что лучше продольная резекция желудка или гастрошунтирование
Шунтирование желудка или рукавная гастропластика. Что эффективнее?
Шунтирование желудка более эффективная операция с точки зрения потери веса и лечения сахарного диабета 2 типа, но чаще приводит к повторным операциям.
Результаты более 47 000 операций по шунтированию желудка и рукавной гастропластике, проведенные в течение одного года, показали, что после шунтирования желудка большее число пациентов достигло общей потери веса от 20% (95,8% против 84,6%).
Вместе с тем существенных отличий между двумя типами операций по частоте возникновения осложнений (2,6% против 2,4%) и смертности пациентов в течение 30 дней после операции (0,04% против 0,03%) обнаружено не было, хотя случаи повторной госпитализации были отмечены чаще после шунтирования желудка (4,3% против 3,4%).
В исследовании «Шунтирование желудка в сравнении с рукавной гастропластикой», опубликованном в издании «Вестник хирургии», была сделана попытка сравнить применение и результаты шунтирования желудка и рукавной гастропластики в краткосрочном периоде в Швеции, Норвегии и Нидерландах с использованием данных Скандинавского Реестра Хирургии Ожирения (SOReg) и Анализа Лечения Ожирения, проведенного в Нидерландах (DATO). В частности, ученые изучили необходимость хирургического вмешательства для пациентов, случаи возникновения серьезных осложнений и смертности, частоту повторных госпитализаций, послеоперационного наблюдения и потерю веса пациентов в течение одного года после операции. Рассматривались все пациенты, прошедшие первичное шунтирование желудка и рукавную гастропластику с января 2015 по декабрь 2017 года. В общей сложности анализу подверглась 47 101 операция: 33,029 (70,1%) – шунтирование желудка и 14,072 (29,9%) – рукавная гастропластика.
Наиболее распространенной операцией в Швеции (64,0%) и Нидерландах (77,0%) было признано шунтирование желудка, тогда как в Норвегии (57,0%) ею оказалась рукавная гастропластика. Результаты исследования показали, что у пациентов, перенесших шунтирование желудка, было выявлено больше сопутствующих заболеваний перед операцией в сравнении с пациентами, перенесшими рукавную гастропластику (73,5% против 64,3%), а у пациентов, прооперированных в Нидерландах, было отмечено больше сопутствующих заболеваний, чем в Швеции и Норвегии. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) была примерно в два раза чаще обнаружена у пациентов после шунтирования желудка в Норвегии и Швеции, в то время как у пациентов из Нидерландов существенных отличий между двумя типами операций отмечено не было.
В общей сложности 42 030 пациентов (89,2%) соответствовали критериям допуска к бариатрической операции (91,9% — для прошедших шунтирование желудка, и 83,0% — для прошедших рукавную гастропластику, соответственно).
«Что интересно, мы обнаружили, что в соответствии с международными нормами по бариатрической хирургии было прооперировано больше пациентов с шунтированием желудка, чем с рукавной гастропластикой», — отметили авторы исследования. «Это, возможно, связано с тем, что в некоторых шведских частных клиниках рукавную гастропластику проводят пациентам с ИМТ от 30 до 35 кг / м2 или от 35 до 40 кг / м2 без каких-либо сопутствующих ожирению заболеваний».
В целом, тяжелые осложнения после операции возникли у 846 пациентов (2,6%) после шунтирования желудка и у 341 (2,4%) пациентов после рукавной гастропластики. Последующие повторные операции (из-за возникших осложнений) потребовались 667 пациентам (2,0%) после шунтирования желудка и 290 (2,1%) пациентам после рукавной гастропластики.
Уровень смертности в течение 30 дней после операции составил 0,04% (n = 13) после шунтирования желудка и 0,03% (n = 4) после рукавной гастропластики. Тремя наиболее распространенными осложнениями после щунтирования желудка и рукавной гастропластики стали возникновение кровотечений (1,6%), подтеканий (0,7%) и раневых инфекций (0,5%). Между тем, статистической разницы между данными двумя типами операций отмечено не было.
