что такое аксиллярный узел в молочной железе
Увеличение подмышечных лимфоузлов
Статья проверена врачом-маммологом высшей категории, к.м.н. Зориной Е.Ю., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
Маммологи Клинического госпиталя на Яузе совместно с другими специалистами нашей клиники установят точную причину увеличения подмышечных лимфоузлов, выявят на ранней стадии воспалительный процесс, метастатическое поражение лимфоузлов при помощи маммографии (цифровой рентген, МРТ), дуктографии, УЗИ. Мы располагаем всеми возможностями для консервативного и оперативного лечения патологии молочных желез.
Лимфатические узлы — органы иммунной системы, которые выполняют функцию биологических фильтров, лимфоцитопоэза (лимфоцитообразования) и образования антител. У здорового человека подмышечные лимфоузлы обнаруживаются при пальпации. Увеличение их размеров, болезненность, изменение консистенции, подвижности, цвета кожи над ними, температуры может свидетельствовать о развитии патологических состояний. Увеличение подмышечных лимфоузлов часто сопровождает и заболевания молочной железы.
Причины увеличения подмышечных лимфоузлов
Увеличенные лимфоузлы не являются самостоятельным заболеванием, но всегда свидетельствуют о развитии патологии в организме. Игнорировать проблему недопустимо. Запишитесь на прием к врачу, чтобы быстро и в удобное время выяснить причину увеличения лимфоузлов.
Мастит
Мастит — воспалительное заболевание молочной железы, которое чаще всего развивается после рождения ребенка и связано с проникновением инфекции через микротрещины сосков при грудном вскармливании и застоем молока. При отсутствии лечения и дальнейшем развитии мастита, значительно увеличиваются подмышечные лимфатические узлы. Они становятся болезненными, появляется отек, кожа в подмышечной впадине краснеет. Это связано с попаданием инфекции в лимфоузел с током лимфы и крови. Если лимфоузел не справляется с ролью фильтра, то воспалительный процесс начинается непосредственно в узле.
Рак молочной железы
Рак молочной железы занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин. Один из симптомов заболевания — увеличение подмышечных лимфоузлов. Обычно, особенно на ранних стадиях, рак никак себя не проявляет, пациент не чувствует боли. Болезненные ощущения появляются, если увеличение лимфатических узлов сопровождается отеком.
При раке молочной железы метастазы могут распространиться в том числе в подмышечные лимфоузлы. Опухоль постепенно разрастается вначале в пределах органа по межтканевым щелям, млечным протокам. Затем опухолевые клетки по лимфатическим сосудам попадают в регионарные лимфоузлы, прежде всего, в подмышечные.
Причины увеличения подмышечных лимфоузлов, не связанные с патологией молочной железы
Увеличение и изменения лимфатических узлов в подмышечной области могут быть связаны с местным воспалительным процессом (фурункулом, гидраденитом — воспалением потовой железы, распространяющимся на окружающие ткани, очагом инфекции на руке). Вызвать подмышечную лимфаденопатию могут также туберкулёз лёгких, общие вирусные инфекционные заболевания, а также онкологическая и системная патология (лимфомы, саркоидоз).
Диагностика причин увеличения подмышечных лимфоузлов
Нарушение работы лимфоузлов может вызвать увеличение скопления токсических веществ до 83%. В результате пострадают почки, печень и другие органы. Бронируйте запись к врачу, чтобы устранить сбои в работе организма и предотвратить развитие серьезных патологий.
Лечение заболеваний, связанных с увеличением подмышечных лимфоузлов
На основании данных диагностики врач назначит лечение основного заболевания, вызвавшего увеличение лимфоузлов:
Ранняя диагностика заболеваний, вызвавших подмышечную лимфаденопатию, в том числе патологии молочной железы обеспечивает наилучший результат при лечении. Мы диагностируем причину увеличенных подмышечных лимфоузлов с точностью более 90% благодаря комплексному экспертному обследованию, которое включает в том числе УЗИ, маммографию, МРТ.
Не допускайте длительного увеличения лимфоузлов. Это приведет к снижению работоспособности лимфатической системы, восстановить которую будет очень сложно. Записавшись на прием к врачу, вы сможете вернуть в норму работу организма и избежать развития сопутствующих заболеваний.
Стоимость услуг
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.
—> 
Наш оператор свяжется с вами в ближайшее время и согласует удобное для приема время.
После отправки заявки, с вами свяжется менеджер и согласует удобное время консультации
Наш оператор свяжется с вами свяжется менеджер и согласует удобное время консультации.
Ваш вопрос получен, ответ будет дан на указанную вами электронную почту в ближайшее время.
Что делать, если обнаружили узел в молочной железе?
Каждый год более тысяче женщинам в нашей стране диагностируют рак молочной железы. К счастью, большинство узлов молочной железы не являются злокачественными. Хирург-маммолог Драгомир Тымбур рассказывает нам в интервью, как происходит дифференциация доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы и что следует делать, если у вас обнаружили узелок или другие аномалии в груди.
Доктор, расскажите, что собой представляют узлы молочной железы и по какой причине они появляются?
Узлы или опухоли в груди — это образования, которые возникают в результате неконтролируемого развития клеток молочной железы в одном или нескольких местах. Нет точной информации о причинах развития рака молочной железы, но есть определенные факторы, которые увеличивают риск возникновения рака молочной железы:
Можно ли предотвратить опухоли молочной железы?
