что такое аберрантная доля щитовидной железы
Что такое аберрантная доля щитовидной железы
Поиск
Абберантный зоб (клинические наблюдения)
1 Крымский медицинский многопрофильный центр Святителя Луки, г. Симферополь
2 Городская больница №1, г. Севастополь
Безруков Олег Филиппович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением хирургии
Адрес: 295051, г. Симферополь, бульвар Ленина, д. 5/7, e-mail: [email protected]
В статье приведены исторические сведения, касающиеся выявления аббератнного зоба. Представлен рисунок областей наиболее частого возникновения эктопии ткани щитовидной железы, приведены статистические данные частоты выявления подобной патологии. Рассмотрены эмбриологические этапы развития щитовидной железы. Указаны клинические признаки абберантного зоба, диагностические приемы и показания к хирургическому лечению. Рассмотрены клинические случаи язычного и загрудинного зоба.
Ключевые слова: щитовидная железа, абберантный зоб, язычный зоб, загрудинный зоб, диагностика, лечение.
(Для цитирования: Безруков О.Ф., Зима Д.В., Михайличенко В.Ю., Хабаров О.Р. Абберантный зоб (клинические наблюдения). Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 170-173)
1 St. Luke Crimean Multi-profile Medical Center, Simferopol
2 City Hospital №1, Sevastopol
Abberant goiter (clinical observations)
Bezrukov O.F. ― MD, Professor, Head of the Surgery Department
Address: 5/7 Lenin Boulevard, Simferopol, Russian Federation, 295051, e-mail: [email protected]
The article provides historical information on the detection of an abberant goiter. A picture of areas of the most frequent occurrence of ectopic thyroid tissue is presented. Statistical data on the frequency of this pathology are given. The embryological stages of thyroid gland development are considered. The clinical signs of abberant goiter, diagnostic techniques and indications for surgical treatment are indicated. Clinical cases of lingual and retrosternal goiter are considered.
Key words: thyroid gland, abberant goiter, lingual goiter, retrosternal goiter, diagnosis, treatment.
(For citation: Bezrukov O.F., Zima D.V., Mikhailichenko V.Yu., Khabarov O.R. Abberant goard (clinical observations). Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 170-173)
Впервые первый случай эктопии щитовидной железы, расположенной у корня языка, описан в 1869 году Хикманом (Hikman). Разросшаяся тиреоидная ткань вызвала сдавление надгортанника, что привело в последствии к смерти от удушья. В России впервые эктопический зоб был описан Я.Б. Зельдовичем в 1897 году. Эктопия ткани обнаруживалась в области шеи, трахеи, подчелюстных лимфатических узлах, в подмышечных впадинах, нечасто в небных миндалинах, в бифуркации сонной артерии, диафрагме и очень редко в гипофизе. Еще реже, находили эктопическую ткань щитовидной железы в других участках тела, удаленных от области шеи (сердце, восходящая аорта, тимус, пищевод, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, желудок и поджелудочная железа, тонкий кишечник, печень, надпочечники, яичники, фаллопиевы трубы и даже влагалище и уретра). Чаще всего аберрантная тиреоидная ткань может располагаться вокруг щитовидной железы, по задней ее поверхности, особенно вблизи перешейка. Чаще эктопия щитовидной железы локализуется по ее средней линии вдоль щитовидно-язычного канала [1].
Распространенность данного заболевания в среднем составляет один случай на 100-300 тысяч населения, не имеющих патологии эндокринных желез, и 1 случай на 1000 пациентов с установленным заболеванием щитовидной железы. У умерших по разным причинам пациентов около 7-10% из них имеют эктопию тиреоидной ткани без каких либо клинических проявлений [1].
Наличие добавочных щитовидных желез (аберрантный зоб) является предметом интереса как хирургов, так и онкологов, в связи со склонностью его к малигнизации и развитию гипотиреоза. Добавочные же щитовидные железы довольно часто являются аномалией развития медиального или латерального зачатка щитовидной железы.
Для понимания этиологии абберантного зоба следует рассмотреть эмбриогенез щитовидной железы. Зачаток щитовидной железы возникает на 3-4-й неделе беременности как выпячивание вентральной стенки глотки между I и II парами жаберных карманов у основания языка. В процессе внутриутробного формирования щитовидная железа остается в области дна глотки в виде двулопастного дивертикула. В дальнейшем, она смещается и достигает конечного положения в передней части трахеи. Из этого выпячивания образуется щитовидно-язычный проток, который в последствии превращается в эпителиальный тяж, растущий вниз вдоль передней кишки. К 8-й неделе эмбриогенеза дистальный конец тяжа разделяется и из него формируются правая и левая доли щитовидной железы. Проксимальный конец эпителиального тяжа в итоге атрофируется, остается только перешеек, связывающий обе доли железы.
