что лучше карведилол или небиволол
Влияние монотерапии небивололом, бисопрололом, карведилолом на состояние вегетативной нервной системы и половую функцию у мужчин с артериальной гипертонией
Азербайджанский государственный институт усовершенствования врачей им. А. Алиева, Баку, Азербайджан
Цель исследования состояла в изучении влияния бисопролола, небиволола и карведилола на половую функцию мужчин с артериальной гипертонией (АГ) при 2-месячной монотерапии. В исследование были включены 75 мужчин с АГ 1-й и 2-й степени в возрасте 35–55 лет (средний возраст 48±3,5 года) в течение 2 мес получавшие монотерапию изучаемыми препаратами. Больным в конце 4-недельного периода плацебо и после 2-месячной монотерапии определяли параметры вариабельности ритма сердца (ВРС), проводили допплерографию пенильных артерий и анкетирование по опроснику Васильченко. Терапия бисопрололом, карведилолом и небивололом сопровождалась достоверным повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, улучшением систолического кровотока в кавернозных и дорсальной артериях. При анализе данных анкетирования больных по опроснику Васильченко констатировано улучшение психической и эрекционной составляющих половой функции. Бисопролол, небиволол и карведилол не ухудшают половую функцию мужчин с АГ, улучшают спектральные показатели ВРС и сосудистый кровоток в артериях пещеристых тел.
Согласно международным рекомендациям β-адреноблокаторы наряду с тиазидными диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами ангиотензина II и антагонистами кальция являются одной из основных групп препаратов при лечении артериальной гипертонии (АГ) [1]. Однако у мужчин молодого и среднего возраста с АГ применение β-адреноблокаторов часто ограничено в связи с их способностью вызывать нарушения половой функции [2, 3]. Установлено, что частота развития эректильной дисфункции (ЭД) составляет 15% среди мужчин, страдающих АГ и получающих гипотензивные препараты [4, 5]. Следовательно, возникает необходимость исследования половой функции у мужчин, принимающих как традиционные, так и новые β-адреноблокаторы с целью своевременного выявления и коррекции ЭД [6, 7]. В противном случае может снижаться приверженность больных к длительной непрерывной антигипертензивной терапии.
Точный механизм, лежащий в основе указанных нежелательных эффектов, до настоящего времени не установлен. В свете этого представляет интерес изучение состояния вегетативной нервной системы (ВНС) в условиях лечения β-адреноблокаторов, поскольку практически нет таких патологических состояний, в развитии и течении которых не участвовала бы ВНС. К числу таких патологий относится АГ [8, 9]. Оценка вегетативного обеспечения различных форм деятельности несет важную информацию о состоянии ВНС, так как вегетативные компоненты являются обязательным сопровождением любой деятельности, в том числе половой функции [10].
Другим возможным механизмом, играющим роль в нарушении потенции, вызванной приемом β-адреноблокаторов, является состояние кавернозного кровотока, так как при их приеме может ухудшаться периферический кровоток [11], и при этом кровоток пенильных артерий не является исключением [12, 13].
В связи с изложенным целью данной работы явились изучение влияния бисопролола, небиволола и карведилола на половую функцию мужчин с АГ, а также оценка состояния ВНС и уровня кровотока в артериях пещеристых тел для уточнения возможных механизмов развития ЭД.