Поскольку причины этих заболеваний определены не точно, невозможно перечислить меры предотвращения болезни, но наверняка ясно то, что здоровый образ жизни, поддержание нормального веса, физические упражнения, избегание вредных привычек могут снизить риски.
Хорошая новость в том, что более 90% случаев рака молочной железы на ранних стадиях могут быть полностью излечены. Поэтому профилактические осмотры (скрининги) остаются основным условием предотвращения серьезного диагноза. Международные гиды рекомендуют проделывать маммографию каждые 1-2 года с 45-50 лет, а если есть случаи заболевания раком в семье, то и раньше. В более молодом возрасте, поскольку ткань молочной железы плотнее, для первичного обследования вместо маммографии рекомендуется исследование УЗИ. Эти исследования могут выявить заболевание до того, как узлы станут ощутимыми при самообследовании груди.
Если все-таки диагностировали опухоль в груди, каковы следующие щаги пациента?
Если вы заметили узелок или определенные изменения в груди, необходимо проконсультироваться с маммологом. Для сбора необходимой информации врач задаст вам несколько вопросов об истории болезни, проанализирует медицинскую карту, проведет физическое обследование молочных желез и лимфатических узлов. После консультации врач направит на необходимые обследования.
Исследования являются первым этапом диагностики. Как я уже говорил ранее, первостепенно будут назначены маммография и / или УЗИ молочных желез, если они еще не были выполнены.
В некоторых случаях ваш врач может порекомендовать более детальную оценку, а именно ядерно-магнитный резонанс (МРТ). Он использует магнитные поля и радиоволны для генерации детальных изображений ткани молочной железы. Исследование МРТ молочных желез показано особенно:
Важно знать, что МРТ не заменяет маммографию или УЗИ молочных желез, но является дополнительным диагностическим методом, представляющим собой наиболее сложное звено в алгоритме исследований молочной железы, к которому может прибегнуть врач. В то же время, УЗИ и МРТ гораздо более показательны, чем маммография при обнаружении инвазивного рака плотных молочных желез, таких как встречаются у молодых пациентов.
Узел в груди непременно означает рак?
Золотым стандартом и решающим этапом, обязательным для подтверждения или исключения диагноза рака молочной железы, является биопсия (пункция). Она подразумевает сбор клеток или частей ткани из подозрительных образований в молочной железе с последующей передачей в лабораторию для исследования.
В Medpark мы проводим биопсию как тонкой, так и толстой иглой, что позволяет нам оценить тип клеток и степень их распространения в организме:
Во время процедуры врач может имплантировать металлический или углеродный маркер внутрь опухоли, чтобы иметь возможность визуализировать на УЗИ место биопсии и для хирургического наблюдения. Если позже возникнет необходимость в операции, маркировка облегчает поиск аномальной области. Хирург, выполняющий биопсию молочной железы, может использовать специализированное оборудование для визуализации, чтобы направить иглу в нужное место.
В очень редких случаях, когда результат биопсии не соответствует подозрительному аспекту образования при визуальном исследовании, может быть выполнен третий тип биопсии — эксцизионный или хирургический. Это небольшая операция, во время которой часть ткани опухоли (инцизионная биопсия) или опухоль целиком (эксцизионная биопсия) берется для гистологического исследования. Преимущества те же, что и при биопсии толстой иглой, но этот тип биопсии более инвазивен и травматичен, нежели остальные.
Тип проделываемой биопсии будет выбран в зависимости от местоположения опухоли, доступности опухоли, морфологии поражения.
Что делать, если подтвердился диагноз рак?
Рак молочной железы является онкологическим заболеванием с самыми высокими шансами на полное излечение, особенно если оно выявлено на ранних стадиях. Таким образом, мы начинаем со стадиализации опухоли, оцениваем тип раковых клеток и степень их распространения с помощью биопсии, после чего анализируем каждый отдельный случай в рамках многопрофильной медицинской комиссии «Tumor board». В состав комиссии входят хирург-маммолог, медицинский онколог, врач рентгенолог, морфопатолог, радиотерапевт и психотерапевт.
Вместе мы анализируем и определяем план лечения, который в большинстве случаев включает хирургическое вмешательство и может быть комбинирован до или после операции с химиотерапией, гормональной терапией, таргетной терапией или лучевой терапией, чтобы обеспечить пациенту самые высокие шансы на выздоровление. Во время операции мы концентрируемся на сохранении максимума здоровых тканей благодаря уникальной в Молдове методике (frozen section pathology) и обеспечению качества жизни пациента, включая восстановление формы молочной железы с помощью имплантата молочной железы и наблюдение за пациентом после лечения.
Каковы симптомы и признаки того, что необходимо обязательно обратиться к врачу?
Рак молочной железы может протекать бессимптомно на начальном этапе, поэтому мы рекомендуем периодические профилактические осмотры. Со временем опухоли молочной железы могут проявляться следующими симптомами:
Если вы заметили любое из этих проявлений, не пренебрегайте походом к специалисту.
Уплотнения, узлы в молочной железе
Статья проверена врачом-маммологом высшей категории, к.м.н. Зориной Е.Ю., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
В Клиническом госпитале на Яузе для оценки состояния молочной железы и выявления наличия и причин уплотнений или узлов используются высокоинформативные и безопасные методы (цифровая малодозная маммография, УЗИ, МР-маммография, дуктография, гистологическое исследование биопсийного материала и др). В случае выявления патологических образований специалист назначит комплексное лечение — эффективную медикаментозную терапию, при необходимости — хирургическое вмешательство.
