что такое аутоагрессия и как ее лечат
Аутоагрессия. Что это и почему надо на это обращать внимание?
Аутоагрессия – разновидность агрессивного поведения, при котором враждебные действия направляются человеком на самого себя, на самоуничижение, саморазрушение.
Аутоагрессия проявляется в разных формах:
Пищевая зависимость (анорексия, булемия)
Самоповреждение – порезы, шрамы, татуировки, пирсинг
Занятия экстремальными видами спорта.
Фанатическое поведение — участие в деструктивных религиозных культах, движении футбольных болельщиков и т. п.
Виктимное поведение — поведение жертвы.
Химическая зависимость — наркомания, токсикомания, алкоголизм.
Аутическое поведение – уход в себя, отстранение от общества.
Суицидальное поведение-крайняя форма проявления аутоагрессии.
Аутоагрессия как привычка переживать свое неправильное, плохое поведение не заложена в человеке природой. В первый год жизни дети не оправдываются и не переживают свои ошибки, они учатся этому потом.
К определенному периоду жизни у ребенка формируется способность размышлять и анализировать самого себя. Он начинает оценивать свое поведение, что в нем хорошо, а что плохо. Свое неправильное поведение ребенок стремится убрать, для чего использует наиболее привычный и понятный ему способ, скопированный у родителей — воспитание наказанием. Ребенок начинает сам себя ругать и наказывать за плохие поступки и ошибки. Со временем такое самовоспитание становится привычкой.
Самонаказание сложно назвать эффективным методом самовоспитания. Оно запускает ненужные негативные эмоции, отвлекает с дела на переживание. Вместо того, чтобы исправлять ошибку, человек погружается в расстройство и самоедство.
Причины аутоагрессии у ребенка
Психологические особенности. Аутодеструктивному поведению подвержены дети, чувствительные к эмоциональному состоянию окружающих, имеющие низкую самооценку, замкнутые, необщительные, склонные к подавленному настроению. Они отличаются готовностью разделить проблемы и боль близкого человека недостаточно бережным отношением к собственному телу.
Наказания. Ребенок не может ответить на агрессию взрослого. Ближайшим наиболее доступным объектом, на который можно выплеснуть накопившуюся обиду, негодование, злость становится собственное тело.
Конфликты родителей. Ссоры, крики, ругань, применение насилия в отношениях матери и отца отражаются на психическом состоянии ребенка. Появляется чувство страха, беспомощности, желание заступиться за обижаемого родителя. Невозможность выразить эмоции, повлиять на конфликт приводит к аутоагрессии.
Недостаток внимания. Самоповреждение – способ манипуляции родителями. Обеспокоенные поведением ребенка, они демонстрируют больше заботы и любви.
Высокие требования. Ожидания, запросы взрослых формируют у ребенка заниженную самооценку, страх потерпеть неудачу, чувство вины. Аутоагрессия становится способом самонаказания за ошибки, плохие оценки в школе.
Аутоагрессия родителей. Дети копируют поведение взрослых. Вслед за мамой ребенок отказывается от приема пищи, закрывается в собственной комнате, лишая себя общения и веселого времяпрепровождения, подражая папе, называет себя неудачником, глупцом.
Распознавание аутоагрессивного поведения.
Поведение, мимика: избегает контакт глазами, голова опущена, характерны жесты покорности, мимика лица приобретает «образ Пьеро».
Речь: голос тихий, тембр низкий, делает большие паузы в речи, как-будто пытается скрыть информацию.
Сложные комплексы поведения: нарушение сна, походка покорности, анорексия, имитирующее, подражательное поведение.
Вербальный уровень: чаще всего монологическая речь.
Как вести себя родителям:
— Обращайте внимание на любые повреждения на теле ребенка: царапины, ссадины, следы проколов. Спокойно интересуйтесь, каким образом он их получил. Если таких случаев становится все больше, стоит насторожиться.
— Напоминайте ребенку о том, что вы расспрашиваете его не для того, чтобы ругать, объясните, что ваше беспокойство вызвано исключительно заботой о нем.
— Приучайте подростка промывать царапины и ссадины, мазать их йодом, заклеивать пластырем. Это на бессознательном образе формирует у человека образ своего тела, как ценности, которую он любит и о которой должен заботиться.
