Что такое физиологические роды
Как проходят роды (течение родов)
Как проходят роды (течение родов).
Школу курирует врач акушер-гинеколог Петров Сергей Николаевич
Любой возникший у Вас вопрос, Вы можете задать через нашу
Миометрий состоит из двух слоев, различных с функциональной точки зрения. Наружный слой в основном представлен продольно расположенными мышечными волокнами. Этот слой, мощный и активный в дне и в теле матки, сходит на нет в дистальном отделе шейки матки. Внутренний слой содержит преимущественно циркулярные мышечные волокна. Он лучше всего выражен в шейке и нижнем сегменте матки. В дне и теле матки Циркулярных мышечных волокон немного. При развитии регулярной родовой деятельности наблюдаются координированные сокращения наружного и внутреннего слоев миометрия.
Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна реципрокностъ (взаимосвязанность) сократительной деятельности тела матки, нижнего сегмента и шейки. Каждое сокращение продольных мышц матки сопровождается активным растяжением (дистракция) нижнего сегмента и шейки матки, что приводит к раскрытию маточного зева. Для нормального течения родового акта характерна координированность (согласованность) сокращений матки. Кроме координированности сокращений по вертикали (тройной нисходящий градиент, доминанта дна и реципрокность), существует координированность по горизонтали в виде согласованных сокращений правой и левой половин матки. При координированных сокращениях наблюдается синхронность наступления фазы максимального сокращения матки в различных ее отделах. Время распространения волны сокращения, захватывающей весь орган, составляет 15 с.
При хорошо выраженной родовой деятельности интенсивность сокращений матки составляет обычно 30 мм рт. ст., а частота схваток не менее двух за 10 мин. По мере развития родового акта интенсивность и продолжительность схваток постепенно нарастают, а длительность интервалов между схватками уменьшается.
Во время каждой схватки происходит повышение внутриматочного давления, передающегося на плодное яйцо, которое принимает форму полости матки. Околоплодные воды устремляются в нижнюю часть плодного пузыря, где находится одна из крупных частей плода (головка, тазовый конец). Пока плодные оболочки не нарушены, матка представляет собой закрытый, наполненный жидкостью шар.
Во время родов благодаря сокращению продольно расположенных мышц матки и реципрокно расслабляющихся циркулярных мышц, происходит растяжение нижнего сегмента матки и области внутреннего зева шейки матки. Верхняя часть шеечного канала постепенно воронкообразно расширяется, и туда во время схваток устремляется плодный пузырь (нижний полюс плодных оболочек с содержащейся в них частью околоплодных вод). Раздражая нервные окончания в области внутреннего зева, он способствует усилению схваток. Сокращения мышечных волокон тела матки ввиду ее овоидной формы направлены вверх не вертикально, а по касательной к Циркулярным мышцам нижнего сегмента матки и шеечного канала. Это отношение и действие мышц дна и тела матки на раскрытие шеечного канала настолько выражены, что раскрытие шейки матки происходит и при преждевременном излитии вод (когда полностью исключается роль плодного пузыря в раскрытии шейки матки) и даже при поперечном положении плода (когда отсутствует предлежащая часть).
Механизм раскрытия шейки матки у перво-и повторнородящих неодинаков. У первородящих женщин раскрытие шейки матки начинается со стороны внутреннего зева. При полном раскрытии внутреннего зева шейка матки сглаживается, цервикальный канал отсутствует и начинает раскрываться наружный зев. Полным считается такое раскрытие шейки матки, при котором полость матки и влагалище представляют собой единую родовую трубку. У повторнородящих раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно и параллельно с укорочением шейки матки.
После излития околоплодных вод схватки ненадолго прекращаются или ослабевают. Объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в более тесное соприкосновение с плодом. Схватки вновь усиливаются и способствуют продвижению плода по родовому каналу, которое началось во время периода раскрытия. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление, в ответ на которое появляются потуги. Потуга отличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение поперечнополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может произвольно регулироваться рожающей женщиной. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается. За ней рождается все туловище плода и изливаются задние околоплодные воды.
Спустя несколько минут после рождения плода схватки возобновляются. С первой же последовой схваткой начинается отделение детского места, происходящее в губчатом слое отпадающей оболочки на месте его прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка). При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область плацентарной площадки. Плацента не обладает способностью к сокращению, и поэтому она приподнимается над уменьшающейся в размерах плацентарной площадкой в виде складки или бугра. Нарушается связь между плацентой и плацентарной площадкой, происходит разрыв сосудов, что приводит к образованию ретроплацентарной гематомы, представляющей собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Ретроплацентарная гематома вместе с сокращениями матки способствует все большей и, наконец, окончательной отслойке плаценты. Отделившаяся плацента силой потуг рождается из полости матки и увлекает за собой оболочки. Плацента выходит из половых путей водной (амниотической) оболочкой наружу. Материнская поверхность плаценты обращена внутрь родившегося последа. Этот наиболее часто встречающийся центральный путь отслойки плаценты и рождения последа описан Шультцем.
Рождению последа, отделившегося от стенок матки, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна.
Любой возникший у Вас вопрос, Вы можете задать через нашу
Физиологическая беременность
Беременность – физиологический процесс развития в женском организме оплодотворенной яйцеклетки, начинающийся с момента оплодотворения созревшей в яичнике яйцеклетки сперматозоидом. Оплодотворение обычно происходит в ампулярном, обращенном к яичнику, отделе маточной трубы.
Что необходимо знать о беременности
Благодаря ритмичным сокращениям трубы оплодотворенная яйцеклетка продвигается в полость матки. Во время этого продвижения яйцеклетка постепенно превращается в многоклеточный зародыш – плодное яйцо, густо покрытое нежными ворсинками – с их помощью оно прикрепляется к слизистой оболочке, выстилающей внутреннюю поверхность матки. С момента прикрепления начинается формирование сначала зародыша, а потом и плода, сопровождающееся перестройкой всех функций и систем организма женщины, которые по своей сути являются приспособительными реакциями, обеспечивающими благоприятные условия для развития плода.
На месте прикрепления зародыша ворсинки пышно разрастаются, и из них образуется так называемое детское место или плацента, соединенная с плодом пуповиной. Через плаценту от матери к плоду по кровеносным сосудам пуповины поступают питательные вещества и кислород, удаляются продукты обмена.
Физиологическая беременность продолжается в среднем 10 лунных месяцев (1 лунный месяц – 28 дней), т.е. 40 недель или 280 дней. Течение беременности принято разделять на триместры: первый начинается с оплодотворения и заканчивается в 12-13 недель, второй заканчивается в 28 недель, с этого же срока наступает третий триместр беременности, заканчивающийся родами.