Всегда ли уплотнение в груди свидетельствует о патологическом процессе? Узловые образования, связанные с гормональной перестройкой организма (беременность, лактация, климакс и др.), могут исчезнуть самостоятельно при нормализации гормонального фона. В других случаях наши маммологи после тщательной диагностики назначат и проведут лечение.
Причины уплотнений, узлов в молочной железе
Появление уплотнений в молочной железе может быть связано с дисбалансом на фоне употребления контрацептических препаратов, патологических нарушений функций щитовидной железы, дисфункции яичников, мастита. К образованию узлов приводят травмы, ушибы груди, стрессы. Следствием может стать аборт, климакс, нарушения в репродуктивной системе. Нельзя носить тесный бюстгальтер.
Уплотнение может быть размером с небольшую горошину или достигать величины грейпфрута. Небольшой размер — не повод игнорировать проблему. Нередко маленькие новообразования разрастаются до гигантских масштабов в короткие сроки. Если вы обнаружили у себя уплотнение в груди, срочно запишитесь на прием к врачу. Возможно, это спасет вам жизнь и, уж точно, сохранит здоровье.
Воспалительные заболевания
К более распространенным воспалительным патологиям молочных желез относится мастит, вызываемый стафилококками.
Мастит сопровождается болью, отеком тканей, образованием уплотнения, температурой, слабостью, признаками интоксикации.
Специфические инфекции
К неспецифическим инфекциям молочной железы относятся туберкулез и сифилис. При туберкулезе наблюдается гипертрофия и уплотнение груди, гиперемия кожи и увеличение региональных лимфоузлов.
Сифилис молочных желез встречается редко, имеет продолжительное течение и отличается системным поражением организма. Развивается в три стадии. Возбудителем является бледная спирохета, проникающая через микротрещины и обладающая способностью к быстрому размножению. Заболевание заразно на любой стадии. Мужчинам этот вид сифилиса не передается.
Травматические повреждения
Травмы грудной клетки распространены среди женщин разных возрастов. Ушибы сопровождаются ноющими и сильными болями. Повреждения могут иметь открытый или закрытый характер. Травмирующий фактор приводит к повреждению сосудов и излитию крови в ткани, в результате образуются гематомы с четкими границами синего или темно-бордового цвета.
При ушибе ареолы или сосковой области может наступить травматический шок. Открытые раны несут опасность проникновения инфекции.
Последствия болезней, травм и операций
Образовавшиеся после ушиба уплотнения, не носят злокачественный характер, но могут в дальнейшем перерождаться. Особенно опасны травмы груди при наличии у женщины узловой мастопатии. При несвоевременном обращении к врачу развиваются опасные осложнения.
Ушиб молочных желез сопровождается образованием припухлости и болью. Иногда травмы приводят к появлению прозрачных или с примесью крови выделений из соска. Любой груди должен стать поводом для обращения к маммологу для проведения детальной диагностики.
На что указывают боли?
У большинства женщин жжение и обоюдная тупая боль в груди является следствием предменструального синдрома. Ощущение жжения и боли в груди наблюдается в начале беременности.
Уплотнение и болезненность в груди появляется при накоплении молока в грудных железах у кормящей матери. При образовании трещин на сосках появляется риск проникновения инфекции и развития мастита.
Боль локализованного характера и жжение в груди может быть причиной развития доброкачественных образований. Такая боль усиливается в определенном положении тела.
Жжение и боль в одной стороне груди может свидетельствовать о развитии онкологии. Опухолевые образования молочной железы чаще располагаются в области верхнего внешнего квадранта.
Виды уплотнений молочной железы
Новообразования в груди бывают нескольких видов. Для каждого из них характерны определенные симптомы.
Мастопатия
Подробнее о формах мастопатии:
Доброкачественные опухоли молочной железы
Листовидная опухоль
Листовидная опухоль имеет фиброэпителиальный характер и несет в себе потенциальную опасность развития злокачественного образования. Отличается двумя фазами развития: длительное течение (занимает иногда несколько десятилетий) и динамичное развитие.
Локализуется образование в центре груди или в верхней части, распространяясь на всю молочную железу или большую ее часть. При развитии злокачественности поражаются легкие, печень и костные ткани. Лимфосистема не воспаляется. Характеризуется склонностью к рецидивам.
Злокачественные опухоли молочной железы
Саркома грудной железы
Саркома по своей морфологии является опухолью соединительнотканного происхождения, а не эпителиальной. Составляет примерно 0,2-0,6% всех злокачественных неоплазий. Может быть обнаружена в любом возрасте.
На начальных стадиях развития большая часть злокачественных новообразований не дает болевых ощущений. Поэтому, даже если уплотнение не причиняет дискомфорта, обязательно следует посетить врача для определения природы патологии. Запишитесь на прием к специалисту, чтобы уберечь себя от серьезных заболеваний.