— Неуравновешенные дети могут перенимать такой стиль поведения у своих друзей или более популярных в коллективе сверстников. Это своего рода возможность придать себе вес и выделиться. К такому копированию склонны подростки с низкой самооценкой. Родителям следует обратить серьезное внимание на душевное состояние подростка и на отношение его с другими детьми.
-Любые случаи аутоагрессии должны стать предметом серьёзного внимания взрослых. Обратитесь за помощью к психологам. Не бойтесь, что вам посчитают плохим родителем или что ваша тревога спровоцирует у ребенка желание манипулировать вами. Склонность к причинению вреда связана с такими чертами характера, как замкнутость, педантичность, застенчивость и обидчивость.
Если вы стали свидетелем самоповреждающего поведения
— Во — первых, ни в коем случае не впадайте в панику. В таком состоянии ребенок может быть крайне возбужден, и ваша чрезмерная реакция вместо того, чтобы успокоить его, закрепит в нем воспоминание о сильном переживании и превратит самоповреждающее поведение в привычный способ эмоциональной разрядки.
— Постарайтесь успокоить ребенка, разговаривая с ним. Это лучший способ унять тревогу. Сядьте рядом, обнимите его, погладьте, пока он не расслабится и не отвлечется. Позже поговорите о происшедшем: объясните, что иногда люди наносят себе повреждения или причиняют боль, когда им тоскливо или в голову лезут плохие мысли. Объясните, что это неудачный способ, так как он не устраняет тревогу. А только заглушает ее с помощью боли и страха. Скажите, что вы всегда готовы поговорить с ребенком или просто посидеть рядом, если он в этом нуждается.
— Если к несчастью, подросток нанес себе слишком сильное повреждение и вам кажется, что лучше обратится к врачу, сделайте это обязательно. Не нужно понапрасну пугать ребенка («Тебя заберут в больницу!») или изливать на него свой гнев. Ему и так, скорее всего, страшно и стыдно. Скажите, что не произошло ничего непоправимого. Что иногда люди, когда им плохо, совершают глупости. Объясните, что вы оба напуганы и расстроены, но лучше все-таки показаться врачу, чтобы избежать неприятных последствий. При первой же возможности серьёзно поговорите с ребенком, объясните, что такого рода поступки могут закончиться гораздо хуже, чем он думает.
— Впоследствии не делайте вид, будто ничего не произошло. Иногда взрослые полагают. Что таким образом можно избежать повторения страшного эпизода. На самом деле подросток воспринимает подобное поведение, как желание игнорировать его проблемы. Конечно, не стоит ежедневно демонстративно осматривать кожу ребенка на предмет новых повреждений. Но не стесняйтесь показывать, что вы помните о произошедшем и волнуетесь.
Дети. Предрасположенные к аутоагрессии, очень низко оценивают свой внешний вид, интеллектуальные и физические способности. Характерно, что наряду с заниженной самооценкой они так же склонны переоценивать других людей.
Как помочь ребенку справить с тоской и тревогой?
— Погладьте его, предложите причесать, сделайте легкий массаж головы.
— Поговорите о чем-нибудь, что интересно вашему ребенку и поможет ему отвлечься: «Куда бы нам пойти в ближайшие выходные?», «Никак не могу найти в интернете одну песню», «Хочешь, приготовлю завтра что-нибудь вкусненькое?»
-Посидите с ним несколько минут перед сном: подростки в этом иногда нуждаются больше, чем малыши, но стесняются попросить родителей.
ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
Как общаться с аутоагрессивным подростком
• Если вы знаете подростка, который склонен к аутоагрессивному поведению, постарайтесь тактично поговорить с ним о его привычке.
• Выразите искреннее беспокойство за него, но не сомнения в его психической полноценности.
• Не стыдите подростка и не осуждайте его поведение, это может вызвать протестную реакцию.
• Скажите о своем желании помочь, постарайтесь выслушать и понять проблемы этого подростка. • Узнайте, есть ли у него представление о способах решения этих проблем, и поделитесь своими мыслями, предложите помощь.
• Расскажите о том, что многие люди смогли отказаться от саморазрушающего поведения и научились преодолевать свою печаль или гнев.
• Обратите внимание подростка на его достоинства и сильные стороны.