Материал и методы
Под наблюдением находились 75 мужчин в возрасте 35—55 лет (средний возраст 47,7±0,6 года) с АГ 1-й и 2-й степени (по классификации Европейского общества кардиологов, 2007 г.). Длительность АГ составила в среднем 10,1±0,4 года. В исследование не включали больных, имеющих противопоказания к назначению β-адреноблокаторов, а также больных с ожирением, эндокринной, мочеполовой и другой сопутствующей патологией, требующей специального лечения. Диагноз АГ устанавливали на основании клинико-инструментального обследования, включающего общеклинические, биохимические исследования крови (определение общего холестерина, креатинина, сахара), электрокардиографию, эхокардиографию (ЭхоКГ), рентгеноскопию грудной клетки. При подозрении на симптоматическую АГ некоторым больным были проведены дополнительно допплерография мозговых и почечных сосудов, ультразвуковое исследование надпочечников, почек. Все гипотензивные препараты отменяли за 4 нед до начала исследования. В течение этого периода пациенты получали плацебо. Если в конце периода плацебо уровень диастолического артериального давления (ДАД) составлял ≥90 мм рт.ст., больных рандомизированно распределяли по 5 критериям: возраст, вес, давность АГ, тяжесть АГ, уровень артериального давления (АД) на 3 идентичные группы по 25 человек в каждой. В 1-й группе проводили монотерапию бисопрололом (конкор, Merck, Германия) в средней дозе 6,1±0,39 мг/сут, во 2-й — монотерапию небивололом (небилет, Berlin Chemie-Mеnarini Group, Германия) в средней дозе 6,6±0,4 мг/сут, в 3-й — монотерапию карведилолом (дилатренд, Roshe, Швейцария) в средней дозе 22,5±1,02 мг/сут. Срок лечения составил 2 мес. Изучаемые показатели определяли в конце периода плацебо и через 2 мес терапии β-адреноблокаторами.
Половую функцию изучали по опроснику Васильченко [14], который используется для сексологического обследования больных и включает вопросы, характеризующие психологический статус больных, потребность в половых отношениях, эякуляторную функцию, длительность и частоту половых отношений и их расстройства. Для исследования веге.
Бета-адреноблокаторы III поколения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний
Современную кардиологию невозможно представить без препаратов группы бета-адреноблокаторов, которых в настоящее время известно более 30 наименований.
Современную кардиологию невозможно представить без препаратов группы бета-адреноблокаторов, которых в настоящее время известно более 30 наименований. Необходимость включения бета-адреноблокаторов в программу лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) очевидна: за последние 50 лет кардиологической клинической практики бета-адреноблокаторы заняли прочные позиции в профилактике осложнений и в фармакотерапии артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), метаболическом синдроме (МС), а также при некоторых формах тахиаритмий. Традиционно в неосложненных случаях медикаментозное лечение АГ начинают с бета-адреноблокаторов и диуретиков, снижающих риск развития инфаркта миокарда (ИМ), нарушения мозгового кровообращения и внезапной кардиогенной смерти.
Концепция опосредованного действия лекарственных средств через рецепторы тканей различных органов была предложена N.?Langly в 1905 г., а в 1906 г. H.?Dale подтвердил ее в практике.
В 90-е годы было установлено, что бета-адренорецепторы подразделяются на три подтипа:
Способность блокировать влияние медиаторов на бета1-адренорецепторы миокарда и ослабление влияния катехоламинов на мембранную аденилатциклазу кардиомиоцитов с уменьшением образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) определяют основные кардиотерапевтические эффекты бета-адреноблокаторов.
Антиишемический эффект бета-адреноблокаторов объясняется снижением потребности миокарда в кислороде, вследствие уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и силы сердечных сокращений, возникающих при блокировании бета-адренорецепторов миокарда.
Бета-блокаторы одновременно обеспечивают улучшение перфузии миокарда за счет уменьшения конечного диастолического давления в левом желудочке (ЛЖ) и увеличения градиента давления, определяющего коронарную перфузию во время диастолы, длительность которой увеличивается в результате урежения ритма сердечной деятельности.
Антиаритмическое действие бета-адреноблокаторов, основанное на их способности уменьшать адренергическое влияние на сердце, приводит к:
Бета-адреноблокаторы повышают порог возникновения фибрилляции желудочков у больных острым ИМ и могут рассматриваться как средства профилактики фатальных аритмий в остром периоде ИМ.
Гипотензивное действие бета-адреноблокаторов обусловлено:
Препараты из группы бета-адреноблокаторов отличаются по наличию или отсутствию кардиоселективности, внутренней симпатической активности, мембраностабилизирующим, вазодилятирующим свойствам, растворимости в липидах и воде, влиянию на агрегацию тромбоцитов, а также по продолжительности действия.