Возможность беременности может и должна быть предположена у любой женщины детородного возраста, у которой не наступили месячные в срок или появилась аменорея (отсутствие менструации) в процессе регулярной половой жизни. Таким образом, первым признаком беременности обычно является отсутствие менструации в положенное время.
Спустя несколько дней после срока несостоявшейся менструации у большинства женщин появляется тошнота и даже рвота. Обычно рвота бывает один или два раза в день, утром, сразу после вставания с постели, но она не настолько сильна, чтобы вызвать заметное нарушение обмена веществ. Часто отмечается и учащение мочеиспусканий, которое, впрочем, может встречаться и у небеременных женщин в предменструальный период, однако у беременных оно более заметно.
Изменения молочных желез также отмечаются с самого начала беременности и особенно заметны у впервые беременных женщин. А примерно с 12-ой недели уже можно прощупать через переднюю брюшную стенку дно матки, которая на 20-ой неделе приближается к нижнему краю пупка, а на 36-ой – к мечевидному отростку грудины.
Повторнобеременные женщины раньше отмечают шевеления плода, чем впервые забеременевшие. Первые обычно замечают шевеления между 16 и 18 неделей, а вторые – между 19 и 21. Данные об этих ощущениях могут быть очень важны для определения срока беременности и предстоящих родов, поэтому женщина должна постараться запомнить дату появления первого шевеления плода.
Разумеется, существуют и более точные специальные методы диагностики беременности. Первоначально, особенно в сомнительных случаях, наступление беременности женщина может установить самостоятельно, воспользовавшись экспресс-анализом на беременность (тест-полоской, которую она может приобрести в аптеке).
В нашей Клинике мы можем провести и срочное исследование уровня хорионического гонадотропина, часто называемого «гормоном беременности». А современные диагностические ультразвуковые сканеры, такие, например, как используемый в Клинике «LeVita» «Sonix OP», позволяют установить беременность при уже при минимальном сроке в 2-3 недели. Точность диагностики возрастает при проведении трансвагинального сканирования – когда специальный датчик вводится в просвет влагалища и исследование проводится как бы изнутри (разумеется, при этом соблюдаются все санитарно-эпидемические требования).
Беременная женщина обязательно должна встать на учет в женской консультации и чем раньше, тем лучше: в начале беременности она еще точно помнит дни последней менструации, что важно для определения срока беременности, и точность её сведений можно уточнить простыми методами, например при гинекологическом осмотре.
Кроме того, именно в этот период врачу необходимо получить её исходные данные: об обычных для пациентки частоте пульса, величине артериального давления, уровне гемоглобина крови, массе тела – чтобы при их изменениях на более поздних сроках беременности быстро оценить сложившуюся ситуацию и, если нужно, без промедления принять необходимое решение. Тогда же врачу необходимо выявить и сопутствующие заболевания беременной, такие как гипертоническая болезнь или порок сердца, язвенная болезнь или сахарный диабет, которые могут оказать значительное влияние на течение беременности, состояние будущей матери и ее ребенка и соответствующим образом составить тактику ведения беременности.
Первичное медицинское обследование включает и определение таких важных параметров, как группа крови и резус-фактор, серологические тесты на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты «В» и «С», а также показатели биохимического анализа кровы, данных коагулограммы (анализ на свертываемость) и т.д. Кроме того женщинам с определённой периодичностью проводится ультразвуковое исследование, допустимое при любом сроке: безвредность его подтверждена многочисленными исследованиями, проводящимися вот уже на протяжении более 50 лет во всем мире.
Если женщине больше тридцати пяти лет, то есть опасность возникновения у неё хромосомных аномалий, которые могут привести к развитию различных пороков развития плода (наиболее частая – болезнь Дауна). В этих случаях врач обычно рекомендует пройти специальное обследование – амниоцентез, при котором производится прокол стенки матки и плодного пузыря тонкой иглой, а полученная околоплодная жидкость направляется на анализ.
В целом беременность можно рассматривать как процесс продолжительного физического приспособления организма матери к удовлетворению потребностей растущего плода. Степень этого приспособления в целом превышает нужды плода, поэтому у женщины всегда имеются значительные резервы, позволяющие перенести периоды стресса или лишений без существенных изменений среды плода.
Каждая из систем организма женщины подвергается серьезным изменениям и испытаниям. Например, среднее артериальное давление, если не говорить о тенденции к небольшому падению в середине беременности, незначительно повышается, что облегчает перенос кислорода от матери к плоду. Говоря об изменениях со стороны сосудистой системы, заметим, что у беременных наблюдается расширение сосудов кожи, вследствие чего женщина меньше ощущает холод, но иногда может чувствовать себя хуже при жаркой погоде. По мере развития беременности движения диафрагмы значительно ограничиваются, и дыхание по своей природе становится частым и преимущественно грудным.
Прирост массы тела беременной отличается значительными индивидуальными колебаниями, но в среднем за время беременности женщина прибавляет в весе до 12 кг. Треть прироста, около 4 кг, набирается в первой половине беременности, а оставшиеся две трети – во второй. Более половины общего прироста массы тела обусловлено задержкой жидкости, которая распределяется между плазмой крови, плодом, плацентой, околоплодной жидкостью и остальными тканями. После резкого уменьшения массы тела в первые четыре дня после родов из-за отделения плода, плаценты, околоплодных вод и сокращения матки, а также учащенного диуреза, вес продолжает постепенно сокращаться на протяжении последующих 3 месяцев или около того.
Характерны и изменения молочных желёз – обычно женщины чувствуют их некоторое растяжение и болезненность. Вздутые устья желёзок ареолы вокруг соска могут выступать вверх, образуя так называемые бугорки Монтгомери. При достаточном освещении становится видимым набухание поверхностных вен, прежде всего идущих вокруг соска. Грудь теряет свою обычную мягкость и в ней можно прощупать тяжи набухших железистых протоков, идущих от периферии к соску наподобие спиц в колесе. После 14 недель появляются выделения из соска, прогрессирующие по мере развития беременности, причем молочные железы заметно увеличиваются в размере. После 16 недель становится заметной пигментация соска, особенно выраженная у смуглых женщин. У беременных усиливается и пигментация кожи, особенно выраженная на лице, вокруг сосков и белой линии живота. Это явление обусловлено увеличением количества циркулирующего меланоцитостимулирующего гормона. На животе и бедрах появляются продольные полоски — «стрии» длиной 5-8 см и около 0,5 см шириной. Вначале они розовые, но потом становятся более бледными и немного уплотненными. Новые родимые пятна появляются более чем у половины беременных женщин. Интенсивность работы сальных и потовых желез во время беременности также повышается.
Хотя справедливо считается, что беременность является физиологическим состоянием организма и многие женщины готовы к гармоничным отношениям с будущим ребенком, известно и то, что беременность – это периодом напряжения и нагрузки, и что лишь у немногих женщин она протекает без функциональных или органических нарушений разной степени выраженности.