Наиболее частой формой нарушения нормального развития щитовидной железы является выход тиреоидной ткани за пределы этого пространства. Несмотря на то, что молекулярные механизмы, участвующие в дисгенезе и эктопии ткани щитовидной железы, не до конца изучены, некоторые исследования показали, что мутации регуляторных генов могут являться причиной такого состояние, как эктопия.
Эктопия щитовидной железы это самая распространенная причина врожденного гипотиреоза, который встречается у 1/3 пациентов. Около 70% пациентов с эктопией в область корня языка имеют бессимптомный гипотиреоз, который будет прогрессировать в периоды физиологического стресса, то есть при сильных нагрузках, после тяжелой работы, отсутствии нормального отдыха. Несмотря на то, что эктопическая тиреоидная ткань также вырабатывает гормоны, их пул не является достаточным для удовлетворения физиологических потребностей в период физиологической напряженности органов и систем: полового созревания, беременности или борьбы с серьезными инфекциями.
Гипертиреоз, возникающий при эктопии тканей щитовидной железы, встречается реже, чем гипотиреоз. При атипичном расположении зоба очень важно оценить, что является источником развития данного порока ― является ли данное образование эктопированной или аберрантной или добавочной тиреоидной тканью? Окончательно ответить на этот вопрос возможно только после статистически значимой верификации всей имеющейся ткани щитовидной железы. Выявление тиреоидной ткани в корне языка при наличии нормально расположенной щитовидной железы, позволяет говорить об аберрантном язычном зобе. Если язычный зоб является единственной функционирующей тиреоидной тканью, то следует говорить о дистопии щитовидной железы [2]. Четкое представление об источнике развития зоба позволяет более рационально решить вопрос об объеме вмешательства и, главное, последующей терапии.
Наиболее часто встречаются дериваты щитовидной железы с локализацией в области слепого отверстия корня языка или в других участках проекции щитовидно-язычного протока.
Необходимо отметить, что на границе между передним и задним отделами языка находится ямка, которая называется слепым отверстием, foramen cecum linguae (остаток трубчатого выроста из дна первичной глотки, из которого развивается перешеек щитовидной железы). Об этом следует помнить, т.к. наиболее распространенным типом аномалий в 90% случаев такого состоянии являются языковые эктопические проявления.
Большое число пациентов с эктопической щитовидной железой не ощущают дискомфорта и ни на что не жалуются. Отсутствие характерной симптоматики связано, в первую очередь, с размером и расположением железы, а также с наличием эндокринной дисфункции. При языковой форме эктопии клинические проявления достигают максимума примерно к 40 годам. Чаще всего больные отмечаю: кашель, боль в горле, дисфагию, одышку. Если тиреоидная ткань локализуется вблизи слепого отверстия, она может вызвать дисфагию и дисфонию.
Большой объем ткани при эктопическом зобе может вызывать обструкцию и нарушение дыхания у детей. У взрослых пациентов наблюдается апноэ, изменяется цвет языка — от светло-розового до ярко-красного. Поверхность языка может быть гладкой или иметь неоднородную структуру. Иногда появляются кровотечения или язвенные изменения. Эктопическая масса проявляется как уплотнение в передней части шеи или на уровне подъязычной кости. При прощупывании она безболезненна, но увеличиваясь в размерах способна мешать глотанию. Масса имеет гладкие края, по консистенции мягкая, подвижная.
Дифференциальный диагноз зоба корня языка следует проводить с фибромой, лимфангиомой и гемангиомой. Для диагностики заболевания применяется радиоактивная индикация с помощью 131 I или c 99m Тс-пертехнетатом, компьютерная томография. Допустимо проведение аспирационной пункционной биопсии выявленного образования, т.к. боковые (яремные) добавочные щитовидные железы могут имитировать регионарные лимфоузлы с туморозными признаками [3]. Следует помнить, что удаление дистопированного зоба, т.ч. зоба корня языка, принятого за обычную опухоль, может привести к тяжелым последствиям: возможно развитие микседемы и тетании.