Мастит
Мастит — воспалительное заболевание молочной железы, которое возникает в результате проникновения инфекции (золотистого стафилококка, стрептококка) преимущественно через трещины в соске при кормлении ребенка. Чаще всего развивается у кормящих женщин в послеродовом периоде, также может быть не связан с лактацией. При мастите происходит воспаление млечных протоков, при этом возможно выделение молока с примесью гноя. Наблюдается появление уплотнения и узлового образования в одной или нескольких дольках молочной железы. Пальпируется подвижное, безболезненное уплотнение с четкими границами.
Кисты молочных желез
Киста молочной железы — патологическая полость, которая заполненная жидким содержимым. Проявляется ноющей болью, которая связана с увеличением образования, которое сдавливает окружающие ткани.
Гиперплазированные дольки молочной железы
Гиперплазированная долька молочной железы представляет собой увеличение доли молочной железы. Возникает преимущественно при беременности и может стать причиной развития фиброзно-кистозной мастопатии. Лечение не требуется.
Диагностика причин уплотнений, узлов в молочной железе
Если в результате обследования была выявлена та или иная патология, маммолог составит индивидуальную программу лечения.
Большинство уплотнений в груди в конечном итоге не является злокачественной опухолью. Однако, чтобы убедиться в этом, необходимо пройти качественное обследование. Записавшись на прием сейчас, вы получите возможность пройти диагностику на новейшем оборудовании в удобное для себя время.
Лечение уплотнений, узлов в молочной желез
Лечение уплотнений и узлов молочный железы зависит от причины. Исключение составляет гиперплазированная долька, являющаяся вариантом нормы и не требующая лечения. Но наблюдение у специалиста при таком диагнозе необходимо.
В остальных случаях мы применяем:
Большое значение для раннего выявления патологии молочной железы имеет самообследование, проводить которое нужно регулярно. Если Вы обнаружили уплотнения в груди, обратитесь к специалисту. Успех лечения напрямую зависит от того ранней диагностики заболевания. Врачи Клинического госпиталя на Яузе выявят причину и помогут Вам справиться с любым заболеванием молочной железы.
Стоимость услуг
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
К какому врачу нужно обратиться за обследованием?
Следует знать, что мастопатии и маститы могут стать причиной развития онкологии. Регулярные осмотры у специалиста помогут избежать опасной патологии. При болях и уплотнениях в области молочных желез следует обращаться к маммологу. После проведения точной диагностики он назначит соответствующее лечение.
В целях профилактики посещать маммолога рекомендуется ежегодно. При отягощенной наследственности, ввиду индивидуальных особенностей, при наличии сопутствующих патологий требуются дополнительные визиты к врачу.
При каких симптомах нужно срочно обратиться к врачу?
При появлении следующих признаков необходимо обратиться за консультацией к специалисту:
Нельзя откладывать визит к врачу при появлении отека груди после установки имплантатов. Пациенты с хроническими половыми заболеваниями должны обязательно проходить плановые обследования. Регулярное посещение маммолога показано женщинам с отягощенной наследственностью. Травмы грудной клетки могут привести к образованию кист или опухолей.
Может ли киста или другое доброкачественное образование молочной железы переродиться в рак?
Любое доброкачественное образование в груди не расценивается в медицине как предраковое состояние, но является риском последующего развития онкологии. Толчком к образованию раковой опухоли могут стать сопутствующие факторы или запущенная стадия заболевания.
К какому врачу обратиться при появлении шишки в груди?
Гинеколог может провести только обследование с помощью пальпации и направить для консультации и дальнейшей диагностики к маммологу.
Стоит ли бояться маммографического обследования?
Бояться маммографического обследования не стоит. Рентгенологическая диагностика занимает не более 10 минут и позволяет выявить даже незначительные изменения на начальных стадиях развития.
Стоит обратиться к врачу или, раз не болит, то «само пройдет»?
Многие уплотнения молочных желез носят доброкачественный характер (8 из 10) и не представляют угрозы. Но без консультации врача сами пациенты этого утверждать не могут. Справиться с любым злокачественным образованием можно только при обнаружении его на ранних стадиях. При выявлении каких-либо изменений или появлении боли в груди, следует незамедлительно обратиться к врачу.
Если при осмотре молочной железы обнаружены изменения, как убедится что это не рак?
Только врач после проведения обследования может дать ответ. Доброкачественные образования отличаются мобильностью и безболезненностью на ранних этапах.
Что необходимо делать, чтобы не упустить начала заболевания молочной железы?
Успешное лечение патологий молочной железы зависит от того, на какой стадии удалось обнаружить заболевание. Хороший шанс не упустить начало развития образования – это самодиагностика и регулярные визиты к врачу. Самообследование помогает выявить первые изменения.
Проявляется ли болью злокачественная опухоль?
Злокачественные опухоли в груди на ранних стадиях не имеют симптоматических проявлений. Болезненные ощущения появляются при перерождении тканей в рак и становятся интенсивными и выраженными на более поздних сроках при разрастании новообразования.
Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.