Что такое физиологические роды
Роды — физиологический процесс изгнания плода из матки после достижения плодом жизнеспособности. Срочными считаются роды на 37—42-й неделе беременности, преждевременными — роды до 37-й недели беременности. Роды после 42-й недели беременности называют запоздалыми. Прерывание беременности до 20-й недели называют абортом (бывает искусственным или самопроизвольным). Границу между самопроизвольным абортом и преждевременными родами провести трудно. В настоящее время считают, что это 20—24-я неделя беременности.
I. Обследование роженицы включает сбор анамнеза, физикальное и лабораторные исследования и оценку состояния плода.
а. Схватки. Выясняют, когда начались схватки, их частоту, продолжительность и силу. В норме схватки регулярные и сильные (женщина при этом не в состоянии ходить или разговаривать), часто сопровождаются кровянистыми выделениями из половых путей вследствие сглаживания и раскрытия шейки матки. Родовые схватки следует отличать от подготовительных, нередко наблюдающихся в последние недели беременности. Они нерегулярные, слабые и не приводят к раскрытию шейки матки (см. табл. 26.1).
б. Излитие околоплодных вод может произойти как до, так и во время схваток. Как можно точнее выясняют время излития околоплодных вод, а также наличие в них примеси мекония (околоплодные воды зеленоватого цвета) или крови. Если женщина сообщает об одномоментном излитии большого количества жидкости из влагалища, то нетрудно догадаться, что речь идет об околоплодных водах. Если же она говорит о незначительных выделениях, то для выяснения их характера (моча, отделяемое из влагалища или околоплодные воды) проводят влагалищное исследование и микроскопию мазка выделений. Длительный безводный промежуток повышает риск хориоамнионита.
1) Кровянистые выделения из половых путей. Скудные кровянистые выделения в родах наблюдаются в норме. При сильном кровотечении показано немедленное обследование. Причины кровотечения в III триместре беременности описаны в гл. 19.
в. Шевеления плода. Обычно женщина хорошо чувствует шевеления плода. Если она отмечает, что двигательная активность плода уменьшилась, назначают нестрессовый и стрессовый тесты и исследование биофизического профиля (см. гл. 21, п. VIII).
2. Течение настоящей беременности оценивают на основании опроса роженицы и данных медицинской карты. Независимо от наличия записей о результатах дородового наблюдения уточняют следующее.
а. Срок беременности. Предполагаемую дату родов вычисляют, отсчитав 40 нед от 1-го дня последней менструации. От даты зачатия (если она известна) или даты последней овуляции (определяют по графику изменения базальной температуры) отсчитывают 38 нед. Кроме этого учитывают следующие признаки. Сердцебиение плода при допплеровском исследовании начинает определяться с 10—12-й недели, а с помощью акушерского стетоскопа — с 18—20-й недели беременности. Шевеления плода беременная начинает ощущать обычно с 17-й недели беременности. Также принимают во внимание срок беременности, установленный по величине матки в первые недели беременности и размеры плода, установленные при УЗИ до 24-й недели беременности.
в. Жалобы. Сильная головная боль, мелькание мушек перед глазами, отеки кистей рук и лица и боль в эпигастрии — признаки преэклампсии. Генерализованный зуд может быть обусловлен холестазом беременных или гепатитом. Болезненное, учащенное мочеиспускание — проявление цистита, боль в пояснице и лихорадка — проявление пиелонефрита.
3. Предыдущие беременности. Выясняют число беременностей в прошлом, продолжительность каждой из них, осложнения (предлежание плаценты, неправильное положение и предлежание плода, преэклампсия и эклампсия, преждевременная отслойка плаценты), уточняют исход каждой беременности, сроки и методы родоразрешения, продолжительность родов и осложнения (дискоординация родовой деятельности, кровотечение, требующее переливания препаратов крови). Если информации недостаточно, обращаются в лечебные учреждения, где проводилось лечение или родоразрешение.
4. Хронические заболевания во время родов могут обостряться, что неблагоприятно влияет на роженицу и плод. Выясняют, какими хроническими заболеваниями страдает роженица, были ли обострения во время беременности.
Б. Физикальное исследование проводят с учетом жалоб роженицы, уделяя особое внимание тем органам, патология которых отмечена в анамнезе. В течение первого периода родов исследование проводят между схватками.
а. Основные физиологические показатели. АД измеряют между схватками. При выраженном ожирении используют большую манжету. При необходимости измерение проводят несколько раз. Лихорадка, особенно после излития околоплодных вод, может быть признаком хориоамнионита. Тахикардия и тахипноэ во время родов в отсутствие изменения других физиологических показателей представляют собой нормальное явление.
б. Голова. Чтобы исключить кровоизлияние в сетчатку, спазм сосудов или отек сетчатки, проводят офтальмоскопию. Перечисленные изменения наблюдаются при сахарном диабете и артериальной гипертонии. Бледность конъюнктив или ногтевого ложа может быть признаком анемии. Отеки лица, кистей рук и лодыжек наблюдаются при преэклампсии. Обязательно пальпируют щитовидную железу.
в. Органы грудной полости. Набухание шейных вен свидетельствует о венозном застое в легких — редком, но тяжелом осложнении родов, которое требует активного лечения. Роженицам, страдающим бронхиальной астмой, обязательно производят аускультацию легких, обращая внимание на одышку и хрипы, при аускультации сердца — систолический шум. Необходимо помнить, что мезосистолический шум наблюдается при беременности в норме.
г. Органы брюшной полости. Проводят пальпацию живота для исключения болезненности и объемных образований. Болезненность при пальпации эпигастрия может быть признаком преэклампсии. При доношенной беременности пальпация живота затруднена.
д. Конечности. При доношенной беременности незначительные отеки ног встречаются и в норме. При обнаружении выраженных отеков ног или кистей рук (признаки преэклампсии) проводят неврологическое исследование. Повышение сухожильных рефлексов и клонус указывают на повышение судорожной готовности.
2. Наружное акушерское исследование
1) Первый прием позволяет определить, какая часть плода располагается в дне матки. Головка по сравнению с ягодицами более округлая и плотная. Головка баллотирует, а тазовая часть смещается только вместе с туловищем плода.
2) Второй прием заключается в пальпации боковых поверхностей матки. Он позволяет определить, с какой стороны располагаются мелкие части плода (ручки, ножки), а с какой — спинка.
3) Третий прием. Смещая предлежащую часть из стороны в сторону, определяют ее положение по отношению ко входу в малый таз. Если смещение затруднено, значит, она фиксирована во входе в малый таз.