По мнению ряда авторов, лечение язычного зоба может быть только оперативным. Большинство клиницистов при этом заболевании придерживаются активной хирургической тактики. Важно анестезиологическое пособие. Возможно предварительное наложение трахеостомы. Показанием к хирургическому лечению служат часто повторяющиеся кровотечения из полости рта, злокачественное перерождение зоба, тиреотоксикоз, затруднение дыхания и глотания. Причем нарастание обструкции верхних дыхательных путей может привести к ургентной ситуации [4]. После операции назначают заместительную терапию в течение всей жизни.
Крайне сложным считается выбор оперативного доступа к язычному зобу. Обычно при удалении узлов аберрантного зоба используются доступы вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, доступ параллельно ключице, или нижней челюсти. Некоторые хирурги предлагают удалять его через рот. Этот доступ опасен в отношении возможного тяжелого кровотечения. Разными авторами предложены разнообразные приемы для мобилизации языка, рассечение его уздечки, вен, прошивание языка и подтягивание его за лигатуры, даже рассечение слизистой оболочки дна полости рта вдоль нижней границы языка. Но они помогают только при незначительных размерах узла.
В связи с такими техническими трудностями доступа через рот большинство хирургов предпочитают шейный доступ с надподъязычной фаринготомией. Недостатком этого доступа является только необходимость вскрывать просвет глотки.
Ю.М. Михайловым был предложен оригинальный доступ к корню языка без рассечения стенки глотки. Сущность его методики заключается в следующем. Делают разрез кожи от одного угла нижней челюсти до другого. По средней линии, без пересечения разводят мышцы дна полости рта, затем рассекают подъязычную кость. Вторым пальцем левой кисти, введенным в ротовую полость больного, хирург подает зоб в рану, где его постепенно выделяют и удаляют. В послеоперационном периоде больной питается через зонд, который заводят через нос и оставляют на 2-7 дней.
Мы наблюдали несколько больных, как с эктопией ткани щитовидной железы, так и с абберантным зобом:
― 4 года назад в клинике оперирован больной 26-ти лет со срединной кистой шеи. При гистологическом исследовании тела подъязычной кости в полости абсцесса выявлена тиреоидная ткань.
― 2 года назад в дермоидной кисте яичника так же была обнаружена ткань щитовидной железы. Обследование этих больных не выявило патологии как самой щитовидной железы, так и ее функции, что не потребовало в послеоперационный период проведения заместительной терапии.
Клинический интерес представляет больная И., 36 лет, обратившаяся в мае этого года с жалобами на наличие опухоли в корне языка (рис. 1). Других жалоб больная не предъявляла. При обследовании отмечена гипотрофия щитовидной железы: объем щитовидной железы составил 1,6 куб. см., ТТГ повышено до 4,8 мкМЕ/мл. Сцинтиграфией вывялен очаг накопления в корне языка, что подтвердило наличие язычного зоба (рис. 2). Каких-либо симптомов, свойственных данной локализации зоба, не выявлено. Рекомендован курс радиойодтерапии, который, по просьбе больной, решено провести осенью 2019 г. Учитывая гипотиреоз, подтвержденный лабораторным путем, назначена заместительная терапия.
Рисунок 1. Пациентка И., 36 лет. Лингвальный зоб
Figure 1. Patient I., 36 y.o. Lingual goiter
Рисунок 2. Пациентка: И. Пол: женский. Возраст: 36 лет. Дата осмотра: 29.03.2019. Тип обследования: сцинтиграфия щитовидной железы. Радиофармацевтический препарат, активность: 99m Tc-пертехнетат, 150 МБк
На сцинтиграмме прямой проекции щитовидная железа расположена нормально. Из-за радиофармацевтического перераспределения две доли трудно дифференцировать, их размеры и функциональное состояние трудно оценить.
В проекции корня языка обнаружен высокоинтенсивный фокус накопления радиофармпрепаратов, размеры изображения 29х30 мм.
Заключение: признаки сцинтиграфии эктопической ткани щитовидной железы у корня языка
Figure 2. Patient: I. Gender: female. Age: 36. Date of examination: 29.03.2019. Type of examination: Scintigraphy of thyroid gland. Radiopharmaceutical, activity: 99m Tc-pertechnetate, 150 MBk
On the front projection scintigram the thyroid gland is normally located. Due to the radiopharmaceutical redistribution, the two lobes are hard to differentiate, their sizes and functional state are hard to assess.
In the projection of the tongue root, a high intensity focus of radiopharmaceutical accumulation is detected, the image sizes are 29×30 mm.
