/л (от 2,7 до 864,1 пмоль/л соответственно) при референсном диапазоне 142,4–706,5 пг/мл (18,9–93,9 пмоль/л) [22]. Важно отметить, что FGF23 характеризуется относительно небольшим временем полужизни – порядка 18,5 минут [24], что может обуславливать такой разброс значений.

ФМО поражают мягкие ткани и кости любой локализации, однако наблюдается бóльшая тропность этих образований к мягким тканям конечностей и осевому скелету; крайне редко встречаются ФМО паренхиматозных органов и забрюшинной клетчатки [4, 20, 25], описан также случай мультифокального поражения [26]. В трубчатых костях ФМО чаще всего располагаются в эпифизах – до 82% [27]). Размеры ФМО вариабельны, в среднем диаметр образования составляет от 2,4±2,0 см [27] до 3,9 см (от 1,4 до 12 см) [25].

Для топической диагностики ФМО применяются различные методы. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) можно обнаружить остеолитические очаги с узкой переходной зоной. Магнитно-резонансная томография (МРТ) визуализирует ФМО как Т1-изоденсные, Т2-гиперденсные образования, равномерно накапливающие контрастный препарат. Особенно информативны радионуклидные исследования: ФМО можно обнаружить при сцинтиграфии с 99mTc-sestamibi [28], 111In-pentetreotide, позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с КТ (ПЭТ/КТ) с 68Ga-DOTATATE и 18F-FDG [29].

Для уточнения локализации опухоли может применяться исследование уровня FGF23 при селективном заборе венозной крови [24, 30, 31]. В то же время уровень FGF23 может быть повышен и при так называемом «нефосфатурическом» варианте ФМО и некоторых других состояниях (хондромиксоидная фиброма, аневризмальная костная киста и др.), а специфичность тестов зависит от метода [25].

На сегодняшний день единственным патогенетически обоснованным вариантом лечения остается хирургическое, в подавляющем большинстве случаев удается достичь ремиссии заболевания после радикального вмешательства. Снижение концентрации FGF23 в системном кровотоке наблюдается уже через 20 минут [24] с нормализацией к концу первых послеоперационных суток [27], сывороточный уровень фосфора достигает целевого диапазона на 2–7-е сутки после операции [27, 32]. При расположении ФМО в эпифизах трубчатых костей более высокая частота рецидива наблюдается при кюретаже образования (50%), нежели при сегментарной резекции (0%) кости [27]. В мире существует опыт применения 3D-флуороскопической интраоперационной навигации при ФМО [33].

Разрабатывается медикаментозная терапия ФМО. Так, ведутся разработки препарата – ингибитора рецептора фактора роста фибробластов (NVP-BCJ398) [34]. Также успешными оказались предварительные клинические испытания анти-FGF23 антител [1, 35].

Макроскопически ФМО представляют собой неспецифические мягкотканные или костные образования, иногда – с включениями жировой ткани. Микроскопически это чаще всего гипо- или умеренно-клеточные образования из веретенообразных и звездчатых клеток с богато васкуляризированной стромой и нечеткими краями. Клетки ФМО обычно секретируют «грязный» базофильный матрикс, с характерными участками «шероховатой» или хлопьевидной кальцификации, напоминающими примитивный хрящ или остеоид [4, 13].

Гистологически ФМО чаще всего доброкачественные [32] (однако описан случай доброкачественной ФМО с легочными метастазами [36]). Частота злокачественных ФМО не превышает 10% [4], при них чаще наблюдаются рецидивы заболевания, местные и отдаленные метастазы; прогноз у таких пациентов значительно хуже [4, 20, 37, 38].

Для подтверждения морфологического диагноза информативным представляется определение наличия РНК FGF23 в исследуемом материале. По данным Bahrami и соавт., метод RT-PCR позволяет выделить РНК FGF23 более чем в 90% ФМО с остеомаляцией и в 75% ФМО, не сопровождавшихся фосфатурией или иными характерными клиническими проявлениями. При исследовании других мезенхимальных опухолей частота выявления РНК FGF 23 не превышала 13% (эти случаи приходились на хондромиксоидные фибромы и аневризмальные костные кисты) [39]. Еще большей чувствительностью обладает хромогенная гибридизация in situ (CISH). Carter и соавт. удалось выявить РНК FGF23 96% образцов ФМО, сопровождавшихся остеомаляцией. При анализе других мезенхимальных опухолей РНК FGF23 не определялась [25]. Также некоторые ФМО могут секретировать другие фосфатрегулирующие соединения, такие как frizzled-related protein 4, FGF7 и матриксный внеклеточный фосфогликопротеин. Такие опухоли будут «FGF23-негативными» при лабораторных исследованиях [1, 40].