Влияние на бета2-адренорецепторы определяет значительную часть побочных эффектов и противопоказаний к их применению (бронхоспазм, сужение периферических сосудов). Особенностью кардиоселективных бета-адреноблокаторов по сравнению с неселективными является большое сродство к бета1-рецепторам сердца, чем к бета2-адренорецепторам. Поэтому при использовании в небольших и средних дозах эти препараты оказывают менее выраженное влияние на гладкую мускулатуру бронхов и периферических артерий. Следует учитывать, что степень кардиоселективности неодинакова у различных препаратов. Индекс ci/бета1 к ci/бета2, характеризующий степень кардиоселективности, составляет 1,8:1 для неселективного пропранолола, 1:35 — для атенолола и бетаксолола, 1:20 — для метопролола, 1:75 — для бисопролола (Бисогамма). Однако следует помнить, что селективность дозозависима, она снижается с повышением дозы препарата (рис. 1).
В настоящее время клиницисты выделяют три поколения препаратов с бета-блокирующим эффектом.
I поколение — неселективные бета1- и бета2-адреноблокаторы (пропранолол, надолол), которые наряду с отрицательными ино-, хроно- и дромотропными эффектами обладают способностью повышать тонус гладкой мускулатуры бронхов, сосудистой стенки, миометрия, что существенно ограничивает их использование в клинической практике.
II поколение — кардиоселективные бета1-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), благодаря высокой селективности в отношении бета1-адренорецепторов миокарда обладают более благоприятной переносимостью при длительном применении и убедительной доказательной базой долгосрочного прогноза жизни при лечении АГ, ИБС и ХСН.
В середине 1980-х годов на мировом фармацевтическом рынке появились бета-адреноблокаторы III поколения с низкой селективностью к бета1, 2-адренорецепторам, но с сочетанной блокадой альфа-адренорецепторов.
Препараты III поколения — целипролол, буциндолол, карведилол (его дженерический аналог с брендовым названием Карведигамма®) обладают дополнительными вазодилятирующими свойствами за счет блокады альфа-адренорецепторов, без внутренней симпатомиметической активности.
В 1982–1983 годах в научной медицинской литературе появились первые сообщения о клиническом опыте применения карведилола при лечении ССЗ.
Ряд авторов выявили протективное действие бета-адреноблокаторов III поколения на клеточные мембраны. Это объясняется, во-первых, ингибированием процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран и антиоксидантным действием бета-блокаторов и, во-вторых, снижением влияния катехоламинов на бета-рецепторы. Некоторые авторы связывают мембранстабилизирующее действие бета-блокаторов с изменением проводимости натрия через них и ингибированием ПОЛ.
Указанные дополнительные свойства расширяют перспективы применения данных лекарственных средств, поскольку нивелируют характерное для первых двух поколений отрицательное влияние на сократительную функцию миокарда, углеводный и липидный обмен и в то же время обеспечивают улучшение перфузии тканей, позитивное влияние на показатели гемостаза и уровень оксидативных процессов в организме.
Карведилол метаболизируется в печени (глюкуронирование и сульфатация) с помощью ферментной системы цитохрома Р450, с использованием семейства ферментов — CYP2D6 и CYP2C9. Антиоксидантное действие карведилола и его метаболитов обусловлено наличием в молекулах карбазольной группы (рис. 2).
Метаболиты карведилола — SB 211475, SB 209995 угнетают ПОЛ в 40–100 раз активнее, чем сам препарат, а витамин Е — примерно в 1000 раз.
Применение карведилола (Карведигаммы®) при лечении ИБС
Согласно результатам целого ряда завершенных многоцентровых исследований, бета-адреноблокаторы оказывают выраженный антиишемический эффект. Необходимо отметить, что антиишемическая активность бета-адреноблокаторов соизмерима с активностью антагонистов кальция и нитратов, но, в отличие от этих групп, бета-адреноблокаторы не только улучшают качество, но и увеличивают продолжительность жизни пациентов с ИБС. Согласно результатам метаанализа 27 многоцентровых исследований, в которых приняло участие более 27 тыс. человек, селективные бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности у больных с острым коронарным синдромом в анамнезе снижают риск развития повторного ИМ и смертность от инфаркта на 20% [1].