4) Четвертый прием позволяет уточнить предлежание плода. Для выполнения приема акушер поворачивается лицом к ногам роженицы и двумя руками пальпирует предлежащую часть. Если затылочная кривизна определяется с той же стороны, что и мелкие части плода, значит, головка согнута и предлежит затылок (затылочное предлежание). Если затылочная кривизна определяется с противоположной стороны от мелких частей плода, головка разогнута (лицевое предлежание).
в. Положение плода — это отношение продольной оси тела плода к продольной оси тела матери. Различают продольное положение плода (при тазовом или головном предлежании), а также поперечное и косое положения, когда оси тел плода и матери пересекаются.
г. Предлежание плода. Предлежащей частью считается та часть плода, которая находится над входом в малый таз. Это может быть головка, тазовый конец или плечико. Чаще всего встречается головное предлежание. Если головка согнута, говорят о затылочном предлежании. При разгибании головки формируется лобное или лицевое предлежание. Если над входом в малый таз находится тазовый конец плода, говорят о тазовом предлежании. Возможны следующие варианты тазового предлежания: чисто ягодичное (ножки плода вытянуты вдоль туловища, а ко входу в таз обращены ягодицы), смешанное ягодичное (предлежат ягодицы и стопы плода), ножные полное (предлежат обе ножки) и неполное (предлежит одна ножка). Ножные предлежания часто осложняются выпадением пуповины. При поперечном положении над входом в малый таз находится плечико плода. Одновременное предлежание головки и мелких частей плода при доношенной беременности наблюдается редко.
д. Позицию плода наиболее точно удается определить при влагалищном исследовании (см. гл. 26, п. I.Б.3.в.3).
а. Осмотр. При осмотре промежности обращают внимание на наличие герпетических высыпаний, варикозного расширения вен наружных половых органов, кондилом, а также рубцов. При подозрении на герпес половых органов тщательно осматривают шейку матки и влагалище. Обязательно отмечают целостность костей таза и плодного пузыря, раскрытие и сглаживание шейки матки, а также положение предлежащей части.
1) Диагностика излития околоплодных вод зачастую не представляет трудности. В сомнительных случаях проводят осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах. Во влагалище вводят стерильные зеркала и осматривают шейку матки и задний свод влагалища.
2) Об излитии околоплодных вод свидетельствует обнаружение при влагалищном исследовании головки или ягодиц плода либо петель пуповины. При этом околоплодные воды обнаруживаются в заднем своде влагалища. Если жидкость, взятая из заднего свода, содержит околоплодные воды, то при микроскопии высохшего мазка определяется феномен папоротника (см. рис. 26.2). Околоплодные воды имеют щелочную реакцию и окрашивают тест-полоску в темно-синий цвет (положительный результат). Наличие в содержимом заднего свода крови или мочи может дать ложноположительный результат пробы. Также отмечают, нет ли примеси мекония. Меконий — это первородный кал плода. Его содержание в кишечнике плода увеличивается к концу беременности. Меконий в околоплодных водах часто присутствует при гипоксии плода, хотя его обнаружение не считается патогномоничным для этой патологии. Если околоплодные воды окрашены кровью, исключают отслойку плаценты. При преждевременных родах и подозрении на хориоамнионит проводят посев отделяемого из заднего свода влагалища. При преждевременном излитии околоплодных вод определяют степень зрелости легких плода при помощи пенного теста.
1) Степень раскрытия шейки матки выражают в сантиметрах: от 0 (шейка матки закрыта) до 10 см (полное раскрытие).
2) Сглаживание шейки матки — один из показателей ее зрелости и готовности к родам. Незрелая шейка матки имеет длину 3 см (степень сглаживания 0%). Сглаживание начинается постепенно и достигает максимума к моменту родов (степень сглаживания 100%). У первородящих сначала происходит сглаживание шейки матки, а затем раскрытие (см. рис. 26.3). У повторнородящих сглаживание и раскрытие шейки матки происходит почти одновременно.
в. Пальпация предлежащей части плода
2) Степень вставления предлежащей части в малый таз. При определении местоположения предлежащей части за точку отсчета принимают линию, соединяющую седалищные ости. Если при затылочном предлежании головка плода достигла этой линии, это означает, что она бипариетальным размером вошла в малый таз (степень вставления «0»). Если предлежащая часть на 1 см выше седалищных остей, степень ее вставления обозначают как «–1», если на 2 см ниже — как «+2». Если степень вставления предлежащей части более «–3», то предлежащая часть подвижна над входом в малый таз. Если степень вставления «+3», то предлежащая часть располагается на тазовом дне и во время потуги появляется в половой щели (см. рис. 26.4).
3) Позицию плода определяют по отношению определенных точек предлежащей части к анатомическим образованиям малого таза. Так, при передней позиции эта точка обращена к лобковому симфизу, при задней — к крестцу, при поперечной (правой или левой) — к правой или левой стенке малого таза. При затылочном предлежании позицию определяют по точке пересечения лямбдовидного шва с сагиттальным, при тазовом предлежании — по крестцу, при лицевом — по подбородку. Например, при передней позиции затылочного предлежания затылок обращен к лобковому симфизу. При правой поперечной позиции затылочного предлежания затылок обращен к правой стенке влагалища. Различные варианты позиции плода представлены на рис. 26.5 и рис. 26.6.
г. Исследование костей таза. Малый таз имеет форму цилиндра, несколько выгнутого назад за счет того, что задняя стенка, образованная крестцом и копчиком, длиннее передней, образованной лобковым симфизом. Боковые стенки малого таза образованы тазовыми костями. У женщин они почти параллельны. О размерах и форме малого таза судят по размерам большого таза. Состояние, когда таз изменен настолько, что при прохождении через него доношенный плод встречает механическое препятствие, называют узким тазом. Наружное измерение таза не всегда выявляет форму и степень сужения таза. В некоторых случаях несоответствие размеров таза и головки плода диагностируют только в родах. Размеры таза — один из трех основных факторов, от которых зависит нормальное течение родов. Другие факторы — размеры плода и нормальная родовая деятельность.
1) Вход в малый таз спереди ограничен верхним краем лобкового симфиза, сзади — вершиной мыса, с боков — дугообразными линиями подвздошных костей. О прямом размере входа в малый таз можно судить по величине диагональной конъюгаты — расстояния между мысом и нижним краем лобкового симфиза. Диагональную конъюгату измеряют во время влагалищного исследования, стараясь достичь мыса пальцами исследующей руки. Указательным пальцем свободной руки отмечают на исследующей руке точку, которая соприкасалась с нижним краем лобкового симфиза (см. рис. 26.7). Отмеченное расстояние — диагональная конъюгата — в норме составляет более 12 см.
2) Полость малого таза спереди ограничена задней поверхностью лобкового симфиза, сзади — передней поверхностью крестца, а с боков — седалищными остями. Поперечный размер полости малого таза (расстояние между седалищными остями) определяют при влагалищном исследовании (см. рис. 26.8). В норме это расстояние более 9 см.