Пациенты, перенесшие шунтирование желудка, провели меньше дней в стационаре (в среднем 1,6 вместо 1,7 дня соответственно). Продолжительность пребывания в стационаре после шунтирования желудка и рукавной гастропластики оказалась сопоставимой в Нидерландах, хотя в Норвегии и Швеции госпитализация после шунтирования желудка оказалась более короткой, чем после рукавной гастропластики чем в той же стране. Количество повторных госпитализаций было больше у пациентов, перенесших шунтирование желудка, а не рукавную гастропластику (4,3%; n = 1411 против 3,4%; n = 485), причем меньше всего их было отмечено в Нидерландах, а в Швеции их оказались значительно больше после шунтирования желудка (7,1%)).
Общая потеря веса более, чем на 20% за первый год после операции чаще достигалась пациентами после шунтирования желудка, чем после рукавной гастропластики (95,8% и 84,6% соответственно). Существенная разница в общей потере веса на 20% после рукавной гастропластики была зафиксирована в Швеции (75,2%), Норвегии (93,4%) и Нидерландах (90,8%), в то время как после шунтирования желудка разница была меньше (Швеция — 94,9%, Норвегия — 95,0%; Нидерланды — 96,3%).
Авторы проведенного исследования отметили, что национальные базы данных и реестры содержат подробные данные о личных характеристиках пациентов, процессе их лечении и отдельных клиниках, и эта информация может быть доступна для контроля показателей качества, облегчая процедуру мониторинга в сравнении с национальным и международным сравнительным анализом.
«Стандартизация реестров и согласованность мер для сравнения облегчат процедуру сравнения показателей в разных странах, что может повлиять на качество лечения, предоставляемого на международном уровне», — заявили ученые.
Сравнение бариатрических операций
Хирургия лишнего веса это на сегодняшний день самая эффективная методика снижения массы тела. Однако эксперты сходятся во мнении, что, чтобы похудеть и сохранить его, нашим пациентам требуется помощь, чтобы узнать как это сделать, оставайтесь на связи со своим лечащим врачом.
Различия между вариантами бариатрических операций
Помните, только вы и ваш врач можете оценить выгоду и риски каждого из вариантов бариатрических операций и подобрать подходящий вариант операции именно для Вас.
Сравнение Бандажирования желудка, Желудочного шунтирования и Рукавной (продольной) резекции желудка.
| Бандажирование желудка (регулируемый бандаж) | Шунтирование желудка (Gastric Bypass) | Рукавная резекция желудка (Продольная резекция желудка) |
 |  |  |
| Описание метода | ||
| Как это работает, как происходит снижение веса? | ||
| Как это влияет на пищеварение | ||
| Съеденая пища нормально переваривается и всасывается. Пища проходит через пищеварительный тракт в физиологической норме, что позволяет ей полностью перевариваться в организме. | Изменение пищеварительного процесса организма уменьшает количество калорий и питательных веществ, которые вы съели. | Съеденая пища нормально переваривается и всасывается. Пища проходит через пищеварительный тракт в физиологической норме, что позволяет ей полностью перевариваться в организме. |
| Можно восстановить анатомию пищеварения после операции | ||
| Да | Нет | Нет |
| Открытая или лапароскопическая хирургия | ||
| Операции по снижению веса могут быть выполнены с использованием открытого хирургического вмешательства или лапароскопической хирургии. Лапароскопическая хирургия считается минимально инвазивной, потому что это проводится через небольшие проколы. При лапароскопическом доступе более короткое пребывание в стационаре, быстрое восстановление, меньше шрамов, и меньше боли, чем при открытой хирургической операции. Большинство хирургов, как и мы, предпочитают лапароскопический подход. | ||