—>
Современный взгляд на вопросы диагностики и верификации поражения аксиллярных лимфатических узлов при раннем раке молочной железы
Полный текст
Аннотация
Поражение аксиллярных лимфатических узлов является одним из важнейших прогностических факторов, существенно влияющих на стратегию лечения при раннем раке молочной железы (РМЖ). Риск аксиллярного метастазирования напрямую зависит от ряда факторов (возраста пациенток, размера опухоли, наличия лимфоваскулярной инвазии и биологических характеристик карциномы). Оценка статуса регионарных лимфоузлов у больных ранним РМЖ включает клинический осмотр регионарных зон и ультразвуковое исследование (УЗИ), при котором возможно оценить форму, контуры и структуру лимфатических узлов. Чувствительность УЗИ в оценке статуса регионарных лимфатических узлов напрямую зависит от биологического подтипа опухоли; минимальный уровень чувствительности УЗИ в оценке статуса лимфатических узлов отмечен для люминального HER2-негативного рака (менее 40%), и максимальная чувствительность показана для тройного негативного и HER2+ подтипов заболевания (68–71%). Клинический осмотр и современное УЗИ являются наиболее доступными методами оценки статуса регионарных лимфатических узлов, однако вероятность недооценки их метастатического поражения имеют около 1/4 больных. Верификация диагноза на предоперационном этапе (тонкоигольная биопсия/core-биопсия под ультразвуковой навигацией) позволяет минимизировать число ошибок регионарного стадирования. Биопсия «сторожевого» («сигнального») лимфатического узла (БСЛУ) является в настоящее время «золотым стандартом» регионарного лечения у больных с ранними стадиями РМЖ. В серии рандомизированных исследований (NSABP B-32, ACOSOG Z0011) показана безопасность отказа от регионарной лимфодиссекции в пользу БСЛУ не только при клинически негативных лимфатических узлах, но и у пациенток с метастазами в ≤2 сигнальных лимфатических узлах, при условии выполнения органосохраняющего лечения и последующей лучевой терапии. Качественное регионарное стадирование, выбор лечебного алгоритма в соответствии с биологическими характеристиками карциномы, проведение максимально эффективных современных лекарственных режимов, проведение оптимальной лучевой терапии позволяют не только минимизировать объем хирургического лечения, но и достичь высоких отдаленных результатов выживаемости, обеспечить отличные функциональные результаты и высокое качество жизни у пациенток с пораженными аксиллярными лимфатическими узлами.
Ключевые слова
Полный текст
Поражение аксиллярных лимфатических узлов является одним из важнейших прогностических факторов, существенно влияющих на стратегию лечения при раннем раке молочной железы (РМЖ) [1, 2]. До открытия молекулярно-генетической классификации и деления РМЖ на биологические подтипы именно размер первичной опухоли и статус регионарных лимфатических узлов считались самыми важными факторами, на основании которых планировался лечебный алгоритм и оценивался риск развития рецидива заболевания. Пациенткам с N+ статусом вне зависимости от других биологических характеристик традиционно назначались более агрессивные режимы лечения как локорегионарного, так и системного [3–5]. Однако накопление наших знаний о роли биологии опухоли в прогнозе заболевания и появление новых эффективных режимов лекарственной терапии позволили пересмотреть наши взгляды на клиническое и прогностическое значение поражения аксиллярных лимфатических узлов при раннем РМЖ [6, 7].
Риск аксиллярного метастазирования при раннем РМЖ напрямую зависит от ряда факторов (размера опухоли, наличия лимфоваскулярной инвазии и биологических характеристик карциномы). Причем поражение аксиллярных лимфатических узлов описано даже у больных с неинвазивным раком; при протоковой карциноме in situ (DCIS) без признаков инвазивного роста в 0,8% случаев при выполнении аксиллярной лимфодиссекции выявляются метастазы в лимфатических узлах, а при DCIS с микроинвазией поражение аксиллярных лимфатических узлов имеют уже 9,7% пациенток [8, 9]. Частота выявления аксиллярных метастазов при размерах опухоли T1-2 составляет 28–36% [8, 10]. При крупных размерах опухоли (более 5,0 см) вероятность поражения аксиллярных лимфатических узлов кратно возрастает. По данным M. Chung и соавт., у больных с клинической стадией T3N0M0 на этапе хирургического лечения аксиллярные метастазы в сторожевых лимфатических узлах выявляются уже в 73% случаев, что требует выполнения регионарной лимфодиссекции практически всем больным с карциномами более 5 см [11].
По мнению ряда авторов, риск аксиллярного метастазирования у пациенток с ранними стадиями РМЖ напрямую зависит не только от размера опухоли, но и от возраста пациентки и наличия лимфоваскулярной инвазии. Так, J. McGee и соавт. показали, что регионарная лимфодиссекция у 6308 больных с микрокарциномами менее 5 мм (T1a) с клинически негативными лимфатическими узлами позволила выявить аксиллярные метастазы в 12% случаев [12]. У больных с размером опухоли T1b (6–10 мм) отмечено увеличение риска регионарного метастазирования на 5–10% [10]. По мнению D. Rivadeneira и соавт., частота поражения аксиллярных лимфатических узлов при размерах опухоли до 1,0 см составляет 18% (16% – при размерах T1a и 18,5% – при размерах карциномы T1b); авторы отмечают, что степень анаплазии G3 увеличивает риск регионарного поражения в 2,6 раза, а наличие лимфоваскулярной инвазии – в 5,5 раза; p
Рис. 1. Метастатические изменения регионарных лимфатических узлов в В-режиме: а – измененный надключичный лимфатический узел неправильной формы; б – измененный округлый подмышечный лимфатический узел.
Fig. 1. B-mode ultrasound images of regional lymph node metastases: a – abnormal supraclavicular lymph node with an irregular shape; b – abnormal round axillary lymph node.