Однако не только селективные бета-адреноблокаторы положительно влияют на характер течения и прогноз у пациентов с ИБС. Неселективный бета-адреноблокатор карведилол также продемонстрировал очень хорошую эффективность у больных со стабильной стенокардией. Высокая антиишемическая эффективность данного препарата объясняется наличием дополнительной альфа1-блокирующей активности, способствующей дилятации коронарных сосудов и коллатералей постстенотической области, а значит — улучшению перфузии миокарда. Кроме того, карведилол обладает доказанным антиоксидантным эффектом, связанным с захватом свободных радикалов, высвобождающихся в период ишемии, что обусловливает его дополнительное кардиопротекторное действие. Одновременно карведилол блокирует апоптоз (программируемая смерть) кардиомиоцитов в зоне ишемии, сохраняя объем функционирующего миокарда. Как было показано, метаболит карведилола (ВМ 910228) обладает меньшим бета-блокирующим эффектом, но является активным антиоксидантом, блокируя перекисное окисление липидов, «отлавливая» активные свободные радикалы OH–. Этот дериват сохраняет инотропный ответ кардиомиоцитов на Ca++, внутриклеточная концентрация которого в кардиомиоците регулируется Ca++-насосом саркоплазматического ретикулума. Поэтому карведилол оказывается более эффективным в лечении ишемии миокарда через ингибирование повреждающего действия свободных радикалов на липиды мембран субклеточных структур кардиомиоцитов [2].
Благодаря этим уникальным фармакологическим свойствам, карведилол может превосходить традиционные бета1-селективные адреноблокаторы в плане улучшения перфузии миокарда и способствовать сохранению систолической функции у больных ИБС. Как показано Das Gupta et al., у больных с дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью, развившейся вследствие ИБС, монотерапия карведилолом снижала давление наполнения, а также увеличивала фракцию выброса (ФВ) ЛЖ и улучшала показатели гемодинамики, при этом не сопровождаясь развитием брадикардии [3].
Согласно результатам клинических исследований у больных хронической стабильной стенокардией, карведилол снижает ЧСС в покое и при физической нагрузке, а также увеличивает ФВ в покое. Сравнительное исследование карведилола и верапамила, в котором принимало участие 313 пациентов, показало, что, по сравнению с верапамилом, карведилол в большей степени уменьшает ЧСС, систолическое АД и произведение ЧСС ´ АД при максимально переносимой физической нагрузке. Более того, карведилол обладает более благоприятным профилем переносимости [4].
Важно, что карведилол, по-видимому, более эффективен при лечении стенокардии, чем обычные бета1-адреноблокаторы. Так, в ходе 3-месячного рандомизированного многоцентрового двойного слепого исследования карведилол напрямую сравнивали с метопрололом у 364 пациентов со стабильной хронической стенокардией. Они принимали карведилол по 25–50 мг два раза в сутки или метопролол по 50–100 мг два раза в сутки [5]. В то время как оба препарата продемонстрировали хорошее антиангинальное и противоишемическое действие, карведилол более значительно увеличивал время до депрессии сегмента ST на 1 мм при физической нагрузке, чем метопролол. Переносимость карведилола была очень хорошей, и, что важно, при увеличении дозы карведилола не произошло заметных изменений типов нежелательных явлений.
Примечательно, что карведилол, не обладающий, в отличие от других бета-адреноблокаторов, кардиодепрессивным действием, улучшает качество и продолжительность жизни пациентов с острым ИМ (CHAPS) [6] и постинфарктной ишемической дисфункцией ЛЖ (CAPRICORN) [7]. Многообещающие данные были получены в ходе исследования Carvedilol Heart Attack Pilot Study (CHAPS) — пилотного исследования влияния карведилола на развитие ИМ. Это было первое рандомизированное исследование, в котором сравнивали карведилол с плацебо у 151 больного после острого ИМ. Лечение начинали в течение 24 часов с момента появления болей в грудной клетке, а дозу препарата увеличивали до 25 мг два раза в сутки. Главными конечными точками исследования были функция ЛЖ и безопасность препарата. Больных наблюдали в течение 6 месяцев с момента начала заболевания. Согласно полученным данным, частота развития серьезных кардиальных событий уменьшилась на 49%.