| Средняя потеря веса от избыточной массы тела за один год | ||
| 43 % | 61,6 % | 55 % |
| Избавление от диабета II типа | ||
| 47,8 % | 92,7 % | 83 % |
| Избавление от гипертонической болезни | ||
| 43,2 % | 77,5 % | 69 % |
| Избавление от повышенного уровня холестерина | ||
| 78,3 % | 94,9 % | 83 % |
| Избавление от обструктивного апноэ сна(задержки дыхания во сне) | ||
| 54,6 % | 90,4 % | 80 % |
| Денежные затраты | ||
| Фактические собственные расходы, страховая медицина не покрывает процедуры. | ||
| 145 000 рублей | 230 000 рублей | 200 000 рублей |
| Среднее время операции | ||
| 30 минут до 1 часа | От 1,5 до 3 часов | 1,5 до 3,5 часов |
| Продолжительность пребывания в стационаре | ||
| От 1 до 2 дней | 3-4 дня | От 2 до 4 дней |
| Влияние на беременность | ||
| Большинство врачей рекомендуют подождать по крайней мере 1 год после операции до начала беременности. | ||
Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
ОАО «Медицинский центр имени Р.П.Аскерханова». Лицензия № ЛО-05-01-000530 от 31 июля 2012 г.
Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
ОАО «Медицинский центр имени Р.П.Аскерханова». Лицензия № ЛО-05-01-000530 от 31 июля 2012 г.
Продольная резекция желудка при ожирении – о чем должен знать пациент
Структура статьи
 |
Насколько нова эта операция?
Многих пациентов пугает словосочетание «резекция желудка». Насколько обоснованны эти опасения?
Продольная резекция желудка – это совсем не та резекция, которая выполняется при онкологических заболеваниях или язвенной болезни. При ПРЖ удаляется боковая часть желудка, при этом важные физиологические клапаны желудка (кардиальный сфинктер и привратник) сохраняются, и, таким образом, желудок после ПРЖ остается физиологически вполне функциональным. Из объемного мешка желудок превращается в узкую трубку, где пища долго не задерживается и довольно быстро уходит в кишечный тракт. Секреторная активность желудка, при этом, конечно, уменьшается, но это тоже играет на руку задаче снижения веса.
В каких ситуациях продольная резекция желудка может быть операцией выбора?
Продольную резекцию желудка вполне можно рассматривать как операцию выбора у пациентов с относительно умеренным избытком веса (при индексе массы тела от 35 до 45), у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также в других ситуациях, когда выполнение более сложных операций рискованно по тем или иным причинам. ПРЖ может быть предложена пациентам вне зависимости от возраста, в том числе подросткам и лицам пожилого возраста. ПРЖ у нас хорошо зарекомендовала себя и в тех случаях, когда бандажирование желудка не дало желаемых результатов.
Можно ли рассматривать ПРЖ как альтернативу, например бандажированию желудка?
Да, вполне. В отличие от бандажирования желудка, после ПРЖ в организме не остается инородного материала (силикона). При ПРЖ снижение веса начинается сразу после операции, завершается раньше, чем после бандажирования и не зависит от дополнительных манипуляций с регулируемой системой, а фактически определяется новой анатомией желудка. При бандажировании желудка результат лечения наступает не сразу, а лишь по мере наполнения системы, и в дальнейшем будет зависеть от того, как функционирует система бандажа. Со временем желудочный бандаж, как и любая техника, может выйти из строя, потребовать устранения неисправности, а то и вовсе замены. При ПРЖ это невозможно, т.к. никаких имплантатов здесь не используется. Хотя, надо признаться, что операция ПРЖ технически сложнее и несколько более рискованнее, чем бандажирование желудка. Операцию можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопически. Сроки пребывания в стационаре на 1-2 дня больше, чем при бандажировании.
В чем отличие ПРЖ от более сложных операций?