Рис. 2. Метастатические изменения подмышечного лимфатического узла в В-режиме: отмечается неравномерное утолщение коркового слоя с выбуханием контура на отдельном участке.
Fig. 2. B-mode ultrasound image of metastatic axillary lymph node: diffuse thickening of the cortex and cortical bulging of a separate part.
Рис. 3. В-режим: метастатические изменения подмышечного лимфатического узла с кальцинатами в структуре.
Fig. 3. B-mode: metastatic axillary lymph node calcification.
При цветовом и энергетическом допплеровском картировании кровоток в метастатически измененных лимфатических узлах визуализируется в 93% наблюдений. При этом выявляются извитые, разнокалиберные, ветвистые, хаотично расположенные сосуды (рис. 4).
Рис. 4. Энергетическое допплеровское картирование подмышечного лимфатического узла с метастатическими изменениями.
Fig. 4. Color Doppler Energy Mapping of metastatic axillary lymph node.
Интересно, что чувствительность УЗИ в оценке статуса регионарных лимфатических узлов напрямую зависит от биологического подтипа опухоли. Так, по данным R. Helfgott и соавт., чувствительность и специфичность УЗИ в оценке статуса аксиллярных лимфатических узлов составили 39 и 96% соответственно (анализ результатов аксиллярной лимфодиссекции у 583 больных, получивших лечение в 1999–2014 гг.). Минимальный уровень чувствительности УЗИ в оценке статуса лимфатических узлов отмечен для люминального HER2-негативного рака (менее 40%) и максимальная чувствительность показана для тройного негативного и HER2+ подтипов заболевания (68,8 и 71,4% соответственно); p=0,003 [22].
В последние годы широкое распространение получил метод ультразвуковой эластографии и эластометрии. Данная методика представляет собой способ дифференциации тканей по их жесткости путем механического воздействия на них и анализа деформаций, получаемых с помощью ультразвуковых диагностических сканеров [23]. Для оценки жесткости лимфатических узлов используется система качественной оценки результатов компрессионной эластографии лимфатических узлов, разработанная и M. Furukawa и соавт. в 2007 г. [24], согласно которой выделяют 4 степени жесткости узлов: 1-й тип (мягкие), 2-й (умеренно мягкие), 3-й (умеренно жесткие) и 4-й (жесткие). Для метастатических лимфатических узлов характерна жесткая и жестко-неоднородная структура, что соответствует 3 и 4-му типам эластографической картины по M. Furukawa, а для гиперплазированных лимфатических узлов – 1 и 2-й тип эластографической картины (рис. 5).
Рис. 5. Компрессионная эластография лимфатических узлов: а – лимфатический узел с метастатическими изменениями; отмечается неоднородная жесткая структура (3-й тип эластографической картины); б – гиперплазированный лимфатический узел (1-й тип эластографической картины).
Fig. 5. Strain elastography of lymph nodes: a – metastatic lymph node with heterogeneous hardness (elastographic pattern 3); b – hyperplastic lymph node (elastographic pattern 1).
Новым перспективным методом оценки статуса регионарных лимфатических узлов является УЗИ с контрастным усилением – КУУЗИ (contrast-enhanced ultrasound – CEUS). При КУУЗИ опухолево измененных лимфатических узлов выявляется неоднородное центростремительное накопление контрастного агента с возможными дефектами перфузии за счет возможных жидкостных и кальцинированных включений. Неоднородный характер накопления контраста в метастатических лимфатических узлах объясняется разнокалиберностью неопластических сосудов и артериовенозных шунтов [25–27] (рис. 6).
Рис. 6. КУУЗИ лимфатического узла с метастазами РМЖ: негомогенное контрастирование за счет дефектов перфузии.
Fig. 6. Contrast-enhanced ultrasound of lymph node metastasis in BC: inhomogeneous enhancement due to perfusion defects.
Однако даже при тщательном мануальном осмотре и качественно выполненном УЗИ недооценка N+ статуса (ложноотрицательный результат) отмечена у 1/3 больных с ранним РМЖ; именно с такой частотой при выполнении биопсии сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) выявляются аксиллярные метастазы при клиническом N0-статусе [28]. Именно поэтому идет активный поиск других неинвазивных методов оценки статуса регионарных лимфатических узлов, среди которых активно изучаются магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желез и позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ). В 2017 г. представлен большой метаанализ с включением 21 крупного исследования по оценке роли МРТ молочных желез и ПЭТ-КТ в оценке статуса регионарных лимфатических узлов при раннем РМЖ [29]. Авторы показали преимущество метода МРТ молочных желез перед ПЭТ-КТ в оценке регионарного поражения: при равной чувствительности обоих методов (0,93) различия в специфичности существенны: 0,82 – для МРТ и всего 0,64 для ПЭТ-КТ [29].
Весьма перспективной представляется идея о предоперационной неинвазивной диагностике регионарного метастазирования с помощью моноклональной флюоресцентной визуализации. Конъюгат MamAb-680 представляет собой моноклональное антитело, специфичное к маммаглобину А, конъюгированное с флуоресцентным красителем. Маммоглобин А обнаруживается при РМЖ в опухолевых клетках, но не экспрессируется в неизмененных лимфатических узлах, благодаря чему использование MamAb-680 позволяет дифференцировать метастатически измененные регионарные лимфатические узлы. В результате исследований на лабораторных животных показано, что перитуморальное введение MamAb-680 позволяет визуализировать аксиллярные метастазы in vivo путем флуоресцентной визуализации, причем метод показал высокую чувствительность и специфичность при аксиллярном поражении, на основании чего авторы делают вывод о перспективности дальнейшего изучения данной методики при раннем РМЖ [30].