• По возможности порекомендуйте ему обратиться за анонимной психологической помощью к квалифицированному специалисту или организуйте такую встречу в безопасной для подростка обстановке.
• Если подросток совершает аутоагрессивные действия в вашем присутствии, оцените степень риска этих действий для здоровья и жизни.
• Не поддавайтесь на шантаж, если с помощью аутоагрессивных действий подросток пытается получить какую-то выгоду для себя. Отвечайте ему мягким отказом и призывайте к прекращению опасного поведения.
• В случае непосредственной опасности постарайтесь спокойно, но твердо удержать подростка от совершения аутоагрессивных действий (или обратитесь за помощью).
• В случае явно демонстративного и неопасного характера подобных действий уместным будет спокойное игнорирование. Следует, однако, помнить, что характер действий может поменяться и стать более опасным.
• Помните, что подростки склонны к острым эмоциональным реакциям и в трудных ситуациях особенно нуждаются в чутком поддерживающем отношении.
Статью составила: методист, педагог-психолог
отдела «психолого-педагогической коррекции
дезадаптивных состояний» Стрельцова В.И.
Аутоагрессия
Аутоагрессия (аутодеструкция, автоагрессия) — это вариант агрессивного поведения, при котором враждебные, разрушительные действия направлены человеком на самого себя.
Причинение себе вреда в этом случае может происходить не только физическом уровне (нанесение себе телесных повреждений — порезов, ударов, ожогов, — вплоть до суицидальных попыток), но и проявляться в виде постоянного чувства вины, мыслей негативного характера по отношению к себе («какой же я невезучий!», «как всегда у меня ничего не получилось!», «постоянно ошибаюсь»), а также формировать саморазрушительное поведение — алкоголизм, наркоманию, пищевые нарушения, рискованное сексуальное поведение, поведение «жертвы», выбор опасных профессий и экстремальных видов спорта. Все это — варианты поведения, направленного против себя, так как они угрожают и противоречат основной задаче человека — жить. В норме человек не должен направлять агрессию на самого себя, поэтому стоит разобраться в причинах аутоагрессии.
Как уже было сказано выше, аутоагрессия — это вариант агрессивного поведения. Агрессия сама по себе не является тревожным симптомом — это нормальный защитный механизм психики. Но почему же в некоторых случаях человек направляет ее против самого себя? Как правило, это происходит в том случае, если невозможно отреагировать «по адресу» — то есть объект, вызвавший агрессию недосягаем, или слишком силен, или социальные нормы не позволяют дать выход эмоциям. Произошел конфликт, но обстоятельства не дают возможности излить агрессию на раздражающий объект, и при определенных качествах личности она направляется на себя.
Причины аутоагрессивности
Какие личностные качества способствуют возникновению аутоагрессивного поведения?
Прежде всего, это люди, склонные к интроверсии, педантичности, демонстративности, депрессивные и невротичные личности. Также возникновению аутоагрессии способствует низкая самооценка, убежденность в собственной несостоятельности, зависимость от других людей и их мнения. Затруднение социальной адаптации и налаживания контактов с другими людьми — еще один провоцирующий фактор для возникновения аутодеструкции.
Аутоагрессия у ребёнка
Детские психиатры в своей практике нередко наблюдает проявления аутоагрессии у детей. Ведь, если ребенок злится на родителей, он зачастую не может заявить об этом прямо. В сознании ребенка разозлить родителя — значит лишиться его любви, для маленького человечка подсознательно это равносильно смерти. А если еще родители своими особенностями воспитания прививают ребенку чувство вины или чрезмерную ответственность — это усугубляет ситуацию. Поэтому рассерженный ребенок может кусать и бить сам себя, выдергивать волосы, царапать свою кожу, — тем самым он направляет на самого себя агрессию, адресованную взрослому. Аутоагрессия у детей может привести к психическим заболеваниям во взрослом возрасте.
Лечение аутоагрессии
Как же происходит лечение аутоагрессии? Прежде всего, понять: стоит бороться не с симптомом (то есть проявлением аутоагрессии как таковой), а разобраться — какие причины ее вызывают? Какие ситуации провоцируют желание причинять себе боль и вред? Какие негативные эмоции стоят за этим — вина, стыд, усталость?