Если сначала планировать ПРЖ, а затем, в случае необходимости, гастрошунтирование или билиопанкреатическое шунтирование, будет ли выше стоимость такой, двухэтапной операции?
Да, поскольку стоимость ПРЖ сопоставима как с бандажированием желудка, так и с гастрошунтированием и билиопанкреатическим шунтированием (см. прейскурант). Дело в значительной стоимости расходных материалов, используемых для этой операции. Выполнение второго этапа также потребует определенных затрат, связанных с пребыванием в клинике, наркозом, использованием расходных материалов.
На какую потерю веса можно рассчитывать после ПРЖ?
Средний процент находится на уровне 60 % от лишнего веса, имевшегося у пациента перед операцией. Это показатель может значительно варьировать в ту или другую сторону у каждого пациента. Средняя потеря веса при ПРЖ несколько выше, чем при бандажировании желудка, сопоставима с вертикальной гастропластикой, но меньше, чем после гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования.
Какова вероятность второго этапа лечения?
К 2008 году ответа на этот вопрос пока еще не знает никто, поскольку нет больших статистик 5 – летних результатов ПРЖ. Тем не менее, по оценке специалистов, примерный процент пациентов, которые будут нуждаться во втором этапе лечения, может находиться где-то на уровне 30 %. Для остальных пациентов ПРЖ может быть вполне самодостаточной операцией.
Некоторые пациенты интересуются, не является ли ПРЖ аналогом ранее применявшейся вертикальной гастропластики (ВГП) или других модификаций гастропластики.
Некоторые пациенты прямо спрашивают, не станут ли они инвалидами после ПРЖ.
При неосложненном послеоперационном течении ПРЖ не приводит к инвалидности. Наоборот, по мере потери массы тела пациенты получают возможность нормально жить и работать, избавляются от многих сопутствующих ожирению заболеваний, переходят в новое качество жизни. Это верно для любой бариатрической операции. Здесь уместно напомнить, что само ожирение при неэффективном лечении является инвалидизирующим заболеванием.
Возможны ли послеоперационные осложнения? Какова их вероятность?
Гарантировать отсутствие осложнений невозможно ни при какой операции. При ПРЖ накладывается скрепочный шов по ходу всего желудка. Хотя эти швы выполняются с помощью высококачественных сшивателей и всегда укрепляются дополнительно, все же имеется небольшой риск послеоперационных кровотечений, а также недостаточности (прорезывания) некоторых швов, что в редких случаях может потребовать лапароскопической или хирургической ревизии. Для профилактики недостаточности швов в первые две недели после ПРЖ питание должно быть в жидком виде, без излишней нагрузки на швы желудка. Поскольку операция проходит в зоне ворот селезенки, мы всегда предупреждаем, что в случае возникновения значительного кровотечения из селезенки она может быть удалена. Об этом мы предупреждаем и при других операциях на желудке, выполняемых в связи с ожирением.
Нуждаются ли пациенты в приеме дополнительных препаратов после ПРЖ?
Помимо упомянутых противоязвенных препаратов в первые 2-3 месяца, может понадобиться назначение поливитаминов (центрум, витрум) в период интенсивной потери массы тела. Необходимость назначения других препаратов будет определяться результатами анализов крови, которые необходимо будет периодически выполнять. Пациентки, которые планируют беременность (возможна только после завершения потери веса) нуждаются в приеме фолиевой кислоты в течение всего периода беременности.
Какое, на Ваш взгляд, место может занять ПРЖ в ряду других известных операций при ожирении? Какие у нее перспективы?
По всей вероятности, ПРЖ может стать вполне разумной альтернативой бандажированию желудка и вертикальной гастропластике. Операция может найти достойную область применения у подростков, людей пожилого возраста и у лиц с умеренным избытком массы тела. Может быть ряд и других конкретных ситуаций, при которых ПРЖ может стать операцией выбора. При сверхожирении (индексе массы тела свыше 50 кг/м2), ПРЖ следует рассматривать скорее как первый этап лечения. Вопрос, насколько стабилен эффект ПРЖ и в какой мере эта операция сопоставима по эффективности с гастрошунтированием и билиопанкреатическим шунтированием, покажет только время.