Полученные в ходе исследования CHAPS эхографические данные 49 пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (
А. М. Шилов*, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Мельник*, доктор медицинских наук, профессор
А. Ш. Авшалумов**
*ММА им. И. М. Сеченова, Москва
**Клиника Московского института кибернетической медицины, Москва
Все ли бета-адреноблокаторы одинаково эффективны? Место карведилола в лечении сердечно-сосудистых заболеваний
Бета-адреноблокаторы – фармакологическая группа, показавшая свою несомненную эффективность на всех этапах сердечно-сосудистого континуума. Вместе с тем эта группа чрезвычайно разнородна, и отдельные ее представители значительно различаются между собой по безопасности и переносимости. Бета-блокатор третьего поколения карведилол является лекарственным средством с наилучшим клиническим профилем и дополнительными преимуществами, выделяющими его из всей группы.
Особенности фармакологического действия
Карведилол – конкурентный ингибитор бета1-адренорецепторов (константа диссоциации (КД) – 0,8 нмоль/л), бета2-адренорецепторов (КД – 1 нмоль/л), альфа1-адренорецепторов (КД – 11 нмоль/л) без внутренней симпатомиметической активности [1, 2]. Карведилол представляет собой рацемат двух энантиомеров (R+ и S- форм). Блокада альфа1-рецепторов является следствием действия обоих энантиомеров, блокада бета-рецепторов связана с эффектами S- формы [3]. Основные фармакодинамические эффекты карведилола:
В рамках US Carvedilol Heart Failure Program было проведено четыре двойных слепых рандомизированных плацебоконтролируемых исследования, в которые были включены пациенты с ХСН ишемической и неишемической патологии и различной тяжестью заболевания (II–IV функциональный класс (ФК) по NYHA). Комбинированный анализ этих исследований (всего 1094 пациента) [22] показал, что на фоне использования 12,5–100 мг карведилола в сутки общая смертность была достоверно ниже по сравнению с плацебо (3,2% и 7,8% соответственно, снижение относительного риска (ОР) 65%, p 7 суток) рандомизировались в группу карведилола (12,5–25 мг два раза в сутки, n = 43) или бисопролола (5–10 мг однократно в сутки, n = 47). Пациенты обследовались на 1, 3, 6 и 12-м месяце исследования. Рецидив ФП возник у 17 (32%) пациентов в группе карведилола и 23 (46%) в группе бисопролола. Хотя различия не являлись статистически достоверными, авторы пришли к заключению о необходимости проведения расширенного исследования по этому вопросу. При ретроспективном изучении 115 пациентов, получавших бета-блокаторы (карведилол, метопролол или атенолол) сразу после кардиохирургического вмешательства, самая низкая частота послеоперационной ФП отмечалась в группе карведилола (р 130/80 мм рт. ст.) и сахарным диабетом 2 типа (HbA1c 6,5–8,5%). Срок наблюдения составил 35 недель. Пациенты рандомизировались в группы карведилола (6,25–25 мг дважды в день, n = 498) или метопролола тартрата (50–200 мг дважды в день, n = 737). При необходимости достижения целевых значений артериального давления добавлялись гидрохлоротиазид или антагонисты кальция из группы дигидропиридинов. Основными исследуемыми параметрами считали различия между группами по средним изменениям исходного HbA1c после 5 месяцев поддерживающей терапии. Вторичными конечными точками определили изменения HbA1c в группах, влияние лечения на чувствительность к инсулину и микроальбуминурию.
Лекарства от высокого давления для пожилых
Артериальное давление считается одним из главных показателей состояния организма, так как оно отражает работу сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной системы, почек, кроветворения. Повышение давления может быть эпизодическим или стойким. Универсальных лекарств от высокого давления у пожилых людей не бывает — препараты должны назначаться врачом, с учетом клинической картины и индивидуальных особенностей пациента.
первичной, когда она высокое давление является ведущим симптомом;
вторичной, когда она сопровождает заболевания почек, эндокринной и нервной системы. В этом случае повышенное давление — один из симптомов.
Гипертония относится к числу хронических заболеваний, которые могут прогрессировать, поэтому требует постоянной терапии. Чтобы поддерживать давление в пределах нормы, нужен хороший препарат. Выбрать его можно только после диагностики, по рекомендациям специалиста.