Иммуногистохимические методы обладают ограниченной информативностью в диагностике ФМО, так как большинство этих опухолей характеризуются так называемым «виментиновым» фенотипом и не экспрессируют иные исследованные маркеры [4]. В то же время имеются данные о ФМО, экспрессировавших CD34, гладкомышечный актин, белок нервных волокон PGP9.5, белок S100, синаптофизин, матриксный белок дентина-1 [41], ДНК-связывающий белок SATB2, CD56, регулятор транскрипции ERG и рецепторы к соматостатину типа 2A [20]. В некоторых случаях наблюдается и экспрессия FGF-23 [4, 42].

На молекулярно-генетическом уровне ФМО часто являются носителями гибридных (fusion) генов, образовавшихся в результате гибридизации генов фибронектина (FN1), FGFR или самого FGF: FN1- FGFR1 или FN1-FGF1 [14, 15]. Так, в исследовании Agaimy и соавт. транслокация FGFR1 была определена в 46% исследованных ФМО [20]. Гибридизация FN1-FGFR1 приводит к переносу постоянно активного промоторного участка гена фибронектина и, соответственно, к гиперэкспрессии онкогена 3’-FGFR1 [14]. Киназный домен химерного белка постоянно активен, что приводит к активации FGFR1-опосредованного сигнального пути и гиперэкспрессии FGF23 [1, 14]. Интересно, что при этом не происходит повышения концентраций мРНК Klotho. Предположительно, это свидетельствует о потере необходимости в Klotho для активации химерного FGFR1 [14].

Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные ограничены сериями клинических случаев и не обладают достаточным уровнем доказательности для разработки алгоритмов ведения пациентов. Целью данной публикации является описание клинического случая остеомаляции опухолевого генеза вследствие ФМО.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент К., 29 лет обратился в учреждение 1 в марте 2017 г. с жалобами на прогрессирующую мышечную слабость преимущественно в мышцах нижних конечностей и спины, боли в пояснице и нижних конечностях.

В дальнейшем отмечалось постепенное ухудшение состояния, значимое затруднение при вставании и ходьбе, самостоятельное передвижение было возможно только в пределах квартиры. В октябре 2016 г. госпитализирован в один из стационаров г. Москвы, была проведена стернальная пункция, по результатам которой исключена миеломная болезнь. Тогда же впервые была зафиксирована гипофосфатемия до 0,4 ммоль/л (0,74–1,52) при однократно зафиксированной гиперкальциемии (кальций общий 2,73 ммоль/л (2,1–2,55), кальций ионизированный в пределах референсного интервала лаборатории) и низконормальном уровне паратгормона (ПТГ) – 15 пг/мл (15–65).

Далее пациент был направлен в эндокринологическое отделение с диагнозом «остеопороз неясного генеза». При дополнительном обследовании сохранялось значимое снижение уровня фосфатов крови до 0,50 ммоль/л при высоконормальном уровне кальция (общий 2,45 ммоль/л, ионизированный 1,29 ммоль/л) и повышении уровня ПТГ до 80 пг/мл (динамика показателей кальциево-фосфорного обмена представлена в таблице 1). В биохимическом анализе мочи отмечалась нормокальциурия 2,8 ммоль/сут (2,5–8). Диагностирован дефицит витамина D – 14,3 нг/мл (более 30). В местах типичного расположения околощитовидных желез при ультразвуковом исследовании патологические образования не визуализировались. С учетом снижения минеральной плотности костной ткани пациенту однократно введено 4 мг золедроновой кислоты, инициирована терапия колекальциферолом по 2000 МЕ в сутки.

Таблица 1. Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена в сыворотке крови и суточной кальциурии

Источник