Окончательным шагом оценки статуса регионарных лимфатических узлов на предоперационном этапе является морфологическая верификация опухолевого поражения путем цитологического/гистологического исследования ткани лимфатического узла, полученного при биопсии [17–21]. Наиболее простым методом верификации регионарного поражения остается тонкоигольная пункционная биопсия под ультразвуковой навигацией; метод стал рутинно использоваться в клинической онкологии несколько десятилетий назад, и уже проанализирована его предсказательная ценность. Так, чувствительность тонкоигольной пункционной биопсии составляет около 71–75%, однако специфичность данного метода достигает 100% [31].
Большой интерес представляют результаты оценки статуса аксиллярных лимфатических узлов на основании данных предоперационной core-биопсии; в анализ H. Abe и соавт. включены 144 больных РМЖ; у 100 женщин с подозрительными лимфатическими узлами выполнена core-биопсия данных лимфатических узлов под ультразвуковым контролем, в результате чего метастазы в лимфатических узлах выявлены в 64% случаев. Оставшимся 36 пациенткам с отсутствием опухолевых изменений в биоптате лимфатических узлов выполнено оперативное лечение с БСЛУ, в результате чего метастазы в аксиллярных лимфатических узлах диагностированы еще у 11% женщин. Остальные 44 пациентки с неизмененными по данным УЗИ лимфатическими узлами на предоперационном этапе не подвергались core-биопсии, а были сразу оперированы; при оценке статуса сторожевых лимфатических узлов у данных больных метастазы выявлены в 27% случаев. Таким образом, по данным авторов, клиническая и ультразвуковая оценка статуса регионарных лимфатических узлов не позволяет выявить до 27% аксиллярных метастазов; core-биопсия подозрительных лимфатических узлов позволяет существенно повысить уровень дифференциальной диагностики и сократить число пациенток с недооцененным N+ статусом до 11% [32].
Хирургическое стадирование и эволюция регионарного лечения при раннем РМЖ
Биопсия сторожевого («сигнального») лимфатического узла является в настоящее время «золотым стандартом» регионарного лечения у больных с ранними стадиями РМЖ [18–21]. Однако еще 30 лет назад было трудно представить отказ от регионарной лимфодиссекции при РМЖ, а выбор такой лечебной тактики при метастазах в аксиллярных лимфатических узлах представлялся и вовсе невозможным; однако серия крупных рандомизированных исследований убедительно доказала онкологическую безопасность подобного подхода [33].
В исследовании NSABP B-32 (NCT00003830) доказана безопасность отказа от регионарной лимфодиссекции при клинически негативных лимфатических узлах, отсутствие метастатического поражения которых подтверждено на операционном этапе при выполнении БСЛУ [34]. В исследование включены в США и Канаде 5611 больных РМЖ I–II стадии без клинико-рентгенологических признаков поражения регионарных лимфатических узлов. Пациенткам 1-й группы (n=2807) выполнялась БСЛУ с аксиллярной лимфодиссекцией вне зависимости от статуса сигнального лимфатического узла, 2-й группы (n=2804) – БСЛУ, и только в случае обнаружения метастаза в сигнальном лимфатическом узле выполнялась аксиллярная лимфодиссекция. Стоит отметить, что частота совпадений дооперационной клинико-рентгенологической диагностики и патоморфологической оценки N-статуса составляла 71,5% случаев в 1-й группе и 71,7% случаев – во 2-й; у данных пациенток отсутствие поражения аксиллярных лимфатических узлов подтверждено плановым морфологическим исследованием. Интересно отметить, что в обеих группах около 28% пациенток с N0-статусом на дооперационном этапе имели метастазы в аксиллярных лимфатических узлах по результатам БСЛУ и последующей регионарной лимфодиссекции. Таким образом, по данным исследования NSABP B-32 ошибка оценки статуса регионарных лимфатических узлов на основании клинико-рентгенологических данных составила около 28%. В дальнейший анализ показателей выживаемости включены пациентки с морфологически доказанным N0-статусом (n=3989); при медиане наблюдения 95,6 мес показатели выживаемости были идентичными у пациенток, перенесших регионарную лимфодиссекцию и только БСЛУ. Так, ОВ 91,8% vs 90,3%; р=0,54; БРВ – 82,4% vs 81,5%; р=0,22. Число регионарных рецидивов было крайне низким (всего 8 случаев в группе лимфодиссекции и 14 случаев – в группе БСЛУ). Полученные результаты исследования доказали безопасность выполнения БСЛУ у больных с клинически негативным статусом лимфатических узлов и легли в основу международных рекомендаций по регионарному лечению раннего РМЖ [34].