Причины повышенного давления у пожилых
почек и надпочечников;
стенозе (коарктации) аорты и атеросклерозе.
Факторами риска считаются также употребление большого количества соли, нервные перегрузки, наследственность, вредные привычки.
Пациентам старше 60 лет рекомендуется обращаться к врачу, если есть хотя бы один из следующих симптомов:
головная боль, локализованная в области затылка и сопровождающаяся головокружением;
чувствительность к перемене погоды;
повышенная утомляемость, общая слабость, нарушения памяти;
ощущение удушья, боли в груди;
повторяющиеся приступы тошноты.
Виды препаратов
Лекарства от повышенного давления для пожилых людей можно разделить на:
Антагонисты кальция
Артериальные сосуды сохраняют тонус в норме, благодаря ионам кальция. Средства с их содержанием способствуют расслаблению сосудистых стенок, из-за чего снижается артериальное давление. Из побочных действий отмечается учащенное сердцебиение, периодическое головокружение.
Дилтиазем
Препарат назначается при диагностировании серьезных патологий сердца, вызванных прогрессирующей гипертонией.
наличие артериальной гипертензии;
профилактические меры при загрудинных болях (приступы стенокардии);
предупреждение развития аритмии, представленной наджелудочковыми пароксизмами, экстрасистолией, трепетаниями и мерцаниями предсердий.
Что лучше карведилол или небиволол
ФГБУ ДПО «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, Москва
Применение β-адреноблока-торов (БАБ) в лечении артериальной гипертензии (АГ) остается на сегодняшний день одной из дискуссионных позиций в современных рекомендациях. Вопрос о месте БАБ в лечении АГ решается по-разному, однако Европейским обществом кардиологов они отнесены к препаратам первого ряда. Много опасений вызывает проблема неблагоприятных метаболических эффектов, свойственных некоторым препаратам этой группы. При их использовании возможно повышение уровня липидов крови, снижение чувствительности тканей к инсулину. Однако увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) часто сопутствует наличию метаболических нарушений – сахарному диабету (СД), метаболическому синдрому (МС) – и служит отражением постоянной симпатической стимуляции, характерной для этих состояний. Тахикардия может быть не только маркером, но и предиктором появления СД и МС.
В проспективных исследованиях показана тесная связь между повышением артериального давления (АД) и развитием СД [1]. Это делает особенно актуальным проблему блокады симпатической нервной системы у лиц с преддиабетом и метаболическими нарушениями. В рекомендациях 2013 г. Европейского общества кардиологов и Европейского общества гипертонии в число препаратов, разрешенных к применению больными МС, вошли БАБ с вазодилатирующими свойствами. Среди таких называют целипролол, карведилол и небиволол [2]. Эти препараты способны снижать центральное давление в аорте и жесткость артерий. Такой препарат, как небиволол, относящийся к БАБ 3-го поколения, практически лишен неблагоприятных метаболических эффектов.
В настоящее время в России зарегистрированы высокоэффективные генериковые препараты небиволола, одним из которых является кардиоселективный β-адреноблокатор 3-го поколения препарат Невотенз (производитель – АКТАВИС Лтд.). Для этого лекарственного препарата основными показаниями к применению являются лечение артериальной гипертензии (АГ), профилактика приступов стабильной стенокардии при ишемической болезни сердца (ИБС) и лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН) (в составе комбинированной терапии).
В настоящем обзоре рассмотрены основные вопросы, связанные с использованием препаратов небиво-лола больными АГ.