3) Выход из малого таза спереди ограничен нижним краем лобковой дуги, сзади — верхушкой копчика, по бокам — седалищными буграми. Поперечный размер выхода из малого таза представляет собой расстояние между седалищными буграми. В норме он составляет не менее 8 см. По выступу верхушки копчика и величине подлобкового угла можно косвенно судить о размерах выхода из малого таза. Острый подлобковый угол более характерен для узкого таза. Уменьшение размеров выхода из малого таза обычно сочетается с уменьшением других размеров малого таза.
II. Ведение родов. Роды могут сопровождаться целым рядом осложнений. Они могут быть связаны с патологией как плода (интранатальная гибель, внутриутробная гипоксия), так и матери (аномалии родовой деятельности, разрыв матки, хориоамнионит, кровотечение).
А. Диагностика физиологических и патологических родов
1. Выделяют три периода родов. Первый период (период раскрытия) — это период от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки (10 см). В первом периоде выделяют две фазы. Фаза медленного раскрытия — это раскрытие шейки матки до 4 см. Фаза быстрого раскрытия — раскрытие шейки матки с 4 до 10 см. Второй период (период изгнания) — это период от момента полного раскрытия шейки матки до рождения плода. Продвижение предлежащей части по родовым путям и рождение плода происходит благодаря изгоняющим схваткам и потугам. Третий период родов (последовый период) — это период от рождения плода до рождения последа (см. гл. 26, п. III).
2. Течение родов оценивают на основании сглаживания и раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода. Чтобы оградить женщину от неприятных ощущений и снизить риск инфекции в родах, количество влагалищных исследований ограничивают. На рис. 26.9 приведен график нормального раскрытия шейки матки у первородящих. Продолжительность фазы медленного раскрытия колеблется в широких пределах, что затрудняет дифференциальную диагностику физиологических и патологических родов. В фазе быстрого раскрытия средняя скорость раскрытия шейки матки у повторнородящих составляет 1,5 см/ч, у первородящих — 1,2 см/ч. Допустимые границы отклонений от этих значений точно не установлены. Средняя продолжительность второго периода родов у повторнородящих составляет 30 мин, у первородящих — 1 ч. Течение патологических родов описано в гл. 27.
3. Амниотомию производят во время влагалищного исследования стерильным пластиковым инструментом. Инструмент вводят между двумя пальцами исследующей руки.
а. Показания: 1) необходимость оценить количество околоплодных вод и наличие примеси мекония или крови; 2) необходимость непосредственного доступа к плоду для инвазивных процедур; 3) родовозбуждение и родостимуляция. Существуют различные мнения относительно влияния амниотомии на течение родов. Исследования показали, что родостимулирующее действие оказывает только амниотомия, произведенная в фазе быстрого раскрытия [1, 2]. Амниотомия, произведенная в фазе медленного раскрытия или до родов, в большинстве случаев не влияет на их течение.
Б. Биомеханизм родов при затылочном предлежании. В течение родов головка плода совершает ряд движений, приспосабливаясь к прохождению по родовым путям.
1. Вставление головки. Головка бипариетальным размером вступает в малый таз. При этом затылок располагается ниже линии, соединяющей седалищные ости.
2. Опускание головки в малый таз. Поскольку поперечный размер входа в малый таз больше прямого, а лобно-затылочный размер головки больше бипариетального, в большинстве случаев головка входит в малый таз бипариетальным размером.
3. Сгибание головки позволяет ей войти в малый таз малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см) (см. рис. 26.10). Поскольку прямой размер полости таза больше поперечного, головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие.
4. Внутренний поворот головки — результат приспособления к изменившейся форме родовых путей. При этом затылок приближается к лобковому симфизу, сагиттальный шов устанавливается в прямом размере малого таза и головка продолжает продвигаться по родовым путям.
5. Разгибание головки. При переднем виде затылочного предлежания головка упирается подзатылочной ямкой в нижний край лобкового симфиза. Затем, продолжая медленно продвигаться по родовым путям, начинает разгибаться и в несколько потуг выходит наружу.
6. Наружный поворот головки. Вступая в малый таз, плечики плода переходят из поперечного в косой, а на выходе — в прямой размер. Этот поворот передается родившейся головке (поскольку поворот головки происходит в направлении, обратном внутреннему повороту, она возвращается в исходное положение). Переднее плечико вступает под лобковую дугу и рождается первым, заднее плечико давит на копчик, выпячивая промежность и рождается над задней спайкой половых губ при боковом сгибании туловища (см. рис. 26.10).
В. Оценка состояния плода в родах необходима для ранней диагностики внутриутробной гипоксии и гибели плода. Применяют периодическую аускультацию сердца плода, непрерывную КТГ (прямую или непрямую), а также определение pH крови, полученной из кожи головки.
1. Периодическую аускультацию сердца у плода в фазе быстрого раскрытия шейки матки (первый период родов) проводят каждые 15 мин, а во втором периоде родов — по крайней мере каждые 5 мин либо после каждой потуги.
2. До сегодняшнего времени не удалось показать, как непрерывная КТГ влияет на исход беременности [3, 4]. Согласно данным ретроспективных исследований, использование этого метода диагностики снижает риск гибели плода, тяжелой асфиксии новорожденного и поздних неврологических нарушений. Кроме того, при проведении непрерывной КТГ низкая оценка новорожденного по шкале Апгар встречается реже, чем при использовании для контроля состояния плода только периодической аускультации сердца [5, 6]. КТГ и оценка ее результатов подробно описаны в гл. 21.
Наиболее точную оценку сердечного ритма плода, амплитуды, продолжительности и частоты схваток получают при наложении электродов непосредственно на кожу головки плода и регистрации внутриматочного давления с помощью специального катетера, соединенного с датчиком. Осложнения включают гнойные инфекции кожи и мягких тканей головки плода. Они встречаются в 1% случаев [7]. Остеомиелит костей черепа, гонококковый сепсис, истечение СМЖ и менингит у плода наблюдаются редко [8—10]. Непрямая КТГ показана роженицам группы высокого риска. В акушерской клинике Калифорнийского университета этот метод назначают практически всем беременным. Прямую КТГ проводят, когда не удается хорошо расположить наружный датчик (например, при выраженном ожирении роженицы), при родостимуляции окситоцином, сомнительных результатах непрямой КТГ и намерении вести роды естественным путем при наличии рубца на матке.