Если Вы в этой статье узнали себя, своего ребенка или кого-то из родных — не огорчайтесь. Похвалите себя: ведь верно поставленный диагноз — это уже первый шаг к выздоровлению. А для того, чтобы пройти путь лечения аутоагрессии и полностью справиться с беспокоящими Вас негативными эмоциями — стоит использовать методы психотерапии. Профессиональные психотерапевты нашей клиники занимаются лечением аутоагрессии, они гарантированно помогут Вам наладить свою жизнь и избавиться от беспокоящих симптомов.
Что такое психосоматика и как это лечить?
Все болезни от нервов? Можно ли заболеть из-за «плохих» эмоций? Что такое психосоматическое расстройство? На эти и многие другие вопросы журнала «Челленджер» отвечает кандидат медицинских наук, врач-кардиолог высшей категории, доцент кафедры факультетской терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова Антон Родионов.
— В 80—90-е годы прошлого века у нас в институте (Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова. — Прим. ред.) работал очень известный психолог профессор Ю. М.Орлов. Ему принадлежала теория «саногенного мышления». Её смысл сводился к тому, что если мыслить правильно, культивировать хорошие эмоции и бороться с плохими, то можно предотвратить множество заболеваний. Надо признать, что для неокрепших умов юных медиков его теория выглядела весьма убедительно…
Могут ли эмоции влиять на здоровье? Определённо да. Быть причиной — нет. Негативные эмоции активизируют симпатическую нервную систему, что, в свою очередь, приводит к повышению артериального давления, увеличению частоты пульса и спазму сосудов. Всем известны истории, когда на фоне, например, испуга или гнева у людей случались инфаркты и инсульты. Повторю: эмоция в этом случае не причина заболевания, а лишь провоцирующий фактор, триггер.
В отдельных случаях негативная эмоция, конечно, может стать и причиной заболевания. Например, если со злости ударить кулаком по стене, можно сломать руку. Вот вам вполне отчётливая причинно-следственная связь. Кстати, не надо забывать и о существовании обратной взаимосвязи. Нередко причиной негативных эмоций становятся хронические телесные страдания. Вспомните Бабу-ягу с костяной ногой — возможно, она была бы очень милой старушкой, если бы не хроническая боль в тазобедренном суставе…
«Все болезни от нервов» — это миф?
Это даже не миф, это просто старая студенческая шутка. Полная цитата звучит так: «Все болезни — от нервов, и только пять — от любви» (имеется в виду пять классических венерических болезней). Впрочем, хронический стресс — действительно доказанный фактор риска развития как минимум сердечно-сосудистых заболеваний. Несколько лет назад при помощи позитронно-эмиссионной томографии (высокоточного исследования, позволяющего изучать обменные процессы в различных тканях) учёные выявили механизмы, трансформирующие стресс в хроническое воспаление, которое, в свою очередь, служит ключевым механизмом развития атеросклероза.
— Однако повторяю снова и снова: стресс не причина болезней, а один из факторов риска, который работает лишь сообща с другими факторами, прежде всего генетическими.
Психосоматическое расстройства: каковы причины и механизмы их возникновения?
Психосоматические заболевания — это группа болезней, которые проявляются телесными страданиями (то есть симптомами заболеваний внутренних органов), но их основная причина всё же кроется в неполадках со стороны нервной системы. К ним относят целый спектр желудочно-кишечных расстройств (функциональная желудочная диспепсия и синдром раздражённого кишечника), фибромиалгию (специфический болевой синдром в проекции суставов), гипервентиляционный синдром (ощущение нехватки кислорода и потребность в частом дыхании) и много чего ещё.
То, как связаны между собой психические страдания и соматические симптомы, поясню на примере самой распространённой жалобы, с которой пациенты приходят к кардиологу — ощущения учащённого сердцебиения. Тахикардия (частый пульс) в норме возникает, когда надо отреагировать на внешний раздражитель, например убежать от опасности. В этой ситуации мышцам нужно больше крови, следовательно, сердце должно увеличить частоту сокращений. Но когда опасность проходит, пульс нормализуется. Пациент с невротическим расстройством внешне спокоен, за ним никто не гонится, ему никого не нужно догонять, но головной мозг даёт сигнал: «Ты в опасности, убегай!» В результате активируется симпатическая нервная система, повышается давление и учащается пульс. Пациент чувствует себя плохо… В этом случае лечить тахикардию как отдельный симптом по меньшей мере нелепо — надо лечить само невротическое заболевание, причём лечить таких пациентов должен не кардиолог, а психиатр или психотерапевт.