Виды бариатрических операций
Продольная резекция желудка (ПРЖ) (син: рукавная резекция желудка, Sleeve Gastrectomy )
Вид гастропластики при котором удаляется большая часть желудка с уменьшением объема последнего до 100-150 мл, при изначальном объеме 1500-2000 мл. Выполняется лапароскопическим доступом с помощью специальных сшивающих аппаратов.
ПРЖ применяется с 1980 года, удерживает 2 место по частоте после шунтирующих операций.
Механизмы действия операции:
Преимуществом гастропластики является сохранение естественного пассажа пищи через все отделы пищеварительного тракта, что позволяет избежать метаболических нарушений, а также относительная простота выполнения.
Основным недостатком является менее выраженная и менее устойчивая потеря массы тела и непереносимость многих продуктов после операции.
ПРЖ может выполняться как в качестве самостоятельной операции, так и в качестве первого этапа с возможностью выполнения в дальнейшем шунтирующих операций у пациентов с крайней степенью ожирения.
Вид комбинированной операции, заключается в формировании «маленького желудка», объемом 20-30 мл и хирургического «выключения» начальных отделов тонкой кишки, так что пища и пищеварительные соки смешиваются только в средней части тонкой кишки обеспечивая уменьшение усвоения питательных веществ.
Операция гастрошунтирования применяется с 1966 года. Дальнейшее развитие она получила в 1977 году по мере внедрения в практику сшивающих аппаратов. На протяжении многих лет является наиболее популярной операцией в мире и большинством хирургов считается «золотыми стандартом» бариатрической хирургии.
При шунтировании достигается более значительная потеря веса, чем при ПЖР. Потеря лишнего веса в среднем составляет 61,6%.
Механизмы действия операции:
Преимуществом шунтирования желудка является интенсивное снижение веса. Данный метод шунтирования желудка приводит к потере 60-70% избыточного веса. Примерно у 80% страдающих ожирением в результате шунтирования желудка наблюдается ремиссия сахарного диабета, вызванного ожирением, что означает значительное снижение риска смертности, значительно улучшает качество жизни оперированного человека.
Недостатком данной операции является изменение анатомии и физиологии желудочно-кишечного тракта, что требует от пациенты соблюдение рекомендаций лечащего врача, во избежание послеоперационных осложнений. После операции у полных людей может развиться так называемый «демпинг-синдром». Организм не может переносить пищу с высоким содержанием сахара или жира. В результате данные продукты вызывают тошноту и диарею. Хотя для эффективной потери веса подобную пищу следует избегать в любом случае. После желудочного шунтирования требуется пожизненный дополнительный прием витаминов и микроэлементов.
! Учитывая мальабсорбтивный компонент со стимуляцией продукции эндогенных гормонов-инкретинов, повышающих в ответ на прием пищи продукцию инсулина, операция может быть рекомендована пациентам с сахарным диабетом 2 типа и ИМТ более 35 кг/м2.
Минигастрошунтирование (МГШ) (mini gastric bypass (MGB) — желудочное шунтирование с одним анастомозом
Относительно новая комбинированная бариатрическая операция, была внедрена в клиническую практику в 1997 году американским хирургом Rutledge R
При МГШ из желудка выкраивается тонкая узкая трубка объемом около 50 мл, аналогичная желудочному рукаву при продольной резекции желудка и накладывается один анастомоз между этим рукавом и петлей тонкой кишки на расстоянии 150-200 см от связки Трейтца. Около двух метров тонкой кишки выключается из пищеварения. В отличие от ГШ сохраняется пилорический жом желудка, препятствующий обратному забросу желчи.