Г. Подготовка к родам
1. Первые мероприятия. Если имеется достаточно времени, женщине можно принять душ. При запоре или обнаружении плотного кала при пальцевом ректальном исследовании назначают клизму с фосфатом натрия. Хотя бритье промежности улучшает заживление после эпизиотомии, оно не влияет на частоту инфекционных осложнений у плода и редко используется в нашей клинике. Устанавливают венозный катетер. Поскольку потребление жидкости в родах ограничено, а потери жидкости достаточно велики, показана инфузионная терапия. Вводят раствор Рингера с лактатом или 0,45% NaCl с 5% глюкозой. Растворы, содержащие глюкозу, вводят только капельно, поскольку быстрое повышение уровня глюкозы плазмы у матери может оказывать неблагоприятное влияние на плод [11]. Для предупреждения гипогликемии голодания растворы глюкозы медленно вводят в течение всех родов. Поскольку в родах эвакуация из желудка замедлена, роженицы не должны ничего есть.
2. Положение роженицы. В положении на спине беременная матка сдавливает аорту и нижнюю полую вену, вследствие чего у роженицы развивается артериальная гипотония, снижается плацентарный кровоток. В фазе медленного раскрытия шейки матки роженица чувствует себя лучше, когда ходит. Если плодный пузырь цел и результаты КТГ в пределах нормы, такой режим не опасен для плода. Исследования показали, что у рожениц, которые в фазе быстрого раскрытия шейки матки не лежат, а сидят или ходят, сокращается продолжительность первого периода родов и даже снижается количество показаний к кесареву сечению. Состояние новорожденных при этом не ухудшается [12]. Если роженица ходит, КТГ плода регистрируют с помощью телеметрии [14]. Среди преимуществ родов в положении лежа следует отметить легкость проведения периодического или непрерывного контроля за состоянием плода. В конце фазы быстрого раскрытия шейки матки роженице легче лежать [13].
а. Психопрофилактическую подготовку начинают еще до родов. Такая подготовка направлена на устранение отрицательных эмоций, страха перед родами и болью, а также позволяет снизить количество анальгетиков, используемых в течение родов. Одна из целей психопрофилактической подготовки — научить женщину слушаться указаний врача во время родов и переключать внимание с болевых ощущений на что-либо другое (например, на необходимость правильно дышать). Такой самоконтроль дает возможность легче перенести роды. Это самый безопасный метод обезболивания родов.
3) Дозы. Петидин назначают в дозе 50—100 мг в/м каждые 3—4 ч или 10—25 мг в/в каждые 1,5—3 ч. Буторфанол назначают в дозе 2 мг в/м каждые 3—4 ч или 0,5—1,0 мг в/в каждые 1,5—2 ч. Кроме обезболивающего препарат оказывает седативное действие. Нальбуфин назначают в дозе 5—10 мг п/к или в/в каждые 2—3 ч.
в. Регионарная анестезия. Многие авторы считают, что наилучший метод обезболивания родов — регионарная анестезия. Используют следующие методы: эпидуральную (люмбальную и сакральную), спинномозговую, парацервикальную и пудендальную анестезию. Источники болевых ощущений в родах — тело и шейка матки, а также промежность. Чувствительные волокна от тела и шейки матки проходят в составе корешков Th11 и Th12, от промежности — в составе корешков S2—S4.
а) Противопоказания включают дерматит поясничной области, нарушения гемостаза, неврологические нарушения, непереносимость местных анестетиков, гиповолемию и сепсис.
б) Осложнения включают артериальную гипотонию, остановку дыхания, аллергические реакции, изредка — неврологические нарушения. Процедуру должен проводить опытный врач.
в) Течение родов при эпидуральной анестезии не нарушается. Непосредственно после введения катетера в эпидуральное пространство возможно уменьшение частоты и силы схваток, однако с началом действия анестетика раскрытие шейки матки обычно ускоряется [16, 20]. В отсутствие артериальной гипотонии и снижения плацентарного кровотока эпидуральная анестезия не оказывает вредного влияния на плод. При тщательном контроле за объемом инфузионной терапии и правильной дозе анестетика эпидуральная анестезия — метод выбора для проведения оперативного родоразрешения у беременных с преэклампсией и заболеваниями сердца, за исключением тяжелого аортального стеноза и стеноза клапана легочной артерии, когда опасно даже незначительное снижение АД [20].
2) Спинномозговую анестезию проводят на уровне нижних поясничных сегментов. В результате зона анестезии захватывает промежность. Спинномозговую анестезию применяют только после полного раскрытия шейки матки и при достаточно низком положении предлежащей части плода (когда роды через естественные родовые пути могут быть закончены без потуг).
б) Абсолютные противопоказания аналогичны таковым при эпидуральной анестезии. Помимо этого спинномозговая анестезия противопоказана при внутриутробной гипоксии, предлежании и преждевременной отслойке плаценты. Относительные противопоказания — постпункционная головная боль, хроническая головная боль и боль в спине.
в) Осложнения включают артериальную гипотонию, остановку дыхания, головную боль и неврологические расстройства.
3) Парацервикальная анестезия проста, эффективна и безопасна для роженицы. Однако этот метод используют редко, так как парацервикальная анестезия может сопровождаться брадикардией у плода.
а) Причинами брадикардии у плода могут быть токсическое действие местного анестетика, сужение маточных сосудов или повышение сократительной активности матки. Брадикардию у плода вызывают практически все местные анестетики, особенно часто — бупивакаин [21, 22].
б) Техника манипуляции. Парацервикальную анестезию назначают тогда, когда другие методы обезболивания родов противопоказаны или менее благоприятно действуют на плод. Метод основан на блокаде маточно-влагалищного сплетения путем однократного или повторного введения местного анестетика по обе стороны шейки матки. При поверхностном введении местного анестетика по методу, предложенному Bloom с соавт. [23], брадикардия у плода не возникает.
4) Пудендальная анестезия. Этот вид анестезии обеспечивает блокаду полового нерва, применяется для обезболивания во втором периоде родов.
а) Техника манипуляции. Роженицу укладывают в гинекологическое положение. Через обе крестцово-остистые связки медиальнее и ниже их прикрепления к седалищным остям с помощью иглы для люмбальной пункции вводят местный анестетик (лидокаин, мепивакаин или хлоропрокаин) (см. рис. 26.12). Пудендальную анестезию применяют при наложении выходных акушерских щипцов и эпизиотомии. Метод неэффективен в 10—15% случаев. Если при потягивании за поршень шприца получена кровь, положение иглы меняют.
Д. Родоразрешение через естественные родовые пути при рубце на матке. Согласно данным Калифорнийского университета, роды через естественные родовые пути после одной или двух операций кесарева сечения в нижнем маточном сегменте не повышают риск осложнений ни у матери, ни у плода [4].