Что касается детской психосоматики, расскажу ещё одну историю. Недавно на приём пришла молодая женщина. Она выглядела очень встревоженной и всё время пыталась меня расспросить о здоровье своего мужа, хотя, по моим представлениям, её муж вполне мог сам прийти на приём. В разговоре выяснилось, что муж (много работающий и хорошо зарабатывающий человек) дома постоянно кричит на жену и ребёнка, при этом ещё успешно манипулирует своим повышенным давлением, но лечиться не хочет. В конце нашей встречи женщина спросила, нет ли у меня на примете хорошего невролога, специалиста по детским тикам… Стоит продолжать рассказ? По-моему, не надо быть доктором Хаусом, чтобы понять простую вещь: большинство преходящих неврологических и невротических симптомов у детей — это проблема с родителями.
Что такое «чикагская семёрка» и насколько актуальна такая классификация в наши дни?
Классификации психосоматических расстройств мне не очень нужны в повседневной работе, да и про «чикагскую семёрку» я впервые узнал благодаря этому вопросу. Прочитал и ужаснулся. Неужели в XXI веке кто-то всерьёз может рассматривать их как «болезни неотреагированных эмоций»! Перечислю эти семь заболеваний с указанием их истинных причин:
Болезнь Паркинсона возникает из-за стремления к контролю? Аденоиды у детей появляются, когда они чувствуют, что родители их не любят?
Приведённые примеры — плод неуёмного воображения диванных психологов. У обеих болезней есть гораздо более понятные причинные факторы, хотя и не до конца изученные. А вот психосоматические заболевания желудочно-кишечного тракта (функциональная диспепсия, синдром раздражённого кишечника) действительно характерны для людей мнительных, тревожных и неуверенных в себе. В древности даже существовала поговорка: любой невропат — колопат (colon — лат. «толстая кишка»).
Ипохондрия — это тоже психосоматика?
Строго говоря, «ипохондрическое расстройство» — это не психосоматика, это чистая «психика», то есть настоящее тревожное невротическое расстройство, в рамках которого пациент бесконечно ищет у себя соматические заболевания и цепляется к самым безобидным симптомам. Моя почта переполнена письмами от ипохондриков, которые, обнаружив у себя несколько десятков экстрасистол (внеочередных сокращений сердца), тут же интересуются, какова теперь у них вероятность внезапной смерти.
Как происходит диагностика психосоматических расстройств?
Пациенты с психосоматическими расстройствами могут посещать врачей любой специальности. У кого-то болезни проявляются немотивированной одышкой и сердцебиением, у кого-то тошнотой, рвотой и поносом, а у некоторых — болевыми синдромами.
— Главный диагностический критерий — обследование, зачастую неоднократное — не позволяет обнаружить никаких признаков органического заболевания. Именно этот факт должен навести на мысль о необходимости консультации с психиатром или психотерапевтом.
Основа диагностики — беседа с пациентом. Уже только на основании того, как пациент излагает жалобы, можно задуматься о наличии психосоматических расстройств. Если врач располагает достаточным временем для выяснения обстоятельств, связанных с началом или обострением заболевания, если найдёт аккуратные слова для выяснения психотравмирующих ситуаций, то картина болезни начнёт вырисовываться. Как я уже сказал, диссоциация между жалобами и отсутствием органической патологии — важный аргумент в пользу «психосоматики». Конечно, разумный объём дообследования всегда необходим, но он не должен быть избыточным.
Приведу в пример одно из классических психосоматических заболеваний — синдром раздражённого кишечника (СРК). В России считают, что для установки диагноза нужно обязательно сделать колоноскопию — непростое и недешёвое эндоскопическое обследование толстого кишечника. Во всём мире считают иначе. Если длительные симптомы кишечного дискомфорта (поносы или запоры, вздутие живота и так далее) не сопровождаются наличием так называемых «красных флагов» (снижение веса, кровь в кале, воспалительные изменения в анализах крови, поздний возраст начала болезни и наличие онкологических заболеваний у близких родственников), то мучить пациента такой непростой процедурой, как колоноскопия, смысла нет — диагноз СРК весьма вероятен.