Conclusion: Scintigraphy signs of ectopic tissue of a thyroid gland at the tongue root
Рисунок 3. Удалена щитовидная железа с отрезанным узлом
Figure 3. Removed thyroid gland with cut-off node
Заключение
Безруков О.Ф.
Зима Д.В.
Михайличенко В.Ю.
Хабаров О.Р.
ЛИТЕРАТУРА
Что такое аберрантная доля щитовидной железы
Кафедра оториноларингологии с усовершенствованием врачей и кафедра патологической анатомии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала, Республика Дагестан, 367000
кафедра патологической анатомии Дагестанской государственной медицинской академии Миздрава России, Махачкала, Россия, 367000
Кафедра оториноларингологии с усовершенствованием врачей и кафедра патологической анатомии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала, Республика Дагестан, 367000
Редкое наблюдение интерларингеального аберрантного зоба
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(5): 33-33
Гаджимирзаев Г. А., Шахназаров А. М., Гаджимирзаева Р. Г. Редкое наблюдение интерларингеального аберрантного зоба. Вестник оториноларингологии. 2016;81(5):33-33.
Gadzhimirzaev G A, Dzhamaludinova P Yu, Gadzhimirzaeva R G. A rare observation of intralaryngeal aberrant goiter. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2016;81(5):33-33.
https://doi.org/10.17116/otorino201681533
Кафедра оториноларингологии с усовершенствованием врачей и кафедра патологической анатомии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала, Республика Дагестан, 367000
Представлено наблюдение внутригортанного аберрантного зоба, ассоциированного с зобом основной ткани щитовидной железы и хроническим гнойным средним отитом, осложненным обтурирующим слуховой проход полипом. Гистологическое изучение операционного материала показало наличие коллоидного зоба.
Кафедра оториноларингологии с усовершенствованием врачей и кафедра патологической анатомии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала, Республика Дагестан, 367000
кафедра патологической анатомии Дагестанской государственной медицинской академии Миздрава России, Махачкала, Россия, 367000
Кафедра оториноларингологии с усовершенствованием врачей и кафедра патологической анатомии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала, Республика Дагестан, 367000
Элементы ткани щитовидной железы в процессе ее эмбрионального формирования могут отшнуровываться и образовывать в дальнейшем аберрантные («заблудившиеся») добавочные железы, локализация которых чрезвычайно многообразна (носоглотка, гортань, трахея, пищевод, подъязычная кость, корень языка, переднее и заднее средостение и др.) [1, 2]. Формирование зоба в добавочной щитовидной железе — очень редкое явление [3].
Приводим собственное наблюдение.
Больная Г., 30 лет, поступила в ЛОР-клинику с жалобами на затрудненное дыхание, одышку, гноетечение из левого слухового прохода и наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи.
При поступлении общее состояние пациентки удовлетворительное, кожные покровы чистые, подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 74 в 1 минуту, хорошего наполнения. Щитовидная железа резко увеличена в объеме, занимает большую часть передней поверхности шеи, при пальпации болезненна, плотноэластической консистенции.
При непрямой ларингоскопии на правой вестибулярной складке визуализируется избыток ткани, свободный край которого нависает над голосовой щелью. Подвижность обеих половин гортани равномерная, в полном объеме. В левом слуховом проходе — обтурирующий полип и гнойное отделяемое. Другие ЛОР-органы без особенностей. Заключение эндокринолога: диффузный зоб.
После соответствующего обследования (анализ отделяемого из уха на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенологическое и аудиологическое исследование) произведено удаление пролипа, обтурирующего слуховой проход. В дальнейшем проводилась санация гнойного среднего отита. После прекращения гноетечения под местным обезболиванием произведено эндоларингеальное удаление опухолевидной ткани с применением зеркальной ларингоскопии. По данным гистологического исследования, проведенного в лаборатории кафедры патологической анатомии ДГМА, получено заключение: ткань щитовидной железы с явлениями коллоидного зоба.
Послеоперационный период протекал без осложнений и побочных реакций. Больная переведена в эндокринологическое отделение с нормальной эндоларингеальной картиной, без признаков наличия остатков ткани щитовидной железы. Выделения из уха слизистые, в умеренном количестве.
Данное клиническое наблюдение представляет интерес с точки зрения редкого сочетания зоба основной и добавочной щитовидной железы, а также хронического гнойного среднего отита, осложненного обтурирующим полипом, что потребовало определенной последовательности выполнения хирургических вмешательств в процессе лечения.