1. Основное осложнение — разрыв матки по рубцу. По данным публикаций за 1978 г., более 89% беременных с рубцом на матке родоразрешали путем кесарева сечения. При родоразрешении беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути разрыв матки наблюдается в 0,7% случаев, а перинатальная смертность составляет 0,93% [25]. В 12 из 14 случаев причиной гибели плода стал разрыв матки по рубцу после корпорального кесарева сечения. Еще в двух случаях гибель плода произошла при разрыве матки по рубцу в нижнем маточном сегменте. Редкость разрыва матки по рубцу в нижнем маточном сегменте подтверждена и более поздними исследованиями [24, 26, 27]. Имеются сообщения об эффективности и безопасности эпидуральной анестезии и родостимуляции окситоцином при наличии рубца на матке и ведении родов естественным путем [24, 28, 29].
А. Ведение второго периода родов
1. Подготовка к принятию родов у первородящих начинается с момента врезывания головки плода, а у повторнородящих — с момента полного раскрытия шейки матки. Роженицу переводят в родовой зал и готовят аппаратуру, инструменты, стерильный материал и белье для туалета новорожденного.
2. Положение роженицы. Женщина находится в гинекологическом положении, слегка наклонившись на левый бок (для профилактики сдавления аорты и нижней полой вены беременной маткой). Такое положение обеспечивает акушеру хороший доступ к промежности. Роженица может также сидеть или принять коленно-грудное положение.
а. Исследования показали, что наиболее удобное положение в родах — полусидя [30]. Для этого к столу прикрепляют ногодержатели. Такое положение роженицы не влияет на состояние плода и снижает необходимость в наложении акушерских щипцов.
б. Промежность обрабатывают раствором йода. Выбирают метод обезболивания. По обоюдному согласию роженицы и врача роды можно вести без анестезии. Если предполагается эпизиотомия, производят инфильтрационную анестезию промежности или пудендальную анестезию.
3. Акушерское пособие при передней позиции затылочного предлежания
а. Выведение головки. Акушерское пособие необходимо для того, чтобы головка прошла через вульварное кольцо своим наименьшим диаметром — малым косым размером. Акушерское пособие состоит в том, чтобы воспрепятствовать преждевременному разгибанию головки, а затем осторожно вывести личико и подбородок плода путем надавливания на промежность и оттеснения ее кзади и книзу. Это уменьшает напряжение промежности и снижает риск ее разрыва [31]. Другой метод заключается в активном разгибании головки плода путем нажатия одной рукой на подбородок плода через промежность, а другой — на затылок плода. Этот метод более травматичен и используется только в промежутках между схватками. После рождения головки из носо- и ротоглотки плода с помощью катетера, соединенного со специальным отсосом, удаляют слизь. Если при этом обнаружен меконий, до выведения плечиков носо- и ротоглотку, а также желудок плода освобождают от мекония с помощью специального отсоса. Следует помнить, что при чрезмерном раздражении задней стенки глотки плода возможна рефлекторная брадикардия. При затрудненном выведении плечиков аспирацию слизи производят только после их рождения. Введя палец во влагалище, определяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи. В случае обвития пытаются сместить пуповину на затылок или туловище. Если это не удается, на пуповину накладывают два зажима, пересекают ее и продолжают ведение родов.
б. Выведение плечиков. Для того чтобы помочь рождению переднего плечика, головку плода слегка отклоняют вниз, иногда ассистента просят надавить на надлобковую область роженицы. После того как переднее плечико выйдет из-под лобковой дуги, головку приподнимают кверху и осторожно выводят заднее плечико (см. рис. 26.10). Прорезывание плечиков требует особого внимания, поскольку при этом происходит значительное растяжение мягких тканей и возможен разрыв промежности.
в. Заключительный этап. После рождения плечиков ребенка, придерживая одной рукой сзади за шею, другой — за ягодицы, извлекают и переворачивают на живот для освобождения носоглотки от слизи. Затем ребенка укладывают на стол, отсасывают остатки слизи из носоглотки, накладывают на пуповину два зажима и пересекают ее так, чтобы остаток пуповины составлял 2—3 см. Затем осматривают пупочное кольцо для исключения пупочной грыжи и грыжи пупочного канатика. Ребенка ненадолго кладут на живот матери (для первого контакта), а затем помещают в кувез.
4. Перинео- и эпизиотомия представляют собой операции рассечения промежности для расширения родовых путей. Промежность рассекают ножницами или скальпелем по средней линии (перинеотомия) или по бокам от нее (эпизиотомия).
1) Профилактика разрыва промежности [32].
2) Профилактика растяжения тазового дна.
3) Профилактика родовой травмы.
б. Оценка степени риска. Хотя перинео- и эпизиотомия в акушерстве используются очень широко, их эффективность не удалось подтвердить в проспективных исследованиях [33]. Следует, однако, отметить, что рана от перинео- или эпизиотомии всегда заживает лучше, чем разрывы промежности. В послеродовом периоде родильницу в течение нескольких суток могут беспокоить боль и отек тканей в области операции. В течение нескольких недель после родов может наблюдаться диспареуния (боль при половом акте). Наиболее серьезное осложнение — инфицирование раны [33].
в. Время. Операцию производят в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3—4 см. Если произвести разрез раньше, возможна большая кровопотеря, позже — растяжение промежности и влагалища.
г. Техника операции. Применяют поверхностную, пудендальную или спинномозговую анестезию. Ткани промежности приподнимают над головкой плода и на высоте очередной потуги рассекают их по направлению к отверстию заднего прохода. С одной стороны, разрез должен быть достаточным, чтобы во время родов не превратиться в разрыв, с другой — следует избегать ранения прямой кишки и сфинктера заднего прохода. При низкой промежности производят эпизиотомию [32]. Роды ведут осторожно, стараясь не допустить превращения разреза в разрыв, для этого промежность прижимают рукой. Важно помнить, что большинство родов можно успешно провести без перинео- и эпизиотомии.
1. Самостоятельное отделение плаценты
а. Сроки. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты.
б. Признаки отделения плаценты
1) Дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше пупка.
2) Появляются кровянистые выделения из половых путей.
3) Удлиняется наружный отрезок пуповины.
Если плацента отделилась, для выделения последа производят бережный массаж дна матки, одновременно потягивая за пуповину. Рекомендуется использовать прием Брандта—Эндрюса. После опорожнения мочевого пузыря одной рукой потягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку матки в противоположную сторону (для предупреждения выворота матки) (см. рис. 26.13).
2. Ручное отделение плаценты и выделение последа. Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 мин, после обезболивания показано ручное отделение плаценты и выделение последа. Инфекционные осложнения после этой операции наблюдаются достаточно редко.
а. Техника операции. Одной рукой придерживают дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводят в полость матки и аккуратно отделяют от ее стенок плаценту. Затем удаляют послед и массируют дно матки через переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения.