Фармакокинетика и фармакодинамика небиволола
Особенностью небиволола служит его способность стимулировать синтез оксида азота (NO) эндотелием. Этот эффект препарата связывают с воздействием на β-адренорецепторы 3-го типа. Вероятно, их стимуляция вызывает высвобождение NO эндотелием. В ткани предсердий этот подтип рецепторов участвует в регуляции работы ионных каналов. К функциям этих рецепторов в жировой ткани относят регуляцию липолиза и углеводного обмена. Увеличение синтеза NO способствует вазодилатации, а следовательно, создает условия для органопротективных эффектов небиволола и его хорошей переносимости. Вклад увеличения синтеза NO-эффектов небиволола доказан в нескольких экспериментальных исследованиях. В одном из них на фрагментах лучевой артерии сравнили вазодилатацию, вызываемую лабеталолом, небивололом и пропранололом. Все БАБ вызывали существенную динамику тонуса сосуда. При этом эфир NG-нитро-L-аргинина блокировал только вазодилатацию, вызванную применением небиволола, что говорит о наличии дополнительного механизма вазодилатации, связанного с системой NO [3]. В эксперименте на культуре клеток показано, что небиволол в отличие от метопролола нормализует процессы клеточной пролиферации и митоза, способствует улучшению функции эндотелия и NO-зависимой вазодилатации [4].
К доказательствам дополнительного механизма действия небиволола на модуляцию высвобождения NO относится исследование эффективности этого БАБ в отношении больных нарушенной вегетативной регуляцией АД. Повышение АД у этих больных не связано с активацией симпатической нервной системы (СНС). В небольшой группе таких больных сравнили эффективность применения небиволола и метопролола. В качестве «позитивного» контроля использован силденафил. Снижение АД было зарегистрировано у больных, получавших небиволол и силденафил, что говорит об общем механизме их действия, вызванного активностью NO [5].
К преимуществам небиволола относится и его благоприятный фармакокинетический профиль. Препарат обладает хорошей биодоступностью и быстро всасывается при приеме внутрь. При этом достаточно длительный период полувыведения (12–19 часов) обеспечивает возможность однократного приема в сутки и достаточную продолжительность гипотензивного эффекта.
Применение небиволола в лечении АГ
Эффективность небиволола в лечении АГ достаточно хорошо изучена. Для лечения АГ чаще всего используются дозы 5–10 мг/сут, однако в клинических исследованиях препарат назначался в суточной дозе до 40 мг.
В плацебо-контролируемом исследовании небиволола на больных АГ 1–2-й степеней было показано, что терапия небивололом приводит к снижению систолического и диастолического АД в среднем на 12,3 мм рт.ст., ЧСС уменьшается на 12,8 уд/мин. Частота отказа от лечения небивололом из-за побочных эффектов была низкой и сопоставимой с группой плацебо – 1,4% [6]. Отмена небоволола не приводит к резкому повышению АД и не вызывает симптомов рикошетной АГ [7].
Небиволол имеет удобный режим применения – один раз в сутки. Наиболее рационален прием препарата в вечернее время. В рандомизированном небольшом исследовании на группе из 42 больных АГ сравнили два режима приема небиволола – утренний и вечерний. Согласно данным суточного мониторирования АД, при обоих режимах приема препарата одинаково снижались среднесуточные, среднедневные и средненочные значения АД. При вечернем режиме приема небиволола в большей степени удавалось контролировать утренний подъем АД, были ниже утренние значения систолического АД [8].
Известен ряд исследований, в которых эффективность применения небиволола сравнивалась с таковой других БАБ. При сравнении эффективности метопролола и небиволола в отношении больных АГ 1-й степени выявлено, что АД как в покое, так и при нагрузочном тесте снижалось одинаково. Скорость подъема АД на фоне нагрузки также существенно не различалась [9].
В группе из 138 больных АГ 1-й и 2-й степеней сравнили эффективность терапии небивололом и атенололом. Небиволол назначали в дозе 5 мг/сут, атенолол – в дозе 50 мг/сут. При недостаточной эффективности дозу атенолола увеличивали до 100 мг/сут. Через 6 недель терапии при необходимости к лечению можно было добавить гидрохлоротиазид. В конце лечения АД (центральное в аорте и периферическое) существенно не различалось в двух группах лечения. В группе атенолола больше оказалась потребность в применении диуретика. Небиволол в отличие от атенолола не ухудшал индекс аугментации [10].
В другом исследовании больных АГ при сравнении эффективности применения небиволола и атенолола оказалось, что на фоне приема небиволола метаболические параметры не изменялись, а на фоне приема атенолола отмечался рост уровня липидов и сахара крови [11].