Следующим шагом в эволюции регионарного лечения стала оценка возможности отказа от стандартной аксиллярной лимфодиссекции у пациенток с наличием метастазов в 2 сигнальных лимфатических узлах и менее. В рандомизированное исследование III фазы American College of Surgeons Oncology Group Z0011 (ACOSOG Z0011) были включены 856 больных РМЖ с размерами опухоли T1-2, перенесших органосохраняющие операции с БСЛУ, при которых выявлены метастазы в 2 сигнальных лимфатических узлах и менее. Пациентки были рандомизированы на группу только БСЛУ (объем регионарного лечения не менялся после обнаружения метастазов в сигнальных лимфатических узлах, n=446) и группу БСЛУ с последующей регионарной лимфодиссекцией (n=445). Следует отметить, что после выполнения лимфодиссекции выявлены макрометастазы (более 2 мм) в несигнальных лимфатических узлах еще у 27,3% больных 2-й группы, что подтверждает данные предшествующих исследований по несовершенству дооперационной оценки регионарного статуса лимфатических узлов при раннем РМЖ. После операции пациентки получали лечение в соответствии с биологическими характеристиками опухоли (адъювантная системная терапия проведена у 97% пациенток, адъювантная лучевая терапия – у 89%). При медиане наблюдения 9,3 года показатели 10-летней выживаемости были весьма схожими у пациенток из группы только БСЛУ и пациенток, перенесших БСЛУ и лимфодиссекцию (ОВ – 86,3% vs 83,6%; р=0,72; БРВ – 80,2% vs 78,2%; р=0,51). Результаты длительного наблюдения за больными показали крайне низкий уровень регионарных рецидивов (0,5% – в группе аксиллярной лимфодиссекции и 1,5% в группе БСЛУ; р=0,28), 10-летняя частота локорегионарного рецидивирования была также низка и сопоставима: 6,2% vs 5,3%; p=0,36 [35, 36]. Результаты исследования ACOSOG Z0011 послужили основанием для изменения рекомендаций европейских и американских онкологических сообществ, которые включили возможность отказа от лимфодиссекции у пациенток с T1-2-размерами опухоли, при обнаружении метастазов в 2 сигнальных лимфатических узлах и менее, при условии выполнения органосохраняющего лечения и последующей лучевой терапии [18–21].
Успехи в лекарственной терапии раннего РМЖ и совершенствование методик лучевой терапии привели к идее отказа от аксиллярной лимфодиссекции в пользу лучевой терапии на зоны лимфооттока у больных с любым числом пораженных сигнальных лимфатических узлов. В 2001–2010 гг. проведено многоцентровое рандомизированное исследование EORTC 10981-22023 AMAROS с включением 4823 больных РМЖ из 34 стран Европы [37]. Все пациентки имели T1-2 размер опухоли, клинически негативный статус лимфатических узлов на дооперационном этапе, однако при выполнении БСЛУ 1425 больных имели макро- или микрометастазы в сигнальных лимфатических узлах. В соответствии с дизайном исследования пациентки с пораженными аксиллярными лимфатическими узлами рандомизированы в соотношении 1:1 в группу аксиллярной лимфодиссекции или группу аксиллярной лучевой терапии. В соответствии с объемом хирургического лечения пациенткам в обеих группах выполнялась лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы ± парастернальную зону. Следует отметить, что в группе лимфодиссекции у 33% больных выявлены метастазы в дополнительно удаленных несигнальных лимфатических узлах (в 25% случаев – до 3 дополнительных пораженных лимфатических узлов, в 8% случаев – в 4 лимфатических узлах и более). При медиане наблюдения 6,1 года доля регионарных рецидивов была крайне низка в обеих группах (0,43% – в группе аксиллярной лимфодиссекции и 1,19% – в группе лучевой терапии на аксиллярную зону), а показатели 5-летней выживаемости высоки и идентичны: 5-летняя БРВ – 86,9% vs 82,7%; р=0,18; 5-летняя ОВ – 93,3% vs 92,5%; р=0,34). На основании результатов исследования EORTC 10981-22023 AMAROS авторы делают вывод, что оба метода регионарного лечения при поражении аксиллярных лимфатических узлов правомочны – аксиллярная лимфодиссекция или лучевая терапия на зону аксиллярных лимфатических узлов. Однако отказ от лимфодиссекции в пользу лучевой терапии на аксиллярную зону лимфооттока имеет преимущества в отношении функциональных результатов и качества жизни пациенток с ранним РМЖ [37].
Заключение
Анализ мировой литературы показал, что риск поражения аксиллярных лимфатических узлов при раннем РМЖ напрямую зависит от размера первичной карциномы и ее биологических характеристик [38, 39]. Клинический осмотр и современное УЗИ являются наиболее доступными методами оценки статуса регионарных лимфатических узлов, но вероятность недооценки их метастатического поражения имеют около 1/4 больных. Верификация диагноза на предоперационном этапе (core-биопсия лимфатических узлов под ультразвуковой навигацией) позволяет минимизировать число ошибок регионарного стадирования до 11%. Современное лекарственное лечение, основанное на биологических характеристиках опухоли, изменило прогноз заболевания при раннем РМЖ, что позволяет пересмотреть наши взгляды на объем регионарного лечения не только у больных с негативными аксиллярными лимфатическими узлами, но и у пациенток с наличием метастатического поражения [40]. Качественное регионарное стадирование, выбор лечебного алгоритма в соответствии с биологическими характеристиками карциномы, проведение максимально эффективных современных лекарственных режимов, оптимальной лучевой терапии позволяют не только минимизировать объем хирургического лечения, но и достичь высоких отдаленных результатов выживаемости, обеспечить отличные функциональные результаты и высокое качество жизни у пациенток с пораженными аксиллярными лимфатическими узлами.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.