Преимуществом МГШ перед продольной резекцией желудка является более выраженный и стойкий эффект снижения массы тела за счет подключения мальабсорбтивного компонента. Относительного классического гастрошунтирования, МГШ более проста технически, меньше накладывается анастомозов, меньше процент хирургических осложнений при сопоставимых результатах. Питательные нарушение ниже, чем при классическом гастрошунтировании и редко имеют выраженный характер.
Недостатком является то, что как и после классического желудочного шунтирования в послеоперационном периоде потребуется пожизненный прием витаминов и микроэлементов.
!Учитывая мальабсорбтивный компонент со стимуляцией продукции эндогенных гормонов-инкретинов, повышающих в ответ на прием пищи продукцию инсулина, операция может быть рекомендована пациентам с сахарным диабетом 2 типа и ИМТ более 35 кг/м2.
Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) (BPD / DS).
Наиболее сложная комбинированная операция, которая составляет менее 3 процентов всех операций бариатрической хирургии. БПШ применяется в бариатрической хирургии с 1976-го года, современная модификация операции – с начала 1990-х годов.
Во время хирургического вмешательства проводится удаление значительной части желудка, с изменением его формы в узкую трубку объемом 100-120 мл и наложение двух анастомозов (между культей желудка и кишкой, между двумя отделами тонкой кишки) таким образом что происходит хирургическое выключение большей части тонкой кишки. Пищевой комок и пищеварительные соки, необходимые для переваривания пищи, встречаются в конечной части тонкой кишки, что и приводит к выраженной мальабсорбции.
Преимуществом операции является то, что н а сегодняшний день БПШ является наиболее эффективной операцией в отношении ожирения, обеспечивающей необратимую потерю 70% избыточной массы тела, независимо от пищевого поведения пациента. Р емиссия СД2 достигается в 95-99% случаев.
Недостатками операции БПШ являются развитие поздних специфических осложнений, связанных с нарушением всасывания, таких как анемия, белковая и минеральная недостаточность, деминерализация костей, периферическая нейро- и энцефалопатия. Техническая сложность. Пожизненный прием витаминов и микроэлементов.
! Эта операция, как правило, лучше всего подходит пациентам, которые должны терять экстремальное количество веса
Одноанастомозное дуоденоилеошунтирование с продольной резекцией желудка (ОАДИШ-ПРЖ) (SADI — single anastomosis duodenoileal bypass)
Предложена в 2007 году группой испанских хирургов, как новая модификация операции БПШ, воспроизводящая ее метаболические эффекты. Данное вмешательство занимает промежуточное положение между шунтированием желудка и БПШ. Операция SADI состоит из двух компонентов: удаление значительной части желудка, с изменением его формы в узкую трубку объемом 100-120 мл, как при продольной резекции желудка и наложение одного желудочно-кишечного анастомоза. Культя 12-перстной кишки анастомозируется с подвздошной кишкой на расстоянии 200 см от илеоцекального угла.
Преимуществом по сравнением с БПШ является существенное упрощение ее технического выполнения. Новые изменения позволили значительно повысить степень безопасности применяемой методики, сократить время и количество типичных осложнений связанных с наложением дополнительного анастомоза. Так же отмечается уменьшение избыточного синдрома мальабсорбции. при сильном и стабильном эффект в отношении снижении веса, диабета и липидных нарушений, как БПШ.
Недостатком данной операции, как и любых шунтирующих вмешательств является п ожизненный прием витаминов и микроэлементов.
! SADI может выполняться как в качестве самостоятельной операции, так и в качестве второго этапа при недостаточном эффекте после выполнения ПРЖ.
! Данная операция показана пациентам с ИМТ 40 и выше, а так же пациентам с сахарным диабетом 2 типа (с ИМТ 30 и выше) и пациентам, которым была ранее выполнена ПРЖ и которые не смогли добиться желаемого веса.