В группе больных АГ 1-й степени было проведено сравнение эффективности применения небиволола в дозе 5 мг/сут и карведилола 25 мг 2 раза в сутки. Снижение систолического, диастолического АД и уменьшение ЧСС были одинаковыми в обеих группах. ЧСС в конце лечения была меньше в группе небиволола, однако различия не были статистически значимыми. В обеих группах отмечено улучшение диастолической функции миокарда, несколько более выраженное в группе небиволола [12].
Небиволол может использоваться как препарат для комбинированной терапии. В нескольких исследованиях он применялся в комбинации с блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
В рандомизированном многоцентровом исследовании изучали эффективность применения небиволола женщинами с АГ и недостаточным эффектом от приема лизиноприла или лозартана; 491 больной c исходным АД 163/98 мм рт.ст. к терапии добавляли небиволол в дозе 5–40 мг/сут или плацебо. Небиволол вызывал достоверное по сравнению с группой плацебо снижение диастолического АД и более выраженное, но недостоверное снижение систолического АД [14].
В открытом исследовании была оценена эффективность применения свободной комбинации небиволола и вальсартана. Препараты назначали сначала в дозе 5/160 мг, при необходимости дозы удваивались. Целевого снижения АД удалось достичь 60,9% (489 из 810) больных, 8,4% больных отказались от лечения из-за недостаточной эффективности комбинации. Среднее снижение АД составило 25,5 для систолического и 19 мм рт.ст. для диастолического [15].
Препарат хорошо переносится больными. Частота побочных эффектов терапии невелика. В мета-анализе данных трех плацебо-контролируемых исследований была проанализирована эффективность и безопасность небиволола в лечении АГ. Всего в анализ вошли данные 1811 больных, получавших небиволол в дозах от 5 до 40 мг/сут. Среднее снижение систолического АД составило 12,4 мм рт.ст., диастолического АД – 11,1 мм рт.ст., ЧСС – 9,2 уд/мин. К самым частым побочным эффектам отнесены головная боль (7,1%), головокружение (3,6%), назофарингит (3,1%) [16]. Переносимость небиволола была лучше, чем других БАБ. В небольшом рандомизированном исследовании сравнили эффективность в отношении больных АГ двух БАБ – небиволола и атенолола. При одинаковом гипотензивном действии переносимость препаратов существенно различалась – в группе атенолола побочные эффекты были зарегистрированы у 36,8% больных, в группе небиволола – у 12% [17].
Хорошая эффективность и переносимость препарата, удобный режим приема помогают в значительной мере решать проблему приверженности больных лечению. На основании анализа электронных баз данных США был проведен анализ приверженности больных терапии разными БАБ.
На материале 173,2 тыс. историй болезни выявлено, что частота прекращения лечения небивололом на 8% меньше, чем атенололом и карведи-лолом, и на 20% меньше, чем всей группой других БАБ. Частота замены антигипертензивного препарата на фоне приема оказалась на 12–22% меньше, чем при использовании других БАБ [18].
При другом анализе сравнили приверженность приему небиволола и терапии препаратом другой фармакологической группы (диуретиком гидрохлоротиазидом) больных, которым антигипертензивная терапия назначалась впервые. Среди больных, которым был назначен небиволол, через 12 месяцев доля оставшихся на этом лечении оказалась выше (76 против 70%) и дольше период, в течение которого больные продолжали принимать этот препарат (273 и 245 дней соответственно) [19].
Небиволол – предпочтительный препарат и с точки зрения фармакоэкономики. В фармакоэкономическом исследовании сравнили затраты на лечение АГ при использовании небиволола в дозе 2,5, 5 и 10 мг/сут и метопролола сукцината в дозе 25, 50 и 100 мг/сут. Стоимость снижения АД на 1 мм рт.ст. оказалась существенно ниже при терапии небивололом [20].
В другом фармакоэкономическом исследовании были выбраны больные, лечившиеся метопрололом в течение не менее 6 месяцев и затем начавшие получать небиволол – также не менее 6 месяцев. Всего были выбраны для исследования 2259 больных. Переход на небиволол сопровождался снижением общего количества госпитализаций на 33% (p
Об авторах / Для корреспонденции
Л.О. Минушкина – д.м.н., проф. кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики ФГБУ ДПО «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ; тел. 8 (499) 146-41-51