3. Осмотр последа. Чтобы убедиться в целости плаценты, ее тщательно осматривают — дольку за долькой. Затем осматривают оболочки. При наличии оборванных сосудов следует думать о добавочных дольках плаценты, оставшихся в полости матки. Осматривают отрезанный конец пуповины. Если нет одной пупочной артерии, то повышен риск других врожденных пороков. При обнаружении патологических изменений плаценты ее направляют на гистологическое исследование.
Г. Восстановление целостности мягких тканей родовых путей
1. Разрывы мягких тканей. После рождения последа осматривают боковые стенки и своды влагалища. Также внимательно осматривают малые половые губы, наружное отверстие мочеиспускательного канала. Во влагалище вводят ладонь одной руки и осматривают шейку матки: вначале переднюю губу, которую затем отводят кверху и осматривают остальную часть шейки матки. Разрывы мягких тканей ушивают непрерывными или узловыми швами.
2. Промежность после перинео- или эпизиотомии ушивают рассасывающимся шовным материалом 2/0 или 3/0. На мышцы промежности накладывают узловые швы. На слизистую влагалища накладывают непрерывный шов, обязательно захватывая вершину разрыва. Затем накладывают внутрикожный косметический шов.
3. Разрыв наружного сфинктера заднего прохода (третья степень разрыва промежности) ушивают узловыми швами. На разрыв передней стенки прямой кишки (четвертая степень разрыва промежности) накладывают двухрядный кишечный шов. Затем ушивают промежность (см. предыдущий абзац).
IV. Оперативное родоразрешение. Если самопроизвольные роды через естественные родовые пути невозможны, показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения, наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции. Подробнее эти операции описаны в гл. 27.
1. McKay S., Mahan C. S. How worthwhile are membrane stripping and amniotomy? Contemp. Obstet. Gynecol. 26:173, 1983.
2. Stewart P. et al. Spontaneous labour: When should the membranes be ruptured? Br. J. Obstet. Gynaecol. 89:39, 1982.
3. Hon E. H., Petrie R. H. Clinical value of FHR monitoring. Clin. Obstet. Gynecol. 18:21, 1975.
4. Wood C. et al. A controlled trial of fetal heart rate monitoring in a low-risk obstetric population. Am. J. Obstet. Gynecol. 141:527, 1981.
5. Ingemarsson E., Ingemarsson I., Svenningson H. W. Impact of routine fetal monitoring during labor and fetal outcome with long-term follow-up. Am. J. Obstet. Gynecol. 141:29, 1981.
6. Mueller-Heubach E. et al. Effects of electronic fetal heart rate monitoring on perinatal outcome and obstetric practices. Am. J. Obstet. Gynecol. 137:758, 1980.
7. Wagener M. M. et al. Septic dermatitis of the neonatal scalp and maternal endomyometritis with internal fetal monitoring. Pediatrics 74:81, 1984.
8. Nieburg P., Gross S. J. Cerebrospinal fluid leak in a neonate associated with fetal scalp electrode monitoring. Am. J. Obstet. Gynecol. 147:839, 1983.
9. Overturf G. D., Balfour G. Osteomyelitis and sepsis: Severe complications of fetal monitoring. Pediatrics 155:244, 1975.
10. Thadepalli H. et al. Gonococcal sepsis secondary to fetal monitoring. Am. J. Obstet. Gynecol. 126:510, 1976.
11. Milner R. D. G. Fetal Fat and Glucose Metabolism in Fetal Physiology and Medicine. In R. W. Beard, P. W. Nathaniels (eds.), The Basis of Perinatology. New York: Dekker, 1984. P. 153.
12. Diaz A. G. et al. Vertical position during the first stage of the course of labor and neonatal outcome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 11:1, 1980.
13. Hemmink E., Saarikoski S. Ambulation and delayed amniotomy in the first stage of labor. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 15:129, 1983.
14. Haukkamaa M. et al. The monitoring of labor by telemetry. J. Perinat. Med. 10:17, 1982.
15. Chautigan R. C., Osthemer G. W. Effect of maternally administered drugs on the fetus and newborn. Adv. Perinat. Med. 5:181, 1986.
16. Fishburne J. I. Systematic analgesia during labor: Symposium on obstetric anesthesia and analgesia. Clin. Perinatol. 9:29, 1982.
17. Evans J. M., Rosen J., Hoffman M. Apparatus for patient-controlled administration of IV narcotics during labour. Lancet 1:17, 1976.
18. Rayburn W. R. et al. IV meperidine during labor: A randomized comparison between nursing and patient-controlled administration. Obstet. Gynecol. 74:702, 706, 1974.
19. Scott J. Obstetric analgesia. Am. J. Obstet. Gynecol. 106:959, 1970.
20. Fishburne J. I. Current concepts concerning the use of analgesia and anesthesia during labor and delivery. Adv. Clin. Obstet. Gynecol. 23:68, 1984.
21. Morishima H. O., Covino B. G., Yell M. Bradycardia in the fetal baboon following paracervical block anaesthesia. Am. J. Obstet. Gynecol. 140:775, 1981.
22. Nesheim B. L. Which local anesthetic is best suited for paracervical blocks? Acta Obstet. Gynecol. Scand. 12:261, 1983.
23. Bloom S. L. et al. Effects of paracervical blocks on the fetus during labor: A prospective study with the use of direct fetal monitoring. Am. J. Obstet. Gynecol. 114:218, 1972.
24. Clark S. Rupture of the scarred uterus. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 15:737, 1988.
25. Lavin J. P. et al. Vaginal delivery in patients with a prior cesarean section. Obstet. Gynecol. 59:135, 1982.
26. Martin J., Morrison J., Wiser W. Vaginal birth after cesarean section. The demise of routine repeat abdominal delivery. Obstet. Gynecol. Clin. 15:719, 1988.
27. Meier P. R., Porreco R. P. Trial of labor following cesarean section: A two-year experience. Am. J. Obstet. Gynecol. 144:671, 1982.
28. Clark R. B. Regional anesthesia. Obstet. Gynecol. Annu. 13:131, 1984.
29. Flam B. L. et al. Vaginal delivery following cesarean section: Use of oxytocin augmentation and epidural anesthesia with internal tocodynamic and internal fetal monitors. Am. J. Obstet. Gynecol. 148:759, 1984.
30. Marttila M. et al. Maternal half-sitting position in the second stage of labor. J. Perinat. Med. 11:286, 1983.
31. Goodlin R. C. On protection of the maternal perineum during birth. Obstet. Gynecol. 62:393, 1983.
32. Green J. S. Factors associated with rectal injury in spontaneous deliveries. Obstet. Gynecol. 73(l):732, 1989.
33. Thacker S. B., Banta H. D. Benefits and risks of episiotomy: An interpretive review of the English language literature, 1860—1980. Obstet. Gynecol. Surv. 38:322, 1983.