Сколько лет проходит от обращения пациента с психосоматическим расстройством до постановки ему корректного диагноза? Бывает по-разному. Мне кажется, что если правильно построить общение с пациентом, то это совсем не сложно. Но мы этому хорошо обучены. Дело в том, что наш ныне покойный учитель, бывший директор клиники факультетской терапии Первого меда (ныне Сеченовский университет) профессор В. И. Маколкин большое внимание уделял изучению психосоматической патологии, в результате чего на базе клиники был фактически создан небольшой психосоматический центр. Сотрудники клиники довольно хорошо ориентируются в патологии такого рода, кроме того, нас поддерживает команда из нескольких психиатров.
Иногда случается, что от начала заболевания до получения профессиональной помощи проходят годы. Сложно сказать, с чем это связано. Скорее всего, с тем, что коллеги «не видят» психосоматику или же стесняются отправить пациентов к психиатру, опасаясь, что пациенты их неправильно поймут.
Как лечить психосоматику?
Всё зависит от ситуации; понятие «психосоматические расстройства» слишком широкое. В лёгких случаях специфическое лечение вообще не требуется, достаточно детальной беседы врача с пациентом и разъяснения сути происходящего. Дело в том, что порой пациента тревожат не столько сами симптомы, сколько неизвестность и подозрение на серьёзные органические заболевания. Если объяснить, что за «ощущением неполного вдоха» или «покалываниями в сердце» не стоят органические болезни сердца и лёгких, многих пациентов это вполне удовлетворит.
В отдельных случаях врач-интернист (терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог и другие) самостоятельно может назначить психотропную терапию, если он умеет, конечно, это делать. Скажем, квалифицированный гастроэнтеролог вполне может и должен сам назначать антидепрессанты пациентам с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, не прибегая к помощи психиатров. Зачем антидепрессанты гастроэнтерологическим пациентам? Они нужны для того, чтобы разорвать патологическую связь между сигналами в головном мозге и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Кстати, антидепрессанты давно уже перестали быть специфическими препаратами для лечения депрессии. Их с успехом применяют и в терапии некоторых болевых синдромов.
Если интернист чувствует, что пациенту нужна серьёзная комбинированная терапия, то лучше подключить к лечению психиатра, так как психофармакология довольно сложна и арсенал препаратов многообразен. Желательно консультироваться не просто с психиатром из районного диспансера, а со специалистом, который имеет опыт работы именно с психосоматическими пациентами.
Психотерапия (то есть лечение в разговорном жанре) может быть весьма полезна многим пациентам с психосоматическими расстройствами. Есть только два минуса: это дорого и долго. Противопоказание к психотерапии — симптомы «большого» психического заболевания (бредовые расстройства, галлюцинации), впрочем, это уже выходит за рамки темы «психосоматика».
А вот что пациенту точно не нужно — это видимость лечения с использованием пустышек: витаминов, «общеукрепляющих», «метаболических», «сосудистых» препаратов и так далее.
Могут ли психосоматические заболевания со временем трансформироваться в соматические патологии?
Маловероятно. Вернёмся в начало. Факторами риска они могут быть, причиной — нет. То есть гипервентиляционный синдром не превратится в астму, СРК не станет язвенным колитом, фибромиалгия не трансформируется в ревматоидный артрит. Важно только понимать, что с возрастом увеличивается риск настоящих соматических заболеваний. Нужно только не пропустить их начало.
Что такое психогигиена и чем она может помочь?
И последнее. Если чувствуете, что что-то в жизни идёт совсем не так и самостоятельно выкарабкаться не получается, не стесняйтесь обращаться к специалистам в области психиатрии и психотерапии. Современная психиатрия ушла далеко вперёд по сравнению с классическим представлением о ней в фильме «Полёт над гнездом кукушки».
Если вы хотите грамотно использовать все возможности современной медицины, а также не стать жертвой сомнительного лечения и избыточной диагностики, книги из курса «Академии доктора Родионова» — вам в помощь. Все авторы серии не только практикующие врачи и специалисты, но и наши постоянные эксперты (за что им огромное спасибо).